Leczenie ratujące (salvage)

Transkrypt

1 Leczenie ratujące (salvage) rola urologa Romuald Zdrojowy Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej AM Wrocław

2 Leczenie ratujące (salvage) Niepowodzenie: 1. Po radykalnej radioterapii (RR) raka stercza PC 2. Po leczeniu raka pęcherza moczowego (RTx, leczenie z zachowaniem narządu, sanitarna ) 3. Po leczeniu operacyjnym raka nerki 2

3 1. Leczenie ratujące po radykalnej radioterapii PC 3

4 RP po niepowodzeniu RR Wysoki współczynnik skuteczność RR skorygowany poprzez PSA, Bx-TRUS Częstość wznowy biochemicznej (WB) po RR w CaP T2 do 60% Definicja WB po RR: ASTRO 2006 (Phoenix definition: 2ng/ml ponad nadir) ASTRO 1996 >0,5 ng/ml >0,2 ng/ml 4

5 Stratyfikacja CaP - rokowanie Małe ryzyko PSA 10 ng/ml i Bx-Gleason 6 i Stage T1c T2a Pośrednie ryzyko PSA lub Gl 7 lub T2b-2c Duże ryzyko PSA>20 lub Gl 8 T3a Bardzo duże ryzyko T3b-4 lub TxN1 2010] [EAU guidelines D Amico A, Oncology, 2001; 15: 1049 Heidenreich A, EAU guidenlines 5

6 Częstość WB w zależności od grupy ryzyka Grupa ryzyka wg d Amico 5-letnie przeżycie bez WB [%] Małe Pośrednie Duże

7 Przeżycie w nieleczonym raku stercza PC Mortality Unrelated Mortality ALBERTSEN et al, : JAMA 280:975,

8 Wznowa miejscowa po RR (+Bx) Autor n Czas do Bx po RR [msc] +Bx [%] Crook i wsp Zelefsky i wsp. 252 >30 27 Pollack i wsp Scardino, Wheeler Borghede i wsp Kabalin i wsp. 8

9 Bx w 2 lata po RTx 164 pts 70-78Gy Normal Atypical and malignant cells Ca with treatment effect Ca without treatment effect W. Vance et al., IJROBP

10 RTx w PC ograniczonym do stercza ASTRO criteria Peeters et al JCO 2006 Czy wyniki podobne w w długiej obserwacji? 10

11 Przeżycia (długie obserwacje) w PC ct1-2 All GI RP G II G III RTx WW 20 lat, 3159 pts, Tewari et al, Urology

12 Wznowa po RR Miejscowa (stanowi 70% po WB): Wzrost spsa +Bx Brak przerzutów odległych Diagnostyka wznowy miejscowej: Nadir PSA <0,5 ng/ml Czas do osiągnięcia nadiru PSA - krótszy Czas podwojenia PSA (PSA DT) >6 msc Bx tylko, gdy planuje się srp 12

13 Metody leczenia przy niepowodzeniu miejscowym po RR Brak badań z I st. EBM Leczenie operacyjne ratujące (salvage surgery) Radykalna prostatektomia Cystoprostatektomia Kriochirurgia ratująca Brachy-RTX ratująca HT HIFU Obserwacja 13

14 Wskazania do srp po RR Spodziewany czas przeżycia 10 lat Brak istotnych współistniejących schorzeń spsa przed RR <10 ng/ml Przedoperacyjne spsa <10 ng/ml ct przed RR ct1 lub ct2 ct przed srp ct1 lub ct2 Grading Gl sc<7 M0 Silna motywacja oraz akceptacja ewentualnych powikłań Warunek histopatologiczne potwierdzenie aktywnych komórek npl (+Bx) 14

15 Techniki srp Załonowa RP Laparoskopowa RP Cystoprostatektomia z nadpęcherzowym odprowadzeniem moczu: Znaczne zaawansowanie miejscowe (naciek szyi pęcherza, sciany odbytnicy) Mały, marski pęcherz Pęcherz popromienny Wskazana epln Wyniki css, os: niekorzystne w cystoprostatektomii 15

16 Powikłania po srp Nietrzymanie moczu (śr. 45%, 17-80%) Uszkodzenie odbytnicy (0-19% [50%-Mador i wsp]) Zwężenie szyi pęcherza (śr. 18%, 0-28%) jak po RP ED 100% [Stephenson 2004 u 45% zachowana) Inne: Uszkodzenia moczowodów, przetoka moczowa, zaciek moczowy, torbiele chłonne, uszkodzenia n. zasłonowego, krwotok, sepsis, zwężenie zesp. p-c, zakrzepica ż. głębokich, zatorowość płucna 16

17 Powikłania po srp 17

18 Wyniki onkologiczne po srp [1] W odpowiednio wyselekcjonowanej grupie zachęcające Przeżycia bez WB [Martinez-Pineiro L: BJU Int 2007; 100, suppl 2: 42-5]: 5-letnie: 55-69% (przedoppsa 4-10), 85% (przedoppsa<4 ng/ml) 10-letnie: 28% Przeżycia bez wznowy klinicznej ( PSA, bez wznowy miejscowej i ogólnej): 5-letnie: 71-83% 8-letnie: 67% 10-letnie: 61% 18

