Katarzyna Rybicka Karolina Skoczyńska

Transkrypt

1 Katarzyna Rybicka Karolina Skoczyńska

2 Rys historyczny pierwszy formalny opis choroby: An Essay on the Shaking Palsy, James Parkinson, 1817 początkowo nazywana paralysis agitans (drżączka doraźna) nazwa używana do dzisiaj wprowadzona przez Jean- Martin Charcot opis zmian w istocie czarnej Konstantin Tretiakoff, 1917 zmiany biochemiczne leżące u podstaw choroby Arvid Carlsson, Nagroda Nobla w 2000r.

3 Informacje ogólne: choroba Parkinsona jest zaliczana do grupy chorób neurodegeneracyjnych spowodowana jest stopniowym zanikaniem komórek nerwowych w różnych regionach mózgu jest chorobą przewlekłą, stale i nieuchronnie postępującą

4 Informacje ogólne: moment rozpoczęcia choroby jest nieuchwytny wyprzedza na wiele lat pojawienie się pierwszych istotnych diagnostycznie symptomów dokładne zrozumienie patomechanizmów powstawania choroby Parkinsona daje nadzieję na spowolnienie postępów choroby i ułatwienie życia chorego.

5 Choroba Parkinsona w liczbach występowanie w ogólnej populacji: osób na promila populacja powyżej 65 r.ż. 1% szacowana liczba nowych zachorowań w ciągu roku: 20 osób na przypuszczalnie w Polsce żyje obecnie ok osób z tym schorzeniem

6 Objawy choroby Parkinsona: 1. Objawy ruchowe Cztery główne objawy będące podstawą do rozpoznania: drżenie spoczynkowe w 70% przypadków rozpoczyna się od drżenia jednej ręki spowolnienie ruchowe (bradykinezja) także hipomimia w zakresie ruchów mięśni twarzy sztywność mięśni zaburzenia stabilności postawy łatwa utrata równowagi; zaburzenia chodu tzw. szuranie Pierwszymi objawami mogą być też: mikrografia (zmniejszenie wielkości pisanych liter) oraz cicha, monotonna mowa. Średni wiek rozpoznania choroby to lat.

7 2. Objawy pozaruchowe najwcześniejsze: zaburzenia węchu i smaku zaparcia i depresja nadmierne wydzielanie śliny nadmierna potliwość i aktywność gruczołów łojowych zaburzenia w oddawaniu moczu: częstomocz uczucie parcia

8 2. Objawy pozaruchowe zła tolerancja zimna hipotensja ortostatyczna zaburzenia snu, pobudzenie i niepokój zaburzenia pamięci i zdolności poznawczych m.in. bradyfrenia (spowolnienie procesów myślowych)

9 3. Objawy późne zamarzanie freezing dreptanie przy rozpoczęciu chodu lub zmianie jego kierunku. upadki spowodowane postępującymi zaburzeniami postawy, nagłymi spadkami ciśnienia.

10

11

12 Układ piramidowy i pozapiramidowy: Układy te biorąudziałw wykonywaniu przez organizm czynności ruchowej. Jednak układ piramidowy zajmuje się czynnościami, które wymagająod nas skupienia (np. nauka jazdy na rowerze, nauka pisania), a układ pozapiramidowypowoli przejmuje i automatyzuje czynności, które wcześniej były pod kontroląukładu piramidowego. Układ pozapiramidowy jest więc układem wspomagającym, odciążającym nas od skupiania sięnad codziennymi czynnościami, umożliwiający nam pewnąautomatyzację. Współdziała w wyzwalaniu ruchów dowolnych i regulowaniu napięcia mięśni poprzecznie prążkowanych.

13 Układ piramidowy część ukł. nerwowego kontrolująca ruchy dowolne i postawę ciała. Układ piramidowy posiada dwie drogi unerwiające ruchowo mięśnie. Pierwsza z nich to droga korowo-jądrowa, która unerwia mięśnie twarzoczaszki, szyi a także część mięśnia czworobocznego grzbietu. Druga to droga korowo-rdzeniowa, która unerwia resztę mięśni organizmu. Układ piramidowy składa się z dwóch neuronów: ośrodkowego i obwodowego: ośrodkowy neuron ruchowy to duża, piramidowa komórka Betza, leżąca w 4 i częściowo 6 polu kory ruchowej (wg Brodmanna). obwodowy neuron ruchowy to komórka leżąca w rogu przednim rdzenia kręgowego lub w jądrze ruchowym nerwów czaszkowych, w zależności od tego przez jakie nerwy dany mięsień jest unerwiany.

