Znaczenie rokownicze wybranych objawów klinicznych u chorych z izolowanymi lekkimi obra eniami g³owy w szpitalnym oddziale ratunkowym

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE ORIGINAL PAPIERS Waldemar H³adki Aleksandra Za³ustowicz Marek Trybus Jacek Lorkowski Znaczenie rokownicze wybranych objawów klinicznych u chorych z izolowanymi lekkimi obra eniami g³owy w szpitalnym oddziale ratunkowym Prognostic significance of selected neurological disorders at patients with isolated mild head injuries in emergency department Klinika Medycyny Ratunkowej i Obra eñ Wielonarz¹dowych II Katedry Chirurgii kierownik katedry: Prof. dr hab. med. Andrzej Wysocki Kierownik Kliniki: Dr hab.med. Leszek Brongel S³owa kluczowe: izolowane lekkie obra enia g³owy wybrane neurologiczne oddzia³ ratunkowy Key words: isolated mild head injuries selected neurological disorders emergency department Celem pracy by³a analiza wyników badañ tomograficznych i pourazowych zaburzeñ neurologicznych u chorych z izolowanymi lekkimi obra eniami g³owy, a w szczególnoœci odpowiedÿ na pytanie czy ogólne i wybiórcze pourazowe neurologiczne wspó³towarzysz¹ce tej grupie chorych maj¹ znaczenie rokownicze i pozwalaj¹ wydzieliæ grupy chorych zwiêkszonego ryzyka ze wzglêdu na nastêpstwa pourazowe. Materia³ kliniczny stanowi³a grupa 293 pacjentów Szpitalnego Oddzia³u Ratunkowego Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Pod uwagê wziêto cechy: napad padaczkowy, bóle i g³owy,, oko- ³ourazow¹,, anizokoriê. Stwierdzono i badane cechy nie stanowi¹ jednoznacznego czynnika rokowniczego w izolowanych lekkich obra enia g³owy i nie pozwalaj¹ jednoznacznie wydzieliæ grupy chorych zwiêkszonego ryzyka ze wzglêdu na nastêpstwa pourazowe. scans results and the posttraumatic neurological disorders at patients with isolated mild injuries of head, and in peculiarity the answer on question if accompanied general and selective posttraumatic neurological disorders have the prognostic meaning. Also answer to the question, if its let us to deal the groups of patients with enlarged risk after head trauma. The clinical material consisted of 293 patients attending the University Hospital Emergency Department in Krakow. Under attention was taken epilepsy episode, pains of head and vertigo, leakage from ear, peritraumatic memory disorders, disorders of sight, anisocoria. It was affirmed that the studied guilds do not make up the unambiguous prognostic factor the in isolated mild head injuries. It's do not permit to deal out unambiguously group of patients with enlarged risk regard on posttraumatic consequences. Adres do korespondencji: Dr hab. n. med. Waldemar H³adki Klinika Medycyny Ratunkowej i Obra eñ Wielonarz¹dowych II Katedry Chirurgii ul. Kopernika 21, Kraków whladki@interia.pl Wstêp Obra enia czaszkowo-mózgowe s¹ najczêstsz¹ przyczyn¹ przyjêæ chorych w szpitalnych oddzia³ach ratunkowych. Wystêpuj¹ u osób rocznie na 100 tysiêcy mieszkañców [1,2]. W 85% przypadków s¹ to lekkie obra enia g³owy. Za lekkie obra enia g³owy przyjmuje siê obra enia w zakresie od 13 do 15 punktów wed³ug skali GCS (Glasgow Coma