Wczesna ocena wyników leczenia operacyjnego 103 chorych po operacjach pourazowych krwiaków wewn¹trzczaszkowych

Transkrypt

1 Wczesna ocena wyników leczenia operacyjnego 103 chorych po operacjach pourazowych krwiaków wewn¹trzczaszkowych Short-term results of surgical treatment of 103 patients with posttraumatic intracranial hematomas Piotr GuŸniczak, ukasz Gmerek, Adam Ka³u ny ze Studenckiego Ko³a Naukowego przy Katedrze i Klinice Neurochirurgii i Neurotraumatologii A.M. im K. Marcinkowskiego w Poznaniu opiekun Studenckiego Ko³a Naukowego: dr hab. Roman Jankowski kierownik: prof. dr Stanis³aw Nowak Streszczenie Krwiaki wewn¹trzczaszkowe, obok obrzêku i zmian niedokrwiennych mózgu, nale ¹ do najczêstszych wtórnych urazów mózgu. Celem pracy by³a analiza kliniczna 103 chorych operowanych z powodu pourazowych krwiaków wewn¹trzczaszkowych, ocena wyników badañ tomografii komputerowej g³owy i okreœlenie czynników wp³ywaj¹cych na wynik leczenia. W analizowanym materiale w 67 przypadkach stwierdzono krwiak podtwardówkowy, w 27 nadtwardówkowy i w 9 przypadkach krwiak œródmózgowy. Dla opisania pourazowych zmian w mózgu wykorzystano skalê oparta na analizie wyników badañ tomografii komputerowej g³owy. Wykazano zale noœæ pomiêdzy stanem œwiadomoœci chorych, dynamik¹ narastania objawów ciasnoty wewn¹trzczaszkowej a wynikiem leczenia. Summary Intracranial hematomas, as well as oedema and ischemic changes belong to the most common secondary brain injuries. The aim of the study was a clinical analysis of 103 patients operated on for a posttraumatic intracranial hematoma, an evaluation of CT head scans and a description of factors determining treatment results. Subdural hematomas were diagnosed in 67, epidural in 27 and intracerebral in 9 cases. Posttraumatic brain damages were characterized according to a CT head scan results scale. Level of consciousness and a dynamics of increasing intracranial pressure signs were found to be important determinants of clinical prognosis. S³owa kluczowe: pourazowe krwiaki wewn¹trzczaszkowe, leczenie operacyjne, wczesny wynik leczenia Key words: posttraumatic intracranial hematomas, surgical treatment, early clinical outcome 126 Neuroskop 2006, nr 8 Wstêp Z danych epidemiologicznych wynika, e urazy czaszkowo-mózgowe wystêpuj¹ z czêstoœci¹ od 200 do 300 na osób rocznie, w tym oko³o 80% stanowi¹ urazy lekkie, a 20% ciê kie (20). Uszkodzenia wtórne mózgu, bêd¹ce nastêpstwem urazu pierwotnego, s¹ przedmiotem leczenia. Zaliczamy do nich obrzêk, obrzmienie mózgu i krwiak wewn¹trzczaszkowy (3). Poza ciasnot¹ wewn¹trzczaszkow¹ mog¹ one doprowadziæ do zmniejszenia ciœnienia perfuzyjnego mózgu. Leczeniem z wyboru w tych przypadkach jest interwencja operacyjna (11, 12, 22). Celem pracy by³a analiza kliniczna chorych leczonych operacyjnie z powodu pourazowych krwiaków wewn¹trzczaszkowych, uwzglêdniaj¹ca okolicznoœci urazu, stan kliniczny chorego i wyniki leczenia. Dla opisania pourazowych zmian w mózgu wprowadzono w³asn¹ skalê oceny opart¹ na analizie wyników badañ tomografii komputerowej g³owy (KT). Materia³ i metody Materia³ kliniczny obejmuje 103 chorych leczonych operacyjnie w Klinice Neurochirurgii i Neurotraumatologii Akademii Medycznej w Poznaniu, od do roku, z powodu