Parametry układu krzepnięcia krwi jako czynniki predykcyjne u pacjentów z pourazowymi krwiakami namózgowymi leczonymi operacyjnie

Transkrypt

1 Parametry układu krzepnięcia krwi jako czynniki predykcyjne u pacjentów z pourazowymi krwiakami namózgowymi leczonymi operacyjnie Coagulation parameters as predictive factors in patients with posttraumatic intracranial extracerebral hematomas treated surgically Piotr Guźniczak, Mikołaj Zaborowski, Adam Kałużny, Grzegorz Anczykowski Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Neurochirurgii i Neurotraumatologii UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu opiekun SKN: dr hab. Roman Jankowski kierownik Katedry: prof. dr hab. Stanisław Nowak Streszczenie Krwiak wewnątrzczaszkowy wraz z obrzękiem i stłuczeniem mózgu należy do najczęstszych wtórnych urazów mózgu. Celem pracy była analiza wyników badań laboratoryjnych dotyczących układu krzepnięcia krwi u pacjentów z pourazowym wewnątrzczaszkowym krwiakiem namózgowym. Określono paramentry, które standardowo oceniane u chorych mogą mieć istotny wpływ na wynik leczenia operacyjnego. W analizowanym materiale było 25 pacjentów - 16 z krwiakiem podtwardówkowym i 9 z nadtwardówkowym. Istotny wpływ na wynik leczenia miały: czas protrombinowy (PT), zawartość protrombiny, wskaźnik protrombiny (PI), jak również międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR). Summary Intracranial hematoma as well as edema and brain contusion are most common secondary brain trauma. The aim of this paper was an analysis laboratory tests concerning blood coagulation in patients with posttraumatic, intracranial extracerebral hematomas treated surgically. On the basis of the data we established their influence on treatment outcome. Analysis included 25 patients - 16 with subdural and 9 with epidural hematomas. The influence on outcome have prothrombin time (PT), prothrombin content and index (PI), as well as International Normalized Ratio (INR). Słowa kluczowe: uraz czaszkowo-mózgowy, krwiak wewnątrzczaszkowy namózgowy, układ krzepnięcia krwi Key words: cranio-cerebral trauma, intracranial, extracerebral hematoma, blood coagulation parameters Wstęp Urazy czaszkowo-mózgowe występują z częstością na osób rocznie (16). Do wtórnych uszkodzeń mózgu należy obrzęk, stłuczenie mózgu i krwiak wewnątrzczaszkowy. Krwiaki namózgowe są zwykle leczone operacyjne. Wyniki takiego postępowania zależą od wielu czynników. Celem pracy była ocena wyników badań układu krzepnięcia krwi u pacjentów z pourazowym krwiakiem namózgowym, leczonych operacyjnie. Badano zależności między następującymi parametrami: liczbą płytek krwi (PLT), fibrynogenem, czasem protrombinowym (PT), zawartością protrombiny, wskaźnikiem protrombiny (PI) oraz międzynarodowym współczynnikiem znormalizowanym (INR), a wczesnym wynikiem leczenia określonym przy pomocy skali Glasgow Outcome Scale (GOS). Materiał i metody Materiał kliniczny stanowiło 25 chorych leczonych operacyjnie w Klinice Neurochirurgii i Neurotraumatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu od do roku z powodu pourazowego krwiaka namózgowego. Podstawowym narzędziem diagnostycznym było badanie tomografii komputerowej głowy. Analiza nie obejmowała pacjentów z objawami śmierci pnia mózgu, obrażeniami wielonarządowymi, chorobami układu sercowonaczyniowego, cukrzycą, zaburzeniami koagulologicznymi (przyjmowanie doustnych leków przeciwpłytkowych i antykoagulantów), z krwiakami śródmózgowymi, obecnością krwi w tylnym dole czaszki i obrażeniami twarzoczaszki. Wartości parametrów układu krzepnięcia oznaczono na podstawie badania krwi żylnej pobranej przed opera- Neuroskop 2009, nr 11 29

