Zaburzenia elektrolitowe i metaboliczne po wytworzeniu pęcherza zastępczego lub szczelnego jelitowego zbiornika moczu

Transkrypt

1 Zaburzenia elektrolitowe i metaboliczne po wytworzeniu pęcherza zastępczego lub szczelnego jelitowego zbiornika moczu Waldemar Różański. II Klinika Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik Kliniki: dr hab. med. Waldemar Różański prof. UM

2 Długość jelita cienkiego waha się od 2,4 do 4,4 m, a okrężnicy od 0,9 do 1,3 m. Jelito czcze odpowiada z wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K) i w wodzie ( z wyjątkiem witaminy B12) oraz za wchłanianie żelaza, jonów wapnia i wodorowęglanów. Końcowy odcinek jelita krętego (ileum terminale) odpowiada za wchłanianie witaminy B12 i 95% kwasów żółciowych.

3 Surgical AtlasSimplified orthotopic ileocaecalpouch (Mainz pouch) forbladder substitution JOACHIM W. THÜROFF, LUDGER FRANZARING, ROLF GILLITZER, MARKUS WÖHR and SEBASTIAN MELCHIOR Department of Urology, Johannes Gutenberg University, Medical School, Mainz, Germany W chirurgii rekonstrukcyjnej pęcherzy jelitowych liczymy się z możliwością wystąpienia nowotworów w zbiornikach jelitowych oraz znacznego stopnia zaburzeń metabolicznych związanych z pobraniem dużych fragmentów jelita. Taki sposób postępowania do czasu opracowania nowych lepszych technik leczenia naciekającego raka pęcherza moczowego będzie złotym standardem. Alberti C. Eur. Rev. Med. Pharm. Scien. 2007; 11:

4 Długość pobranego jelita w zależności od techniki zabiegu: Camey 1958 r. stosuje jelito kręte 40 cm Hautmann opracowuje Ileal neobladder, pęcherz z 60 cm odcinka jelita krętego, Technika Pagano 60 cm jelita krętego Technika Studera cm jelita krętego, Mainz pouch I ( Thuroff ) - zbiornik zbudowany z cm kątnicy cm jelita krętego, Szczelny dwuzastawkowy zbiornik jelitowy na mocz Kocka 70 cm jelita krętego,

5 Pęcherz jelitowy Pagano (Vesica Ileale Padovana VIP) Pobiera się 60 cm jelita krętego, następnie rozcina się na biegunie przeciw krezkowym

6 Pęcherz jelitowy Studera Pobiera się cm pętli jelita krętego. Z 40 cm odcinka obwodowego tworzy się zbiornik na mocz (pęcherz jelitowy) do nierozciętej pętli jelita wszczepia się moczowody

7 Mainz pouch I opisany przez Thüroffa - zbiornik zbudowany z cm kątnicy cm jelita krętego (pojemność około 600 ml, ciśnienie cm słupa wody).

8 Techniki rekonstrukcji pęcherzy jelitowych KOCK POUCH - SZCZELNY, DWUZASTAWKOWY ZBIORNIK JELITOWY MOCZU. Kock pobierał 70 cm jelita krętego, dwa końcowe fragmenty pętli po 17 cm służyły do uformowania zastawek. Jedna przeciw odpływowi moczu do moczowodów, druga zapewniała szczelność zbiornika (pojemność zbiornika około 700 ml, ciśnienie 4-8 cm słupa wody).

9 SZCZELNY ZBIORNIK JELITOWY Z ZASTAWKĄ HYDRAULICZNĄ BENCHEKROUNA Jest to zbiornik wytworzony z jelita krętego. Pobiera się około cm jelita tworząc z niego zbiornik na mocz, detubularyzuje się około 40 cm odcinka dogłowowego, a z pozostałych cm tworzy się zastawkę hydrauliczną.

10 Czynność jelit. Stopień zaburzeń czynności przewodu pokarmowego u chorych poddanych zabiegom rekonstrukcyjnym pęcherza moczowego zależy od długości i rodzaju użytego fragmentu jelita.

