Wniosek o przyjęcie dziecka do. Publicznego Przedszkola w Brzeźniku na rok szkolny 2018/2019

Transkrypt

1 / Imię i Nazwisko wnioskodawcy- rodzica /. /Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji/ Dyrektor Zespołu Szkolno Przedszkolnego w Brzeźniku Bolesławiec Wniosek o przyjęcie dziecka do Publicznego Przedszkola w Brzeźniku na rok szkolny 2018/2019 I. Dane osobowe i rodziców 1. Imię/ Imiona i Nazwisko 2. Data i miejsce urodzenia 3. PESEL (w przypadku braku PESEL, serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość ) 4. Imię/ Imiona i Nazwisko rodziców 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonu rodziców Matki Ojca Matki Ojca Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu Numer mieszkania Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie do więcej niż do jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 1

2 1. Pierwszy wybór 2. Drugi wybór 3. Trzeci wybór III. informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie *)Jeżeli Pan/i/stwo chcą, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium w kolumnie czwartej tego kryterium proszę napisać TAK oraz zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej należy dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Zgłoszenie kryterium do oceny TAK*) Wielodzietność Oświadczenie rodziców o wielodzietności rodziny 2. Niepełnosprawność Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.) 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców postepowania administracyjnego odpis lub wyciąg z oryginałem przez rodzica Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w 2

3 rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. u. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.) postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z oryginałem przez rodzica 4. Niepełnosprawność obojga rodziców 5. Niepełnosprawność rodzeństwa 6. Samotne wychowywanie w rodzinie 7. Objęcie pieczą zastępczą Orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. u. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.) postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z oryginałem przez rodzica Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. u. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.) postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z oryginałem przez rodzica Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz o niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z oryginałem przez rodzica Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 09 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 poz. 135, z 2012 r. poz oraz z 2013 r. 3

4 poz. 154 i 866) postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z oryginałem przez rodzica Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie.. IV. informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych uchwałą Nr III/22/15 Rady Gminy Bolesławiec z dnia 4 marca 2015 r. w sprawie określenia kryteriów rekrutacji wraz z liczbą punktów w postępowaniu rekrutacyjnym do publicznych przedszkoli i oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych prowadzonych przez Gminę Bolesławiec *)Jeżeli Pan/i/stwo chcą, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium w kolumnie czwartej tego kryterium proszę napisać TAK oraz zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej należy dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Zgłoszenie kryterium oceny TAK*) Dziecko 4- letnie, które ma prawo do Wniosek o przyjęcie korzystania z wychowania przedszkolnego(zgodnie z zapisem art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw do 2. Dziecko, którego oboje rodzice/ prawni opiekunowie pracują lub uczą się w trybie dziennym lub prowadzą gospodarstwo rolne lub prowadzą pozarolniczą działalność gospodarczą 3. Dziecko, którego rodzic/ prawny opiekun pracuje lub uczy się w trybie dziennym lub prowadzi gospodarstwo rolne lub prowadzi pozarolniczą działalność gospodarczą 4. Zgłoszenie jednocześnie do tej samej placówki dwojga lub więcej dzieci lub zgłoszenie dziecka posiadającego rodzeństwo realizujące wychowanie przedszkolne w danym przedszkolu lub uczące się Oświadczenie rodziców Oświadczenie rodzica Dokumentacja przedszkola lub szkoły 4

5 w danej szkole podstawowej lub szkole podstawowej, która z danym przedszkolem tworzy zespół szkolno- przedszkolny 5. Zadeklarowanie przez rodziców we wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola korzystania przez nie z pełnej oferty przedszkola powyżej 8 godzin dziennie. Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola 6. Miesięczny dochód na osobę w rodzinie dziecka w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku o przyjęcie do przedszkola nie przekracza 75 %kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114) Oświadczenie rodziców Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym prowadzonym na podstawie ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole wskazanych w II części niniejszego wniosku. 3. Zgodnie z art Kodeksu karnego kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Oświadczenie wnioskodawcy 1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z zapisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych /data/ / czytelny podpis wnioskodawcy-rodzica / 5