pourazowych krwiaków wewn¹trzczaszkowych. Dokonano retrospektywnej analizy danych zawartych w historiach choroby. Analizowano p³eæ, wiek chorych, mechanizm i okolicznoœci urazu, stan œwiadomoœci chorych (Glasgow Coma Scale skala GCS) (9), ubytkowe objawy neurologiczne, przebieg narastania objawów ciasnoty wewn¹trzczaszkowej, wspó³istniej¹ce choroby, obra enia innych okolic cia³a, sposób operacji. Umiejscowienie krwiaka okreœlono na podstawie badania KT g³owy. Dla uœciœlenia pourazowych zmian w mózgu wprowadzono w³asn¹ dwustopniow¹ skalê oceny opart¹ na analizie wyników badañ KT, w któ-

2 rej uwzglêdniano iloœæ krwiaków, obecnoœæ ognisk st³uczenia i stopieñ przemieszczenia linii œrodkowej mózgu. Do I o w³¹czono chorych z pojedynczym krwiakiem, nieobecnoœci¹ ognisk st³uczenia mózgu i przemieszczeniem uk³adu komorowego mózgu na stronê przeciwn¹ poni- ej 10 mm. Do II o zaliczono pacjentów z mnogimi krwiakami, ogniskami st³uczenia mózgu i przemieszczeniem uk³adu komorowego powy ej 10 mm. Operacja zosta³a przeprowadzona drog¹ trepanacji otworkowej u 45 (44%) i kraniotomii u 58 (56%) chorych. Ocenê wczesnego wyniku leczenia przeprowadzono na podstawie skali GOS (Glasgow Outcome Scale) (4). Przy pomocy obliczeñ statystycznych badano wp³yw ró nych czynników: wiek, skala GCS przy przyjêciu do szpitala po wypadku, ocena badania KT g³owy, obecnoœæ ubytkowych objawów neurologicznych, wspó³istniej¹ce schorzenia, obra enia innych okolic cia³a, lokalizacja krwiaka, dynamikê narastania objawów ciasnoty wewn¹trzczaszkowej, stan nietrzeÿwoœci przed urazem, sposób operacji na wczesny wynik leczenia. W analizie statystycznej danych, ze wzglêdu na charakter obserwowanych cech, zastosowano test 2 do sprawdzenia zale noœci cech jakoœciowych. Obliczenia statystyczne zosta³y wykonane przy u yciu pakietu InStat firmy GraphPad. Za istotn¹ statystycznie przyjêto wartoœæ p < 0,05. Wyniki W analizowanym materiale by³o 83 (81%) mê czyzn i 20 (19%) kobiet, w wieku od 16 do 94 lat (œrednia wieku wynosi³a 50 lat) (ryc.1). Najwiêcej chorych (35 przyp.) znajdowa³o siê w szóstej i siódmej dekadzie ycia, najmniej (17 przyp.) - w ósmej i dziewi¹tej dekadzie ycia. Wiêkszoœæ wypadków mia³a miejsce poza miejscem zamieszkania 49 (48%) przyp. Wœród tych zdarzeñ Rycina 1. Struktura wieku i p³ci analizowanej grupy chorych. wypadki komunikacyjne stanowi³y 24 przyp. (23%), urazy w czasie wykonywania pracy odnotowano u 18 (18%) przyp. i pobicia 7 (7%) przyp. Wypadki zwi¹zane z wykonywaniem czynnoœci dnia codziennego stanowi³y 26 (25%) przyp. W 28 (27%) przyp. nie okreœlono dok³adnej przyczyny urazu. Do schorzeñ wystêpuj¹cych przed wypadkiem nale a³y choroby uk³adu kr¹ enia 14 (14%) przyp., uk³adu nerwowego 10 (10%) przyp., oddechowego 6 (6%) przyp. i przewodu pokarmowego 3 (3%) przyp. Uraz wielonarz¹dowy dotyczy³ jednej i dwóch okolic cia³a u 16 (16%) osób. Najczêœciej obra eniu ulega³y koñczyny i klatka piersiowa. Stan reaktywnoœci chorych przy przyjêciu do Kliniki oceniono w skali GCS. W œpi¹czce (3-8 punktów) znajdowa³o siê 40 (39%), natomiast w somnolencji lub z ró - nymi zaburzeniami œwiadomoœci (9-15 punktów) - 63 (61%) chorych. Obecnoœæ ubytkowych objawów neurologicznych stwierdzono u 81(79%) chorych, dotyczy³y one