Wybrane zagadnienia nefrologiczne W A R S Z A W S K I U N I W E R S Y T E T M E D Y C Z N Y

Transkrypt

1 Wybrane zagadnienia nefrologiczne M A R I A Ł U K A S I E W I C Z I I I K L I N I K A C H O R Ó B W E W N Ę T R Z N Y C H I K A R D I O L O G I I I I W Y D Z I A Ł L E K A R S K I W A R S Z A W S K I U N I W E R S Y T E T M E D Y C Z N Y O D D Z I A Ł I W E W N Ę T R Z N Y M I Ę D Z Y L E S K I S Z P I T A L S P E C J A L I S T Y C Z N Y

2 Plan Diagnostyka nefrologiczna Zakażenia układu moczowego Ostre uszkodzenie nerek (AKI) Przewlekła choroba nerek (PChN) Podstawy leczenia nerkozastępczego w AKI i PChN Kamica moczowa

3 Diagnostyka nefrologiczna

4 Definicje dyzuria bolesne lub bezbolesne oddawanie moczu kroplami lub słabym przerywanym strumieniem, może towarzyszyć pieczenie w cewce moczowej lub ciągłe/częste parcie na mocz skąpomocz (oliguria) wydalanie <500 ml (<70 ml na 10 kg m.c.) moczu na dobę bezmocz (anuria) wydalanie <100 ml moczu na dobę wielomocz (poliuria) wydalanie >2500 ml moczu na dobę częstomocz oddawanie moczu >8 razy na dobę nykturia oddawanie moczu w nocy >1 raz

5 Badania laboratoryjne kreatynina mocznik cystatyna C kwas moczowy przesączanie kłębuszkowe najczęściej na podstawie klirensu endogennej kreatyniny MDRD CKD-EPI Cockrofta-Gaulta

6 Badania laboratoryjne przesączanie kłębuszkowe MDRD uproszczony pełny Cockrofta-Gaulta

7 Badania laboratoryjne przesączanie kłębuszkowe CKD-EPI

8 Badanie ogólne moczu

9 Badania ogólne moczu

10 Badania obrazowe RTG przeglądowe jamy brzusznej zarysy nerek złogi cieniujące zwapnienia w miąższu nerek

11 Badania obrazowe USG jamy brzusznej złoty standard położenie i morfologia nerek zmiany rozlane i ogniskowe morfologia i przepływy w tętnicach nerek ocena morfologii dróg moczowych z ograniczeniami przesiewowa ocena gruczołu krokowego

12 Badania obrazowe urografia klasyczna morfologia i czynność nerek i dróg moczowych mało dokładna ureterografia cystografia pielografia wstępująca zstępująca

13 Badania obrazowe TK bez środka cieniującego ze środkiem cieniującym urografia TK angiografia TK

14 Badania obrazowe scyntygrafia SPECT PET MR

15 Badania cytologiczne i histopatologiczne biopsja nerki

16 Zakażenia układu moczowego

17 Definicja obecność drobnoustrojów w drogach moczowych, powyżej zwieracza pęcherza moczowego, które w warunkach prawidłowych są jałowe

18 Bakteriomocz znamienny liczba żywych bakterii (tzw. jednostek tworzących kolonie CFU) jednego szczepu w ml moczu 10 3 CFU/ml u kobiety z objawami zapalenia pęcherza moczowego w próbce moczu ze środkowego strumienia 10 4 CFU/ml u kobiety z objawami ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (OOZN) w próbce moczu ze środkowego strumienia 10 5 CFU/ml w przypadku powikłanego ZUM w próbce moczu ze środkowego strumienia 10 2 CFU/ml w próbce moczu pobranej poprzez jednorazowe wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowego każda ilość CFU w moczu pobranym poprzez nadłonowe nakłucie pęcherza moczowego

19 Jałowy ropomocz/jałowa leukocyturia obecność w drogach moczowych drobnoustrojów stymulujących odpowiedź zapalną, a nie wykrywanych standardowymi metodami wirusy grzyby prątki gruźlicy bakterie beztlenowe drobnoustroje wewnątrzkomórkowe

