WNIOSEK REKRUTACYJNY

Transkrypt

1 Nr zgłoszenia (ID) Wypełnia jednostka Data złożenia Godzina WNIOSEK REKRUTACYJNY O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONYCH PRZEZ GMINĘ MIASTO KOŁOBRZEG 1. Kartę zapisu należy wypełnić drukowanymi literami. 2. Pola zaznaczone gwiazdka są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu. 3. W Karcie Zapisu rodzic deklaruje wybór maksymalnie 3 placówek. I. Dane identyfikacyjne kandydata Imię * Drugie imię Nazwisko * PESEL * Data urodzenia * dzień miesiąc rok Miejsce urodzenia W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości: II. Lista wybranych jednostek i oddziałów, według kolejności preferencji Lp. Nazwa jednostki * Oddział * III. Pozostałe informacje o kandydacie Adres zamieszkania kandydata Wojewodztwo * Ulica Strona 1 / 5

2 Powiat * Nr budynku * Nr lokalu Gmina * Kod pocztowy * Miejscowość * Poczta * Dodatkowe informacje o kandydacie Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Numer(y) PESEL rodzeństwa Opinia o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju Miejsce zatrudnienia rodzica 1/opiekuna 1 lub pobierania nauki Potwierdzenie miejsca zatrudnienia przez pracodawcę lub pobierania nauki przez szkołę Miejsce zatrudnienia rodzica 2/opiekuna 2 lub pobierania nauki Potwierdzenie miejsca zatrudnienia przez pracodawcę lub pobierania nauki przez szkołę Numer orzeczenia IV. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych Rodzic / Opiekun prawny 1 Rodzic / Opiekun prawny 2 Imię i nazwisko * Telefon Adres Adres zamieszkania Województwo * Powiat * Gmina * Miejscowość * Ulica Nr budynku * Nr lokalu Kod pocztowy * Poczta * V. Kryteria przyjęcia Strona 2 / 5

3 KRYTERIA GŁÓWNE Do przedszkola, oddziałów przedszkolnych funkcjonujących w szkołach podstawowych przyjmuje się: 1. Kandydatów zamieszkałych na obszarze Miasta Kołobrzeg. Spełnienie tego kryterium potwierdza się okazaniem dowodu osobistego rodziców/ opiekunów kandydata lub oświadczeniem o miejscu zamieszkania kandydata. (Załącznik nr 1) 2. Kandydatów z rodzin wielodzietnych oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. Spełnienie tego kryterium jest potwierdzone oświadczeniem o wielodzietności rodziny kandydata. (Załącznik nr 2) 3. Kandydaci niepełnosprawni. 4. Kandydaci jednego niepełnosprawnego rodzica. 5. Kandydaci obojga niepełnosprawnych rodziców. 6. Kandydaci, którzy mają niepełnosprawne rodzeństwo Spełnienie powyższych kryteriów musi być potwierdzone orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego wydanym ze względu na niepełnosprawność, orzeczeniem o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczeniem równoważnym w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Dokumenty są składane w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76 a 1 Kodeksu postepowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu. 7. Kandydaci samotnych rodziców oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba, że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Spełnienie tego kryterium jest potwierdzone dokumentem w postaci prawomocnego wyroku sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację lub aktem zgonu oraz oświadczeniem o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. (Załącznik nr 3) 8. Kandydaci objęci pieczą zastępczą. Spełnienie tego kryterium jest potwierdzone dokumentem poświadczającym objęcie dziecka pieczą zastępcza zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej. Dokumenty są składane w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76 a 1 Kodeksu postepowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu. KRYTERIA DODATKOWE 1. Kandydaci z rodzin, w którym kryterium dochodowe na członka rodziny wynosi 150% i mniej kwoty o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. Spełnienie tego kryterium jest potwierdzone oświadczeniem rodziców kandydata. Przy obliczaniu dochodu na członka rodziny, bierze się pod uwagę przeciętny miesięczny dochód z 3 miesięcy wybranych spośród ostatnich 6 miesięcy, poprzedzających złożenie wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola/ oddziału przedszkolnego. (Załącznik nr 4) Strona 3 / 5