14 Układ pozapiramidowy (układ podkorowy, prążkowiowy, łac. systema extrapyramidale) utworzony jest przez: -jądro ogoniaste -gałkę bladą, -wzgórze, -jądro czerwienne -istotę czarną. Pomiędzy korą mózgowąi ośrodkami podkorowymi istnieje sprzężenie zwrotne przejawiające się w przewodzeniu impulsów Wędrówka impulsów: 1. Kora mózgu jądro ogoniaste gałka blada wzgórze; następnie powrót impulsu ze wzgórza do kory mózgu zmiana pobudliwości neuronów korowych (w polach ruchowych). 2. Kora mózgu jądro ogoniaste istota czarna; powrót, ale tylko do jądra ogoniastego. 3. Kora mózgu most móżdżek wzgórze powrót kora mózgu. Podczas przesyłania impulsu z jądra ogoniastego do istoty czarnej mediatorem jest substancja P (o działaniu pobudzającym) lub kwas gamma-aminomasłowy GABA (o działaniu hamującym). Zwrotne impulsy o charakterze hamującym, z istoty czarnej do jąder ogoniastych przekazywane są przy udziale neurotransmitera - DOPAMINY.

15 DOPAMINA Mamy dwa autonomiczne układy nerwowe, sterujące funkcjami wegetatywnymi: układ współczulny (pobudzający, w którym działa adrenalinai dopamina), i układ przywspółczulny (hamujący, głównie acetylocholina). Dopamina łączy się z wybranymi (swoistymi) receptorami w błonie neuronu. Jej rola zależna jest od miejsca działania: w układzie pozapiramidowym (jądra podstawy mózgu) dopamina odpowiada za napęd ruchowy, koordynację oraz napięcie mięśni (niedobór powoduje chorobę Parkinsona, wahania poziomu - zespół Tourette'a); W układzie limbicznym odpowiada za procesy emocjonalne i mechanizm nagrody; w podwzgórzu reguluje wydzielanie hormonów, a szczególnie prolaktyny. dopamina w jądrze półleżącym wywołuje poczucie euforii, stąd gra rolę w uzależnieniach (np. kokaina stymulujewydzielanie dopaminy).

16 Dopamina uwalniana jest w kilku jądrach: miejscu sinawym (48), istocie czarnej (22), brzusznym polu nakrywki (33), podwzgórzu (40), jądrze półleżacym (14).

17

18

19

20 Patologia: Głównym mechanizmem prowadzącym do wystąpienia objawów choroby Parkinsona, jest zmniejsznie liczby neuronów dopaminergicznych w części zbitej istoty czarnej.

21

22 Zasadnicze zaburzenia neuronalne: dysfunkcja neuronów dopaminergicznych szlaku nigrostriatalnego; zaburzenie funkcji neuronów GABA-ergicznych łączących prążkowie z częściami gałki bladej nadmierna aktywacja neuronów glutaminergicznych jądra niskowzgórzowego nasilenie hamującego oddzialywania neuronów GABA-ergicznych docierających do szlaku wzgórzowo-korowego

23 Etiologia choroby: stres oksydacyjny czynniki środowiskowe ekspozycja na herbicydy/pestycydy czynniki genetyczne

24 Stres oksydacyjny jako czynnik etiologiczny choroby Parkinsona: oksydacyjna dezaminacja dopaminy przy udziale MAO-A i MAO-B -> produkcja H2O2 nieenzymatyczne reakcje dopaminy z tlenem do form chinonowych i semichinonowych z jednoczesną produkcją wolnych rodników

25 Stres oksydacyjny jako czynnik etiologiczny choroby Parkinsona: część siatkowata istoty czarnej jest szczególnie bogata w żelazo, które w reakcji Fentona może produkować wolne rodniki: H 2 O 2 + Fe 2 + = OH 0 + OH + Fe 3 + produkcja neuromelaniny składnika istoty czarnej, również wyzwala dużą ilość wolnych rodników

26 MPTP: neurotoksyna: 1-metylo-4-fenylo-1,2,3,6- tetrahydrofenylopirydyna (MPTP) powstaje jako uboczny produkt syntezy niektórych narkotyków np. heroiny Czynny metabolit MPTP MPP+ blokuje transport elektronów z dehydrogenazy NADPH do CoQ. Odtrutka!!! selegilina.