20 Podział nawrót ZUM kolejne ZUM występujące po leczeniu przeciwdrobnoustrojowym, spowodowane przetrwaniem w drogach moczowych drobnoustroju będącego przyczyną poprzedniego ZUM w praktyce: gdy objawy wystąpiły <2 tyg. od zakończenia leczenia poprzedniego ZUM i czynnikiem etiologicznym jest ten sam drobnoustrój ponowne ZUM (reinfekcja) kolejne ZUM spowodowane drobnoustrojem pochodzącym spoza układu moczowego, który jest nowym czynnikiem etiologicznym w praktyce: gdy, objawy wystąpiły po upływie 2 tyg. od zakończenia leczenia poprzedniego ZUM, nawet gdy czynnikiem etiologicznym jest ten sam drobnoustrój

21 Niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego

22 Niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego definicja dyzuria, częstomocz i ból w okolicy nadłonowej, nietrzymanie moczu i krwiomocz (w ~40% przypadków), tkliwość uciskowa okolicy nadłonowej leukocyturia + bakteriomocz >10 5 CFU/ml badania obrazowe i posiew moczu zwykle dopiero gdy objawy nie ustępują w trakcie leczenia gdy objawy nawracają w ciągu 1 4 tyg.

23 Niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego leczenie leki pierwszego wyboru p.o. nitrofurantoina kotrimoksazol trimetoprim fosfomycyna leki drugiego wyboru p.o. amoksycylina z klawulanianem cefaklor w razie podejrzenia towarzyszącego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek kotrimoksazol fluorochinolon

24 Niepowikłane ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

25 Niepowikłane ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek zakażenia wstępującego z dolnego odcinka układu moczowego dotyczy układu kielichowo-miedniczkowego oraz przylegającego miąższu rdzenia nerki ból w okolicy lędźwiowej o różnym nasileniu złe samopoczucie dreszcze i gorączka dolegliwości dyzuryczne nudności i wymioty dodatni objaw Goldflama zawsze badanie ogólne i posiew moczu + u chorych przyjmowanych do szpitala również posiew krwi

26 Niepowikłane ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek leki pierwszego wyboru fluorochinolony p.o. leki alternatywne (gdy nie można stosować leku pierwszego wyboru) kotrimoksazol p.o. amoksycylina z klawulanianem p.o.

27 Powikłane zakażenie układu moczowego

28 Powikłane zakażenie układu moczowego czynniki, z powodu których należy traktować ZUM jako powikłane płeć męska cukrzyca ciąża kamica moczowa przeszkoda w odpływie moczu

29 Powikłane zakażenie układu moczowego zawsze badanie ogólne i posiew moczu badania biochemiczne krwi w celu oceny czynności nerek w przypadkach o średnio ciężkim i ciężkim przebiegu (u chorych hospitalizowanych) posiew krwi w każdym przypadku USG ew. RTG jamy brzusznej poszukiwanie kamicy

30 Powikłane zakażenie układu moczowego leczenie jak w OOZN

31 Bakteriomocz bezobjawowy

32 Bakteriomocz bezobjawowy pomimo obecności znamiennego bakteriomoczu stwierdzonego w prawidłowo pobranych próbkach moczu nie występują objawy kliniczne ZUM (poza określonymi wyjątkami), zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn bakteriomocz bezobjawowy nie powoduje odległych niekorzystnych następstw, a leczenie przeciwdrobnoustrojowe nie zmniejsza częstości objawowego ZUM ani bezobjawowego bakteriomoczu w przyszłości!!!

