Nadpęcherzowe odprowadzenie moczu powikłania

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Nadpęcherzowe odprowadzenie moczu powikłania"

Jadwiga Martyna Staniszewska
7 lat temu
Przeglądów:

1 Sesja II: Życie po leczeniu raka pęcherza moczowego Nadpęcherzowe odprowadzenie moczu powikłania Dr med. Artur A. Antoniewicz, FEBU Oddział Urologii Centrum Uro-Nefrologii Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

2 EAU Guidelines: Urinary Diversion Options: (1) abdominal diversion ureterocutaneostomy; ileal ar colonic conduit; reservoir (pouch) construction, (2) orthotopic bladder substitution and (3) rectosigmoid diversions. EAU Guidelines 2013

reservoir (pouch) construction, (2) orthotopic bladder

3 Jakość życia Chirurgiczne (wczesne/odległe) Metaboliczne Nwd nerek Kwasica hyperchloremiczna Awitaminoza wit.d3

4 Odprowadzenie optymalne Chory obciążony, zaawansowany nowotwór, operacja sanitarna, duża utrata krwi: ureterocutaneostomia definitywna (trans-uretero-uretero-cutaneostom ia) Chory w dobrym stanie, młody, umotywowany: pęcherz ortotopowy (dwujelitowy) Pozostali chorzy: ileal conduit

(trans-uretero-uretero-cutaneostom ia) Chory w dobrym stanie, młody,

5 Przeżycie po CR Przeżycie 5-letnie po CR pt1 75% pt2 63% pt3 31% pt4 21% Shariat SF,et al... Outcomes of radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder: a contemporary series from the Bladder Cancer Research Consortium. J Urol 2006;176(6): Stein JP, Lieskovsky G, Cote R et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol 2001;19(3):

the Bladder Cancer Research Consortium. J Urol 2006;176(6):2414-2422 Stein JP, Lieskovsky G, Cote R et al.

6 Czynność nerek po CR upośledzona u 29% operowanych NWD nerek u 21-36% operowanych w okresie 4-10 lat Zmniejszenie filtracji kłębkowej: GFR (MDRD) poniżej 50 ml/min i/lub spadek o ponad 10ml/min/1,73m % chorych z zaburzeniami odpływu moczu wykazuje cechy nwd nerek Zasadniczym czynnikiem predysponującym do wystąpienia nwd nerek są zaburzenia odpływu moczu Samuel JD et al.:j.urol.2006;176(6); Jin XD.et al. Eur.Urol.2012,61(3);491-7.

chorych z zaburzeniami odpływu moczu wykazuje cechy nwd nerek Zasadniczym czynnikiem predysponującym do

7 25% chorych wymaga reoperacji w okresie 3 lat po CR Obserwacja 3,5 roku 24% chorych wymagało reoperacji Ortotopowy vs conduit 29% vs 22% Liedberg F, Holmberg E, Holmäng S, Ljungberg B, Malmström PU, Månsson W, Nunez L, Wessman C, Wijkström H, Jahnson S.: Long-term follow-up after radical cystectomy with emphasis on complications and reoperations: a Swedish population-based survey. Scand J Urol Nephrol Feb;46(1):14-8. Epub 2011 Aug 19.

Nunez L, Wessman C, Wijkström H, Jahnson S.

8 Powikłania chirurgiczne wczesne po cystektomii z nadpęcherzowym odprowadzeniu moczu Przecieki moczowe 1,7-7,7% Zwężenia zespoleń moczowych 7-14% Długotrwały chłonkotok 0-5,4% Długotrwałe wyciekanie moczu z rany operacyjnej 0-7,7% Lawrentschuk N,et al. Prevention and management of complications following radical cystectomy for bladder cancer. Eur Urol 2010;57(6):

wyciekanie moczu z rany operacyjnej 0-7,7% Lawrentschuk N,et al.

9 Dostęp przezpętlowy - droga wstępująca (Bricker)

10 Dostęp przeznerkowy droga zstępująca (Bricker lub pęcherz jelitowy)

11 Dostęp przezskórny (pęcherz jelitowy)

12 Pracownia endourologiczna wymagania specjalne Ramię C (RTG) + tor wizyjny Cystoskop flex Ureteroskop flex Laser Holmium/Lithoclast Druty, balony (naczyniowe) Cewniki SJ, DJ Zgrany zespół Brak ograniczeń czasowych Brak ograniczeń finansowych

Holmium/Lithoclast Druty, balony (naczyniowe) Cewniki SJ,

13 55 mężczyzn, 3 kobiety (import: 60%) Bricker 29 Bi-intestinal 4 Studer 1 VIP 1 TUUCST 16 Inne 7 Ponad 170 zabiegów różnego rodzaju Średnio 3 zabiegi u 1 chorego