11 Pobranie krótkiego odcinka jelita jest bezpieczne i nie powinno powodować skutków niepożądanych. Jedynie u 10% chorych z pobraniem krótkiego odcinka jelita obserwujemy kliniczne objawy kwasicy metabolicznej. Kamidono S. Nishinihon J. Urol. 1985; 47(2): Około 10% chorych z odprowadzeniem moczu sposobem ileal conduit, w którym pobieramy od 15 do 20 cm jelita obserwujemy zaburzenia metaboliczne. J.D. Schmidt et al. J. Urol. 1973; 109:

12 Pobranie cm oraz jego detubularyzacja w celu wytworzenia kontynentnego, niskociśnieniowego zbiornika na mocz pozwala na długi kontakt moczu ze znaczną powierzchnią jelita i możliwość niekorzystnych zmian metabolicznych. Rozszerzenie rekonstrukcji zbiornika o jelito grube (Mainz pouch) zwiększa ryzyko niekorzystnych zmian metabolicznych. Thüroff J.W et al. BJU International. 2010; 106 (11):

13 Zaburzenia zależną od: przeprowadzonego zabiegu, metaboliczne związane z rodzajem i długością pobranego jelita, metaboliczne związane z objętością moczu, czasem pozostawania w zbiorniku, czasem jaki minął od zabiegu operacyjnego. Pooperacyjne: wsteczny odpływ moczu do górnych dróg moczowych, wydłużenie wstawki jelitowej, zwężenie wstawki jelitowej, zwężenie moczowodów w miejscu połączenia z wstawką jelitową, zwężenie otworu skórnego wstawki, zakażenie skóry w okolicy otworu. Assimos DG. J. Urol. 1996; 155: Edman JF, et al. Urol. Clin. North. Am 1990; 17: Zmiany metaboliczne u chorych z pęcherzem jelitowym: biegunki, zaburzenia równowagi kwasowo zasadowej, zaburzenia elektrolitowe, kamica moczowa, zaburzenia wchłaniania witaminy B12, zaburzenia metabolizmu kostnego, zaburzenia funkcji wątroby, zaburzenia funkcji nerek, zaburzenia wchłaniani leków, zakażenie dróg moczowych, powstawanie nowotworów wtórnych,

14 Biegunka tłuszczowa jest następstwem mniejszego wchłaniania kwasów żółciowych i tłuszczy w skróconym jelicie krętym (95% wchłaniania kwasów żółciowych). Nadmiar kwasów tłuszczowych w jelicie grubym powoduje reakcje zmydlania polegającą na łączeniu się kwasów tłuszczowych z jonami wapnia. Powstałe mydła dodatkowo drażnią śluzówkę przewodu pokarmowego. Pobranie dodatkowego fragmentu kątnicy z zastawką krętniczo-kątniczą nasila biegunki i ułatwia bakteriom przemieszczanie się z jelita grubego do jelita cienkiego Zmniejszenie wchłaniania zasadowej treści w jelicie grubym prowadzi do odwodnienia i kwasicy. W leczeniu stosujemy: Cholestyramine 4 8 g, Loperamid 4 16 mg. Joniau S, et al. Eur. Urol. 2005; 47(5):

15 Ciśnienie w obrębie zastawki jest o 20 mmhg wyższe niż spoczynkowe ciśnienie w świetle jelita krętego czy kątnicy. Cosnes J, Gendre J.P.: Role of ileocecal valve and site of intestinal resection in malabsorption after extensive small bowel resection. Digestion. 1978; 19: 329. Zastawka krętniczo-kątnicza reguluje prawidłowe przemieszczanie się treści pokarmowej z jelita cienkiego do grubego i zabezpiecza przed przemieszczaniem się flory bakteryjnej z jelita grubego do cienkiego. Pobranie dodatkowego fragmentu kątnicy z zastawką krętniczo-kątniczą nasila biegunki i ułatwia bakteriom przemieszczanie się z jelita grubego do jelita cienkiego Studer UE, et al. World J. Urol. 1992; 10: 11. Joniau S, et al. Eur. Urol. 2005; 47(5):

16 Równowaga elektrolitowa i kwasowo zasadowa. Zaburzenia równowagi kwasowo zasadowej dotyczą 100% chorych po wytworzeniu ortotopowego pęcherza jelitowego, kontynentnego odprowadzenia moczu z wykorzystaniem fragmentu jelita cienkiego i /lub grubego, lub po ureterosigmoidostomii. Mc Dougal WS.: Metabolic complications of urinary intestinal diversion. J. Urol. 1992; 147: Mills RD, Studer UE.: Metabolic consequences of continent urinary diversion. J. Urol. 1999; 161:

17 Kwasica metaboliczna polega na zmniejszeniu stężenia dwuwęglanów w surowicy i może być wynikiem: utraty dwuwęglanów, wykorzystania dwuwęglanów do zobojętniania kwasów endogennych lub egzogennych, braku możliwości wydalania kwasów przez nerki.