33 Bakteriomocz bezobjawowy wymaga leczenia u kobiet w ciąży mężczyzn przed planowaną przezcewkową resekcją gruczołu krokowego u osób przed zabiegami urologicznymi, w trakcie których może dojść do krwawienia z błony śluzowej dróg moczowych

34 Ostre uszkodzenie nerek (AKI)

35 Definicja acute kidney injury AKI zespół kliniczny wzrost stężenia kreatyniny w surowicy o 0,3 mg/dl (26,5 µmol/l) w ciągu 48 h lub 1,5-krotny wzrost stężenia kreatyniny w ciągu ostatnich 7 dni lub diureza <0,5 ml/kg/h przez 6 h

36 AKI - podział przednerkowe nerkowe zanerkowe

37 AKI przednerkowe skutek upośledzenia perfuzji nerek przyczyny zmniejszenie efektywnej objętości krwi krążącej (hipowolemia) krwotok utrata płynów przez przewód pokarmowy (wymioty, biegunka, drenaż chirurgiczny) utrata płynów przez nerki (diuretyki, diureza osmotyczna w cukrzycy, niedoczynność nadnerczy) utrata płynów do trzeciej przestrzeni (ostre zapalenie trzustki, zapalenie otrzewnej, rozległe urazy, oparzenia, ciężka hipoalbuminemia) mały rzut serca choroby mięśnia sercowego choroby zastawek i osierdzia zaburzenia rytmu serca (istotne hemodynamicznie tachy- i bradyarytmie) masywna zatorowość płucna wentylacja mechaniczna płuc dodatnim ciśnieniem

38 AKI przednerkowe skutek upośledzenia perfuzji nerek przyczyny zaburzenia napięcia naczyń nerkowych i innych uogólnione rozszerzenie naczyń (sepsa, hipotensja wywołana przez leki hipotensyjne, w tym leki zmniejszające obciążenie następcze, znieczulenie ogólne) wybiórczy skurcz naczyń nerkowych (hiperkalcemia, noradrenalina, adrenalina, cyklosporyna, takrolimus, amfoterycyna B) marskość wątroby z wodobrzuszem (zespół wątrobowo-nerkowy) hipoperfuzja nerek z upośledzeniem autoregulacji inhibitory cyklooksygenazy (NSLPZ) inhibitory ACE (ACEI) blokery receptora angiotensynowego (ARB)

39 AKI przednerkowe skutek upośledzenia perfuzji nerek przyczyny zespół nadmiernej lepkości krwi szpiczak plazmocytowy makroglobulinemia Waldenströma czerwienica niedrożność naczyń nerkowych (obustronna lub jedynej nerki) niedrożność tętnicy nerkowej (wskutek miażdżycy, zakrzepu, zatoru, tętniaka rozwarstwiającego, układowego zapalenia naczyń) niedrożność żyły nerkowej (wskutek zakrzepu lub ucisku z zewnątrz)

40 AKI nerkowe skutek uszkodzenia struktur nerek przez przyczyny zapalne lub niezapalne przyczyny choroby kłębuszków i małych naczyń nerkowych kłębuszkowe zapalenia nerek układowe zapalenia naczyń toczeń rumieniowaty układowy twardzina układowa (twardzinowy przełom nerkowy) mikroangiopatia zakrzepowa (zespół hemolityczno-mocznicowy, zakrzepowa plamica małopłytkowa) zatorowość kryształami cholesterolu rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe stan przedrzucawkowy i rzucawka nadciśnienie tętnicze złośliwe

41 AKI nerkowe skutek uszkodzenia struktur nerek przez przyczyny zapalne lub niezapalne przyczyny ostre uszkodzenie cewek nerkowych upośledzona perfuzja nerki (przedłużające się przednerkowe AKI) toksyny egzogenne (radiologiczne środki cieniujące, cyklosporyna, antybiotyki [np. aminoglikozydowe], chemioterapia [cisplatyna], glikol etylenowy, metanol, NSLPZ) toksyny endogenne (mioglobina, hemoglobina, białko monoklonalne [np. w szpiczaku plazmocytowym])

42 AKI nerkowe skutek uszkodzenia struktur nerek przez przyczyny zapalne lub niezapalne przyczyny cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek alergiczne (antybiotyki β-laktamowe, sulfonamidy, trimetoprim, ryfampicyna, NSLPZ, diuretyki, kaptopryl, zakażenia bakteryjne (np. ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek), wirusowe (np. w cytomegalii) grzybicze (kandydoza) nacieki z komórek nowotworowych (chłoniak, białaczka) ziarniniakowe (sarkoidoza) idiopatyczne

