CHOROBY WEWNĘTRZNE CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO. Dariusz Moczulski

Transkrypt

1 CHOROBY WEWNĘTRZNE CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO Dariusz Moczulski Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM Łódź, ul. Żeromskiego 113

2 Niewydolność nerek

3 Niewydolność nerek Upośledzenie funkcji wydzielniczej i regulatorowej nerek Usuwanie produktów przemiany materii mocznik, kreatynina, kwas moczowy Usuwanie nadmiaru kwasów Regulacja stężenia elektrolitów sodu potasu fosforanów nieorganicznych wapnia magnezu Regulacja gospodarki wodnej Usuwanie metabolitów leków

4 Niewydolność nerek Upośledzenie funkcji wydzielniczej i regulatorowej nerek Regulacja ciśnienia tętniczego renina Regulacja tworzenia komórek układu czerwonokrwinkowego erytropoetyna Metabolizm witaminy D nerki są główną lokalizacją 1 hydroksylazy witaminy D Metabolizm hormonów insulina, prolaktyna Usuwanie toksyn bakteryjnych

5 Niewydolność nerek (termin stary) Ostre uszkodzenie nerek odwracalne Przewlekła choroba nerek nieodwracalna

6 Ostre uszkodzenie nerek

7 Ostre uszkodzenie nerek Nagłe pogorszenie funkcji wydzielniczej nerek w ciągu godzin lub dni Spadek wydzielania toksyn mocznicowych Zaburzenia elektrolitowe, kawasowo zasadowe i wodne Może być odwracalne!!!

8 Ostre uszkodzenie nerek Przednerkowe Nerkowe Pozanerkowe Zaburzenia ukrwienia Uszkodzenie Zaburzony Hipowolemia toksyczne odpływ moczu Należy jak najszybciej znaleźć przyczynę i ją usunąć Nerki mogą wrócić do swojej pierwotnej funkcji

9 Ostre uszkodzenie nerek Przyczyna przednerkowa Najczęstsza przyczyna to hypowolemia Nieprawidłowym nawodnieniem organizmu Odwodnieniem organizmu Wymioty, biegunka Szczególnie u ludzi starszych Ostre krwawienie, operacje chirurgiczne

10 Ostre uszkodzenie nerek Przyczyna przednerkowa Leczenie Zapewnić prawidłowe nawodnienie!!! Uzupełnić utratę krwi W miarę możliwości leczenie zachowawcze bez hemodializ Leczenie nerkozastępcze hemodializa do 6 tygodni Kontrola Diurezy (bilans płynów) Ciśnienia tętniczego Kreatyniny Lektrolitów sód, potas Gospodrki kwasowo zasadowej gazometria, HCO 3

11 Ostre uszkodzenie nerek Przyczyna nerkowa Uszkodzenie toksyczne Leki Substancje toksyczne Nefropatia pokontrastowa Zespół zmiażdżenia Usunięcia przyczyny Postępowanie jak w ostrej przednerkowej niewydolności nerek

12 Nefropatia kontrastowa

13 Nefropatia kontrastowa jest najważniejszym klinicznie powikłaniem stosowania środków kontrastowych zawierających jod. Wykazuje ona związek ze zwiększoną śmiertelnością oraz z koniecznością stosowania terapii nerkozastępczej

14 Klinicznie nefropatia kontrastowa objawia się pogorszeniem funkcji nerek pojawiającym się w ciągu 3 dni od podania środka kontrastowego Zwykle objawia się to wzrostem stężenia kreatyniny we krwi o co najmniej 0,5 mg/dl (44 µmol/l) lub względnym wzrostem o co najmniej 25% wartości wyjściowej

15 Większość epizodów nefropatii kontrastowej nie wymaga leczenia i zanika po 10 dniach Istnieją jednak dowody, że nawet niewielki wzrost stężenia kreatyniny w surowicy krwi ma związek ze zwiększoną śmiertelnością

16 Patomechanizm powstania nefropatii kontrastowej nie jest dobrze znany Najprawdopodobniej powstaje ona wskutek zmniejszenia perfuzji nerkowej powodującej lokalne niedokrwienie oraz wskutek toksycznego uszkodzenia kanalików nerkowych