14 Przegląd możliwości leczenia endourologicznego Zwężenie połączenia moczowodu z jelitem Kamica moczowa nerkowa/moczowodowa/zbiornika/pętli Zaciek moczu, nieszczelność, przeciek Zagięcie kątowe moczowodu/pętli jelitowej Wznowa raka urotelialnego

nerkowa/moczowodowa/zbiornika/pętli Zaciek moczu,

15 Zwężenie połączenia moczowodowo-jelitowego Częstość 3-18% Występuje 1-3 lat po CR Długość ok. 1 cm Sassi C.et al. Urol.Int.; 2009; 82 (3): 301-5

16 Przeszkoda: dylematy diagnostyczne (1)

17 Przeszkoda: dylematy diagnostyczne (2)

18 Opcje leczenia chirurgicznego PNS + PUG + permanent DJ Baloon dilatation (+ DJ) Acucise-like (+double size DJ) Cold knife/laser incision (+DJ) Reimplantacja otwarta

19 Zwężenie droga zstępująca (strona lewa; Bricker)

20 Zwężenie droga zstępująca

21 Roadrunner PC Wire Guide Hydrofilna powłoka Nitinolowy rdzeń powlekany poliuretanem (soft) Lekko zagięta końcówka

22 Zwężenie droga zstępująca (strona lewa; Bricker)

23 Zwężenie droga zstepująca (strona prawa; Bricker)

24 Baloon dilatation antegrade (Bricker)

25 Baloon dilatation antegrade (Studer neobladder)

26 Technika dwóch liderów Zastosowanie Roadrunner PC Wire Guide Thiruchelvam N, Br J Radiol Feb;80(950):103-6.

30 Skuteczność 47-71% Hafez K: J.Endourol.2003;17,7; Popiela et al. Przegl.Lek.2010;67(4):275-8

31 Czynniki ryzyka złego wyniku metod endourologicznych Długość ponad 1 cm Wystąpienie w czasie krótszym niż 6 m-cy po operacji Strona lewa Viprakasit and Herrel: Endourological Management of Complications of Urinary Diversion; in Smith s Textbook of Endourology; chapter 45; Glenn, Preminger, Gopal, Iadlani, Kavoussi; 2nd Edition 2012.

32 Zwężenie definitywne/nawrotowe reimplantacja chirurgiczxna CT findings after Diversion, Rentgenology; 2009

33 Reimplantacja: 90% powodzeń Robot-Assisted Repair of Ureteroileal Anastomosis Strictures: Initial Cases and Literature Review. Dangle PP, J Endourol Jan 4. [Epub ahead of print]

34 Zwężenie moczowodowo-jelitowe: podsumowanie Doraźnie PNS (Chtx etc.) W razie niekorzystnych czynników reimplantacja moczowodu W pozostałych przypadkach stenting (roczny DJ) chętniej niż rozszerzanie balonem W wyjątkowo sprzyjających okolicznościach laserowa ureterotomia

35 Kamica moczowa u chorych z nadpęcherzowym odprowadzeniem moczu (17-26%) Kamica nerkowa Kamica moczowodowa Kamica zbiornika/pętli/ pęcherza jelitowego

36 Metody leczenia kamicy nerkowej PCNL (classic/supine PCNL) ESWL URSL/RIRS (retrograde intrarenal surgery) (retrograde/antegrade)

37 ESWL Skuteczność 63,7% do 81% Powtórne zabiegi 44% El-Nahas A. et al. Urology; 2006;68(3); El-Assamy A. et al..urology;2005;66(3);510-3.

38 N=33 ( ) UTI 64% u chorych z odprowadzeniem vs 15% w grupie kontrolnej Kamica struwitowa: 80% vs 12,5% Stone free rate: 87% vs 89% Fernandez et al. J.Endourol. 2010;25; El-Nahas AR et al. Urology; 2006;68(3);500-4.

41 Kamica moczowodowa URS antegrade URS retrograde ESWL Laparoskopia

42 Niemożność dotarcia do moczowodu u 33% potencjalnych kandydatów Czas trwania zabiegu 78+/- 28 min. Nelson CP et al. J.Urol.2003;170(1):107-10

43 Kamień w dystalnym moczowodzie po lewej (Bricker)

44 Kamica pęcherza jelitowego, wstawki lub zbiornika na mocz Kusuma et al.. Urology; 2011,8,2; Pietro G, Urologia. 2011; 78 Suppl 18:49-53.

45 Endourologia niestandardowa: Przezskórna cystolitotrypsja Lapsack Bag w pęcherzu jelitowym Percutaneous cystolithotomy of large urinary-diversion calculi using a combination of laparoscopic and endourologic techniques. Lam PN, Te CC, Wong C, Kropp BP. J Endourol Feb;21(2):155-7.