43 AKI nerkowe skutek uszkodzenia struktur nerek przez przyczyny zapalne lub niezapalne przyczyny krystalizacja wewnątrzcewkowa (rzadko) kwas moczowy, kwas szczawiowy (metabolit glikolu etylenowego), acyklowir (zwłaszcza podawany i.v.), metotreksat, sulfonamidy, indynawir ostre odrzucanie przeszczepionej nerki

44 AKI zanerkowe skutekniedrożności dróg odprowadzających mocz (nefropatia zaporowa) przyczyny niedrożność moczowodów lub moczowodu jedynej czynnej nerki zatkanie (przez złogi w kamicy moczowej, skrzepy krwi, oddzielone brodawki nerkowe) ucisk z zewnątrz (przez nowotwór, zwłóknienie zaotrzewnowe) przerwanie ciągłości moczowodów (omyłkowe podwiązanie lub przecięcie w trakcie interwencji chirurgicznej) choroby pęcherza moczowego pęcherz neurogenny zatkanie ujścia pęcherza przez tkankę nowotworową (raka pęcherza) złóg skrzepy krwi

45 AKI zanerkowe skutekniedrożności dróg odprowadzających mocz (nefropatia zaporowa) przyczyny choroby gruczołu krokowego łagodny rozrost rak choroby cewki moczowej zatkanie cewki przez ciało obce lub złóg uraz

46 Objawy zwykle dominują objawy podmiotowe i przedmiotowe stanu chorobowego będącego przyczyną AKI!!! osłabienie utrata łaknienia nudności i wymioty skąpomocz/bezmocz ~50% przypadków AKI nerkowe AKI może przebiegać z prawidłową/zwiększoną objętością wydalanego moczu

47 Okresy AKI wstępny od zadziałania czynnika szkodliwego do uszkodzenia nerek czas trwania zależy od przyczyny AKI, zwykle kilka do kilkunastu godzin skąpomoczu/bezmoczu u ~50% chorych zwykle dni wielomoczu po okresie skąpomoczu/bezmoczu w ciągu kilku dni czas trwania okresu wielomoczu proporcjonalny do czasu trwania skąpomoczu/bezmoczu i może wynosić do kilku tygodni zdrowienia, czyli pełnego powrotu czynności nerek kilka miesięcy

48 Badania pomocnicze zwiększone stężenia kreatyniny i mocznika dynamika wzrostu zależy od stopnia uszkodzenia nerek i od szybkości ich wytwarzania ocena GFR za pomocą wzorów (np. Cockcrofta i Gaulta, MDRD, CKD-EPI) nie jest przydatna - w ocenie dynamiki AKI najważniejsze jest śledzenie codziennych zmian kreatyninemii i diurezy hiperkaliemia w przypadkach zmniejszonej diurezy stężenie potasu oceniaj w kontekście równowagi kwasowozasadowej, gdyż kwasica powoduje wypływ K+ z komórek

49 Badania pomocnicze hipokalcemia i hiperfosfatemia znaczne w zespole zmiażdżenia hiperkalcemia w AKI towarzyszącym nowotworom (np. szpiczak) hiperurykemia dna moczanowa zespół rozpadu nowotworu zwiększenie aktywności CK i stężenia mioglobiny zespół zmiażdżenia rabdomioliza (np. wywołana przez statyny)

50 Badania pomocnicze gazometria krwi kwasica nieoddechowa małopłytkowość zespół hemolityczno-mocznicowy zakrzepowa plamica małopłytkowa DIC

51 Badania pomocnicze badanie moczu gęstość względna moczu >1,023 g/ml w przednerkowym AKI w nerkowym AKI występuje najczęściej izostenuria białkomocz różnego stopnia, zwłaszcza gdy przyczyną jest zapalenie nerek (kłębuszkowe lub śródmiąższowe) nieprawidłowe składniki osadu mogą wskazywać na przyczynę AKI komórki cewek i złożone z nich wałeczki ziarniste oraz brunatno zabarwione wałeczki nerkowe AKI erytrocyty dysmorficzne lub wyługowane i wałeczki erytrocytowe KZN eozynofilia w moczu i krwi ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek leukocyturia przy dodatnim posiewie moczu może wskazywać na ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek świeże erytrocyty i leukocyty w zanerkowym AKI