zakresu unerwienia nerwów czaszkowych - 17 (17%) przyp. i koñczyn - 73 (71%) przypadków. Przebieg kliniczny narastania objawów ciasnoty wewn¹trzczaszkowej, towarzysz¹cej krwiakom pourazowym by³ ostry (< 3 dni od urazu) u 77 (79%) osób, podostry (od 4 14 dni) u 8 (8%) i przewlek³y (> 14 dni) u 18 (18%) osób. Na podstawie oceny wyników badania KT g³owy stwierdzono krwiak podtwardówkowy w 65% przyp., nadtwardówkowy w 26% przyp. i krwiak œródmózgowy w 9% przypadków. U 82 (80%) chorych krwiak by³ pojedynczy. Mnogie krwiaki stwierdzono u 21 (20%) pacjentów. Rozleg³oœæ krwiaka u 21 (20%) chorych ogranicza³a siê do jednej okolicy (jednego p³ata mózgu). Umiejscowienie krwiaka w okolicy czo³owej obserwowano u 7, w okolicy skroniowej u 6 i w ciemieniowej u 6 pacjentów. W 2 (2%) przypadkach krwiak wystêpowa³ w tylnym dole czaszki. U 33 (32%) osób obejmowa³a 2 okolice, a lokalizacjê pó³kulow¹ stwierdzono u 49 (48%) osób. Innymi obra eniami czaszkowo-mózgowymi wspó³istniej¹cymi z krwiakiem by³y: obrzêk 94 (91%), z³amania koœci czaszki 50 (49%), ogniska st³uczeñ mózgu 36 (35%) i krwiog³owie 9 (9%). Wed³ug wprowadzonej w³asnej, dwustopniowej skali opartej na analizie wyników badañ KT do I o zakwalifikowano 82 (80%), a do II o - 21 (20%) chorych (ryc. 2a, b). W leczeniu operacyjnym stosowano kraniotomiê u 58 (56%) i trepanacjê otworkow¹ u 45 (44%), natomiast reoperacje spowodowane wznow¹ krwiaka wykonano u 4 (4%) chorych (ryc. 3a, b). Powik³ania w trakcie leczenia wyst¹pi³y u 29 (28%) pacjentów. Wœród nich odnotowano krwawienia o³¹dkowo-jelitowe, zapalenia p³uc, zawa³ serca, zatory do têtnicy p³ucnej, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zaka enie rany operacyjnej, zakrzepicê naczyñ mózgu, Neuroskop 2006, nr 8 127

3 Rycina 2. Chory J.K., lat 52. Badanie KT g³owy uwidacznia krwiak podtwardówkowy w okolicy skroniowo-ciemieniowej prawej (I o zmian pourazowych) (a). Chory operowany drog¹ trepanacji otworkowej - zdjêcie œródoperacyjne (b). zespó³ wewn¹trznaczyniowego wykrzepiania, zakrzepowe zapalenie y³ koñczyn dolnych, niedro noœæ jelit, infekcje uk³adu moczowego, ogólne zaka enia. Ocenê wyników leczenia dokonano na podstawie skali GOS. Wynik dobry (5-4 punktów), którym okreœlano chorych bez ubytkowych objawów neurologicznych lub z objawami ubytkowymi pozwalaj¹cymi na samodzielne ycie uzyskano u 43 (42%) osób. Wynik zadowalaj¹cy (3 punkty) chory z trwa³ym inwalidztwem wymagaj¹cy opieki lub pomocy innych osób odnotowano u 36 (35%) osób. W stanie wegetatywnym (2 punkty) by³o 2 (2%) chorych. Z ogó³u zmar³o 22 (21%) pacjentów. Rycina 3. Chory C.W., lat 37. Badanie KT g³owy przedstawia krwiak nadtwardówkowy okolicy ciemieniowej po stronie lewej. Zaciœniêcie komory mózgu lewej. Przemieszczenie linii œrodkowej mózgu powy ej 10 mm (II o zmian pourazowych) (a). Zdjêcie œródoperacyjne po wykonaniu kraniotomii uwidacznia lite skrzepy krwi umiejscowione nad opon¹ tward¹. W tab. 1 przedstawiono czynniki wp³ywaj¹ce na wynik leczenia. Obliczenia wykaza³y istotn¹ zale noœæ statystyczn¹ pomiêdzy stanem œwiadomoœci chorego przed operacj¹ (skala GCS) i charakterem dynamiki narastania objawów ciasnoty wewn¹trzczaszkowej po urazie, a wczesnym wynikiem leczenia. Pozosta³e analizowane czynniki: wiek, umiejscowienie krwiaka, rozleg³oœæ zmian pourazowych w badaniu KT g³owy, obecnoœci¹ neurologicznych objawów ubytkowych, rozleg³oœæ krwiaka, z³amanie koœci czaszki, stan po spo yciu alkoholu, wspó³- 128 Neuroskop 2006, nr 8