46 Kamica moczowa: podsumowanie Skuteczność metod endourologicznych bliska 100% Problemem jest zakażenie (ponad 60%) i zastój moczu (nwd nerek) Leczenie p-bakteryjne (antybiogram)

47 Zaciek moczu/nieszczelność zbiornika jelitowego Catala et al.. RadioGRaphics 2009;29;461

48 Zaciek moczu (urine leaks & urinoma) Leczenie zachowawcze (drenaż moczu) Drenaż ponad wyciekiem (lokalizacja wycieku) Nefrostomia + stenting Stenting Drenaż pętli jelitowej Cystostomia Cewnik do pęcherza jelitowego

50 Management of a persistent ileo-ureteric anastomotic leak with bilateral ureteric occlusion using angioplasty balloon catheters. Forde JC, Can J Urol Oct;17(5):

51 Zaciek moczowy: podsumowanie Skuteczność drenażu 100% Czas trwania leczenia do 3 m-cy

52 Zagięcie moczowodu/pętli (zbyt długi odcinek przy względnym zwężeniu, wpływ zmian położenia) Pętla moczowodowa 360 stopni Kolankowate zagięcie Załamanie typu wąż strażacki

53 LOOP 360

54 Załamywanie się zbyt długiej pętli

55 Zwężenie wstawki jelitowej pod skórą (nielinijny przebieg osi stomii)

56 Nadmierna ruchomość ujścia lewego

57 Permanent stent (DJ lifelong) Leczenie chirurgiczne (chirurgia otwarta) Ponowne wszczepienie pętli do skóry Skrócenie pętli Skrócenie moczowodu i reanastomoza moczowodowo-pętlowa Reimplantacja moczowodu Zmiana odprowadzenia moczu (re-do diversion)

58 Wznowa UTTCC po CR: dylemat kliniczny Częstość po CR niska 2-6% (wzrasta u chorych z wieloletnim wywiadem NMIBC) Większość rozpoznań w ciągu pierwszych 3 lat Wysokie ryzyko (17%) u chorych z zajęciem moczowodów podczas CR Leczenie zachowawcze Nefroureterektomia Tomaszewski J. et al.; Endourologic Management of Upper Tract TCC following Cystectomy and Urinary Diversion; Adv.Urol. 2009; Review Article.

59 Czułość 85,7% vs 80% Swoistość 86,5% vs 85,6% PPV 23,1% vs 10,7% NPV 99,2% vs 99,5% Yoshimine S. et al.int.j.urol.2010;17(6): Fernandez MI et al. Urol.Oncol.2011.

60 Wznowa UTTCC możliwości leczenia Nefroureterektomia Endoskopowe manewry na drodze wstępującej Resekcja/ablacja przezskórna Sposoby kombinowane: antegrade/ retrograde Koagulacja prądem, ablacja laserowa Wlewki (BCG, inne) Nelson CP et al.; J.Urol.2003; 170; 107. Retrograde Ureteroscopy in patients with orthotopic ileal neobladder urinary diversion

61 Wskazania do leczenia zachowawczego Jedyna nerka Obustronny UTTCC Nwd nerek Pojedynczy guz do 1,5 cm, niski grade, wycinalny Chory zgadza się na nadzór przez resztę życia Combined antegrade and retrograde endoscopic approach for the management of urinary-diversion-associated pathology; J.Endourol.2000; 14(3):251-6

62 UT-TCC: ptag1 fulguracja in situ

63 Leczenie z wyboru Wysoka zapadalność na nowotwory wysokiego ryzyka skutkuje naturalnym ograniczeniem metod MIS do wybranych przypadków. Mniej niż 30% chorych z UT-TCC po CR przeżywa 5 lat po operacji Huguet J. Arch Esp Urol Mar;65(2): Transitional cell carcinoma of the upper urinary tract after cystectomy.

64 Materiał własny wznowa (n=4) NUR 1x URS 1x Wlewki BCG 1x Resekcja odcinkowa moczowodu 1x

65 Chory K.Z. (72): 6 lat po exenteracji+bricker

66 Metody endourologiczne pozwalają skutecznie opanować większość powikłań u chorych z nadpęcherzowym odprowadzeniem moczu (zwężenie, kamica, przeciek, wznowa UTCC) W zwężeniu trudnym/uporczywym najlepszą metodą jest reimplantacja moczowodu Podejmując leczenie endourologiczne zawsze należy uwzględniać zaawansowanie choroby zasadniczej

Podobne dokumenty

Rak pęcherza moczowego naciekający błonę mięśniową częściowa cystektomia dead story?

Rak pęcherza moczowego naciekający błonę mięśniową częściowa cystektomia dead story? JAKUB DOBRUCH Klinika Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego Europejskie Centrum Zdrowia Otwock Resekcja