52 Badania pomocnicze USG nerek w AKI nerki są zwykle powiększone przeszkoda w odpływie moczu przepływy RTG klatki piersiowej cechy zastoju w krążeniu płucnym płyn w jamach opłucnej

53 Badania pomocnicze biopsja nerki tylko w przypadku niejasnego rozpoznania podejrzenie KZN podejrzenie układowego zapalenia naczyń podejrzenie ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek gdy wynik badania może wpłynąć na dalsze postępowanie

54 Leczenie AKI przednerkowe leczenie wstrząsu leczenie niewydolności serca roztwory krystaloidów (a nie koloidów, ze względu na ich potencjalną nefrotoksyczność) iv. u chorych odwodnionych nie wolno stosować diuretyków NSLPZ ACEI/ARB

55 Leczenie AKI nerkowe leczenie podstawowej choroby nerek

56 Leczenie AKI zanerkowe usunięcie przeszkody w odpływie moczu w okresie wielomoczu (zwykle w ciągu kilku dni od udrożnienia dróg moczowych) uzupełnianie wody i elektrolitów

57 Leczenie nerkozastęcze najczęściej hemodializa codziennie lub co 2 dni leczenie ciągłe hemofiltracja hemodiafiltracja Leczenie nerkozastępcze w razie wystąpienia stanów podlegających modyfikacji w wyniku takiej terapii na podstawie kierunku zmian wyników laboratoryjnych nie na podstawie sztywno ustalonych wartości progowych stężenia kreatyniny lub mocznika w surowicy!!!

58 Leczenie nerkozastęcze wskazania pilne stany zagrażające życiu kliniczne przewodnienie (obrzęk płuc) encefalopatia mocznicowa (zaburzenia świadomości, drgawki) mocznicowe zapalenie osierdzia skaza krwotoczna biochemiczne oporne na leczenie zachowawcze hiperkaliemia kwasica nieoddechowa inne zaburzenia elektrolitowe (hiponatremia, hipernatremia, hiperkalcemia, ciężka hiperurykemia w zespole rozpadu nowotworu)

59 Przewlekła choroba nerek - PChN

60 Definicja utrzymujące się >3 mies. nieprawidłowości budowy lub czynności nerek mające znaczenie dla zdrowia

61 Podział

62 Podział G1 12 G5 1:30 G4 9 3 G3b G2 4:30 6 G3a

63 Podział

64 Przyczyny nefropatia cukrzycowa kłębuszkowe zapalenie nerek nefropatia nadciśnieniowa cewkowo-śródmiąższowe choroby nerek wielotorbielowate zwyrodnienie nerek nefropatia niedokrwienna nefropatia zaporowa układowe choroby tkanki łącznej sarkoidoza amyloidoza

65 Przebieg choroby przerost kłąbuszków twardnienie kłębuszków + włóknienie tkanki śródmiąższowej upośledzenie czynności nerek gromadzenie we krwi tzw. toksyn mocznicowych (produkty przemiany białek) mocznica zmniejszenie wytwarzania przez nerki erytropoetyny + niedobór żelaza + utajona lub jawna utrata krwi + hamowanie czynności szpiku przez toksyny mocznicowe + skrócony okres przeżycia erytrocytów + niedobór kwasu foliowego + niedobór witaminy B12 niedokrwistość zmniejszona 1-α-hydroksylacja witaminy D w nerkach hipokalcemia wtórna nadczynność przytarczyc

66 Przebieg choroby upośledzenie wydalania sodu + upośledzenie wydalania wody przez nerki (upośledzenie natriurezy ciśnieniowej) + nadmierne uwalnianie przez nerki substancji kurczących naczynia (angiotensyny II, endoteliny 1) + niedobór czynników naczyniorozszerzających (NO, prostaglandyny) + wzmożona aktywność układu współczulnego + zwiększanie się sztywności ścian dużych tętnic nadciśnienie tętnicze (u >90% chorych ze znacznie upośledzoną czynnością wydalniczą nerek)

67 Objawy ogólne osłabienie męczliwość hipotermia utrata łaknienia obniżona odporność na zakażenia zależne od stopnia uszkodzenia narządowego i powikłań

68 Badania pomocnicze badanie ogólne moczu albuminuria białkomocz krwinkomocz/krwiomocz wałeczki leukocyturia mała gęstość względna moczu

69 Badania pomocnicze badania krwi niedokrwistość (typowo normocytowa normobarwliwa) zwiększone stężenia kreatyniny mocznika kwasu moczowego potasu fosforanów PTH triglicerydów cholesterolu hipokalcemia kwasica nieoddechowa.

