Publiczna Szkoła Podstawowa nr 4, ul. Szkolna 4, Radomsko, tel/fax: Dane dziecka

Transkrypt

1 Publiczna Szkoła Podstawowa nr 4, ul. Szkolna 4, Radomsko, tel/fax: WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 4 IM. WŁADYSŁAWA ST. REYMONTA W RADOMSKU na rok szkolny 2018/2019 Zdjęcie legitymacyjne ( przyklejamy) 30 x 42 mm Dane dziecka Dane osobowe dziecka PESEL Imię Drugie imię Nazwisko W przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub inny dokument potwierdzający tożsamość kandydata Data urodzenia (dzieńmiesiącrok) Miejsce urodzenia Adres zamieszkania dziecka Województwo Powiat Gmina Adres zameldowania dziecka Województwo Powiat Gmina Pozostałe informacje (problemy zdrowotne, opi, orzeczenia...) Czy dziecko posiada opi, orzeczenia PPP Czy dziecko ma problemy zdrowotne stosowana dieta, stałe leki, zabiegi itp. Czy dziecko gra na instrumencie (jakim?) Deklarowany pobyt dziecka w świetlicy szkolnej: godziny pobytu od: Posiłki (obiad): TAK/NIE do:

2 Osoby upoważnione do odbioru dziecka z Publicznej Szkoły Podstawowej nr 4: Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Seria i numer dowodu osobistego Dane rodziców / prawnych opiekunów Dane matki / prawnej opiekunki dziecka Dane ojca / prawnego opiekuna dziecka Imię Drugie imię Imię Drugie imię Nazwisko (obecne) Nazwisko (obecne) Telefon kontowy Telefon kontowy Seria i numer dowodu osobistego Seria i numer dowodu osobistego Adres zamieszkania matki / opiekunki Adres zamieszkania ojca / opiekuna Województwo Województwo Adres zameldowania matki / opiekunki Adres zameldowania matki / opiekunki Województwo Województwo Zakład pracy matki / opiekunki Nazwa i adres zakładu pracy Zakład pracy ojca / opiekuna Nazwa i adres zakładu pracy Zawód: Zawód: Adres poczty elektronicznej matki / opiekunki Adres poczty elektronicznej ojca / opiekuna Inne telefony kontowe Podpis przyjmującego Data przyjęcia zgłoszenia (wypełnia placówka) Podpis rodziców/prawnych opiekunów

3 Załącznik nr 1. Informacje o Publicznej Szkole Podstawowej nr 4 w Radomsku 1. W szkole funkcjonuje świetlica w godz Dziecko może korzystać ze stołówki szkolnej: obiady. 3. Dziecko może korzystać z pomocy pedagoga, psychologa, logopedy, reedukatora, uczestniczyć w zajęciach wyrównawczych i rozwijających zainteresowania (np. przedmiotowych, sportowych, artystycznych, języka angielskiego, itp.). 4. Uczeń może uczęszczać na lekcje religii rzymskokatolickiej w ramach zajęć dydaktycznych realizowanych w szkole lub na lekcje etyki organizowanej w innej szkole dla wszystkich uczniów z miasta. INNE INFORMACJE: 1. Wszystkie wymagane do rekrutacji dokumenty składa się w termi od 26 lutego do 23 marca 2018 r. codzien w godz. 730 do Przedstawie listy kandydatów zakwalifikowanych nastąpi dnia 4 kwietnia 2018 r. 3. Przedstawie listy uczniów przyjętych nastąpi dnia 9 kwietnia 2018 r. 4. W razie pytań odnoś organizacji klas i procesu edukacji zapraszamy na indywidualne spotka z dyrektorem szkoły. 5. Więcej informacji o szkole na stro internetowej 6. Komisja gwarantuje przyjęcia kandydata, którego zgłosze lub wniosek wpły po zakończeniu postępowania rekrutacyjnego. 7. Obowiązkowo z podam należy dostarczyć jedno zdjęcie do legitymacji szkolnej. ADMINISTRATOR DANYCH: 1. Administratorem danych jest Publiczna Szkoła Podstawowa nr 4, Radomsko, ul. Szkolna Dane osobowe będą przetwarzane w celu związanym z organizacją i przeprowadzem postępowania rekrutacyjnego na rok szkolny 2018/ Osobie, która wyraziła zgodę na przetwarza przysługuje prawo do dostępu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. 4. Poda danych jest dobrowolne, jednakże zbędne do wzięcia udziału w procesie rekrutacji na rok szkolny 2018/2019. Zapoznałem(łam) się z podanymi informacjami i je akceptuję, jednocześ zobowiązuję się do przestrzegania praw i obowiązków zawartych w statucie szkoły.