2 Tabela 1. Skala GOS 5 stan bardzo dobry, samodzielne funkcjonowanie pomimo nieznacznych ubytków neurologicznych 4 stan umiarkowanego upośledzenia, lecz wciąż funkcjonowanie niezależne 3 stan poważny, pacjent przytomny, w czynnościach życia codziennego wymaga pomocy 2 przetrwały stan wegetatywny 1 zgon cją w laboratorium diagnostycznym Szpitala Klinicznego im. H. Święcickiego w Poznaniu. Oceny wstępnego wyniku leczenia dokonano w oparciu o skalę GOS (Glasgow Outcome Scale), (tab. 1.) (5). Obliczenia statystyczne wykonane zostały przy pomocy programu SPSS Statistics Wartości PLT, PT, zawartości protrombiny, PI oraz INR korelowano ze stanem pacjenta określonym w skali GOS wyznaczając współczynnik korelacji rangowej rs Spearmana. W analizie wykorzystano uproszczony podział skali GOS (23) łącząc stopnie 5 i 4 (stan dobry), 3 i 2 (stan poważny) i 1 stopień-zgon. Za miarę istotności statystycznej przyjęto p < 0,05. Wyniki W badanej grupie było 23 (92%) mężczyzn i 2 (8%) kobiety. Chorzy mieli od lat, a średnia wieku wynosiła 50 lat. W grupie wiekowej powyżej 60 roku życia było 6 (24%) pacjentów. Wśród przyczyn wypadków zanotowano: upadki (13 przyp.), wypadki komunikacyjne (4 przyp.), pobicia (2 przyp.), a w 6 przypadkach nie ustalono okoliczności urazu. Tabela 2. Objawy prezentowane przez pacjentów przy przyjęciu Stan kliniczny Liczba pacjentów i objawy neurologiczne (n = 25) Zaburzenia świadomości 17 Objawy neurologiczne: 19 niedowład połowiczy 13 anizokoria 4 obustronny objaw Babińskiego 3 niedowład czterokończynowy 1 Złamania kości czaszki 12 okolica skroniowa 7 ciemieniowa 5 potyliczna 3 czołowa 1 Stan świadomości pacjentów przy przyjęciu został określony za pomocą skali GCS. Średnia wartość wynosiła 8 punktów. Poszczególne objawy zostały ujęte w tab. 2. U większości (13 przyp.) chorych przy przyjęciu stwierdzono niedowład połowiczy. Inne objawy, takie jak anizokoria, obustronny objaw Babińskego, a także niedowład czterokończynowy występowały rzadziej. Złamania kości czaszki odnotowano u 12 osób. Na podstawie wyników badań KT głowy zdiagnozowano: ostry krwiak podtwardówkowy - 9 (36%) przyp., krwiak nadtwardówkowy: 9 (36%) przyp., przewlekły krwiak podtwardówkowy: 6 (24%) przyp. i podostry krwiak podtwardówkowy: 1 (4%) przypadek. U 12 (48%) pacjentów krwiak namózgowy znajdował się nad całą półkulą mózgu. Chorych z krwiakiem umiejscowionym nad jednym płatem mózgu było 3 natomiast nad dwoma płatami - 10 przypadków. Obrzęk mózgu zaobserwowano w 19 (76%) przyp., natomiast stłuczenie w 13 (52%) przypadkach. W leczeniu operacyjnym zastosowano kraniotomię u 15 (60%), a trepanację otworkową u 10 (40%) pacjentów. Reoperowanych z powodu nawrotu krwiaka było 3 chorych. Wyniki leczenia pacjentów przedstawiono na ryc. 1. W 5 i 4 stopniu skali GOS znajdowało się 14 chorych, w stopniu 3 i 2 było 7 pacjentów, natomiast zgon nastąpił w 4 przypadkach. W tab. 3. przedstawiono wyniki badań laboratoryjnych parametrów układu krzepnięcia krwi u analizowanych pacjentów. Średnia wartość PLT w badanej grupie wynosiła 206,92+89,53x1000/mm 3. Liczba płytek krwi nie była związana z wynikiem leczenia (p = 0,451). Średnie stężenie fibrynogenu było podwyższone i wynosiło 480,60 mg/dl. Również ten parametr nie miał związku istotnie statystycznego ze stanem pacjenta w skali GOS (p=0,258). Wartości średnich PT, zawartości protrombiny, PI i INR mieściły się w zakresach normy, odpowiednio: 13,04 +2,90 sek., 91,16 +18,98%, 98,72 +16,28% i 1,07 +0,23. Stwierdzono pozytywną korelację między GOS a zawartością protrombiny (rs = 0,465, p<0,05), a także między GOS i PI (rs = 0, 564, p<0,01). Negatywna korelacja zaś wiązała GOS i INR (rs = -0,531, p<0,01), jak również GOS i PT (rs = -0,514, p<0,01). 30 Neuroskop 2009, nr 11