Scale) [3-8]. Chorzy ci mog¹ zg³aszaæ podczas badania ogólne o pod³o u neurologicznym takie jak œwiadomoœci, przytomnoœci i reaktywnoœci ruchowej, kr¹ enia ustrojowego czy mózgowego, oddychania oraz procesów wegetatywnych. Mog¹ pojawiæ siê u nich tak e wybiórcze takie jak wzroku, s³uchu, równowagi, napiêcia miêœniowego, czucia, mowy i pamiêci. O ile w przypadku ciê kich (GCS<8), czy œrednich (GCS 8-12) urazów g³owy postêpowanie jest oczywiste i pacjenci ci zostaj¹ przyjêci do szpitala, to z wdro eniem w³aœciwej diagnostyki i leczenia u pacjentów z lekkimi urazami g³owy postêpowanie bywa ró norodne i zazwyczaj zale y od doœwiadczenia badaj¹cego lekarza i przyjêtych w danym oœrodku algorytmów. Cel pracy Celem pracy by³a analiza wyników badañ tomograficznych i pourazowych zaburzeñ neurologicznych u chorych z izolowanymi lekkimi obra eniami g³owy, a w szczególnoœci odpowiedÿ na pytanie czy ogólne i wybiórcze pourazowe neurologiczne wspó³towarzysz¹ce tej grupie chorych maj¹ znaczenie rokownicze i pozwalaj¹ wydzieliæ grupy chorych zwiêkszonego ryzyka ze wzglêdu na nastêpstwa pourazowe. Materia³ kliniczny Materia³ kliniczny stanowi³a grupa 293 pacjentów Szpitalnego Oddzia³u 127

2 Ratunkowego Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie z izolowanymi lekkimi obra eniami g³owy, którzy byli leczeni w okresie od roku do roku, w tym 185(63,14%) mê czyzn i 108(36,86%) kobiet. Wiek pacjentów mieœci³ siê w przedziale od 17 do 90 lat. Tabela I Wyniki w badanej grupie pacjentów. Zmiany obecne w Pourazowe zmiany mózgowe Liczba chorych n % St³uczenie mózgu 13 4,44 Krwiak przymózgowy 5 1,71 Krwiak mózgu 3 1, ,17 Poszerzenie komór 3 20,00 Pourazowe zmiany w koœciach 32 34,41 Inne 3 12, ,30 Tabela II Wybrane objawy neurologiczne a pourazowe œródczaszkowe i kostne zmiany w w ca³ej grupie badanej. Brak zmian w , ,0 Zmiany pourazowe œródczaszkowe brak zmian St³uczenie mózgu Krwiak mózgu przy-mózgowy Poszerzenie komór Zmiany w koœciach Inne n % 67,7 4,8 2,0 0,8 5,6 12,1 6,9 100,0 n % 72,1 2,3 0,0 2,3 2,3 4,7 16,3 100,0 0,180 n % 64,5 3,3 2,2 1,1 3,8 14,2 10,9 100,0 n % 75,2 6,4 0,9 0,9 7,3 5,5 3,7 100,0 0,029 n % 68,3 4,6 1,8 0,7 5,3 11,3 8,1 100,0 n % 75,0 0,0 0,0 12,5 0,0 0,0 12,5 100,0 0,050 n % 69,5 4,6 1,4 0,7 5,0 10,6 8,2 100,0 n % 40,0 0,0 10,0 10,0 10,0 20,0 10,0 100,0 0,018 n % 68,3 4,5 1,7 1,0 5,2 11,1 8,0 100,0 n % 80,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 20,0 100,0 0,906 oko³ourazowa n % 69,1 3,5 1,8 1,1 5,3 11,2 8,1 100,0 n % 42,9 42,9 0,0 0,0 0,0 0,0 14,3 100,0 0,0002 n % 68,3 4,6 1,4 1,1 5,3 10,7 8,5 100,0 n % 72,7 0,0 9,1 0,0 0,0 18,2 0,0 100,0 0,

3 Metodyka Badania przeprowadzono w oparciu o prospektywn¹ analizê ww. grupy chorych z izolowanymi lekkimi obra eniami g³owy. Po przeprowadzonym badaniu fizykalnym chorych kwalifikowano do badanej grupy po ocenie wed³ug skali GCS (Glasgow Coma Scale). Za chorego z lekkimi obra eniami g³owy uznawano ka dego o ³¹cznej punktacji od punktów. Pacjenci ci ze wzglêdu na wiek podzieleni zostali na grupê do 65 roku ycia i starszych, powy ej 65 roku ycia. Wiek pacjenta poni ej 16 roku ycia, aktualnie stosowana