70 Badania pomocnicze badania obrazowe USG nerki zmniejszone (często <10 cm w osi długiej) wyjątki (duże nerki pomimo PNN) nefropatia amyloidowa nefropatia cukrzycowa wielotorbielowate zwyrodnienie nerek nefropatia HIV

71 Rozpoznanie przez >3 mies. utrzymują się nieprawidłowości morfologiczne lub czynnościowe nerek albo GFR <60 ml/min/1,73 m2 PNN rozpoznaje się u osób z PChN i GFR <60 ml/min/1,73 m2

72 Leczenie zalecenia ogólne unikanie leków nefrotoksycznych dostosowanie do Clkreat dawkowania leków usuwanych przez nerki zapobieganie zakażeniom poprzez szczepienia: coroczne szczepienie przeciwko grypie (wszystkich chorych na PChN) szczepienie poliwalentną szczepionką przeciwpneumokokową (wszystkich chorych z egfr <30 ml/min/1,73 m2, ponowne po 5 latach) szczepienie przeciwko WZW typu B (wszystkich chorych z egfr <30 ml/min/1,73 m2 lub wcześniej, jeżeli obserwuje się postępujące zmniejszanie egfr).

73 Leczenie farmakologiczne leczenie zmniejszające białkomocz cel białkomocz <1 g/d optymalnie <0,3 g/d w każdym przypadku (jeśli nie ma przeciwwskazań) stosuj ACEI lub ARB także u chorych z prawidłowym ciśnieniem tętniczym u osób z prawidłowym GFR leki te należy stosować w dawkach umiarkowanych i dużych, jeżeli są dobrze tolerowane

74 Leczenie farmakologiczne leczenie nadciśnienia tętniczego leczenie hiperlipidemii atorwastatyna leczenie zaburezń fospodarki wapniowofosforanowej leczenie niedokrwistości cel stężenie Hb w przedziale 10 11,5 g/dl (hematokryt [Ht] 30 36%) substytucja żelaza erytropoetyna

75 Leczenie nerkozastępcze przygotowanie GFR ml/min/1,73 m2 wczesne wytworzenie dostępu naczyniowego (najlepiej przetoki tętniczo-żylnej na kończynie górnej) u osób kwalifikowanych do dializ otrzewnowych wszczepienie cewnika do jamy otrzewnej W każdym przypadku trzeba rozważyć możliwość przeszczepienia nerki od żywego dawcy (osoby spokrewnionej), jako metody pierwszego wyboru, bez wcześniejszego leczenia dializami!!!

76 Leczenie nerkozastępcze wskazania zanim rozwiną się objawy mocznicy i powikłania narządowe (zwykle gdy GFR 9 14 ml/min/1,73 m2) podmiotowe i przedmiotowe objawy mocznicy (mocznicowe zapalenie osierdzia, mocznicowa skaza krwotoczna, encefalopatia lub neuropatia mocznicowa, przewlekłe nudności i wymioty) niepoddające się kontroli przewodnienie lub nadciśnienie tętnicze rozwijające się niedożywienie białkowo-kaloryczne w niektórych przypadkach (np. chorzy na cukrzycę, chorzy w podeszłym wieku z licznymi chorobami współistniejącymi) leczenie dializami rozpoczyna się wcześniej ze względu na wskazania kliniczne, takie jak niewydolność serca z niepoddającym się kontroli przewodnieniem lub niedożywieniem

77 Leczenie nerkozastępcze przeciwwskazania rozsiana choroba nowotworowa ciężki zespół otępienny inne nieodwracalne zaburzenia psychiczne uniemożliwiające przestrzeganie wymogów związanych z leczeniem nerkozastępczym

