ISBN Algorytmy postępowania w chorobie Parkinsona. Jarosław Sławek

Transkrypt

1 ISBN Algorytmy postępowania w chorobie Parkinsona Jarosław Sławek

2 Algorytmy postępowania w chorobie Parkinsona Jarosław Sławek Zakład Pielęgniarstwa Neurologiczno-Psychiatrycznego, Gdański Uniwersytet Medyczny Oddział Neurologii, Szpital św. Wojciecha, PL Copernicus, Gdańsk Wprowadzenie Algorytmy leczenia choroby Parkinsona są jedynie pomocą w planowaniu terapii. Mają za zadanie uporządkować proces podejmowania decyzji terapeutycznych, które powinny być podyktowane stanem aktualnej wiedzy, będącej sumą wyników badań klinicznych, międzynarodowych i polskich rekomendacji oraz doświadczenia osób zajmujących się od lat pacjentami z chorobą Parkinsona. Jednakże przebiega ona nieco inaczej u każdego chorego, co wymaga indywidualizacji terapii. Dlatego też ważne jest, aby u konkretnego pacjenta uzyskać optymalny efekt, to znaczy maksymalną poprawę przy minimalnych działaniach niepożądanych. W zaawansowanej chorobie Parkinsona, przy obecności wielu objawów ruchowych i pozaruchowych, indywidualizacja leczenia nabiera dodatkowego znaczenia. Powinniśmy razem z chorym ustalać cele leczenia dopasowane do jego potrzeb. Niekiedy wymaga to odstąpienia na przykład od terapii mało uciążliwych dyskinez pląsawiczych szczytu dawki poprzez redukcję leków dopaminergicznych na rzecz zachowania ogólnej lepszej sprawności ruchowej. Czasem wiązać się to może z wyborem pomiędzy lepszą sprawnością ruchową a intelektualną. W wielu opracowaniach przy wyborze leku stosuje się kryterium wieku. W niniejszej pracy ustalono jego granice poniżej i powyżej 70. roku życia między chorym w młodszym i starszym wieku. Granica ta jest do pewnego stopnia umowna, szczególnie że młodszy chory oznacza niekiedy zachorowanie poniżej 50. czy nawet 40. roku życia. Zaproponowane algorytmy są zatem jedynie autorską (opartą jednak na faktach z badań i innych rekomendacji) propozycją uporządkowania procesu terapeutycznego. 2

3 Jarosław Sławek, Algorytmy postępowania w chorobie Parkinsona Cele terapii Cel pierwszy Zmniejszenie nasilenia kluczowych dla choroby Parkinsona objawów ruchowych spowolnienia, sztywności mięśniowej, drżenia spoczynkowego i zaburzeń postawnych (najlepszy efekt po lewodopie, agoniści dopaminy na drugim miejscu) Cel drugi Odsunięcie w czasie pojawienia się dokuczliwych fluktuacji i dyskinez najszybciej po lewodopie, później i rzadziej po agonistach dopaminy zacząć terapię raczej od agonistów dopaminy im młodszy wiek, tym większe ryzyko fluktuacji i dyskinez unikać przekraczania dawki lewodopy > 600 mg/dobę w tej grupie wiekowej Cel trzeci Wpływ spowalniający na przebieg choroby Rasagilina jedyny lek w wytycznych EFNS z klauzulą możliwej skuteczności w dawce 1 mg/dobę EFNS European Federation of Neurological Societies, Europejska Federacja Towarzystw Neurologicznych 3