17 Środki kontrastowe dzieli się w zależności od ich osmolarności na: wysokoosmolarne 2000 mosm/kg niskoosmolarne mosm/kg niejonowe monomery [iohexol, iopromide, iopamidol, iomeprol jonowe dimery [ioxaglate] izoosmolarne 290 mosm/kg [iodixanol]

18 Osoby z prawidłową funkcją nerek i bez rozpoznanych czynników ryzyka nefropatii kontrastowej nie wymagają dodatkowych badań lub interwencji profilaktycznych przed angiografią U chorych z prawdopodobnym upośledzeniem funkcji nerek zaleca się wykonanie pomiaru stężenia kreatyniny w surowicy krwi, oszacowanie współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR)

19 Przy GFR mniejszym niż 50 ml/minutę/1,73 m 2, szczególnie przy innych czynnikach ryzyka, należy rozważyć zastosowanie innych badań obrazowych

20 CZYNNIKI RYZYKA NEFROPATII KONTRASTOWEJ Związane z chorym Przewlekła niewydolność nerek Cukrzyca Procedura nagła/planowana Zastoinowa niewydolność krążenia Wiek Nadciśnienie tętnicze lub niskie ciśnienie tętnicze Niedokrwistość Frakcja wyrzutowa lewej komory poniżej 40% Nie związane z chorym Osmolarność środka kontrastowego Jonowy środek kontrastowy Objętość środka kontrastowego

21 Jeżeli konieczne jest użycie środka kontrastowego, należy użyć środka niskoosmolarnego stosując możliwie najniższą dawkę Pomiary stężenia kreatyniny w surowicy krwi powinny zostać powtórzone 24 do 48 godzin po podaniu środka kontrastowego

22 Zwiększyć spożycie spożywanych płynów doustnie!!! U osób z podwyższonym ryzykiem nefropatii kontrastowej należy rozważyć podaż 0,9% soli fizjologicznej w dawce 1 ml na kilogram masy ciała na godzinę dożylnie 12 godzin przed podażą środka kontrastowego oraz do 12 godzin po podaży, z uważną obserwacją gospodarki wodno elektrolitowej.

23 Ostre uszkodzenie nerek Przyczyna pozanerkowa Zaburzony odpływ moczu Kamica nerkowa Przerost prostaty Rak szyjki macicy Diagnostyka USG Leczenie: przekazanie do urologa w celu zapewnienia odpływu moczu

24 Ostre uszkodzenie nerek Przebieg Do 6 tygodni, po 6 tygodniach mówimy o przewlekłej niewydolności nerek Anuria < 100 ml/24 h Oliguria < 400 ml/24 h oddawanie małej ilości moczu Poliuria > 3 l/24 h W stadium poliurii chory oddaje duże ilości rozcieńczonego moczu. Poliuria jest dobrym wskaźnikiem prognostycznym, choć może nadal istnieć konieczność wyrównywania zaburzeń wodnoelektolitowych łącznie z hemodializą

25 Ostre uszkodzenie nerek Leczenie nerkozastępcze hemodializa do 6 tygodni Wskazania Hiperkalemia > 6,0 mmol/l Wysokie trudne do opanowania nadciśnienie tętnicze Przewodnienie, Obrzęk płuc Kwasica metaboliczna HCO 3 < 15 mmol/l

26 Ostre uszkodzenie nerek Leczenie zachowawcze Niebezpieczeństwo krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego inhibitory pompy protonowej Losec, Controloc i.v. Upośledzona funkcja płytek krwi przez toksyny mocznicowe Niebezpieczeństwo infekcji bakteryjnej Kontrolować wystąpienie infekcji, poprzez posiewy Krwi, moczu, plwociny Antybiotykoterapia

27 Ostre uszkodzenie nerek Leczenie zachowawcze Hiperkalemia Wlew 20% glukozy + 16 jednostek insuliny i.v. W przypadkach krytycznych 10 ml 10% glukuronianiu wapnia i.v. przez 2 5 minut. Żywice jonowymienne Resonium 1 x 30 g doustnie (wlewka doodbytnicza) Furosemidum i.v. 1 amp. = 20 mg, 1 5 ampułek (Hemodializa)