4 Tabela 1. Czynniki wp³ywaj¹ce na wczesny wynik leczenia Czynniki L. przyp. 2 Wartoœæ testu Poziom istotnoœci (n=103) statystycznej wiek 50 lat 40 a /11 b 0,003 p=0,960 (NS) > a /11 b GCS 15-9 punktów 40 a / 0 b 15,744 p< 0,0001*** a /22 b wynik badania KT g³owy I o 68 a /14 b 3,236 p= 0,072 (NS) II o 13 a / 8 b ubytkowe objawy neurologiczne obecne 60 a /21 b 3,522 p=0,06 (NS) nieobecne 21 a / 1 b krwiak (n=94) podtwardówkowy 50 a /17 b 2,818 p=0,093 (NS) nadtwardówkowy 25 a / 2 b ciasnota wewn¹trzczaszkowa ostra 55 a /22 b 7,822 p=0,005** podostra i przewlek³a 26 a / 0 b rozleg³oœæ krwiaka jednop³atowy 18 a /3 b 0,346 p=0,557 (NS) dwup³atowy i pó³kulowy 63 a /19 b z³amanie koœci czaszki obecne 40 a /10 b 0,007 p=0,931(ns) nieobecne 41 a /12 b stan po spo yciu alkoholu tak 10 a /5 b 0,780 p=0,377 (NS) nie 71 a /17 b wspó³istniej¹ce choroby obecne 26 a /7 b 0,001 p=0,980 (NS) nieobecne 55 a /15 b uraz wielonarz¹dowy tak 14 a /2 b 0,371 p=0543 (NS) nie 67 a /20 b sposób operacji kraniotomia 46 a /12 b 0,035 p=0,851 (NS) trepanacja otworkowa 35 a /10 b a- prze ycia, b-zgony, + poziomy istotnoœci statystycznej: * p< 0,05, ** p< 0,01, ***p<0,001, NS wartoœæi nieznamienne statystycznie Neuroskop 2006, nr 8 129

5 istniej¹ce choroby, urazy wielonarz¹dowe, sposób operacji nie wykazywa³y zale noœci statystycznych. Omówienie Urazy stanowi¹ trzeci¹ z kolei przyczynê zgonów wg statystyk WHO. NajgroŸniejszym nastêpstwem urazu, wiod¹cym czêsto do œmierci, jest uszkodzenie oœrodkowego uk³adu nerwowego. Liczba urazów wykazuje tendencjê wzrostow¹. Urazy czaszkowo-mózgowe wystêpuj¹ z czêstoœci¹ 200 na mieszkañców (10). Szybkie rozpoznanie krwiaka wewn¹trzczaszkowego decyduje o podjêciu w³aœciwego leczenia i jego wynikach, pozwala na znaczne ograniczenie œmiertelnoœci i inwalidztwa (22). Wczesne podjêcie interwencji chirurgicznej pozwala w wielu przypadkach uratowaæ ycie i zdrowie chorego. W ciê kich urazach czaszkowo - mózgowych izolowanych, jak i w obra eniach wielonarz¹dowych przewa aj¹ krwiaki wewn¹trzczaszkowe (19). Znaczna czêœæ pacjentów po urazach g³owy nie wykazuje objawów klinicznych œwiadcz¹cych o rozwoju krwiaka wewn¹trzczaszkowego (18). Wœród analizowanych chorych obserwowano bardzo du ¹ przewagê (85%) osób p³ci mêskiej, w porównaniu do p³ci eñskiej (12). Przyczyny prowadz¹ce do obra eñ mózgu s¹ ró ne. Na pierwszym miejscu w piœmiennictwie wymienia siê upadki oraz wypadek komunikacyjny (5, 6). Bullock i wsp. (1) odnotowali najwiêcej wypadków drogowych, nastêpnie upadków i pobiæ. Natomiast w naszym materiale najczêstsza przyczyn¹ pourazowych krwiaków wewn¹trzczaszkowych by³y wypadki zwi¹zane z wykonywaniem czynnoœci dnia codziennego. U osób powy ej 60 roku ycia wzrasta iloœæ wypadków w domu (13, 23). Z rokowaniem koreluj¹ iloœæ punktów w skali GCS, innych skalach i obecnoœci¹ ubytkowych objawów neurologicznych (5, 6, 10, 15, 16, 18, 19). Podstawow¹ metod¹ diagnostyki obrazowej u pacjentów z pourazowym krwiakiem wewn¹trzczaszkowym jest badanie KT g³owy (6, 10, 16). W