4 Poprawa sprawności musi uwzględniać stan chorego w momencie stawiania rozpoznania Objawy mniej nasilone Objawy bardziej nasilone zastosować lek słabszy zastosować lek silniejszy rasagilina, amantadyna lewodopa, agonista dopaminy Lewodopa Podawana co najmniej 3 razy na dobę, w okresie początkowym po posiłku, potem na czczo (0,5 h przed lub 2 h po jedzeniu), wskazana wolna, stopniowa eskalacja dawki (szczególnie u starszych chorych, wzrost dawki co 1 2 tygodnie, w zależności od tolerancji) Agoniści dopaminy pramipeksol, ropinirol, rotygotyna, piribedil, apomorfina zawsze należy pamiętać o ryzyku zespołu ICD zawsze należy pamiętać o ryzyku nagłych zaśnięć należy przeprowadzić wywiad co do uzależnień, zawodu brak skuteczności jednego agonisty nie wyklucza poprawy po innym ICD impulse control disorder, zespół utraty kontroli impulsów Preparaty o przedłużonym uwalnianiu Preparaty o natychmiastowym uwalnianiu Raz na dobę w godzinach porannych Zwykle 3 razy na dobę (pramipeksol można podawać 2 razy dziennie) 4

5 Jarosław Sławek, Algorytmy postępowania w chorobie Parkinsona Agonista dopaminy brak wskazań co do rozpoczynania terapii konkretnym preparatem specjalne uwarunkowania, pomagające w wyborze leku 5

6 Rozpoczynanie leczenia Chory < 70 rż. Chory > 70 rż Większe nasilenie zaburzeń ruchowych Mniejsze nasilenie zaburzeń ruchowych Niezależnie od nasilenia zaburzeń ruchowych agonista dopaminy lewodopa selegilina/rasagilina amantadyna lewodopa Pogorszenie stanu ruchowego Określa ono stan chorego, w którym początkowo skuteczne dawki leków przestają dawać poprawę. Dotyczy to głównie stopnia nasilenia objawów ruchowych. Ten etap można nazwać etapem optymalizacji leczenia. Nie pojawiają się jeszcze fluktuacje i dyskinezy. Leczenie w okresie pogorszenia ruchowego Chory < 70 rż. Chory > 70 rż. Chory z nasilonym drżeniem, bez poprawy po lewodopie (niezależnie od wieku) zwiększenie dawki agonisty dodanie lewodopy do agonisty dodanie agonisty do lewodopy dodanie selegiliny/ /rasagiliny dodanie entakaponu zwiększenie dawki lewodopy dodanie rasagiliny dodanie entakaponu dodanie rasagiliny zamiana agonisty na inny lek z tej grupy propranolol antycholinergiki (biperiden, pridinol)* * Niezalecane u starszych chorych (ryzyko otępienia, zaburzeń psychotycznych, splątania) 6

7 Jarosław Sławek, Algorytmy postępowania w chorobie Parkinsona Koniec okresu miodowego fluktuacje i dyskinezy W okresie tym dochodzi do skrócenia czasu działania pojedynczej dawki leku, tak zwanego wearing off (zwykle lewodopy), opóźnionego jej działania delayed on, braku jej działania dose failure czy nagłych przełączeń ze stanu działania do braku działania on-off. Szczególną trudność sprawia dostosowywanie dawki do stanu ruchowego, aby kosztem poprawy w zakresie dyskinez pląsawiczych nie pogorszyć stanu ruchowego i odwrotnie. Dodatkowo stanom pogorszenia ruchowego często towarzyszą pogorszenia stanu emocjonalnego z lękiem, napadami paniki czy znacznym obniżeniem nastroju lub apatią. Niekiedy te objawy są przez chorych przedstawiane jako najważniejsze lub jedyne symptomy pogorszenia. Zawsze należy zapytać, czy korelują one z pogorszeniem ruchowym. Leczenie w okresie fluktuacji Dystonia wczesnoporanna (skrócenie działania leku w nocy) dodanie lewodopy o przedłużonym uwalnianiu wieczorem dodanie agonisty o przedłużonym uwalnianiu rano zwiększenie dawki agonisty o przedłużonym uwalnianiu rano dodanie entakaponu do ostatniej dawki lewodopy Skrócenie czasu działania dawki leku (delayed on, wearing off) Stany on/off, napady przymrożenia (freezing) Pogorszenie stanu emocjonalnego w okresie off (fluktuacje emocjonalne) zwiększenie (każdej) dawki lewodopy dodanie/zwiększenie dawki agonisty dodanie rasagiliny dodanie entakaponu do każdej dawki lewodopy podawanie lewodopy częściej w większej dawce włączenie lewodopy w postaci dyspersyjnej (szybsze, ale krótsze działanie) w połączeniu z lewodopą standardową lub o powolnym uwalnianiu podskórne pojedyncze iniekcje apomorfiny (pen) w razie długich stanów off zwykle nie są związane z czasem przyjmowania leków zwiększanie dawek leków często jest nieskuteczne instruktaż co do zachowania w stanach przymrożenia w celu zmniejszenia ryzyka upadku w stanach przymrożenia w okresie off zwiększenie dawki lewodopy i/lub antagonisty wzrost dawki agonisty i/lub lewodopy dodanie pramipeksolu (wpływ na depresję) dodanie leku z grupy SSRI, SSNRI SSRI selective serotonine re-uptake inhibitor, SSNRI selective noradrenaline and serotonine re-uptake inhibitor 7

