Zespół Szkolno-Gimnazjalny nr 3, ul. Szkolna 4, Radomsko, tel/fax: na rok szkolny 2014/2015. Dane dziecka

Transkrypt

1 Zespół Szkolno-Gimnazjalny nr 3, ul. Szkolna 4, Radomsko, tel/fax: WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA Zdjęcie legitymacyjne 30 x 42 mm DO PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 4 W ZESPOLE SZKOLNO-GIMNAZJALNYM NR 3 IM. WŁADYSŁAWA ST. REYMONTA W RADOMSKU na rok szkolny 2014/2015 Dane dziecka Dane osobowe dziecka PESEL Imię Drugie imię Nazwisko Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) - - Miejsce urodzenia Adres zamieszkania dziecka Ulica Nr domu Nr lokalu Kod Miejscowość - Województwo Powiat Gmina Adres zameldowania dziecka Ulica Nr domu Nr lokalu Kod - Miejscowość Województwo Powiat Gmina Pozostałe informacje (problemy zdrowotne, opinie, orzeczenia...) Czy dziecko posiada opinie, orzeczenia PP-P Czy dziecko ma problemy zdrowotne - stosowana dieta, stałe leki, zabiegi itp. Czy dziecko gra na instrumencie (jakim?)

2 Osoby upoważnione do odbioru dziecka: Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Seria i numer dowodu osobistego Dane rodziców / prawnych opiekunów Dane matki / prawnej opiekunki dziecka Dane ojca / prawnego opiekuna dziecka Imię Drugie imię Imię Drugie imię Nazwisko (obecne) Nazwisko (obecne) Telefon kontaktowy Telefon kontaktowy Seria i numer dowodu osobistego Seria i numer dowodu osobistego Adres zamieszkania matki / opiekunki Ulica Nr domu Nr lokalu Adres zamieszkania ojca / opiekuna Ulica Nr domu Nr lokalu Kod Miejscowość Kod Miejscowość - - Województwo Województwo Zakład pracy matki / opiekunki Nazwa i adres zakładu pracy Zakład pracy ojca / opiekuna Nazwa i adres zakładu pracy Zawód: Zawód: Adres poczty elektronicznej matki / opiekunki Adres poczty elektronicznej ojca / opiekuna Inne telefony kontaktowe Wskazanie kolejności wybranych szkół podstawowych w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych 1) Pierwszy wybór (nazwa szkoły podstawowej, adres) 2) Drugi wybór 3) Trzeci wybór (nazwa szkoły podstawowej, adres) (nazwa szkoły podstawowej, adres) Integralną całość wniosku stanowią załączniki: Załącznik nr 1 i 2 Kryteria rekrutacyjne Załącznik nr 3 - Informacje o szkole Załącznik nr 4 - Oświadczenia

3 Kryteria ustawowe Załącznik nr 1 UWAGA: Zgodnie z ustawą z dnia 6 grudnia 2013 r o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r., poz. 7) w pierwszej kolejności do Publicznej Szkoły Podstawowej nr 4 w Radomsku przyjmowane są: 1. Dzieci zamieszkałe w obwodzie szkoły i nie podlegają postępowaniu rekrutacyjnemu. 2. W przypadku większej liczby kandydatów z miasta niż liczba dostępnych miejsc przeprowadzone zostanie postępowanie rekrutacyjne według kryteriów: a) wielodzietność rodziny kandydata 1, b) niepełnosprawność kandydata, c) niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata, d) niepełnosprawność obojga rodziców kandydata, e) niepełnosprawność rodzeństwa kandydata, f) samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 2, g) objęcie kandydata pieczą zastępczą. 3. Wszystkie kryteria wymienione w pkt 2 lit. a)-g) mają jednakową wartość. 4. Do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnienie przez kandydata kryteriów, o których mowa w pkt. 2 lit. a)-g): Informuję, że moje dziecko a) wychowuje się w rodzinie wielodzietnej w załączeniu oświadczenie o wielodzietności rodziny b) posiada orzeczenie o niepełnosprawności w załączeniu orzeczenie o stopniu niepełnosprawności c) posiada niepełnosprawnych jednego z rodziców obojga rodziców rodzeństwo w załączeniu orzeczenie o stopniu niepełnosprawności w załączeniu orzeczenie o stopniu niepełnosprawności w załączeniu orzeczenie o stopniu niepełnosprawności d) wychowywane jest samodzielnie przez imię i nazwisko/ stopień pokrewieństwa w załączeniu oświadczenie potwierdzane prawomocnym wyrokiem sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację lub aktem zgonu e) objęte jest pieczą zastępczą przez imię i nazwisko/ stopień pokrewieństwa w załączeniu dokument z sądu rodzinnego poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz.135, ze zm.) wielodzietność rodziny oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci; 2 samotnym wychowywaniu dziecka oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba, że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 3 w przypadku spełnienia danego kryterium, kwadrat przy danym kryterium należy zaznaczyć znakiem X i wpisać jakie orzeczenie i/lub dokument jest załączany do wniosku. Dokumenty i orzeczenia wymienione w pkt. 4 lit. b)-g) należy złożyć w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu, lub w postaci kopii poświadczonej za zgodność oryginałem przez rodzica/prawnego opiekuna kandydata, wówczas oryginał dokumentu jest przedkładany dyrektorowi placówki do wglądu.