18 Kwasica metaboliczna w pęcherzach i szczelnych zbiornikach jelitowych jest wynikiem zaburzeń wchłaniania chlorku amonu oraz wydzielaniem dwuwęglanów przez nerki. U chorych z jelitowym zbiornikiem zastępczym na mocz obserwowany jest znamienny wzrost wydalania związków amonowych i wzrost ph moczu. Przypuszcza się, że wchłonięty jon amonowy przedostaje się drogą krwionośną do wątroby, gdzie ulega przemianie do amoniaku i jonu wodorowego zakwaszając organizm. McDougal S.: Metabolic complications of urinary intestinal diversion. J. Urol. 1992; 147: 1199.

19 Zaburzenia kwasowo zasadowe: hyperchloremiczna kwasica metaboliczna u chorych z rekonstrukcją pęcherza z jelita cienkiego lub grubego spowodowana jest nadmiarem chlorków we krwi, w jelicie sód jest wymieniany na wodór a dwuwęglany na chlor, zbiornik jelitowy posiada środowisko kwaśne, wydzielona część jelita cały czas utrzymuje kontakt z moczem, amoniakiem, grupami amonowymi, wodorem i chlorem. Kamidono S. et al. Nishin. J. Urol. 1985; 47(2):

20 Wytwarzając wstawkę typu conduit z jelita krętego u 10% leczonych może wystąpić kwasica chyperchloremiczna, a stosując fragment okrężnicy kwasicę obserwujemy u 10 15% operowanych. Mc Dougal W.S, Koch M.O.: Impaired growth and development and urinary intestinal interposition. Abst. Am. Assoc. GU Surgeons. 1991; 105: 3. Użycie do zabiegu rekonstrukcyjnego fragmentu jelita czczego może powodować u 25 40% chorych kwasicę metaboliczną z obniżeniem poziomu sodu i chlorków i podwyższeniem poziomu potasu Klein E.A, Montie J.E, Montague D.K et al.: Jejunal conduit urinary diversion. J. Urol. 1986; 135: 244. Użycie do rekonstrukcji pęcherza jelita krętego może być przyczyną kwasicy hyperchloremicznej nawet u 70% leczonych.

21 U chorych po ureterosigmoideostomii, kwasica hyperchloremiczna może występować u 80% leczonych. Ferris D.O, Odel H.M.: Electrolyte pattern of blood after ureterosigmoidostomy. JAMA. 1950; 142: 634.

22 W wielu przypadkach powoduje to osłabienie siły mięśniowej i demineralizację kości. Częstość występowania zaburzeń kwasowo-zasadowych u chorych z wytworzonym zbiornikiem jelitowym lub pęcherzem jelitowym wynosi od 26% do 45% Bakke A. Scand. J. Urol. Nefrol. 2007; 41(4): W leczeniu kwasicy stosuje się 1 2 g dwuwęglanu sodu dziennie.

23 Dla utrzymania homeostazy znaczenie ma długość, a nie rodzaj jelita pobrany do wytworzenia zastępczego pęcherza ortotopowego Racioppi M, D Addessi A. Fanasca A. et al.: Acid-base and electrolyte balance in urinary intestinal orthotopic reservoir: ileocecal neobladder compared with ileal neobladder. Urology. 1999; 54: W badaniu wchłaniania radioaktywnego chlorku u chorych po zabiegu ze szczelnym zbiornikiem krętnico-kątniczym typu Mainz pouch I stwierdzono znamienne zmniejszenie wychwytu znacznika.