8 Leczenie w okresie dyskinez Dyskinezy pląsawicze szczytu dawki zmniejszenie pojedynczej dawki lewodopy ale zwiększenie częstości jej podawania odstawienie preparatów lewodopy o powolnym uwalnianiu w ciągu dnia zmniejszenie dawki lewodopy przy dołączeniu/zwiększeniu dawki agonisty dopaminy zmniejszenie dawki lewodopy, ale dołączenie rasagiliny odstawienie selegiliny odstawienie entakaponu dodanie amantadyny* dodanie klozapiny** Dyskinezy dwufazowe (po zażyciu i pod koniec działania dawki lewodopy, zwykle dystoniczne) zwiększenie dawki lewodopy dołączenie/zwiększenie dawki agonisty dodanie rasagiliny dodanie entakaponu do każdej dawki lewodopy * Amantadyna ostrożnie lub w ogóle niewskazana u chorych z nasilonym otępieniem i/lub zaburzeniami psychotycznymi ** Klozapina opcja leczenia antydyskinetycznego dla chorych z otępieniem i zaburzeniami psychotycznymi, wymaga kontroli morfologii krwi (ryzyko agranulocytozy) oraz czynności serca, dłuższa terapia nie jest zalecana; stosowanie małych dawek, od 6,25 mg do maks. 75 mg/d 8

9 Jarosław Sławek, Algorytmy postępowania w chorobie Parkinsona Choroba Parkinsona w stanie zaawansowanym dominacja objawów ruchowych W okresie, kiedy działanie leków klasycznych powoli się wyczerpuje i chory przebywa w stanie off powyżej 50% czasu dziennej aktywności, a zwiększanie dawek powoduje nasilone dyskinezy szczytu dawki, wskazane jest rozważenie wykonania zabiegu głębokiej stymulacji mózgu (DBS, deep brain stimulation), najczęściej w zakresie jądra niskowzgórzowego (STN, subthalamic nucleus) lub rzadziej gdy dominują dyskinezy albo chory jest w okresie MCI (mild cognitive impairment, łagodnych zaburzeń poznawczych, większego ryzyka otępienia) wewnętrznej części gałki bladej (GPi, internal globus pallidus). W razie braku kwalifikacji do DBS do dyspozycji pozostają terapie infuzyjne: mniej inwazyjna podskórna apomorfina (zewnętrzna pompa) lub przezskórna stomia dojelitowa (PEG) tak zwana dojelitowa lewodopa z karbidopą (Duodopa), także podawana z zewnętrznej pompy. W opinii autora najmniej inwazyjna z tych metod podskórnie podawana we wlewie ciągłym apomorfina jest warta rozważenia u chorych przed kwalifikacją do DBS. Nasilone zaburzenia ruchowe, fluktuacje i dyskinezy po wyczerpaniu metod klasycznej farmakoterapii głęboka stymulacja mózgu w zakresie jądra niskowzgórzowego, wewnętrznej części gałki bladej głęboka stymulacja jądra VIM (dla przypadków z nasilonym drżeniem) podskórne wlewy apomorfiny dojelitowe wlewy lewodopy/karbidopy (system Duodopa) VIM Nucleus Ventralis Intermedius 9