28 Ostre uszkodzenie nerek Leczenie zachowawcze Obrzęk płuc Chory spocony, wystraszony, szybki oddech, duży wysiłek oddechowy, szybka akcja serca, osłuchowo świsty, furczenia, rzężenia na całymi polami płucnymi Zmniejszona saturacja krwi tlenem W rtg zacienienia pęcherzykowe Posadzić chorego, wstrzymać podawanie wlewów dożylnych Tlen do oddychania duży przepływ 6l/min Morfina 2,5 5 mg przeciwlękowo Nitrogliceryna dożylnie 2 10 mg/h i.v. (RR > 90 mmhg) Furosemid 1 2 amp. i.v. (Hemodializa, wentylacja mchaniczna)

29 Ostre uszkodzenie nerek Leczenie zachowawcze Hiperfosfatemia Ograniczyć spożycie potasu w diecie Związanie potasu w przewodzie pokarmowym Calcium carbonicum 3 x 1 3 g/dobę do posiłków Hipokalcemia Rzadko objawowa w ostrej niewydolności nerek Kwasica metaboliczna zmienia stosunek wapnia zjonizowanego do nie zjonizowanego Calcium carbonicum 3 x 1 3 g/dobę do posiłków

30 Ostre uszkodzenie nerek Leczenie zachowawcze Kwasica metaboliczna Jeżeli HCO 3 < 15 mmol/l hemodializa Niedokrwistość Erytropoetyna Krwawienia!!! Zaostrzenie choroby wieńcowej Przetoczyć koncentrat krwinek czerwonych Ocenić adaptację chorego do niedokrwistości

31 Ostre uszkodzenie nerek Leczenie zachowawcze Odżywianie i nawodnienie Osoba dorosła potrzebuje 2500 ml nawodnienia na dobę 1500 mocz 1000 oddychanie, pot Nawodnienie dojelitowe jest preferowane Jeżeli nie można nawadniać dojelitowe nawodnienie dożylne 1000 ml płynem bezelektrolitowym 2 x 500 ml 10% glukozy Płyny elektrolitowe w zależności od diurezy Ograniczyć podaż sodu i płynów d diecie przy zmniejszonej durezie

32 Przewlekła choroba nerek

33 Przewlekła niewydolność nerek Powolne pogorszenie funkcji wydzielniczej nerek w ciągu lat Spadek wydzielania toksyn mocznicowych Zaburzenia elektrolitowe, kawasowo zasadowe i wodne Przewlekła niewydolność nerek jest nieodwracalna!!!

34 Przewlekła choroba nerek Przyczyny Cukrzyca Kłębuszkowe zapalenie nerek Odmiedniczkowe zapalenie nerek nefropatia refluksowa kamica nerkowa Nadciśnienie tętnicze Wielotorbielowatość nerek (7%)

35 Przewlekła choroba nerek Objawy PNN pozostaje długo bezobjawowa Objawy zaczynają się późno Osłabienie Obrzęki podudzi Podwyższone RR Duszność Rozpoznanie Stężenie kreatyniny (mocznika) we krwi mężczyźni mają wyższą wartość kreatyniny, która zależy od masy mięśniowej

36 Przewlekła choroba nerek Stadium GFR ml / min / 1,73 m 2 1 > umiarkowana ciężka 5 <15 terminalna niewydolność nerek wymaga leczenia nerkozastępczego

37 Cockcroft Gault Przewlekła choroba nerek egfr = 1,2 x (140 wiek) x masa ciała stężenie kreatyniny w surowicy krwi ( mol/l) Dla kobiet x 0,85 Stężene kreatyniny w surowicy krwi 120 mol/l 70 letnia kobieta ważąca 60 kg egfr = 36 ml / min 30 letni mężczyzna ważący 90 kg egfr = 99 ml / min

38 Przewlekła niewydolność nerek Stadium GFR ml / min / 1,73 m 2 1 > umiarkowana ciężka 5 <15 terminalna niewydolność nerek wymaga leczenia nerkozastępczego

39 Przewlekła choroba nerek PNN wiąże się z dużą śmiertelnością z powodów sercowo naczyniowych Śmiertelność ta rośnie z każdym stadium niewydolności nerek i jest najwyższa u chorych wymagających leczenia nerkozastępczego.