3 Rycina 1. Wczesne wyniki leczenia według skali GOS. Omówienie Urazy, których następstwem jest krwawienie w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, wiążą się ze zwiększoną śmiertelnością wynoszącą od 30 do 40%. W przypadku podjęcia odpowiednich działań diagnostycznych i terapeutycznych część poszkodowanych osób można uratować (24). U wielu chorych po wypadku objawy kliniczne nie wskazują na rozwój krwiaka wewnątrzczaszkowego (22). Szybka diagnostyka pozwala na podjęcie właściwego leczenia i decyduje o jego wynikach (24). Na efekt leczenia mają wpływ czynniki ryzyka występujące u pacjentów z pourazowymi krwiakami wewnątrzczaszkowymi (6, 7). Przedstawiona przez nas analiza kliniczna nawiązuje do parametrów laboratoryjnych układu krzepnięcia krwi. Bayir i wsp., Mac Leod i wsp., Takahashi i wsp. zwracają uwagę na ich znaczenie w odniesieniu do rokowania (1, 15, 23). W analizowanej grupie pacjentów dominowali mężczyźni podobnie jak w pracy Nowak i wsp. (20). Kryteria wykluczeń wprowadzono w celu wyeliminowania innych niż następstwa urazu głowy zaburzeń układu krzepnięcia. Są to tylko najczęstsze przyczyny zmian które prowadzą do zaburzeń hemostazy, a próba eliminacji wszystkich napotyka trudności. W pracy wykorzystano tylko wartości parametrów krzepnięcia krwi uzyskanych z jednego laboratorium. Moskała i wsp. wykazali, że dla zdecydowanej większości pacjentów wartości INR, aptt, PLT i fibrynogenu mieściły się w granicach wartości referencyjnych. Podobne spostrzeżenia dokonaliśmy w analizowanej przez nas grupie chorych. Należy stwierdzić, iż wielu autorów uznaje wartości PT, aptt, PLT i INR za zdecydowanie niewystarczające do oceny złożonego stanu układu hemostatycznego pacjenta po urazie (18, 23). Wspomniane parametry nie dają dokładnego wglądu w funkcję płytek oraz działanie czynników krzepnięcia krwi. Wśród badanych przez nas parametrów jedynie średnia wartość fibrynogenu była podwyższona. Jednak badania statystyczne nie wykazały w tym przypadku związku ze stanem pacjenta w skali GOS. Tylko w dwóch przypadkach zaobserwowano znaczną koagulopatię. Mimo to, zauważono zależności pomiędzy parametrami układu krzepnięcia i wczesnym wynikiem leczenia. Im dłuższy czas protrombinowy i wyższa wartość INR, tym gorsze rokowanie. Niezadowalające wyniki leczenia uzyskano u chorych z niższymi wartościami zawartości protrombiny i wskaźnika protrombiny. Powyższe zależności dotyczą tego samego zjawiska - inicjacji krzepnięcia, które jest aktywowane między innymi przez czynnik tkankowy uwalniany w czasie urazu. Halpern i wsp. wskazują na czas protrombinowy jako na najistotniejszą miarę koagulopatii pourazowej. Podobnie Bayir i wsp. oraz MacLeod i wsp. za ważny dla rokowania uznali PT. Za czynniki sprawcze koagulopatii pourazowej uznaje się kwasicę, hipotermię, niskie stężenie płytek, rozcieńczenie płytek i czynników krzepnięcia w wyniku masywnych przetoczeń krystaloidów (3, 11, 17, 21, 24), zmiany reologiczne krwi na skutek znacznej utraty erytrocytów (4, 18), a także Neuroskop 2009, nr 11 31

4 Tabela 3. Analiza statystyczna parametrów układu krzepnięcia krwi i wczesnego wyniku leczenia (GOS) GOS korelacja rangowa Spearmana analizowane parametry l. przyp. n= 25 stan dobry stan poważny zgon Współczynnik Poziom 5 o i 4 o 3 o i 2 o 1 o korelacji istotności liczba płytek [x 1000/mm 3 ] < ,158 p=0, > fibrynogen [mg/dl] < ,235 p=0, > czas protrombinowy [sek.] < ,514 p=0,009** > yawartość protrombiny [%] < ,465 p=0,045* > indeks protrombiny [%] < ,564 p=0,003** > INR <0, ,531 p=0,006** 0,85-1, >1, ** = p<0,01 * = p<0,05 uwolnienie tkankowego aktywatora plazminogenu (8). Zatem przywrócenie właściwej hemostazy jest niezbędne w postępowaniu z pacjentami po ciężkich obrażeniach ciała (18). Rola uwalnianego czynnika tkankowego jest podkreślana szczególnie w uszkodzeniach mózgu (8, 18). Urazy czaszkowo - mózgowe prowadzące do znacznego uszkodzenia bariery krew - mózg powodują masowe uwolnienie czynnika tkankowego. Czynnik tkankowy aktywuje kaskadę krzepnięcia krwi i może prowadzić do koagulopatii ze zużycia. W rezultacie dochodzi do zmniejszenia krzepliwości krwi, co znajduje swoje odzwierciedlenie w wydłużeniu czasu protrombinowego (8). Przedoperacyjne monitorowanie układu krzepnięcia krwi określa nie tylko ryzyko okołooperacyjne, ale również określa stopień uszkodzenia mózgu. Wnioski Czynnikami rokowniczymi u chorych leczonych operacyjnie z powodu pourazowego krwiaka namózgowego były: czas protrombinowy, zawartość i wskaźnik protrombiny oraz INR. Piśmiennictwo 1. Bayir A., Kalkan E., Kocak S., Ak A., Cander B., Bodur S.: Fibrinolytic markers and neurologic outcome in traumatic brain injury. Neurol. India 2006, 54, Neuroskop 2009, nr 11