24 Pobrany do wytworzenia pęcherza jelitowego lub szczelnego zbiornika jelitowego na mocz, fragment jelita zachowuje swoje własności wchłaniania Na wchłanianie składników moczu wpływa czas pozostawania moczu w zbiorniku, oraz czas jaki upłynął od zabiegu operacyjnego Ryzyko wystąpienia zaburzeń metabolicznych jest tym mniejsze im dłuższy czas upłynął od zabiegu. Związane jest to z następującymi zmianami w nabłonku śluzówki jelita prowadzącymi do znacznego ograniczenia wchłaniania

25 Zaburzenia elektrolitowe: hypokaliemia (szczególnie widoczna u chorych z użyciem jelita grubego), hypokalcemia (obserwujemy ucieczkę wapnia przez nerki kompensowaną absorpcją wapnia z kości, hypomagnezemia (jest rzadkim stanem spowodowanym ucieczką magnezu przez nerki). Van der Aa. F. Advances in Urology Hypokaliemia (szczególnie widoczna u chorych z użyciem jelita grubego), przyczyny to utrata potasu do światła jelita i przez nerki. Hypokalcemia (obserwujemy ucieczkę wapnia przez nerki kompensowaną absorpcją wapnia z kości, dzienne uzupełnienie wapnia w diecie wynosi 500 mg. Williams R.E, et al. Brit. J. Urol 1967; 39(6): Obserwuje się osłabienie siły mięśniowej. Van Bekkum J.W. Netherlands J. Med. 2002; 60(1): Rafique M. Int. Urol. Nephrol. 2006; 38(3-4): Van der Aa F, et al. Advances in Urology W leczeniu stosuje się cytrynian potasu. Van der Aa F, et al. Advances in Urology

26

27

28

29

30 Kamica nerkowa: W obserwacji 20 letniej 20% chorych z pęcherzem jelitowym ma kamicę moczową. Powstają w nerkach kamienie fosforanowo wapniowe i szczawianowo wapniowe. Ogniskami krystalizacji może być materiał stosowany do szycia jelita (zszywki metalowe). Śluzówka jelita może działać jak jądra krystalizacji szczególnie w utrzymującym się zakażeniu w zbiorniku. Obserwuje się do 25% inkrustacji w zbiornikach jelitowych. McDouglas W.S. Am. Assoc. Genito. Surgery. 1991; 105: 3. Holmes D. et al. Urology. 2002; 60(4):

31

32 Wchłanianie witaminy B12 odbywa się w końcowym odcinku jelit krętego. Deficyt ujawnia się po 3 5 latach. Ryzyko wystąpienia niedoborów witaminy B12 wzrasta u chorych poddanych radioterapii. Kinn A.C. J. Urol. 1984; 131(5): Według Pannka i wsp. gwarancją prawidłowego wchłaniania witaminy B12 jest zasada nie pobierania dłuższego odcinka jelita krętego niż 50 cm. Pannek J, et al. J. Urol. 1996; 155: Fujisawa M i wsp. W badaniach porównawczych stwierdzili, że u chorych z pęcherzem wytworzonym z okrężnicy wstępującej lub esicy poziom witaminy B12 był prawidłowy natomiast obniżenie poziomu witaminy B12 obserwowano u chorych z pęcherzem zastępczym z jelita cienkiego i grubego lub z jelita cienkiego. Fujisawa M, et al. Urology. 2000; 56:

33 Stein i WSP. Oceniając stężenie witamin A, B1, B2, B6, B12, D, E, kwasu foliowego, kwasów żółciowych, amoniaku i

34 Zaburzenia metabolizmu kostnego przyczyny zaburzeń metabolizmu kostnego: przewlekła metaboliczna kwasica hyperchloremiczna, wtórna kwasica zaburza przemiany nerkowe witaminy D, kwasica aktywuje osteoklasty, osłabione jest wchłanianie jelitowe witaminy D i wapnia z jelit, u dorosłych osteomalacja kości, a u dzieci krzywica, w leczeniu stosujemy doustnie dwuwęglan sodu i witaminę D, wapń. Stein R, et al. Brit. J. Urol. 1998; 82(6):