40 Przewlekła choroba nerek Dzięki wczesnemu rozpoznaniu PchN można zapobiec postępowi do terminalnej niewydolności nerek 1) Jeżeli jest to możliwe należy usunąć przyczynę PNN 2) Leczenie nadciśnienia tętniczego zwalnia postęp PNN Rola ACE inhibitorów zmniejszenie białkomoczu Zwolnienie progresji PNN 3) W cukrzycy dobre wyrównanie gospodarki Węglowodanowej zwalnia postęp nefropatii cukrzycowej

41 Przewlekła choroba nerek U kogo należy wykonywać badania przesiewowe w kierunku przewlekłej niewydolności nerek? Pomiar stężenia kreatyniny egfr Osoby ze znaną chorobą nerek Osoby z nadciśnieniem tętniczym Osoby z niewyjaśnionymi obrzękami Choroby związane z miażdżycą udar, choroba wieńcowa, obwodowe zmiany miażdżycowe Cukrzyca Choroby układowe: toczeń układowy, szpiczak Zaburzenia odpływu moczu, kamica nerkowa

42 Przewlekła choroba nerek Leczenie Farmakologiczne leczenie nadciśnienia tętniczego Leczenie przewodnienia Leczenie niedokrwistości erytropoetyna Leczenie zaburzeń gospodarki wapniowo fosforanowej Calcium carbonicum Preparaty witaminy D3 nerki są główną lokalizacją 1 hydroksylazy witaminy D Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego

43 Przewlekła choroba nerek Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego egfr < 15 ml / min / 1,73 m 2 Hiperkalemia K > 6,0 mmol/l Kwasica metaboliczna HCO 3 < 15 mmol/l Objawy kliniczne Osłabienie Duszność Obrzęki Trudne do opanowania nadcisnienie tętnicze

44 Przewlekła choroba nerek Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego Należy rozpoczynać leczenie nerkozastępcze nie za późno (wyniszczenie organizmu mocznicą) Ale i nie za wcześnie (jakość życia, powikłania leczenia nerkozastępczego) Wybór metody leczenia nerkozastępczego Hemodializa Dializa otrzewnowa (Transplantacja nerki) Jeżeli jest kilka metod leczenia jednej choroby, to oznacza to, że żadna z nich nie jest idealna.

45 Leczenie nerkozastępcze Przewlekła choroba nerek Niewiele osób przeżywa 10 lat leczenia nerkozastępczego Najlepsze rokowanie mają chorzy po przeszczepie nerki!!! Przeżycie chorych dializowanych jest krótsze u chorych na cukrzycę typu 1 i 2.

46 Przewlekł choroba nerek Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego Hemodializa 3 x 4 h w tygodniu Pasywność lekarz i pielęgniarka zrobią to za mnie Strata czasu Musi być wytworzona przetoka tętniczo żylna powikłania Musi być podawana heparyna, wkłucie Przez 4 godziny usuwa się to gromadzi się przez 48 h Hemodializa prowadzi do zmniejszenia diurezy nerkowej

47 Przewlekła choroba nerek Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego Dializa otrzewnowa 4 wymiany na dobę po 2000 ml roztworu glukozy Aktywne podejście wizyta u lekarza raz na 6 tygodni Płyn w jamie otrzewnej, cewnik do dializy otrzewnowej Cały czas usuwane są toksyny mocznicowe Dłużej utrzymuje się własna diureza Przybór masy ciała glukoza w płynie dializacyjnym Nie trzeba stosować heparyny Zapalenie otrzewnej jako powikłanie dializoterapii!!!

48 Przewlekła niewydolność nerek Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego Przeszczep nerki Ryzyko związane z zabiegiem kwalifikacja Ryzyko związane z stosowaniem immunosupresji wykluczenie ognisk zapalnych Dostępność dawców zgodność grupy krwi i układu HLA A HLA B HLA DR Przeszczep rodzinny problemy etyczne Zwiększone przeżycie i wyższa jakość życia Konieczność stałego stosowania immunosupresji cyklosporyna A