4 Kryteria społecznościowe Załącznik nr 2 1. Kandydat mieszka na terenie Miasta Radomsko lub rodzice są płatnikami podatku od osób fizycznych na rzecz gminy Miasto Radomsko. tak nie 2. Kandydat, będzie kontynuował edukację w ZSG nr 3 w Radomsku. tak nie 1. Rodzeństwo kandydata będzie uczyło się w ZSG nr 3 w Radomsku w roku 2014/2015 tak nie imię i nazwisko rodzeństwa / klasa 2. Rodzice kandydata pracują w pobliżu szkoły (gdzie) tak matka tak ojciec

5 Informacje o Publicznej Szkole Podstawowej nr 4 w Radomsku Załącznik nr W szkole funkcjonuje świetlica w godz Dziecko może korzystać ze stołówki szkolnej - śniadania, obiady. 3. Dziecko może korzystać z pomocy pedagoga, psychologa, logopedy, reedukatora, uczestniczyć w zajęciach wyrównawczych i rozwijających zainteresowania (np. przedmiotowych, sportowych, artystycznych, języka angielskiego, itp.). 4. Uczeń może uczęszczać na lekcje religii rzymsko-katolickiej w ramach zajęć dydaktycznych realizowanych w szkole lub na lekcje etyki organizowanej w innej szkole dla wszystkich uczniów z miasta. INNE INFORMACJE: 1. Wszystkie wymagane do rekrutacji dokumenty składa się w terminie od 03 marca do 31 marca 2014 r. codziennie w godz do Przedstawienie listy uczniów z przydziałem do klas i wychowawców nastąpi dnia 8 lipca 2014 r. 3. W razie pytań odnośnie organizacji klas i procesu edukacji zapraszamy na indywidualne spotkanie z dyrektorem szkoły. 4. Więcej informacji o szkole na stronie internetowej 5. Komisja nie gwarantuje przyjęcia kandydata, którego zgłoszenie lub wniosek wpłynie po zakończeniu postępowania rekrutacyjnego. 6. Obowiązkowo z podaniem należy dostarczyć jedno zdjęcie do legitymacji szkolnej. Zapoznałem(łam) się z podanymi informacjami i je akceptuję, jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania praw i obowiązków zawartych w statucie szkoły.

6 Oświadczenia Załącznik nr Oświadczam, że: a. wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, b. niezwłocznie powiadomię dyrektora przedszkola/szkoły o zmianie danych zawartych we wniosku, c. wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji i procesu dydaktyczno-wychowawczego (zgodnie z Ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych - Dz. U. z 1997 r. nr 133 poz. 883 ze zmianami) 2. Wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka... podczas zajęć, konkursów i uroczystości organizowanych przez Szkołę, a także prac wykonanych przez nie podczas uczestnictwa w zajęciach edukacyjno-wychowawczych oraz bezterminowe wykorzystanie tego wizerunku poprzez umieszczanie zdjęć na stronie internetowej szkoły, w kronice szkolnej oraz tablicach ściennych i folderach szkolnych w celu informacji i promocji Szkoły. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) oraz ustawą o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 nr 90, poz. 631 ze zm.). Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że zgody te w każdej chwili mogę cofnąć w dowolnej formie pisemnej, wówczas dane zostaną usunięte w terminie do 30 dni. 3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojego dziecka... w lekcjach religii rzymsko-katolickiej w ramach realizowanych w szkole zajęć dydaktycznych. 4. Oświadczam, że nie wyrażam zgody na udział mojego dziecka... w lekcjach religii rzymsko-katolickiej i wybieram naukę etyki. 5. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie badań bilansowych i przesiewowych oraz czystości skóry i włosów u mojego dziecka... Oświadczam, że wszelkie decyzje, zgody związane z funkcjonowaniem naszego dziecka w szkole podejmuje:... (wymienić, podać imię i nazwisko : matka, ojciec, opiekun prawny, czy oboje rodziców)

7 Oświadczenie dotyczące rodziny wielodzietnej uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, iż moje dziecko () kandydujące do rodzaj szkoły jest członkiem rodziny wielodzietnej 1, w skład której wchodzą: (imię i nazwisko RODZEŃSTWA, data urodzenia) 1 Na potrzeby rekrutacji za rodzinę wielodzietną uważa się rodzinę z trójką lub więcej dzieci Oświadczenie o zatrudnieniu uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż matka jest zatrudniona: (imię i nazwisko) część etatu (jaka) cały etat w zakładzie pracy (wpisać nazwę, adres oraz nr telefonu zakładu pracy) ojciec jest zatrudniony: (imię i nazwisko) część etatu (jaka) cały etat w zakładzie pracy (wpisać nazwę, adres oraz nr telefonu zakładu pracy) Radomsko, dnia

8 Radomsko, dn Oświadczenie dotyczące miejsca zamieszkania Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż moje dziecko: () kandydujące do (pełna nazwa szkoły) Zamieszkuje (wskazać adres) Radomsko, dn Oświadczenie dotyczące dowozu do szkoły Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że zapewnię dowóz do szkoły i powrót do domu po zajęciach mojemu dziecku () W przypadku jego uczęszczania do (pełna nazwa szkoły) położonej poza obwodem miejsca jego zamieszkania