u chorego terapia antykoagulantami, stwierdzane krzepniêcia, czy z³amania koœci czaszki o charakterze otwartym, mimo wy ej podanej punktacji, wyklucza³y zaliczenie chorego do grupy z lekkimi obra eniami g³owy. Rejestrowano p³eæ i wiek pacjenta, neurologiczne ogólne i wybiórcze wspó³towarzysz¹ce obra eniu. Wœród neurologicznych objawów wspó³towarzysz¹cych rozpoznawano: oko³ourazow¹, bóle i g³owy,, nierównoœæ Ÿrenic, p³ynotok z ucha. U ka dego chorego wykonano badanie tomografii komputerowej g³owy do oceny pourazowych zmian kostnych i pourazowych zmian wewn¹trzczaszkowych. Badania tomograficznie wykonywano ka dorazowo na tym samym sprzêcie diagnostycznym. Chorzy byli leczeni przez ten sam zespó³ lekarzy szpitalnego oddzia³u ratunkowego. Oceny neurologicznej dokonywano tylko w oparciu o wiedzê i doœwiadczenie ww. zespo³u lekarskiego. Analiza statystyczna zosta³a wykonana w pakiecie STATISTICA. Wyniki i analiza statystyczna Pourazowe zmiany w koœciach czaszki i mózgu stwierdzane w lekkich obra- eniach g³owy W badaniu pourazowe zmiany œródczaszkowe stwierdzono u 21 (7,17%) pacjentów, z czego u 13 (4,44%) pacjentów stwierdzono st³uczenie mózgu, u 5 (1,71%) krwiaka przymózgowego, a u 3 (1,02%) krwiaka mózgu. Zmiany pourazowe w koœciach czaszki w badaniu stwierdzono u 32(34,41%) pacjentów. Wyniki przedstawia tabela I. Tabela III Wybrane objawy neurologiczne a pourazowe œródczaszkowe zmiany w w ca³ej grupie badanej. Brak zmian Zmiany œródczaszkowe n % 89,8 10,2 100,0 n % 93,9 6,1 100,0 n % 90,8 9,2 100,0 n % 90,1 9,9 100,0 n % 90,6 9,4 100,0 n % 85,7 14,3 100,0 n % 91,2 8,8 100,0 n % 66,7 33,3 100,0 n % 90,3 9,7 100,0 n n % 91,6 8,4 100,0 n % 50,0 50,0 100,0 n % 90,1 9,4 100,0 n % 88,9 11,1 100,0 0,460 0,869 0,661 0,043 0,513 0,001 0,866 Ogólne i wybiórcze pourazowe neurologiczne wspó³towarzysz¹ce lekkim obra eniom g³owy i ich znaczenie rokownicze Pod uwagê wziêto cechy: napad padaczkowy, bóle i g³owy, wyciek z ucha, oko³ourazow¹,, anizokoriê. Stwierdzono istotne zró nicowanie w wystêpowaniu zmian w przy bólach i zawrotach g³owy (p=0,029). Przy wyst¹pieniu tych objawów rzadziej stwierdzano pourazowe zmiany kostne i krwiaki mózgu ni u pacjentów bez tych objawów. Natomiast nieco czêœciej stwierdzano st³uczenie mózgu. Przy wyst¹pieniu zaburzeñ stwierdzono istotne zró nicowanie w typie stwierdzonych zmian w (p=0,050). co czêœciej stwierdzano krwiaka mózgu. Wyciek z ucha wyst¹pi³ u 10 pacjentów i stwierdzono istotne zró - nicowanie w typie stwierdzonych zmian w (p=0,018). Przy wyst¹pieniu tego objawu nieco czêœciej stwierdzano z³amania koœci czaszki. W przypadku wyst¹pienia niepamiêci oko³ourazowej stwierdzono istotne zró nicowanie w typie zaobserwowanych zmian w (p=0,0002). Wyst¹pienie tego objawu u pacjenta wi¹za³o siê z nieco zwiêkszonym ryzykiem wyst¹pienia st³uczenia mózgu. Anizokoria i napad padaczkowy poprzedzaj¹cy uraz g³owy nie wspó³istnia³y w sposób istotny ze zmianami pourazowymi w badanej grupie (tabela II). Wybrane objawy neurologiczne a pourazowe œródczaszkowe zmiany w w ca³ej grupie badanej Na podstawie przeprowadzonych badañ stwierdzono, e wi¹za³ siê z wiêkszym ryzykiem wyst¹pienia zmian pourazowych w mózgu (p=0,043). pamiêæ oko³ourazowa by³a istotnie zwi¹zana z wyst¹pieniem pourazowych zmian œródczaszkowych (p=0,001). Pozosta³e badane objawy neurologiczne nie mia³y istotnego znaczenia rokowniczego (tabela III). 129