35 Zaburzenia funkcji wątroby U chorych z rekonstrukcją pęcherza z jelita stwierdzamy zwiększone wchłanianie amoniaku z izolowanego fragmentu jelita. Wątroba w cyklu ornitrynowym zmienia amoniak do mocznika, który następnie wydalany jest przez nerki. Zakażenie w drogach moczowych patogenami ureazododatnimi powoduje gwałtowny wzrost stężenia amoniaku. Wątroba nie redukuje prawidłowo nadmiaru amoniaku, prowadzi to do encefalopatii mocznicowej a w ostateczności do śpiączki. Albersen M, et al. Nature Clin. Practi. Urol. 2007; 4(8):

36 Czynność jelit Skrócenie jelita krętego ponad 100 cm powoduje zmniejszenie wchłaniania kwasów żółciowych. Zdrowa wątroba zwiększa produkcje kwasów żółciowych nawet sześciokrotnie. Nadmiar kwasów żółciowych w świetle jelita grubego powoduje podrażnienie a w skrajnych przypadkach uszkodzenie jego śluzówki, zmniejsza wchłanianie elektrolitów i wody. Prowadzi to do biegunki o charakterze wydzielniczym i nadmiernej utraty wody. Neal DE, Williams NS, Barker MC, King RFG.: The effects of distal ileum on gastric emptying, small bowel transit and absorption after proctolectomy. Br. J. Surg. 1984; 71: 660. Woodburry JF, Kern F. et al.: Fecal excration of bile acids in patients with ileal resection. J. Clin. Invest. 1971; 50: 2531.

37 Zaburzenia funkcji nerek Prawidłowa filtracja kłębuszkowa wynosi ml/min/1,73m 2 Filtracja kłębuszkowa u chorych po rekonstrukcji pęcherza z jelita spada o 15 25% w ciągu 11 lat Bakke A, et al. Scand. J. Urol. Nefrol. 2007; 41(4):

38 Zaburzenia wchłaniani leków Metotreksat wydzielany przez nerki do zbiornika jelitowego jest toksyczny dla chorego. Podczas terapii należy utrzymywać cewnik w zbiorniku. Fossa S.D, et al. J. Urol. 1990; 143(3): Wtórnej absorbcji z wydzielonej pętli jelita ulegają: antybiotyki, teofilina, fenytoina. Alhasso A, et al. Brit. Med. J. 2000; 320: Mattioli F. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2006; 62(2):

39 Następstwa związane z resekcją jelita cienkiego zmniejszenie absorpcji kw. żółciowych zmniejszenie poziomu żółci w krążeniu wrotnym zwiększenie ilości kw. żółciowych w jelicie grubym wzrost produkcji żółci w wątrobie biegunki odwodnienie kamica pęcherzyka żółciowego złe trawienie tłuszczy zmniejszone wiązanie szczawianów z Ca w jelicie wzrost wolnych szczawianów wchłanianych z jelita hyperoksalemia hyperoksaluria kamica szczawianowa nadmiar kw. tłuszczowych Ca i Mg w jelicie grubym powstają mydła. Biegunka tłuszczowa redukcja wchłaniania z jelita Ca i Mg hypokalcemia, hypomagnezemia

40 Następstwa gromadzenia moczu w pęcherzu jelitowym hyperabsorpcja H+, NH+, Cl- hypersekrecja Na+, HCO3- kwasica metaboliczna hyperchloremiczna pobieranie z kości Ca(węglan i fosforan Ca) do buforowania nadmiaru H+ zmniejszenie ilości K wewnątrzkomórkowego uwalnianie i ucieczka Ca z kości utrata potasu przez nerki hyperfosfatemia hypokaliemia hyperfosfaturia kamica fosforanowa Alberti C. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2007; 11:

41

42

43

44 Guzy górnych dróg moczowych obserwujemy u 1,8 6,0% operowanych. Sokup V, et al. Eur. Urol. 2012; 62(2): % wznów guzów rozpoznawanych jest w wyniku prowadzonych badań kontrolnych. 62% rozpoznajemy na podstawie zgłaszanych przez chorego dolegliwości. 7% wznów guzów stwierdzamy na podstawie badania cytologicznego osadu moczu. Stosując badania obrazowe górnych dróg moczowych rozpoznanie wznowy guza wzrasta do 29,6%. Picozzi S, et al. J. Urol. 2012; 188(6):

45

46