4 Oświadczenia Załącznik nr Oświadczam, że: a. wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złoże fałszywego oświadczenia, b. zwłocz powiadomię dyrektora szkoły o zmia danych zawartych we wniosku, c. wyrażam zgodę na przetwarza danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie dziecka do Publicznej Szkoły Podstawowej nr 4 dla potrzeb zbędnych do realizacji procesu rekrutacji i procesu dydaktycznowychowawczego (zgod z Ustawą z dnia r. o ochro danych osobowych Dz. U. z 2016r. poz. 922 ze zmianami); 2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w lekcjach religii rzymskokatolickiej w ramach realizowanych w szkole zajęć dydaktycznych. 3. Oświadczam, że wyrażam zgody na udział mojego dziecka w lekcjach religii rzymskokatolickiej i wybieram naukę etyki. 4. Wyrażam bezterminową zgodę na umieszcza zdjęć zawierających wizerunek mojego dziecka zarejestrowany podczas zajęć i uroczystości szkolnych zorganizowanych przez Publiczną Szkołę Podstawową nr 4 w Radomsku oraz prac wykonanych przez podczas uczestnictwa w zajęciach edukacyjnowychowawczych na stro internetowej szkoły, w kronice szkolnej oraz tablicach ściennych i folderach szkolnych w celu informacji i promocji Szkoły. Przetwarza danych odbywać się będzie zgod z ustawą o ochro danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) oraz Ustawą z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych Dz. U. z 2017r. poz. 880, poz. 1089, poz. 60 ze zmianami). Jednocześ przyjmuję do wiadomości, że zgody te w każdej chwili mogę cofnąć w dowolnej formie pisemnej, wówczas dane zostaną usunięte w termi do 30 dni. 5. Wyrażam zgodę na przeprowadze u mojego dziecka badań bilansowych i przesiewowych oraz czystości skóry i włosów. 6. Oświadczam, że wszelkie decyzje, zgody związane z funkcjonowam naszego dziecka w szkole podejmuje:... (wymienić, podać imię i nazwisko: matka, ojciec, opiekun prawny, czy oboje rodziców)

5 Załącznik nr Rodzeństwo kandydata spełnia obowiązek szkolny (roczne przygotowa przedszkolne) w tej samej szkole.. 2. Kandydat uczęszczał do oddziału przedszkolnego w tej samej szkole. 3. Rodzeństwo kandydata kontynuuje edukację w tej samej szkole w roku szkolnym 2018/ imię i nazwisko rodzeństwa / klasa 4. Wielodzietność: (liczba dzieci (za rodzinę wielodzietną uważa się rodzinę z trójką lub więcej dzieci) 5. W obwodzie szkoły pracują rodzice lub zamieszkują opiekunowie kandydata wskazani przez rodziców zajmujący się dzieckiem pod obecność rodziców/prawnych opiekunów. 6. Kandydat mieszka w obwodzie szkoły podstawowej

