ABC leczenia dopęcherzowego

Transkrypt

1 Krzysztof Szkarłat ABC leczenia dopęcherzowego Oddział Urologii i Urologii Onkologicznej im. Profesora Kazimierza Adamkiewicza Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie sp. z o.o.

2 Jeżeli TURT nie jest w wielu wypadkach leczeniem radykalnym Nawroty 48-70% Progresja 7-40% Mariappan P, et all. Eur.Urol to trzeba zastosować środki zapobiegające

3 Cele terapii dopęcherzowej Usunięcie ewentualnych ognisk choroby resztkowej Zapobieganie implantacji komórek nowotworowych po TURT Soloway et all; Cancer 1980 Pan JS et all; J. Urol Brocks Cp et all; J. Urol. 2005

4 Cele terapii dopęcherzowej Zapobieganie wznowie choroby Osterlinck W. et all; J. Urol Sylvester RJ. et all; J. Urol Berrum-Svennung I. et all; J. Urol Ograniczenie ryzyka progresji Bohle A. et all; J. Urol Sylvester et all; J. Urol 2002

5 Wskazania do stosowania w na tle stratyfikacji grup ryzyka (EORTC) Guzy niskiego ryzyka CHEMIOTERAPIA INSTYLACJA POJEDYNCZA Guzy średniego ryzyka IMMUNOTERAPIA LUB CHEMIOTERAPIA Z LECZENIEM ADJUWANOWTYM Pierwotny, pojedynczy, Ta, G1 (low grade), <3 cm, brak CIS Wszystkie guzy pomiędzy kategoriami niskiego i średniego ryzyka Guzy wysokiego ryzyka Każdy z następujących T1 IMUNOTERAPIA LECZENIE G3 (high grade) ADJUWANTOWE CIS Mnogie, nawracające i duże > 3cm guzy nawet jeśli Ta G1G2

6 Preparaty Chemioterapia Mitomycyna C (alkilowanie DNA) Antracykliny: Doxo-, Epi-, Walrubicyna (nadmierna stabilizacja DNA) Apaziquone (alkilowanie DNA) Immunoterapia (BCG) Żywe atenuowane prątki Mycobacterium bovis

7 Przeciwwskazania Perforacja pęcherza (bezwzględne) Ryzyko krwawienia (względne) Nadwrażliwość na chemoteraupeutyk

8 Przeciwwskazania do immunoterpii BCG Czas krótszy niż 2 tygodnie po TURBT U chorych z krwiomoczem (makroskopowym) Po uszkodzeniu cewki w trakcie zakładania cewnika (przed podaniem preparatu) U chorych z objawową infekcją układu moczowego

9 Wskazania ustalane w zależności od klasyfikacji do grupy ryzyka i progresji Grupa niskiego ryzyka pojedyncza instylacja Grupa średniego ryzyka terapia podtrzymujaca chmioterapię ew. immunoterapia Grupa wysokiego ryzyka - immunoterapia (jeśli nie cystektomia)

10 Chemioterapia sposoby instylacji Pojedyncza instylacja bezpośrednio po zabiegu do 24 godzin po TURBT podanie ml na 1-2 godziny Mitomycyna, Epirubicyna, Doxorubicyna równie skuteczne A single immediate postoperative instillation of chemotherapy decreases the risk of recurrence in patients with stage Ta T1 bladder cancer: a metaanalysis of published results of randomized clinical trials TURT TURT + chorych wlewka 48,4% 36,7% Zmniejszenie ilości nawrotów Sylvester RJ. et all; J. Urol P< 0.001

11 Chemioterapia adjuwantowa (leczenie podtrzymujące) 1476 chorych Pojedyncza zmiana Procent nawrotów Nowotwór wieloogniskowy 35,8% 65,2% Sylvester RJ. et all; J. Urol. 2004

12 Chemioterapia adjuwantowa (leczenie podtrzymujące) ravesical Bacillus Calmette-Guérin versus epirubicin Ta and T1 bladder cancer chorych BCG Epirubicyna Wznowa 35,5% 51,4% Cystitis 54,1% 31,7% Krwiomocz 30,8% 16,1% Objawy uogólnionej toksyczności 34,8% 1,3% Shang PF et all; Cohrane Database Syst Rev

13 Rekomendacje EAU dotyczące adjuwantowej chemioterapii Idealny okres terapii i jej intensywność pozostają nieokreślone z powodu wzajemnie wykluczających się danych Dostępne wyniki nie popierają żadnego leczenia, którego długość przekracza 12 miesiecy Babjuk M eta all; Eur. Urol. 2011

14 Immunoterapia BCG TURT w połączeniu z BCG wykazuje większa skuteczność niż TURT i TURT z chemioterapią w zapobieganiu nawrotom NMIC W celu osiągnięcia tych wyników konieczne jest stosowanie terapii adjuwantowej z użyciem BCG Malmstrom P-U et all; Eur. Urol Shelley MD et all; BJU Int Bohle A et all; J. Urol. 2003

15 Intracavitary Bacillus Calmette-Guerin in the treatment of superficial bladder tumors. Morales A, Eidinger D, Bruce AW.;. J Urol 1976 Aug;116(2):180-3.

16 Jaki optymalny schemat podania? 384 chorych 6 tygodniowy schemat Moralesa 6 tygodni i leczenie adjuwatowe do 36 miesięcy Czas wolny od wznowy w miesiącach 35,7 76,8 czenie adjuwantowe to: 1 x w tygodniu przez 6 tygodni. rozpoczęcia leczenia Maintenance bacillus Calmette-Guerin immunotherapy for recurrent TA, T1 and carcinoma in situ transitional cell carcinoma of the bladder: a randomized Southwest Oncology Group Study. Lamm et all; J. Urol. 2000

17 Final results of an EORTC-GU cancers group randomized study of maintenance bacillus Calmette-Guérin in intermediate- and high-risk Ta, T1 papillary carcinoma of the urinary bladder: one-third dose versus full dose and 1 year versus 3 years of maintenance chorych. BCG podane w pełnej dawce u chorych w grupie wysokiego ryzyka wykazuje większą skuteczność w zapobieganiu nawrotom w schemacie 3 letnim niż 1 rocznym. U chorych w grupie mniejszego ryzyka różnica ta jest nieznamienna Oddens J. et all; Eur. Urol. 2013

18 Wnioski Podanie pojedynczej wlewki chemoterapeutyku bezpośrednio po zabiegu TURBT zmniejsza ryzyko nawrotu i jest zalecana u wszystkich chorych poddanych elektroresekcji U chorych z nowotworami w grupie niskiego ryzyka immunoterapia BCG z uwagi na możliwą toksyczność może być uważana za nadmierne leczenie

19 Wnioski U chorych z grupy średniego ryzyka należy rozważyć terapię podtrzymującą. Leczenie immunoterapią BCG z pełną dawką przez okres 1 roku jest bardziej skuteczne niż chemioterapia. Należy jednak pamiętać o większej ilości zdarzeń niepożądanych u chorych w grupie BCG

20 Wnioski U chorych z grupy wysokiego ryzyka wskazana jest immunoterapia BCG w okresie minimum 1 roku. Zalecane jest wydłużenie leczenia do 3 lat. Należy jednak rozważyć ryzyko powikłań i niedogodności związanych z tym leczeniem