78 Kłębuszkowe zapalenia nerek - KZN

79

80

81 Definicja heterogenna grupa chorób cechująca się zajęciem przez proces zapalny wyłącznie lub głównie kłębuszków nerkowych podłożem zapalenia są nieprawidłowe procesy immunologiczne, a przyczyny i patogeneza są w wielu przypadkach nieznane

82 Definicja w większości przypadków nie można na podstawie obrazu klinicznego rozpoznać charakteru i nasilenia zmian morfologicznych w kłębuszkach ani stopnia ich uszkodzenia!!! na podłożu bardzo zbliżonych zmian histopatologicznych mogą występować różne postaci kliniczne podział KZN opiera się na obrazie histopatologicznym wskazuje on na patomechanizm KZN charakter uszkodzenia struktur nerki ma decydujące znaczenie dla wyboru sposobu leczenia i określenia rokowania

83 Zespół nerczycowy (nefrotyczny) dobowa utrata białka z moczem >3,5 g/1,73 m2 hipoalbuminemia lipiduria hiperlipidemia obrzęki

84 Zespół nerczycowy (nefrotyczny) obrzęki utrata białka >5 g/d hipercholesterolemia i hipertriglicerydemia spowolnienie katabolizmu lipoprotein oraz nasilenie syntezy VLDL (podobnie jak innych białek, w odpowiedzi na małe ciśnienie onkotyczne wskutek hipoproteinemii!!!) zakrzepica utrata z moczem antytrombiny, białka S i plazminogenu nasilenie syntezy czynnika V, czynnika von Willebranda, czynnika tkankowego, antyplazminy i α2-makroglobuliny zakażenia utrata IgG z moczem

85 Zespół nefrytyczny nadciśnienie tętnicze obrzęki, zwykle umiarkowane spadek diurezy dobowej białkomocz dobowy 3,5 g aktywny osad moczu: erytrocyty wyługowane i dysmorficzne, wałeczki erytrocytowe i ziarniste

86 Podział pierwotne KZN choroba dotyczy wyłącznie kłębuszków nerkowych objawy kliniczne i nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych są następstwem zaburzeń struktury i czynności kłębuszków wtórne KZN uszkodzenie kłębuszków jest następstwem innego procesu chorobowego, często wielonarządowego lub wieloukładowego

87 Podział Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (poinfekcyjne, rozplemowe śródwłośniczkowe) Mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek Nefropatia IgA Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek (rozplemowe zewnątrzwłośniczkowe kłębuszkowe zapalenie nerek) Błoniastorozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek (mezangialno-włośniczkowe kłębuszkowe zapalenie nerek) Submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych Błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek

88 Najważniejsze z KZN

89 Najważniejsze z KZN! postaci pierwotne i wtórne zmiany w BOM + obrzęki po 1 3 tyg. po infekcji ostre kłębuszkowe zapalenie nerek krwimocz równoczasowo z infekcją nefropatia IgA szybkie pogorszenie czynności nerek (ze spadkiem GFR o 50% w ciągu kilku tygodni do 3 mies.) + półksiążyce w histopatologii gwałtownie postepujące kłębuszkowe zapalenie nerek

90 Najważniejsze z KZN! zespół nerczycowy (białkomocz dobowy często >10 g) + prawidłowy obraz histopatologicznym wycinka nerki w mikroskopie świetlnym submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS) złe rokowanie, nie występują samoistne remisje! najczęstsza przyczyna zespołu nerczycowego u dorosłych błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek

91 Kamica nerkowa

92 Definicja obecność w drogach moczowych nierozpuszczalnych złogów, powstających wskutek wytrącania się substancji chemicznych zawartych w moczu, gdy ich stężenie przekracza próg rozpuszczalności

93 Czynniki predysponujące duże stężenie w moczu substancji litogennych szczawiany wapń fosforany kwas moczowy cystyna zastój moczu zakażenie układu moczowego (ZUM)