4 Tabela IV Wybrane objawy neurologiczne a pourazowe czaszkowe zmiany w w ca³ej grupie badanej. Wybrane objawy neurologiczne a pourazowe czaszkowe zmiany w w ca³ej grupie badanej U pacjentów zg³aszaj¹cych w wywiadzie bóle i g³owy znacznie czêœciej ni w pozosta³ej badanej grupie nie stwierdzano z³amania koœci czaszki (p=0,016), a wiêc nie mia³o to znaczenia rokowniczego mimo istotnoœci statystycznej. Analiza pozosta³ych objawów klinicznych nie potwierdzi³a ich znaczenia rokowniczego w badanej grupie (tabela IV). Dyskusja by³o zmian Na podstawie w³asnych obserwacji i danych dostêpnych w cytowanej literaturze tylko u 3-13% pacjentów z lekkimi obra eniami g³owy stwierdza siê zmiany œródczaszkowe [9-12]. W wyniku przeprowadzonych badañ stwierdzono, e Zmiany w koœciach n % 84,8 15,2 100,0 n % 93,9 6,1 100,0 n % 81,9 18,1 100,0 n % 93,2 6,8 100,0 n % 85,8 14,2 100,0 n n % 86,7 13,3 100,0 n % 66,7 33,3 100,0 n % 86,0 14,0 100,0 n n % 86,0 14,0 100,0 n n % 86,5 13,5 100,0 n % 80,0 20,0 100,0 0,162 0,016 0,320 0,160 0,420 0,485 0,384 wyst¹pienie innych objawów, takich jak p³ynotok z ucha,,, wymioty, czy napad padaczkowy nie stanow¹ istotnego dodatkowego czynnika ryzyka wyst¹pienia pourazowych obra eñ czaszki i obra eñ œródczaszkowych. Wed³ug kryteriów podawanych przez Œwiatowe Stowarzyszenia Neurochirurgów w przypadku lekkich izolowanych obra eñ g³owy, tylko pacjenci z tzw. grupy wysokiego ryzyka powinni mieæ obligatoryjnie wykonane [6,13]. Do grupy tej autorzy zaliczyli pacjentów z wynikiem GCS 13-15, u których wyst¹pi³a utrata przytomnoœci po urazie lub oko³ourazowa, bóle g³owy, wymioty. Dodatkowo stwierdzono u nich neurologiczne lub z³amania koœci czaszki. Z kolei wed³ug kryteriów kanadyjskich powinno byæ wykonane u ka dego pacjenta z wynikiem GCS <15 lub przy GCS 15, w razie zauwa onej utarty przytomnoœci, niepamiêci b¹dÿ spl¹tania chorego[10,11,14]. W kryteriach opracowanych w Nowym Orleanie drgawki i wymioty stanowi¹ objawy zwiêkszaj¹ce ryzyko wyst¹pienia krwiaka œródczaszkowego [10,15]. W kryteriach kanadyjskich wyciek krwi z ucha, nosa, co najmniej dwukrotne wymioty, objawy z³amania podstawy czaszki mog¹ równie sugerowaæ istnienie zmian œródczaszkowych [10,11, 14,16]. Na podstawie przeprowadzonych badañ w³asnych odpowiedÿ na pytanie postawione w celu pracy nie jest ca³kowicie zbie na z informacjami w cytowanej w pracy literaturze. Dlatego rozstrzygaj¹cym badaniem koniecznym do wykonania u ka dego chorego z lekkimi obra- eniami g³owy w warunkach szpitalnego oddzia³u ratunkowego powinna byæ tomografia komputerowa. Jej wynik powinien decydowaæ wg autorów o dalszej diagnostyce, leczeniu i losach chorego Wnioski Na podstawie przeprowadzonych badañ i uzyskanych wyników mo na stwierdziæ, eogólne i wybiórcze pourazowe neurologiczne wspó³towarzysz¹ce izolowanym lekkim obra eniom g³owy takie jak pourazowe