6 Dodatkowe informacje niezbędne do celów rekrutacji 1. Miejsce urodzenia dziecka ( do przedszkola) 2. Seria i Nr dowodu osobistego matki/prawnego opiekuna 3. Seria i Nr dowodu osobistego ojca /prawnego opiekuna 4. Pobyt dziecka w przedszkolu deklaruję( zaznacz literę kolejności w kółko): a) pięć godzin, na czas realizacji podstawy programowej ( podstawa programowa realizowana jest od 8.00 do 13.00) b) powyżej pięciu godzin( ponad podstawę programową), od..godz. do.godz.(np. od 6.00 do 8.00); od godz. do..godz.(np. od do16.00) 5. Dziecko będzie korzystało z posiłku- catering ( zaznacz literę kolejności w kółko) : a) śniadanie b) obiad dwudaniowy z podwieczorkiem c) śniadanie+ obiad dwudaniowy z podwieczorkiem 6. Dziecko będzie uczęszczało na religię (informacja dotyczy dzieci 6- letnich): a) Tak b) Nie 7. Wyrażam zgodę na publikowanie informacji i fotografii mojego dziecka związanych z działalnością szkolną (np. gazetka szkolna, strona internetowa) (podpis rodzica/opiekuna prawnego) 8. Wyrażam zgodę, aby moje dziecko miało podane w razie konieczności- leki przez pielęgniarkę szkolną, tj. lek przeciwbólowy, krople żołądkowe, węgiel leczniczy (podpis rodzica/opiekuna prawnego) Brzeźnik, dn... 6

7 Oświadczenie dotyczące rodziny wielodzietnej Ja... (imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego) zamieszkały:... (adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie) uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż dziecko kandydujące do przedszkola jest członkiem rodziny wielodzietnej 1 wraz z dzieckiem:... (imię i nazwisko dziecka kandydującego do przedszkola) rodzina wychowuje... dzieci. Oświadczenie Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Data (podpis osoby składającej oświadczenie) 1 zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2014 r. nr 256, poz ze zm.) wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. 7

8 Oświadczenie rodzica/rodziców lub prawnego opiekuna/opiekunów prawnych o pobieraniu nauki w systemie dziennym lub zatrudnieniu lub prowadzeniu pozarolniczej działalności gospodarczej lub prowadzeniu gospodarstwa rolnego. Ja niżej podpisana/y..... zamieszkała/y. legitymująca/y się dowodem osobistym seria.numer.. wydanym przez. -*Oświadczam, że jestem osoba uczącą się w systemie dziennym w. lub -*Oświadczam, że jestem zatrudniona/y w. lub -*Oświadczam, że prowadzę gospodarstwo rolne. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... /data/. /czytelny podpis/ *zaznaczyć właściwa odpowiedź 8

9 ... (imię i nazwisko składającego oświadczenie)... (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA 12 Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko ( imię i nazwisko dziecka) kandydujące do przedszkola/ oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej/punktu przedszkolnego 3 oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Data (podpis osoby składającej oświadczenie) OŚWIADCZENIE Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Data (podpis osoby składającej oświadczenie) 1 zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. nr 256, poz ze zm.) samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 2 niepotrzebne skreślić 9

10 Oświadczenie rodzica/rodziców lub prawnego opiekuna/opiekunów prawnych o wysokości dochodu na osobę w rodzinie Ja niżej podpisana/y.. zamieszkała/y. legitymująca/y się dowodem osobistym seria.numer.. wydanym przez. Oświadczam, że miesięczny dochód na osobę w rodzinie, w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola, wynosił.. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. /data/. /czytelny podpis/ *zaznaczyć właściwą odpowiedź 10