FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Tytuł projektu Priorytet Działanie Poddziałanie Nowy zawód nowe możliwości VIII. Regionalne kadry gospodarki 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w gminie Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie Dane uczestnika projektu imię nazwisko numer pesel wykształcenie brak (brak formalnego wykształcenia) gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) pomaturalne (dotyczy osób, które ukończyły szkołę policealną, ale nie ukończyły studiów wyższych) podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) ponadgimnazjalne (kształcenie zakończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej) wyższe (dotyczy osób, które posiadają wykształcenie wyższe uzyskały tytuł licencjata lub inżyniera lub magistra lub doktora) Dane kontaktowe telefon stacjonarny telefon komórkowy adres poczty elektronicznej ( )

2 Adres zamieszkania ulica numer domu miejscowość obszar miejski wiejski kod pocztowy województwo powiat Status osoby Status osoby Rolnik Domownik Rolnika Rolnik-pełnoletnia osoba fizyczna, zamieszkująca i prowadząca na terytorium RP, osobiście i na własny rachunek działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym, w tym również w ramach grupy producentów rolnych a także osoba, która przeznaczyła grunty prowadzonego przez siebie gospodarstwa rolnego do zalesienia. Domownik-osoba bliska rolnikowi, która ukończyła 16 lat, pozostaje z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkuje na terenie jego gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie, stale pracuje w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy Jestem zarejestrowany(a) w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna Jestem zatrudniony(a) na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę oraz umowy cywilno-prawnej Prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą Jestem emerytem tak tak tak tak nie nie nie nie

3 Jestem zainteresowany/a udziałem w szkoleniu (jeden do wyboru): Organizacja Usług Gastronomicznych Logistyka w Turystyce Agroturystyka Ponadto oświadczam, że oprócz wybranego kursu zawodowego wezmę udział w następujących modułach szkoleniowych realizowanych w ramach projektu (wszystkie pozycje obowiązkowe): Doradztwo zawodowe Warsztaty aktywizujące Szkolenia jęz. angielski zakończone egzaminem Telc Szkolenie komputerowe - ECDL E-CITIZEN Chcę rozpocząć naukę języka angielskiego od poziomu dla początkujących TAK (w związku z tym nie przesyłam uzupełnionego testu sprawdzającego moją wiedzę w tym zakresie) NIE (wraz z formularzem zgłoszeniowym przesyłam uzupełniony test sprawdzającego moją wiedzę w tym zakresie) Preferowane miejsce odbywania zajęć Czy zamierza Pan/Pani starać się o zwrot kosztów dojazdu? Tak Nie

4 Analiza motywacji do udziału w projekcie Co skłoniło Pana/Panią do wzięcia udziału w projekcie? Jakie są Pana/Pani oczekiwania co do szkoleń realizowanych w ramach projektu? Jakie korzyści dla siebie upatruje Pan/Pani po zakończeniu projektu? Źródło informacji o projekcie: Plakaty Ulotki Ogłoszenie w prasie Znajomi Inne (jakie?)... Internet Miejscowość..., dnia Czytelny podpis kandydata

5 OŚWIADCZENIE o spełnianiu wymogów grupy docelowej projektu Nowy zawód nowe możliwości Ja niżej podpisany/a oświadczam, że kwalifikuję się do grupy Uczestników projektu realizowanego w ramach programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VIII. Regionalne kadry gospodarki, Działanie 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Poddziałanie Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie, tj. spełniam łącznie poniżej następujące wymogi: 1. Jestem: rolnikiem lub domownikiem 1 ubezpieczony/a w KRUS mieszkam na terenie województwa łódzkiego mieszkańcem gminy wiejskiej/ miejsko-wiejskiej/ miasta do 25 tys mieszkańców 2. Posiadam wykształcenie maksymalnie średnie 3. Zamierzam w przyszłości podjąć zatrudnienie w obszarach niezwiązanych z działalnością rolniczą lub pozarolniczą działalnością gospodarczą 4. Oświadczam, że jestem osobą zamieszkałą 2 (w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego) na terenie województwa łódzkiego pod adresem (pełny adres) i zamierzam pozostać pod tym adresem 5. W związku z przystąpieniem do Projektu wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Miejscowość..., dnia Czytelny podpis kandydata 1 Rolnik-pełnoletnia osoba fizyczna, zamieszkująca i prowadząca na terytorium RP, osobiście i na własny rachunek działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym, w tym również w ramach grupy producentów rolnych a także osoba, która przeznaczyła grunty prowadzonego przez siebie gospodarstwa rolnego do zalesienia. Domownik-osoba bliska rolnikowi, która ukończyła 16 lat, pozostaje z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkuje na terenie jego gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie, stale pracuje w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy. 2 Osoba zamieszkała w rozumieniu Kodeksu Cywilnego: Rozdział II art. 25. Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

6 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Nowy zawód - nowe możliwości Ja niżej podpisany (a) oświadczam, iż: 1. Samodzielnie z własnej inicjatywy wyrażam zamiar przekwalifikowania się oraz chęć do nabycia nowego zawodu, podwyższenia kompetencji poprzez udział w projekcie Nowy zawód - nowe możliwości współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Priorytetu VII,,Regionalne kadry gospodarki, Działanie 8.1.,,Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie,,,poddziałanie Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie POKL realizowanym przez TERRA Szkolenia i Doradztwo Przemysław Omieczyński 2. Spełniam wszystkie kryteria formalne określone w Formularzu Zgłoszeniowym. 3. Zapoznałam się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony(a) do uczestnictwa w nim. Akceptuje warunki regulaminu. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Realizatora projektu o zmianach danych zawartych w Formularzu Zgłoszeniowym (dane kontaktowe, dane dodatkowe - status osoby na rynku pracy). 4. Zostałem(am) poinformowany(a), że projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 5. Zostałem(a) poinformowany(a), że szkolenia mogą odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce zamieszkania. 6. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym. 7. Zostałem(am) poinformowany(a), że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. 8. Deklaruję, iż w przypadku zakwalifikowania do udziału w projekcie wezmę udział w pełnym bezpłatnym cyklu szkoleniowo-doradczym obejmującym: a. Kursy Zawodowe (do wyboru) 90h (Organizacja Usług Gastronomicznych lub Logistyka w Turystyce) b. Szkolenia jęz. angielski-120h zakończone egzaminem Telc c. Szkolenie komputerowe - ECDL E-CITIZEN 30h d. Doradztwo zawodowe 8h e. Warsztaty aktywizujące 16h 9. Zostałem/am uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że ww. informacje są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym Miejscowość..., dnia Czytelny podpis kandydata