10 Głęboka stymulacja mózgu jest przeciwskazana u chorych z: otępieniem (nawet łagodnym) nasiloną depresją zaburzeniami psychotycznymi w wywiadzie, nieustępującymi po redukcji dawek leków nasilonymi zmianami naczyniowymi i/lub zanikowymi w obrazach MRI brakiem reakcji na lewodopę (konieczna różnica 30% w skali UPDRS między stanem on i off) Apomorfina Agonista dopaminowy, z całym spektrum objawów niepożądanych, typowych dla tej grupy leków (ryzykiem zaburzeń psychotycznych, nagłych zaśnięć, spadków ciśnienia krwi, rozwoju zespołu ICD) Niewskazana u chorych z nasiloną hipotonią czy zaburzeniami psychotycznymi w wywiadzie Duodopa Możliwa do zastosowania u chorych z niewielkim nasileniem otępienia 10

11 Jarosław Sławek, Algorytmy postępowania w chorobie Parkinsona Choroba Parkinsona objawy pozaruchowe W zaawansowanych stadiach choroby w obrazie klinicznym współistnieją lub nawet dominują objawy pozaruchowe. Należy uwzględniać ich obecność, planując leczenie zaburzeń ruchowych, aby na przykład zwiększając dawkę agonisty czy lewodopy, nie spowodować głębokiej hipotonii z omdleniami, upadkami i złamaniami kości. Zaburzenia autonomiczne hipotonia ortostatyczna rozważenie zmniejszenia dawek lub odstawienia leków hipotensyjnych (jeśli takie chory przyjmuje, także dotyczy to niektórych leków urologicznych ) przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów dosalanie pokarmów sen z wysoko ułożoną głową powolne, etapowe wstawanie unikanie obfitych posiłków i alkoholu unikanie zbyt dużego wysiłku fizycznego unikanie zbyt wysokiej temperatury otoczenia unikanie sytuacji życiowych, naśladujących próbę Valsalvy (kaszel, defekacja leczenie zaparć!) zmniejszenie dawek lub odstawianie leków p-parkinsonowskich w kolejności: agonista dopaminy, lewodopa Midodryna (działa do 2,5 godz.) Desmopresyna (nierekomendowana w starszym wieku) Cortineff (w jednej dawce porannej, rozwija działanie po 5 dniach stosowania) Droxidopa (niezarejestrowany dotąd w Polsce) Pirydostygmina (Mestinon) * Indometacyna * * Zalecenia grup ekspertów, oparte o doświadczenie kliniczne, leki stosowane off-label; Pirydostygmina dodatkowo przyspiesza perystaltykę może być pomocna w leczeniu zaparć Zaburzenia autonomiczne niecierpliwy pęcherz zmniejszenie podaży płynów na noc leki antycholinergiczne (oksybutynina, tolterodyna, solifenacyna)* inne nieantycholinergiczne: mirabegron toksyna botulinowa do mięśnia wypieracza pęcherza *Leki te poprzez nieselektywny mechanizm działania mogą nasilać zaparcia, zaburzenia poznawcze i psychotyczne 11

12 Zaburzenia autonomiczne zaburzenia erekcji zmniejszenie/odstawienie leków z grupy SSRI sildenafil Zaburzenia autonomiczne zaparcia odpowiednia podaż płynów unikanie węglowodanów w diecie, dieta błonnikowa odstawienie leków spowalniających perystaltykę (amantadyna, biperiden, pridinol, leków zmniejszających nadaktywność mięśnia wypieracza pęcherza moczowego) laktuloza makrogol pirydostygmina apomorfina Zaburzenia neuropsychiatryczne depresja w depresji stanu off: optymalizacja terapii dopaminergicznej jak w zaleceniach dotyczących fluktuacji ruchowych. Optymalny wybór: pramipeksol stałe, niezależne od stanów off zaburzenia depresyjne: SSRI, SNRI Zaburzenia neuropsychiatryczne apatia * piribedil pramipeksol apomorfina * Istnieją pojedyncze doniesienia o skuteczności wymienionych leków; do rozważenia, jak dotąd nie ma tych leków w rekomendacjach 12