obrazie KT g³owy przemieszczenie linii œrodkowej mózgu jest wyznacznikiem efektu masy spowodowanej miêdzy innymi obecnoœci¹ krwiaka wewn¹trzczaszkowego. Takie przemieszczenie œwiadczy o znacznym ucisku struktur nerwowych i naczyniowych mózgu. Nale y podkreœliæ, e dyslokacja linii œrodkowej i wskaÿnik prze ycia wykazuj¹ wzajemn¹ zale noœæ. Zumkeller i wsp. (21) zauwa yli, e chorzy dobrze tolerowali przesuniêcie linii œrodkowej mózgu w badaniu KT g³owy do 20 mm. Wiêksza dyslokacja struktur linii œrodkowej zmniejsza wskaÿnik prze ycia. Spowodowane to by³o nadmiernym uciskiem na naczynia têtnicze co prowadzi³o do hipoperfuzji mózgu z nastêpowym rozwojem obszarów niedokrwiennych i zwiêkszenia obrzêku mózgu. W pracy Ross a i wsp. (14) przesuniêcie szyszynki oraz lokalizacja krwiaka nie wykazywa³y zwi¹zku z wynikiem leczenia. Natomiast autorzy ci udokumentowali, e przemieszczenie linii œrodkowej wiêksze ni 15 mm wi¹za³o siê ze z³ym wynikiem leczenia. Analiza wyników badañ tomografii komputerowej g³owy w naszym materiale wskazuje, e przesuniêcie linii œrodkowej mózgu powy ej 10 mm, u chorych z licznymi ogniskami st³uczenia tkanek mózgu zwiêksza ryzyko œmiertelnoœci. Równie inni autorzy podkreœlaj¹ wartoœæ prognostyczn¹ analizy obrazów KT g³owy po urazach czaszkowo-mózgowych (16). Analizowano wp³yw ró nego rodzaju sposobów operacyjnych (kraniotomii i trepanacji otworkowej na usuniêcie krwiaka wewn¹trzczaszkowego. Ross i wsp. (14) uwa aj¹, e przeprowadzenie kraniotomii jest bardziej wskazane u ludzi m³odych a u osób starszych zalecaj¹ wykonanie otworów trepanacyjnych. Na podstawie naszego materia³u uwa amy, e rodzaj operacji jak kraniotomia czy trepanacja nie maj¹ wp³ywu na ostateczny wynik leczenia. Mimo to u osób starszych preferujemy wykonanie otworów trepanacyjnych, a w przypadkach wznowy krwiaka kraniotomii (23). Najwiêksza œmiertelnoœæ siêgaj¹ca 50% utrzymuje siê w krwiakach ostrych (12). Na wysok¹ œmiertelnoœæ w ostrych krwiakach, nawet do 80% wskazuj¹ Genarelli i wsp. (2). W analizowanym przez nas materiale œmiertelnoœæ w krwiakach ostrych wynosi³a 40%. Liczni autorzy wskazuj¹ na zale noœæ pomiêdzy wskaÿnikiem œmiertelnoœci, a wiekiem chorego (8, 10), obecnoœci¹ obra eñ innych narz¹dów (7, 22), wspó³istniej¹cymi chorobami (16). W analizowanej przez nas grupie chorych zale noœci takich nie obserwowano. Wnioski Negatywny wp³yw na wskaÿnik prze ycia chorych leczonych operacyjnie z powodu pourazowego krwiaka wewn¹trzczaszkowego wp³yw maj¹ œpi¹czka pourazowa (GCS < 8 punktów), ostry rodzaj krwiaka wewn¹trzczaszkowego i wielomiejscowe pourazowe uszkodzenia mózgu stwierdzone w badaniu KT g³owy. Piœmiennictwo 1. Bullock M.R., Chesnut R., Chajar J., Gordon D., Hartl R., Newell D.W., Servadei. Walters B.C., Wilberger J.E.: Surgical Management of Acute Subdural Hematomas. Neurosurgery 2006, 58 Suppl., S2-16 S Gennarelli T.A., Jane J.A., Marshall L.., Miller D.J., Pitts L.H.: Influence of type of intracranial lesion on outcome from severe head injury. J. Neurosurg. 1982, 56, Gennarelli T. A.: Mechanisms of brain injury. J. Emerg. Med. 1993, 11 Suppl., 1, Greenberg M.S. [red.]: Handbbook of Neurosurgery. Wyd. 5. Thieme, New York. 2001, Neuroskop 2006, nr 8