94 Skład kamieni moczowych szczawian wapnia > fosforan wapnia > moczany > struwity > cystyna

95 Objawy kolka nerkowa ból w okolicy lędźwiowej promieniujący do spojenia łonowego, zewnętrznych narządów płciowych i wewnętrznej powierzchni ud jeśli zablokowana cewka moczowa ból w okolicy nadłonowej ból powstaje, gdy złóg przeciska się przez wąskie światło moczowodu objawy towarzyszące nudności i wymioty parcie na mocz i częste oddawanie moczu w małych ilościach dreszcze i gorączka (jeżeli współwystępuje ZUM) hipotensja i omdlenie (przy bardzo silnym bólu) krwiomocz

96 Objawy przedmiotowo bolesność okolicy nerki po stronie kolki (silnie dodatni objaw Goldflama) wzmożone napięcie mięśni po stronie kolki

97 Badania pomocnicze badanie ogólne moczu w 3/4 przypadków krwinkomocz lub krwiomocz u ~3% chorych leukocyturia i bakteriomocz wskutek towarzyszącego ZUM badania krwi nie ma swoistych nieprawidłowości umiarkowana leukocytoza (<15 000/μl) większa leukocytoza, wzrost OB i zwiększenie stężenia CRP wskazują na ZUM

98 Badania pomocnicze badania obrazowe RTG przeglądowy brzucha może uwidocznić złogi nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich USG układu moczowego wstępne badanie obrazowe u chorych z kolką nerkową w wywiadach badanie pierwszego wyboru u kobiet w ciąży spiralna TK bez podania środka cieniującego w razie wątpliwości diagnostycznych lub jako badanie obrazowe pierwszego wyboru (?) urografia TK gdy TK bez kontrastu nie dostarczyła niezbędnych informacji diagnostycznych

99 Leczenie zalecenia ogólne picie dużej ilości płynów (diureza dobowa 2 l) ograniczenie spożycia pokarmów zawierających składniki kamieni moczowych ograniczenie spożycia soli kuchennej (<6 g/d) ze względu na kalciuretyczne działanie sodu w większości postaci kamicy nerkowej

100 Leczenie doraźne zniesienie silnego bólu NSLPZ i.v. lub i.m. ketoprofen diklofenak opioidy petydyna i.m. lub i.v. tramadol i.v. lub i.m. siarczan morfiny i.v. lub s.c. leki rozkurczające mięśnie gładkie moczowodu, zwykle jako dodatek do opioidu lub NSLPZ drotaweryna i.m., i.v. lub p.o. hioscyna i.v., i.m., p.o. lub p.r.

101 Leczenie doraźne zniesienie słabszego bólu paracetamol p.o, i.v. lub p.r. NSLPZ p.o. lub p.r. ketoprofen ibuprofen diklofenak naproksen słabe opioidy kodeina leki rozkurczające mięśnie gładkie moczowodu

102 Leczenie inwazyjne litotrypsja pozaustrojowa (ESWL) kruszenie złogów nerkowych i moczowodowych falami uderzeniowymi generowanymi pozaustrojowo (elektrohydraulicznie, elektromagnetycznie lub piezoelektrycznie) przeciwwskazania: ciąża skaza krwotoczna źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze2. Nefrolitotrypsja przezskórna (PCNL): usunięcie złogu z nerki lub górnego odcinka moczowodu za pomocą endoskopu (nefroskopu) wprowadzonego bezpośrednio do układu kielichowo-miedniczkowego. litotrypsja ureterorenoskopowa (URSL) usunięcie złogu za pomocą ureterorenoskopu (endoskopu wprowadzonego przez cewkę moczową i pęcherz do moczowodu) operacyjne usunięcie złogu, wyjątkowo całej nerki

103 Wskazania do pilnej konsultacji urologicznej lub hospitalizacji towarzysząca gorączka i objawy ZUM skąpomocz lub bezmocz, w celu doraźnego przywrócenia odpływu moczu leczenie farmakologiczne nie prowadzi do ustąpienia bólu, zwłaszcza gdy złóg ma średnicę 5 mm lub występują nudności i wymioty

104 Pytania???

105 Dziękuję za uwagę