13 Jarosław Sławek, Algorytmy postępowania w chorobie Parkinsona Zaburzenia neuropsychiatryczne otępienie szybkie pogarszanie funkcji poznawczych wykluczenie: odwodnienia, infekcji, krwiaka przymózgowego, leków (antycholinergiczne, neuroleptyki, benzodiazepiny) powolne pogarszanie funkcji poznawczych włączenie riwastygminy, donepezilu memantyna do rozważenia Zaburzenia neuropsychiatryczne zaburzenia psychotyczne wykluczenie infekcji wykluczenie odwodnienia i dyselektrolitemii odstawienie leków antycholinergicznych (pridinolu, biperidenu, amantadyny, oksybutyniny) odstawienie inhibitorów MAO-B (selegiliny) odstawienie/zmniejszenie dawki agonisty dopaminy* zmniejszenie dawki lewodopy* włączenie małych dawek kwetiapiny włączenie małych dawek klozapiny unikanie risperidonu, olanzapiny, aripiprazolu profilaktyka: riwastygmina, donepezil nowa opcja: pimawanseryna * Zwykle ceną jest pogorszenie sprawności ruchowej, dlatego zazwyczaj redukcja nie może być duża, lub do obecnej dawki dołączamy kwetiapinę lub klozapinę Zaburzenia neuropsychiatryczne zaburzenia snu higiena zasypiania: metody niefarmakologiczne odstawienie selegiliny, amantadyny leczenie nocnej akinezji i dystonii wczesnoporannej (lewodopa o przedłużonym uwalnianiu na noc, wzrost dawki agonisty dopaminy rano preparaty o powolnym uwalnianiu lub 2 3 razy dziennie, albo dodatkowa dawka preparatów o natychmiastowym uwalnianiu na noc) leczenie nykturii leczenie RLS agonista dopaminy krótko działający, dodatkowo wieczorem lub gabapentyna, pregabalina leczenie RBD melatonina, klonazepam leczenie depresji (pramipeksol, SSRI, SSNRI) RLS restless legs syndrome; zespół niespokojnych nóg RBD REM sleep behaviour disorder; zaburzenia zachowania w czasie snu REM 13

14 PIŚMIENNICTWO 1. Ferreira JJ, Katzenschlager R, Bloem BR, et al. Summary of the recommendations of the EFNS/ MDS-ES review on therapeutic management of Parkinson s disease. Eur J Neurol. 2013; 20(1): 5 15, doi: /j x, indexed in Pubmed: Olanow CW, Stern MB, Sethi K. The scientific and clinical basis for the treatment of Parkinson disease (2009). Neurology. 2009; 72(21 Suppl 4): S1 S136, doi: /WNL.0b013e3181a1d44c, indexed in Pubmed: Lees A. The bare essentials: Parkinson s disease. Pract Neurol. 2010; 10(4): , doi: / jnnp , indexed in Pubmed: Sławek J, Bogucki A, Koziorowski D, et al. Agoniści dopaminy w leczeniu choroby Parkinsona i zespołu niespokojnych nóg : rekomendacje ekspertów Polskiego Towarzystwa Choroby Parkinsona i Innych Zaburzeń Ruchowych oraz Sekcji Schorzeń Pozapiramidowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Pol Przegl Neurol. 2016; 12(1): Bogucki A, Sławek J, Boczarska-Jedynak M, et al. Leczenie zaawansowanej choroby Parkinsona : rekomendacje Polskiego Towarzystwa Choroby Parkinsona i Innych Zaburzeń Ruchowych. Pol Przegl Neurol. 2014; 10(1): Sławek J. Choroba Parkinsona: jak właściwie rozpoznawać, skutecznie i bezpiecznie leczyć? Forum Med Rodz. 2014; 8(6): ADRES DO KORESPONDENCJI: prof. dr hab. med. Jarosław Sławek, Szpital św. Wojciecha, al. Jana Pawła II 50, Gdańsk; jaroslawek@gumed.edu.pl 14