6 Załącznik nr 4 UWAGA: Zgod z ustawą z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59, poz. 949, poz. 2203) w pierwszej kolejności do Publicznej Szkole Podstawowej nr 4 w Radomsku przyjmowane są: 1. Dzieci zamieszkałe na obszarze miasta Radomsko. 2. W przypadku większej liczby kandydatów z miasta niż liczba dostępnych miejsc przeprowadzone zosta postępowa rekrutacyjne według kryteriów: a) wielodzietność rodziny kandydata, b) pełnosprawność kandydata, c) pełnosprawność jednego z rodziców kandydata, d) pełnosprawność obojga rodziców kandydata, e) pełnosprawność rodzeństwa kandydata, f) samotne wychowywa kandydata w rodzi, g) objęcie kandydata pieczą zastępczą. 3. Wszystkie kryteria wymienione w pkt 2 lit. a)g) mają jednakową wartość. 4. Do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające speł przez kandydata kryteriów, o których mowa w pkt. 2 lit. a)g): a) wielodzietność rodziny kandydata potwierdzana jest oświadczem złożonym na załączniku nr 5 do nijszego wniosku w załączeniu oświadcze o wielodzietności rodziny kandydata 1, 2 b) pełnosprawność kandydata potwierdzana jest orzeczem o potrzebie kształcenia specjalnego wydanym ze względu na pełnosprawność, orzeczem o pełnosprawności lub o stopniu pełnosprawności w załączeniu orzecze o c) pełnosprawność jednego z rodziców kandydata potwierdzana jest orzeczem o pełnosprawności lub o stopniu pełnosprawności lub orzeczem równoważnym w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób pełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r., poz. 2046, z późn. zm.) w załączeniu orzecze o d) pełnosprawność obojga rodziców kandydata potwierdzana jest orzeczem o pełnosprawności lub o stopniu pełnosprawności lub orzeczem równoważnym w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób pełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r., poz. 2046, z późn. zm.) w załączeniu orzecze o e) pełnosprawność rodzeństwa kandydata potwierdzana jest orzeczem o pełnosprawności lub o stopniu pełnosprawności lub orzeczem równoważnym w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób pełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r., poz. 2046, z późn. zm.) w załączeniu orzecze o f) samotne wychowywa kandydata w rodzi potwierdzane jest prawomocnym wyrokiem sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację lub aktem zgonu oraz oświadczem o samotnym wychowywaniu dziecka*** oraz wychowywaniu żadnego dziecka wspól z jego rodzicem, w załączeniu g) objęcie kandydata pieczą zastępczą jest potwierdzane dokumentem poświadczającym objęcie dziecka pieczą zastępczą zgod z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2017 r. poz. 697, ze zm.) w załączeniu wielodzietność rodziny oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci; 2 w przypadku spełnia danego kryterium, kwadrat przy danym kryterium należy zaznaczyć znakiem X i wpisać jakie orzecze i/lub dokument jest załączany do wniosku. Dokumenty i orzeczenia wymienione w pkt. 4 lit. b)g) należy złożyć w oryginale, notarial poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgod z art. 76a 1 eksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu, lub w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica/prawnego opiekuna kandydata, wówczas oryginał dokumentu jest przedkładany dyrektorowi placówki do wglądu.

7 Oświadcze dotyczące rodziny wielodzietnej Załącznik nr 5 Radomsko, dn Ja: (imię i nazwisko matki/prawnej opiekunki) Ja: (imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna) uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składa fałszywych zeznań oświadczam, iż dziecko kandydujące do Publicznej Szkoły Podstawowej nr 4 w Radomsku jest członkiem rodziny wielodzietnej 1, wraz z dzieckiem: (imię i nazwisko dziecka kandydującego do Publicznej Szkoły Podstawowej nr 4) Czytelny podpis matki / opiekunki Czytelny podpis ojca / opiekuna 1 Na potrzeby rekrutacji za rodzinę wielodzietną uważa się rodzinę z trójką lub więcej dzieci Oświadcze o zatrudniu/studiach w systemie dziennych Załącznik nr 6 Radomsko, dn uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składa fałszywych zeznań, oświadczam, iż: matka/opiekunka: jestem zatrudniona/studentką * : (imię i nazwisko) (wpisać wymiar czasu pracy/system studiów) w zakładzie pracy/uczelni * ((wpisać nazwę, adres oraz nr telefonu zakładu pracy/uczelni)) ojciec/opiekun: jestem zatrudniony/studentem * : (imię i nazwisko) (wpisać wymiar czasu pracy/system studiów) w zakładzie pracy/uczelni * (wpisać nazwę, adres oraz nr telefonu zakładu pracy/uczelni) Czytelny podpis matki / opiekunki Czytelny podpis ojca / opiekuna * potrzebne skreślić

8 Załącznik nr 7 Radomsko, dn Oświadcze dotyczące miejsca zamieszkania Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składa fałszywych zeznań, oświadczam, iż moje dziecko: (imię i nazwisko dziecka) kandydujące do Publicznej Szkoły Podstawowej nr 4 zamieszkuje (adres zamieszkania) Załącznik nr 8 Radomsko, dn Oświadcze dotyczące dowozu do szkoły Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że zapewnię dowóz do szkoły i powrót do domu po zajęciach mojemu dziecku (imię i nazwisko dziecka) w przypadku jego uczęszczania do Publicznej Szkoły Podstawowej nr 4 w Radomsku położonej poza obwodem miejsca jego zamieszkania.