bóle i g³owy, oko³o urazowa, p³ynotok z ucha,, napad padaczki zwi¹zany z doznanym urazem nie stanowi¹ jednoznacznego czynnika rokowniczego i nie pozwalaj¹ jednoznacznie wydzieliæ grupy chorych zwiêkszonego ryzyka ze wzglêdu na nastêpstwa pourazowe. Piœmiennictwo 1. Smits M, Dippel DWJ, de Haan GG, Dekker HM, Vos PE, Kool DR, Nederkoorn PJ, Hofman PAM, Twijnstra A, Tanghe HLJ, Hunink MGM. Minor head injury: Guidelines for the use of - a multicenter validation study. Radiology 2007; 245: Cassidy JD, Carroll LJ, Peloso PM. Incidence, risk factors and prevention of mild traumatic brain injury: results of the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2004; 43: Hutchinson PJ, Kirkpatrick PJ, Addison J, Jackson S, Pickard JD. The management of minor traumatic brain injury. J Accid Emerg Med. 1998; 15: Livingston DH, Loder PA, Hunt CD. Minimal head injury: is admission necessary? Am Surg. 1991; 57: Metting Z, Rodiger LA, De Keyser J, van der Naalt J. Structural and functional neuroimaging in mild to moderate head injury. Lancet Neurol. 2007; 6: Servadei F, Teasdale G, Merry G. Defining acute mild head injury in adults: a proposal based on prognostic factors, diagnosis, and management. J Naurotrauma. 2001; 18: Stein SC, Spettell C. The Head Injury Severity Scale (HISS): a practical classification of closed-head injury. Brain Inj. 1995; 9:

5 8. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974; 2: Moska³a M, Goœciñski I, Krupa M, Polak J, M¹droszkiewicz E, Ga³ka P, Œliwonik S. Pourazowe krwiaki œródczaszkowe. Neurotraumatologia 2000; 1: Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, Schull MJ, Brison R, Cass D, Eisenhauer MA, McKnight RD, Bandiera G, Holroyd B, Lee JS, Dreyer J, Worthington JR, Reardon M, Greenberg G, Lesiuk H, MacPhail I, Wells GA. Comparison of Canadian Head Rule and the New Orleans Criteria In Patients With Minor Haed Injury. JAMA 2005; 294: Stiell IG, Lesiuk H, Wells GA, Coyle D, McKnight RD, Brison R, Clement C, Eisenhauer MA, Greenberg GH, Macphail I, Reardon M, Worthington J, Verbeek R, Rowe B, Cass D, Dreyer J, Holroyd B, Morrison L, Schull M, Laupacis A. Canadian head rule study for patients with minor head injury: methodology for phase II (validation and economic analysis). Ann Emerg Med 2001; 38(3): Borg J, Holm L, Cassidy JD, Peloso PM, Caroll LJ, von Holst H, Ericson K. Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury: results of the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2004; 43 (suppl): Fabbri A, Servadei F, Marchesini G, Morselli-Labate AM, Dente M, Iervese T, Spada M, Vandelli A. Prospective validation of a proposal for diagnosis and management of patients attending the emergency department for mild head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: Stein CS, Burnett MG, Glick HA. Indication s for scanning in mild traumatic brain injury: a cost-effectiveness study. J Trauma 2006; 61: Sternbach GL. The Glasgow Coma Scale. J Emerg Med. 2000; 19: Jin E, Bullard MJ. Which emergency department patients with minor head injuries require computed tomography. Can J Emerg. Med. 2002; 4: