KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY. Dane uczestnika. Dane kontaktowe

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY. Dane uczestnika. Dane kontaktowe"

Justyna Jóźwiak
7 lat temu
Przeglądów:

1 KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY Data wpływu formularza do Biura Projektu podpis (wypełnia pracownik Fundacji Rozwoju Nauki i Przedsiębiorczości) Data rozpoczęcia udziału w projekcie: / / Dane uczestnika Imię (imiona):... Nazwisko: Płeć (proszę zaznaczyć właściwe ): Kobieta Mężczyzna Wiek w chwili przystąpienia do projektu: PESEL:... Dane kontaktowe Ulica:... Nr domu:... Nr lokalu:.. Nazwa miejscowości: Kod pocztowy:. Obszar (proszę zaznaczyć właściwe ): obszar wiejski obszar miejski Gmina:. Powiat:. Województwo:.

2 Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy:.. Adres poczty elektronicznej:. Dane dodatkowe Wykształcenie (proszę zaznaczyć właściwe ): brak podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe NIP:... STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Oświadczam, że jestem (proszę zaznaczyć x) 1. Osobą zatrudnioną W tym rolnikiem* W tym osobą samozatrudnioną W tym osobą zatrudnioną w mikroprzedsiębiorstwie* W tym osobą zatrudnioną w małym* i (lub) średnim* przedsiębiorstwie W tym osobą zatrudnioną w dużym przedsiębiorstwie* W tym pracownikiem w administracji publicznej Zatrudniony w organizacji pozarządowej *rolnik to pełnoletnia osoba fizyczna, zamieszkująca i prowadząca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym ( co najmniej 1 ha użytków rolnych).

3 *Mikroprzedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 pracowników oraz Którego roczny obrót nie przekracza 2 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów euro. * Małe przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz którego roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów euro * Średnie przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz Którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro; * Duże przedsiębiorstwo to przedsiebiorstwo zatrudnia co najmniej 250 pracowników oraz którego roczny obrót przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny przekracza 43 milionów euro; Oświadczam, iż jestem zatrudniona/-y (proszę zaznaczyć x) Na terenie województwa wielkopolskiego Na podstawie umowy o pracę Na podstawie umowy cywilno-prawnej DANE DOTYCZĄCE SZKOLENIA Rodzaj szkolenia (zaznaczyć właściwe): Pracownicze i niepracownicze formy zatrudnienia, praca tymczasowa- I edycja (wrzesień-październik) Pracownicze i niepracownicze formy zatrudnienia, praca tymczasowa- II edycja (listopad grudzień- styczeń) Efektywne stosowanie ustawy prawo zamówień publicznych- I edycja (październiklistopad) Efektywne stosowanie ustawy prawo zamówień publicznych- II edycja (listopadgrudzień) Efektywne stosowanie ustawy prawo zamówień publicznych- III edycja (styczeń luty) Skuteczna windykacja należności I edycja (sierpień) Skuteczna windykacja należności II edycja (wrzesień)

4 ŹRÓDŁA INFORMACJI O PROJEKCIE Właściwe zaznaczyć x: Prasa Internet Rodzina, znajomi Sołtys Ulotka, plakat Inne Deklaracja uczestnictwa w projekcie: Ja, niżej podpisana/y deklaruję uczestnictwo w projekcie Akademia, realizowanym przez Fundację Rozwoju Nauki i Przedsiębiorczości, współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Deklaracja zapoznania się z regulaminem: Ja, niżej podpisana/y oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem projektu oraz że zobowiązuje się do respektowania zawartych w nim postanowień. Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych: Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.). Dane te wprowadzane są do systemu PEFS, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, oraz określenie efektywności

5 realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. W związku z powyższym mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do swoich danych oraz możliwości ich poprawiania. Wyrażenie zgody na udział w badaniu ewaluacyjnym: Wyrażam zgodę na udział w badaniu ewaluacyjnym, które odbędzie się 6 m-cy po zakończeniu udziału w projekcie.. Oświadczenie o zgodności ww. danych z prawdą: Niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą..

6 Załącznik nr 1 Zaświadczenie o zatrudnieniu..... Pieczęć zakładu pracy miejscowość, data Niniejszym zaświadcza się, że Pan/Pani... zamieszkały/a... PESEL... jest zatrudniony/a w naszym zakładzie pracy na stanowisku..... od dnia.... na podstawie: umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony umowy o pracę zawartej na czas określony do dnia.. umowy cywilno-prawnej Zaświadczenie wydaje się na prośbę pracownika.... Pieczęć i podpis

Podobne dokumenty

Człowiek najlepsza inwestycja KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY

Człowiek najlepsza inwestycja KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY Data wpływu formularza do Biura u podpis (wypełnia pracownik Fundacji Rozwoju Nauki i Przedsiębiorczości) Data rozpoczęcia udziału w projekcie: / / Dane uczestnika Imię (imiona):...