Przykład hemodynamicznego monitorowania leczenia wstrząsu hypowolemicznego

Transkrypt

1 Dariusz Maciejewski Interdyscyplinarna Interdyscyplinarna Szkoła Szkoła Płynoterapii Płynoterapii Okołooperacyjnej Okołooperacyjnej AKP/U2/2012 AKP/U2/2012 Przykład hemodynamicznego monitorowania leczenia wstrząsu hypowolemicznego Katedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego Wydziału Nauk o Zdrowiu ATH Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego Bielsko Biała 2012 r 1

2 Deklaracja konfliktu interesów Autor wykładu oświadcza, że w okresie minionych pięciu lat korzystał ze wsparcia logistycznego i/ lub finansowego następujących firm medycznych: ABBOTT Polska AKME BBRAUN COVIDIEN Polska Drager Polska Edwards Lif. Fresenius Polska MSD NUTRICIA PFIZER PROMED Thorex Chiesi co pozostaje bez wpływu na prezentowane treści wykładu 2

3 Hemodynamika dynamika dział mechaniki zajmujący się ruchem ciał materialnych pod działaniem sił zadaniem dynamiki jest opis ruchu ciał pod działaniem samych sił hemo- przedrostek oznaczający krew krew (łac. sanguis, gr. αἷμα, haima ) zasady dynamiki I.Newton ("Principia ) I zasada: Jeżeli nie działaja zadne siły lub działające siły się równoważą to ciało pozostaje w spoczynku lub porusza sie ruchem jednostajnym prostoliniowym. II zasada: Jeżeli działające siły się nie równoważą to ciało porusza sie ruchem jednostajnie zmiennym. III zasada: Jeżeli ciało A działa na ciało B siłą, to ciało B odziałowuje na ciało A siłą o takiej samej wartości i kierunku lecz przeciwnym zwrocie. Słownik wyrazów obcych i zwrotów obcojęzyczcznych W. Kopaliński 3

4 Pacjent T.R, l.30 m.c.70 kg, wzrost 176 cm Dotychczas nie chorujący Zachorowanie: Upadek z dachu ( ok.18 m) w stanie upojenia alkoholowego Dgn. Uraz wielonarządowy. Wstrząs krwotoczny. Pęknięcie łuski skroniowej str.prawa Złamanie piramidy k. skroniowej i stawu skroniowo żuchwowego. Wodniak lewej półkuli mózgu Stłuczenie płuc, odma, złamanie żeber 1,11,12 str.prawa, Wieloodłamowe złamanie obojczyka pr., wielokrotne złamania wyrostków poprzecznych kręgosłupa w odc.th i L, złamanie miednicy Stłuczenie i krwiak wątroby trzykrotne laparotomie Krwiak zaotrzewnowy po str. prawej podwiązanie t. biodrowej prawej Złamanie kości ramiennej prawej 4

5 Pacjent T.R, l.30 m.c.70 kg, wzrost 176 cm 5

6 6

7 7

8 8

9 Pacjent T.R, l.30 m.c.70 kg, wzrost 176 cm 9

10 Kalkulacja obciążenia wstępnego Pomiary statyczne CVP - ośrodkowe ciśnienie żylne WP (PAOP) - ciśnienie zaklinowania pomiar skorygowanego do HR przepływu aortalnego (przezprzełykowy Doppler) ocena echokardiograficzna (TTE, TEE) LVEDA Pomiary objętościowe RVEDV echokardiograficznie i scyntygraficznie GEDV (ITBV) pomiar konturowy Pomiary dynamiczne PPV pulse pressure variation Ventilation induced Plethysmographoc Variation SVV stroke volume variation 10 Cannesson M. et al. Br J Anesth 2008,10, 200

11 Cewnik Swana i Ganza V Hyperwol emia Normowol emia Hypowol emia ΔSV ΔP ΔP ΔSV ΔP P 11

12 12

13 13

14 Doba 2 14

15 Doba 2 15

16 16

17 Pacjent T.R, l.30 m.c.70 kg, wzrost 176 cm 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 Elementy sukcesu wypis po 22 dobach Zadowalające monitorowanie hemodynamiczne i laboratoryjne Optymalna płynoterapia w oparciu o protokoł w tym roztworami koloidalnymi Dostępność preparatów krwi Dobra diagnostyka obrazowa Szybkie decyzje, również zabiegowe Terapia nerkozastępcza CiCa przy zdrowym nefronie Dużo szczęścia chorego i zespołu lekarskiego 22

23 Mnogość czynników wpływających na stan hemodynamiczny człowieka, a szczególnie człowieka krytycznie chorego, powoduje określone trudności interpretacyjne prowadzonej obserwacji hemodynamicznej jak i problemy z podejmowaniem decyzji klinicznych OIT Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku Białej 2010 r 23

24 Decyzja kliniczna Jeżeli składowe a1, b2,c3 są wartościami zmiennymi procesu decyzyjnego to stanowią tzw. przestrzeń decyzyjną Powstaje ona jako wynik iloczynu kartezjańskiego D= a1 x b2 x c3 poszczególnych decyzji Przestrzeń decyzyjna monitorowania hemodynamicznego jest złożona ze zmiennych składowych uzyskiwanych w wyniku wielokierunkowej analizy układu krążenia przez odpowiednie metody jego oceny (proces decyzyjny) dla podjęcia decyzji optymalnej 24

25 Decyzja kliniczna Jednak prowadzenie procesu decyzyjnego nie musi się kończyć decyzją per se Tak postępuje część placówek ochrony zdrowia traktując proces monitorowania hemodynamicznego jako proces formalny, dający określone korzyści materialne (punkty NFZ), ale nie prowadzący do optymalizowania decyzji klinicznych Jest to : Kogniwistyczna teoria decyzji szukanie rozwiązań minimalistycznych, źle zdefiniowanych i często nieskutecznych (ill defined problems) Klasyczna teoria decyzji ( well defined problems) decyzja wieloczynnikowa zmierzająca do optymalnych warunków oceny problemu i właściwych decyzji 25

26 Dziękuję! 26