4 2. Kandydaci, których rodzice odprowadzają podatki dochodowe na rzecz Miasta Kołobrzeg. Spełnienie tego kryterium jest potwierdzone oświadczeniem rodziców kandydata.(załącznik nr 5) 3. Kandydaci obojga rodziców/prawnych opiekunów pracujących /rodziców studiujących/uczących się w systemie dziennym. Spełnienie tego kryterium wymaga potwierdzenia zatrudnienia przez pracodawcę lub potwierdzenia odbywania studiów, pobierania nauki przez szkołę, na formularzu zgłoszeniowym kandydata. 4. Kandydaci zamieszkujący w obwodzie szkół z oddziałami przedszkolnymi. Kryterium dotyczy kandydatów, których rodzice składają formularz zgłoszeniowy do szkół z oddziałami przedszkolnymi. (Załącznik nr 6 Wykaz ulic w obwodzie szkół) 5. Dzieci posiadające rodzeństwo w przedszkolu pierwszego wyboru. Spełnienie tego kryterium wymaga wpisu rodzeństwa na formularzu zgłoszeniowym. Kryteria podstawowe Kandydatów z rodzin wielodzietnych oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. (Załacznik nr 2) Kandydaci niepełnosprawni. Kandydaci jednego niepełnosprawnego rodzica Kandydaci obojga niepełnosprawnych rodziców Kandydaci, którzy mają niepełnosprawne rodzeństwo. Kandydaci samotnych rodziców oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba, że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. (Załącznik nr 3) Kandydat umieszczony w rodzinie zastępczej Kryteria automatyczne Kandydat mieszka na terenie gminy prowadzącej nabór (Załącznik nr 1) Kryteria dodatkowe Kandydaci, których rodzice odprowadzają podatki dochodowe na rzecz Miasta Kołobrzeg. (Załącznik nr 5) Kandydaci obojga rodziców/prawnych opiekunów pracujących /rodziców studiujących/uczących się w systemie dziennym. Kandydaci zamieszkujący w obwodzie szkół z oddziałami przedszkolnymi. (Załącznik nr 6 - wykaz ulic w obwodach szkół) Dzieci posiadające rodzeństwo w przedszkolu pierwszego wyboru. Kandydaci z rodzin, w którym kryterium dochodowe na członka rodziny wynosi 150% i mniej kwoty o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. (Załącznik nr 4) Kryteria automatyczne Dzieci pięcioletnie (rocznik 2009) lub sześcioletnie (rocznik 2008, urodzone w miesiącach lipiec grudzień) zobowiązane do odbycia rocznego obowiązkowego przygotowania przedszkolnego Strona 4 / 5

5 VI. Oświadczenie dotyczące treści zgłoszenia Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z przepisami ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) obejmujących zasady rekrutacji do przedszkoli i szkół oraz zasadami wprowadzonymi przez gminę jako organ prowadzący oraz dyrektora placówki, do której kierowany jest niniejszy wniosek. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej niniejszy wniosek uprawnień do potwierdzania okoliczności wskazanych w powyższych oświadczeniach. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do placówki będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług placówki w terminie podanym w harmonogramie postępowania rekrutacyjnego. Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w ww. terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w placówce. (podpis opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis opiekuna prawnego 2) VII. Oświadczenie dotyczące danych osobowych Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) administratorem danych jest placówka, do dyrektora której kierowany jest niniejszy wniosek, a której pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie niniejszego wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Podstawą prawną przetwarzania danych przez placówkę jest art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w związku z art. 20s, 20t, 20z i 20ze ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.). Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.). Rodzic ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji do placówki lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji. (podpis opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis opiekuna prawnego 2) Kołobrzeg Strona 5 / 5