6 5. Gutnan M..B., Moulton R.J., Sullivan I., Hotz G., Tucker W.S., Muller P.J.: Risk factors predicting operable intracranial hematomas in head injury. J. Neurosurg. 1992, 77, Hawkins M.L., Lewis.D., Medeiros R.S.: Serious Traumatic Brain Injury: An Evaluation of unctional Outcomes. J. Trauma 1996, 41, Henao.J., Daes J.D., Dennis R..J.: Risk factors for multiorgan failure: A case control study. J. Trauma 1991, 31, Itshayek E., Rosenthal G., raifeld S., Perez Sanchez X., Cohen J.E., Spektor S.: Delayed posttraumatic acute subdural hematoma in elderly patients on anticoagulation. Neurosurgery 2006, 58, E Jennett B., Teasdale G.: Aspects of coma after severe head injury. Lancet 1977, 23, Mamelak A.N., Pitts L.H., Damaron S.: Predicting Survival from Head Trauma 24 Hours after Injury: A Practical Method with Therapeutic Implications. J. Trauma 1996, 41, Miller J.D., Murray L.S., Teasdale G.M.: Development of a traumatic intracranial hematoma after minor head injury. Neurosurgery 1990, 27, Nowak S., ukiel R., Jankowski R., Stachowska-Tomczak B., Kopras A., Hoffman A., Janicki J., Tokarz.: Czynniki ryzyka pourazowego krwiaka wewn¹trzczaszkowego. Analiza kliniczna 1936 przypadków. Pol. Przeg. Chir. 1995, 10, Robinson R.G.: Chronic subdural hematoma: surgical managament in 133 patients. J. Neurosurg. 1984, 61, Ross D.A., Olsen W.L., Ross A.M., Andrews B.T., Pitts L.H.: Brain shift, level of consciousness, and restoration of consciousness in patients with acute intracranial hematoma. J. Neurosurg. 1989, 71, Servadei., Nasi M.T., Cremonini A.M., Giuliani G., Cenni P., Nanni A.: Importance of a reliable admission Glasgow Coma Scale score for determining the need for evacuation of posttraumatic subdural hematomas: a prospective study of 65 patients. J. Trauma 1998, 44, Servadei., Nasi M.T., Cremonini A.M., Giuliani G., Cenni P., Zappi D., Taylor G.S.: CT prognostic factors in acute subdural haematomas: the value of the worst CT scan. Br. J. Neurosurg. 2000, 14, Servadei., Nasi M.T., Giuliani G., Cremonini A.M., Cenni P., Nanni A.: Importance of a reliable admission Glasgow Coma Scale score for determining the need for evacuation of posttraumatic subdural hematomas: a prospective study of 65 patients. J. Trauma1998, 44, Stein S.C., Spettell C., Young G., Ross S..: Limitations of neurological assessment in mild head injury. Brain Inj. 1993, 7, Sung C.C., Muizelaar J.P., Barnes T.Y., Marmarou A., Broks D.M., Young H..: Prediction tree for severly head injured patients. J. Neurosurg. 1991, 75, Tyson G.W.: Head injury management for providers of emergency care. Williams Wilkins, Baltimore, Sydney Zumkeller M., Behrmann R., Heissler H.E., Dietz H.: Computed Tomographic Criteria and Survival Rate for Patients with Acute Subdural Hematoma. Neurosurgery 1996, 4, ukiel R., Liebert W., Jankowski R., Nowak S., Tokarz.: Urazy czaszkowo-mózgowe izolowane i w obra eniach wielonarz¹dowych. Now. Lek. 1993, 2, ukiel R., Nowak S., Jankowski R., Czy ewski P., Blok T.: Czynniki ryzyka krwiaka wewn¹trzczaszkowego zewn¹trzmózgowego u osób powy ej 60 roku ycia. Neuroskop 1999, 1, Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii A.M. im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Przybyszewskiego 49, Poznañ Neuroskop 2006, nr 8 131