( imię i nazwisko Rodzica/ Prawnego Opiekuna )

Transkrypt

1 ( imię i nazwisko Rodzica/ Prawnego Opiekuna ) Załącznik nr 1 Do Zarządzenia nr 4/2016 z dnia 24 lutego 2016 r. Dyrektora Zespołu Publicznych Szkół w Gąsawie ( adres zamieszkania)... Dyrektor Zespołu Publicznych Szkół ul. Leszka Białego Gąsawa I. Dane osobowe i rodziców 1. Imię/imiona i nazwisko Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej im Wandy Dobaczewskiej w Zespole Publicznych Szkół w Gąsawie 2. Data i miejsce urodzenia PESEL w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Matki 4. Imiona i nazwiska rodziców Ojca Adres miejsca zamieszkania rodziców i Art. 2 Ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Art. 2 Ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny 1. Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej. Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu /numer mieszkania Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców - o ile je posiadają Matki Ojca Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej 1

2 II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkoli w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych: 1. Pierwszy wybór 2. Drugi wybór Trzeci wybór III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie 1 L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Wielodzietność rodziny Dotyczy/ nie dotyczy Oświadczenie 2 o wielodzietności rodziny Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności jednego z rodziców obojga rodziców rodzeństwa Samotne wychowywanie w rodzinie 3 Objęcie pieczą zastępczą Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 4 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) 1 Zgodnie z Art. 20 c ust. 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość. 2 Zgodnie z Art. 20 t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 3 Zgodnie z art. 20 b pkt. 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 4 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka ( zgodnie z art. 20 t punkt. 8 ustawy o systemie oświaty ). Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej. 2

3 IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym 5 L.p. 1. Kryterium Dziecko w roku szkolnym 2015/16 podlega obowiązkowi odbycia rocznego przygotowania przedszkolnego. 2. Rodzice zatrudnieni są w pełnym wymiarze czasu pracy. (załącznik nr 2) Do Przedszkola/Szkoły Podstawowej uczęszcza rodzeństwo. 4. Rodzice są zameldowani na pobyt stały w Gminie Gąsawa. (załącznik nr 2) Kolejność zgłoszeń wniosków o przyjęcie dziecka do przedszkola przy równej ilości uzyskanych wcześniej punktów. Data wpływu wniosku 1. Zgodnie z Art. 6 ustawy o systemie oświaty, spełnianie przez kryteriów określonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym jest potwierdzane oświadczeniami. 2. Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym. V. Informacje uznane przez Rodzica /Prawnego Opiekuna za istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada opinię z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej Dziecko posiada orzeczenie z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej WYRAŻAM ZGODĘ NA: 1. Profilaktyczne i okresowe badania dziecka przez pielęgniarkę szkolną Diagnostyczno-pedagogiczne badania dziecka prowadzone przez wychowawcę grupy wynikające z przepisów prawa oświatowego Wstępne badania logopedyczne i w przypadku stwierdzenia wady wymowy pomoc logopedyczną Wykonywanie zdjęć z życia przedszkola i umieszczanie ich w kronice i na stronie internetowej placówki Na wyjście dziecka na spacery poza teren przedszkola i udział w organizowanych przez placówkę wycieczkach autokarowych Udzielenie pierwszej pomocy w nagłych przypadkach, przez personel pedagogiczny i administracyjno - obsługowy Zgodnie z ( 1 ust. 2), Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 kwietnia 1992 r. w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii w publicznych przedszkolach i szkołach Dz.U. nr 36 poz. 155 z późn. zm.) niniejszym: wyrażam wolę, aby mój syn/moja córka uczestniczył/uczestniczyła w zajęciach z religii rzymskokatolickiej. ( dotyczy dzieci 5 i 6-letnich) 8. Udział dziecka w dodatkowych płatnych zajęciach dla osób chętnych *niepotrzebne skreślić 5 Zgodnie z Art. 20 c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym. 3

4 Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu dla potrzeb rekrutacji oraz związanych z dalszym funkcjonowaniem dziecka w szkole zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Data (Czytelny podpis Rodzica/Prawnego Opiekuna) 6 Zgodnie z art Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 4

5 Załącznik nr 2 Do Zarządzenia nr 4/2016 z dnia 24 lutego 2016 r. Dyrektora Zespołu Publicznych Szkół w Gąsawie. (imię i nazwisko Rodzica/Prawnego Opiekuna). (Miejscowość, data)... ( adres zamieszkania) Oświadczam, iż dziecko.. ( imię i nazwisko dziecka) kandydujące do przyjęcia do Oddziału Przedszkolnego przy Szkole Podstawowej im Wandy Dobaczewskiej w Gąsawie: jest członkiem rodziny wielodzietnej / nie jest członkiem rodziny wielodzietnej *1 samotnie wychowuję dziecko * Ja, matka / prawna opiekunka* dziecka oświadczam, że jestem zameldowana / nie jestem zameldowana * na pobyt stały na terenie Gminy Gąsawa. Ja, ojciec / prawny opiekun* dziecka oświadczam, że jestem zameldowany / nie jestem zameldowany * na pobyt stały na terenie Gminy Gąsawa. Ja, matka / prawna opiekunka* dziecka oświadczam, że: nie pracuję / pracuję w pełnym wymiarze czasu pracy na czas nieokreślony / prowadzę działalność gospodarczą / prowadzę gospodarstwo rolne*. Ja, ojciec / prawny opiekun* dziecka oświadczam, że: nie pracuję / pracuję w pełnym wymiarze czasu pracy na czas nieokreślony / prowadzę działalność gospodarczą / prowadzę gospodarstwo rolne*. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej z art K.K. oświadczenia. za złożenie fałszywego. (czytelny podpis Matki/Prawnej Opiekunki). (czytelny podpis Ojca/Prawnego Opiekuna) 1 zgodnie z art. 20b pkt. 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. nr 256, poz ze zm.) wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. 5