Gmina Opalenica ul. 3 Maja Opalenica

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Gmina Opalenica ul. 3 Maja Opalenica"

Łucja Krajewska
7 lat temu
Przeglądów:

1 ., dnia. Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Nr 2 w Opalenicy. (PESEL).. (imię i nazwisko ojca/prawego opiekuna dziecka) (imię i nazwisko matki/prawnego opiekuna)... (adres zamieszkania dziecka)... (adres zamieszkania rodziców/prawnych opiekunów dziecka)... (adres poczty elektronicznej) (nr telefonów rodziców/prawnych opiekunów dziecka) Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń (podpis rodziców/prawnych opiekunów)

2 Do wniosku załączam: W przypadku braku dziecka w wykazie ewidencji ludności potwierdzenie zameldowania na pobyt stały lub czasowy, lub umowa najmu mieszkania, lub akt notarialny potwierdzający własność mieszkania, lub zenanie podatkowe potwierdzające opłacanie podatku od osób fizycznych na rzecz gminy Opalenica, Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U. z 2016 r., poz. 2046, z późn. zm.) poświadczona przez rodzica/prawnego opiekuna kopia, W przypadku, gdy rodzice/opiekunowie dziecka pozostają bez pracy i objęci są stałą opieką pomocy społecznej (mają przyznanego asystenta rodziny lub nadzór kuratorski) informacja z Urzędu Pracy, kopia orzeczenia sądu rodzinnego, ustanawiającego nadzór kuratora, poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata, zaświadczenie wydane przez ośrodek pomocy społecznej o objęciu rodziny wsparciem asystenta, Zaświadczenie z zakładu pracy lub uczelni w przypadku rodziców/prawnych opiekunów studiujących w trybie dziennym, Oświadczenie o wielodzietności rodziny dziecka, Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem poświadczona przez rodzica/prawnego opiekuna kopia, Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. poświadczona przez rodzica/prawnego opiekuna kopia, Oświadczenie o zatrudnieniu obojga rodziców,

3 Deklaruję, że moje dziecko.. będzie korzystało z opieki i zajęć organizowanych w przedszkolu w następujących godzinach: od godz. do godz.. Informacja o stanie zdrowia dziecka, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym: Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody (niepotrzebne skreślić) na wykorzystanie materiałów cyfrowych (zdjęć, filmów), przedstawiających moje dziecko do celów promocji przedszkola w mediach. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody (niepotrzebne skreślić) na badanie czystości skóry dziecka przez higienistkę.. (podpis matki/opiekuna prawnego).. (podpis ojca/opiekuna prawnego) Wyrażam zgodę na zebranie i przetwarzanie powyższych danych o dziecku i jego rodzinie na potrzeby realizacji procesu rekrutacji zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922)

4 ., dnia. Oświadczenie o zatrudnieniu rodziców/opiekunów prawnych dziecka. Oświadczam, że: Matka dziecka jest / nie jest * osobą aktualnie pracującą/prowadzącą działalność gospodarczą/rolnikiem/studiującą w systemie dziennym (podpis matki/opiekuna prawnego dziecka) Ojciec dziecka jest / nie jest * osobą aktualnie pracującą/prowadzącą działalność gospodarczą/rolnikiem/studiującą w systemie dziennym (podpis ojca /opiekuna prawnego dziecka) Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń. 1. Osoby aktualnie pracujące dołączają do oświadczenia, potwierdzone pieczątką i podpisem osoby upoważnionej, zaświadczenie z zakładu pracy. 2. Osoby prowadzące działalność gospodarczą dołączają aktualny wydruk (wykonany nie wcześniej niż na 3 dni przed złożeniem wniosku) ze strony internetowej Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub Krajowego Rejestru Sądowego. 3. Rolnicy zaświadczenie wydane przez KRUS, potwierdzające, że w okresie składania wniosku rekrutacyjnego podlegają ubezpieczeniu społecznemu rolników. 4. Osoby studiujące dołączają zaświadczenie o pobieraniu nauki w szkole wyższej w trybie dziennym.

5 *właściwe skreślić., dnia. Oświadczenie Oświadczam, że moje dziecko:. wychowuje się w rodzinie wielodzietnej*, która liczy.. dzieci, tj.: 1... ur ur ur ur... Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń

6 *Rodzina wielodzietna, to rodzina, w której wychowuje się co najmniej troje dzieci., dnia. Oświadczenie Oświadczam, że jestem rodzicem samotnie wychowującym dziecko oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicami:. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń

Podobne dokumenty

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY. w sprawie określenia kryteriów rekrutacji do samorządowych przedszkoli i oddziałów przedszkolnych

Projekt z dnia 9 lutego 2017 r. Zatwierdzony przez... UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY z dnia 16 lutego 2017 r. w sprawie określenia kryteriów rekrutacji do samorządowych przedszkoli i oddziałów