19 Wyniki onkologiczne po srp [2] pt3: 20-40% pt3b: 25-62% pn+: 54% Czynniki prognostyczne: pt2: mniejsze prawdopodobieństwo progresji SM[-]: prognostyk css pgleason sc: prognostyk css, SM[+] silna korelacja przedop.psa z pt (T, Gleason sc - słaba): PSA < 10 ng/ml - 15% pt3 lub pn+ PSA > 10 ng/ml - 86% pt3 lub pn+ 19

20 Wyniki onkologiczne po srp [3] 20

21 Indukcyjna HT+sRP Dane niejednoznaczne: Niższy % SM[+] [Garzotto M, Wajsman Z: J Urol 1998, 164: 950-4] Dfs: 5,7-lat: 79% Progresja: 53% vs 17% [Zincke H: J Urol 1992; 147: 894-9] Css bez różnic [Cheng L: Cancer 1998; 83: ] Badanie wieloośrodkowe II fazy CALGB 9687 wyniki obecnie nieznane 21

22 srp - wnioski srp po RR trudny technicznie zabieg chirurgiczny Duży odsetek powikłań W starannie dobranej grupie, przy stosowaniu ścisłych kryteriów kwalifikacji: Możliwość wyleczenia Wpływ na dfs i os 22

23 2. Leczenie ratujace w raku pęcherza moczowego 23

24 Niepowodzenie po leczeniu NMIBC GR IN PATIENTS WITH HIGH-GRADE TaT1 TUMOURS, A COMPLETE TUR AND INTRAVESICAL THERAPY IS RECOMMENDED Terapia BCG (maintenance) zmniejsza ryzyko nawrotu, lecz nie progresji B IN ALL T1 TUMOURS AT HIGH RISK OF PROGRESSION (I.E. HIGH GRADE, MULTIFOCALITUY, CIS, AND TUMOUR SIZE) IMMEDIATE RADICAL CYSTECTOMY IS AN OPTION B IN ALL T1 PATIENTS FAILING INTRAVESICAL B THERAPY, CYSTECTOMY SHOULD BE PERFORMED EAU Guidelines

25 Niepowodzenie po terapii BCG BCG refractory (non improving or worsening despite BCG) natychmiastowa cystektomia BCG resistant (recurrence or persistance of lesser degree, stage, or grade after initial BCGth which ten resolves with further BCGth) BCG relapsing (recurrence after initial resolution with BCGth) 25

26 Niepowodzenie po terapii BCG Brak jednoznacznych danych różne schematy, brak wspólnej definicji niepowodzenia po tbcg Jeśli nawrót (recurrence) w ciągu 9 msc po tbcg to: 30% MIBC [LE 3] 80% z przetrwałą chorobą w okresie 3 msc ma progresję do MIBC [LE 3] [Solsona, BJU Int2004; 94: ] Ważna ocena cewki sterczowej (zajęcie - tfs) Zalecana cystektomia w ciągu 9 msc (BCG RR 2751%) 26

27 Cystektomia ratująca (salvage cystectomy, sc) Salvage cystectomy is indicated for nonresponders to conservative therapy, recurrences after bladder sparing treatments, non-urothelial carcinomas (these tumours respond poorly to chemo- and radiotherapy) and as a purely palliative intervention for eg. fistula formation, pain or recurrent macrohaematuria. Brak informacji nt. wyników leczenia EAU Guidelines 2011 Zaawansowanie locoregional +terapia systemowa późniejsza sc 22% przeżyć u pts z CR i PR po leczeniu systemowym [Donat 1996, Dodd 1999] 27

28 Cystektomia ratunkowa i paliatywna, sanitarna Cystektomia ratująca hist. po RTX Obecnie leczenie ostatniej szansy Cystektomia paliatywna zapobieganie konsekwencjom miejscowej progresji BC cystektomia sanitarna Wskazania: BC T3b-T4a Wnioski technicznie możliwa, akceptowalny odsetek powikłań 28

29 3. Wznowa po leczeniu raka nerki 29

30 Niepowodzenie po leczeniu operacyjnym raka nerki (localized) Wznowa miejscowa Rozsiew choroby; Przerzuty odległe Zmiany węzłowe 30

31 Niepowodzenie po leczeniu operacyjnym raka nerki (localized+locally advanced) EAU guidelines 2011 brak zaleceń Campbell-Walsh Urology 2007, 2011 brak danych Wood CG et al.: Management of local recurrence. W książce: Kidney cancer, ed. Z. Kirkali & P. Mulders, 1st EAU-ICUD, Int. Consultation on Kidney Cancer Barcelona-2010, edition

32 Leczenie wznowy miejscowej Nawrót choroby: Progresja metastatyczna: W zakresie nadnercza Węzły chłonne zaotrzewnowe Wznowa w miejscu po usunięciu nerki/guza: Wynik agresywności npl Chirurgiczna niedoszczętność (surgical mishap) Izolowana wznowa miejscowa: 1-2% [LE 4] 32

33 Leczenie wznowy miejscowej Zalecane leczenie agresywne, chirurgiczne (przy braku zmian meta); LE 4 Neoadjuvant, adjuvant 5-lat css [Itano NB et al., J Urol 2000, 164: 322-5]: 51% - agresywne chirurgiczne leczenie 18% - inne niż chirurgiczne leczenie 13% - obserwacja Niekorzystne czynniki prognostyczne [Margulis V et al., J Urol 2009; 181: ]: Ø>5 cm, sarkoidalne zróżnicowanie, SM+, AlkP i LDH css: z vs bez: 8 vs 111 msc 33

34 Dziękuję za uwagę 34