5 2. Centers for Disease Control and Prevention: Internetowa baza statystyczna. Atlanta: US Department of Health and Human Services, CDC National Center for Injury Prevention and Control 2003 ( 3. Cosgriff N., Moore E. E., Sauaia A.: Predicting life-threatening coagulopathy in the massively transfused trauma patient: hypothermia and acidosis revisited. J. Trauma 1997, 42, Faringer P. D., Mullins R. J., Johnson R. L., Trunkey D. D.: Blood component supplementation during massive tranfusion of AS-1 red cells in trauma patients. J. Trauma 1993, 34, Greenberg M.S.: Handbook of Neurosurgery. Wyd. 5. Thieme. New York 2001, Guźniczak P., Gmerek Ł., Kałużny A.: Wczesna ocena wyników leczenia operacyjnego 103 chorych po operacjach pouracowych krwiaków wewnątrzczaszkowych. Neuroskop 2006, 8, Guźniczak P., Kałużny A., Zaborowski M., Jankowski R.: Analiza wyników przedoperacyjnego badania tomografii komputerowej głowy u chorych z pourazowymi krwiakami wewnątrzczaszkowymi. Neuroskop 2007, 9, Halpern C.H., Reilly P.M., Turtz A.R., Stein S.C.: Traumatic Coagulopathy: The Effect of Brain Injury. J. Neurotrauma 2008, 25, Hinojosa A.Q., Gulati M., Singh V., Lawton M.T.: Spontaneous intracerebral hemorrhage due to coagulation disorders. Neurosurg. Focus 2003, 15, 4: E3 10. Hulka F., Mullins R. J., Frank E. H.: Blunt brain injury activates the coagulation process. Arch. Surg 1996, 131, Johnston T.D., Chen Y., Reed R.L.: Functional equivalence of hypothermia to specific clotting factor deficiencies. J. Trauma 1994, 37, Koh M.B., Hunt B.J.: The management of perioperative bleeding. Blood Rev. 2003, 17, Kundu S.K., Heilmann E.J., Sio R.: Characterization of an in vitro platelet function analyzer, PFA-100. Clin. Appl. Thromb. Hemost 1996, 2, Levi M. M., Vink R., de Jonge E.: Management of bleeding disorders by prohemostatic therapy. Int. J. Hematol 2002, 76 (Suppl 2), MacLeod J.B., Lynn M., McKenney M.G.: Early coagulopathy predicts mortality in trauma. J. Trauma 2003, 54: Mamelak A.N., Pitts L.H., Damaron S.: Predicting survival from head trauma 24 hours after injury: a practical method with therapeutic implications. J. Trauma 1996, 41, Martini W.Z., Pusateri A.E., Uscilowicz J.M.: Independent contributions of hypothermia and acidosis to coagulopathy in swine. J. Trauma 2005, 58, Mathews M., Newman R., Chappell E.T.: Management of coagulopathy in the setting of acute neurosurgical disease and injury. Neurocrit. Care 2006, 5, Moskała M., Polak J., Moskała A., Kleinrok K., Zawiliński J.: Haematoma of the tentorium cerebelli- new pathology or new prognostic factor in neurotraumatology? A preliminary report. Neurol. Neurochi. 2007, 41, 3, Nowak S., Żukiel R., Jankowski R., Stachowska- Tomczak B., Kopras A., Hoffman A., Janicki J., Tokarz F.: Czynniki ryzyka pourazowego krwiaka wewnątrzczaszkowego. Analiza kliniczna 1936 przypadków. Pol. Przeg. Chir. 1995, 10, Reed R.L., Johnston T.D., Chen Y.: Hypertonic saline alters plasma clotting times and platelet aggregation. J. Trauma 1991, 31, Stein S.C., Spettell C., Young G., Ross S.F.: Limitations of neurological assessment in mild head injury. Brain Inj. 1993, 7, Takahashi H., Urano T., Takada Y., Nagai N., Takada A.: Fibrinolytic parameters as an admission prognostic marker of head injury in patients who talk and deteriorate. J. Neurosurg. 1997, 86, 5, Tieu B.H., Holcomb J.B., Schreiber M.A.: Coagulopathy: Ist pathophysiology and treatment in the injured patient. World J. Surg. 2007, 31, Żukiel R., Liebert W., Jankowski R., Nowak S., Tokarz F.: Urazy czaszkowo- mózgowe izolowane i w obrażeniach wielonarządowych. Now. Lek 1993, 2, Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Przybyszewskiego 49, Poznań Neuroskop 2009, nr 11 33