27 Czynniki genetyczne: Alfa synukleina: Jest związana z formowaniem się plastyczności neuronalnej. Mutacje: region 4q21-q23: zamiana guaniny na adeninę w pozycji 209 -> zamiana Ala na Thr w pozycji 53. pozycja 30, zamiana Ala na Pro.

28 Ciałka Lewy ego: Agregaty alfa-synukleiny. eozynofilny rdzeń i jasną otoczkę (halo). spotykane w neuronach w częściach mózgu dotkniętych zmianami chorobowymi.

29 Autosomal-recessive juvenile parkinsonizm (ARJP) forma choroby Parkinsona ujawniająca się już przed 20-tym r.ż. objawy podobne do idiopatycznej choroby Parkinsona z przewagą bradykinezji - częściej występuje dystonia mutacja w regionie genu PARK2 6q kodującego parkininę

30 Rozpoznanie: na podstawie objawów i przebiegu choroby trudne przypadki: SPECT PET oparte na opracowanych przez ekspertów kryteriach diagnostycznych konieczność występowania dwóch z czterech podstawowych objawów

31 Wykluczenie choroby Parkinsona przebyty udar kilkakrotne urazy głowy przebyte zapalenie mózgu leczenie neuroleptykami narażenie na działanie toksyn objawy parkinsonowskie występujące w rodzinie zaburzenia ruchów gałek ocznych i zaburzenia spojrzenia brak poprawy stanu klinicznego po duzych dawkach lewodopy objawy jednostronne po 3 latach od wystąpienia remisja

32 Leczenie: Leczenie wyłącznie objawowe! Obejmuje ono: farmakoterapię rehabilitację odpowiedni tryb życia dietę zabiegi chirurgiczne stymulację głebokich struktur mózgu

33 Farmakoterapia: leki zwiększające wytwarzanie dopaminy w części neuronalnej leki zwiekszające uwalnianie dopaminy z części neuronalnej leki hamujące metabolizm dopaminy: selektywne inhibitory MAO-B inhibitory COMT agoniści receptorów dopaminowych leki cholinolityczne

34 Leki zwiekszające wytwarzanie dopaminy w części neuronalnej: LEWODOPA swoisty prekursor dopaminy przenika przez barierę B-B uzupełnia niedobór dopaminy Duża poprawa stanu chorych, ALE: występowanie fluktuacji ruchy pląsawiczopodobne wymioty

35 Leki zwiekszające wytwarzanie dopaminy w części neuronalnej: LEWODOPA + KARBIDOPA LEWODOPA + BENSERAZYD drugi składnik preparatu inhibitor obwodowej dekarboksylazy aminokwasów L-aromatycznych zmniejszenie obwodowych działań niepożądanych możliwość stosowania mniejszych dawek lewodopy

36 Leki zwiększające uwalnianie dopaminy z części neuronalnej: AMANTADYNA: zwiększa uwalnianie dopaminy z części neuronalnej pobudzenie receptorów D1 i D2 w OUN lek przeciwwirusowy zapobieganie i leczenie grypy wywołanej przez wirusy z grupy A

37 Inhibitory MAO-B: SELEGILINA RASAGILINA przedłużają czas przeżycia dopaminy i jej działania na receptory selegilina : stosowana w początkowych stadiach choroby razem z lewodopą przy wystąpieniu flutkuacji rasagilina wczesne i późne etapy

38 Inhibitory COMT: ENTAKAPON TOLKAPON

39 Agoniści receptorów D1 i D2 PERGOLID silnie na receptory D2, słabiej na D1 BROMOKRYPTYNA działa na receptory D2, głównie w nowoprążkowiu PRAMIPEKSOL działa głównie na receptory D3 ROPINIROL ROTIGOTINA stosowana w dobowych systemach transdermalnych APOMORFINA lek na ratunek, u pacjentów z nasilonymi stanami off po lewodopie

40 Leki cholinolityczne: Blokują receptory muskarynowe w prążkowiu i w ten sposób zmniejszają objawy choroby Parkinsona lub parkinsonizmu polekowego. BENZTROPINA TRIHEKSYFENIDYL BIPERIDEN PRIDINOL METYKSEN