WNIOSEK REKRUTACYJNY DO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2017/2018

Transkrypt

1 WNIOSEK REKRUTACYJNY DO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2017/2018 (wypełniają rodzice / opiekunowie prawni dziecka- czytelnie drukowanymi literami) Dyrektor.. (nazwa i adres jednostki do której składany jest wniosek) I. DANE KANDYDATA DANE KANDYDATA Nr wniosku. Imię Drugie imię Nazwisko PESEL W przypadku braku numeru PESEL należy podać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok) Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA KANDYDATA Kod, miejscowość Ulica, nr domu i mieszkania II. DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH Matka / opiekun prawny* Ojciec / opiekun prawny* Imię Nazwisko ADRES ZAMIESZKANIA RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH KANDYDATA Matka / opiekun prawny Ojciec / opiekun prawny Kod, miejscowość Ulica, nr domu i mieszkania DANE KONTAKTOWE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH KANDYDATA 1

2 Matka / opiekun prawny Ojciec / opiekun prawny Adres poczty elektronicznej Numer telefonu data rozpoczęcia edukacji przedszkolnej Pobyt dziecka w placówce z uwzględnieniem godzin realizacji podstawy programowej tj. 5 godzin dziennie dla dzieci pozostających powyżej 5 godzin dziennie lub (grupa poranna) Godziny pobytu dziecka w placówce (z dokładnością do pełnej godziny) od godz. do godz. liczba godz (grupa popołudniowa) posiłki *niepotrzebne skreślić Śniadanie* Obiad* Podwieczorek * NAZWA SZKOŁY PODSTAWOWEJ W OBWODZIE, KTÓREJ DZIECKO MIESZKA: (wypełniają rodzice dzieci pięcioletnich ) Szkoła Podstawowa III. KRYTERIA PRZYJĘĆ: W poniższej tabeli należy zakreślić wybrane odpowiedzi (poniższe informacje będą służyć do ustalenia kolejności pierwszeństwa przyjęcia kandydata do przedszkola, zgodnie z obowiązującymi zasadami naboru. Przy każdym kryterium należy zaznaczyć właściwy kwadrat. Zaznaczenie kwadratu ODMOWA oznacza, że rodzic nie chce udzielić informacji dotyczącej danego kryterium. W przypadku oznaczenia ODMOWA w trakcie rozpatrywania wniosku zostanie przyjęte, że kandydat danego kryterium nie spełnia). Lp. Kryteria ustawowe Potwierdzenie spełniania kryterium Liczba uzyskanych punktów (wypełnia komisja rekrutacyjna) 1. Wielodzietność rodziny kandydata 2. Niepełnosprawność kandydata Oświadczam, że kandydat jest/nie jest* członkiem rodziny wielodzietnej (3 i więcej dzieci) Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t. j. Dz.U. z 2016 r. poz i 1948) rodzica kandydata 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t. j. Dz.U. z 2016 r. poz i 1948) Oryginał, albo notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony 2

3 rodzica kandydata 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t. j. Dz.U. z 2016 r. poz i 1948) 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.). 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu. wyciąg z dokumentu kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez Oświadczam / nie oświadczam *, że samotnie wychowuję dziecko oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 575, 1583, 1860). Razem 3

4 Lp. Kryterium dodatkowe określone przez organ prowadzący Potwierdzenie spełniania kryterium Liczba uzyskanych punktów (wypełnia komisja rekrutacyjna) 1. Dziecko objęte obowiązkowym rocznym przygotowaniem przedszkolnym oraz dziecko z odroczonym obowiązkiem szkolnym zamieszkałe na terenie Gminy Ropczyce, ubiegające się o przyjęcie do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej położonej w odległości do 3 km od miejsca zamieszkania. Oświadczenie o miejscu zamieszkania wniosek str. 1, 2. Dziecko, którego oboje rodzice pracują zawodowo, studiują (uczą się) w systemie stacjonarnym, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą Oświadczenie obojga rodziców / opiekunów prawnych o zatrudnieniu, podjętych studiach lub nauce, prowadzeniu gospodarstwa rolnego lub prowadzeniu pozarolniczej działalności gospodarczej * 3. Dziecko, którego jedno z rodziców pracuje zawodowo, studiuje (uczy się) w systemie stacjonarnym, prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą Oświadczenie rodzica / opiekuna prawego o zatrudnieniu, podjętych studiach lub nauce, prowadzeniu gospodarstwa rolnego lub prowadzeniu pozarolniczej działalności gospodarczej * 4. Dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje edukację przedszkolną w wybranym przedszkolu lub naukę w szkole podstawowej, w której jest oddział przedszkolny Oświadczenie 5. Liczba zadeklarowanych godzin pobytu w przedszkolu powyżej 5 godzin dziennie * *nie dotyczy oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych Oświadczenie wniosek str. 2 Razem IV. Wniosek o przyjęcie mojego dziecka złożyłem /am również w przedszkolach:

5 Oświadczenie Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 KK, oświadczam, że dane podane w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia data, podpis matki/opiekunki prawnej * data, podpis ojca/opiekuna prawnego* Oświadczenie Oświadczam, iż zapoznałem/am się z przepisami ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo oświatowe (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 59) obejmujących zasady rekrutacji do przedszkoli. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrujących niniejszy wniosek uprawnień do potwierdzania okoliczności wskazanych we wniosku. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do placówki będę zobowiązany/a w terminie od do r. pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, do którego dziecko zostało zakwalifikowane. W przypadku braku pisemnego potwierdzenia woli zapisu w ww. terminie dziecko nie zostanie przyjęte do przedszkola, do którego zostało zakwalifikowane podpis matki/opiekunki prawnej * podpis ojca/opiekuna prawnego* Zobowiązanie Zobowiązuję się do terminowego uiszczania opłat za pobyt dziecka w przedszkolu oraz przyjmuję do wiadomości, iż w wyniku zalegania z opłatą będą naliczane odsetki zgodnie z obowiązującymi przepisami podpis matki/opiekunki prawnej* podpis ojca/opiekuna prawnego* Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych przez przedszkole jest art. 23 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ) w związku z art. 149,150,155,156 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo oświatowe (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 59) Klauzula informacyjna: Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j.: Dz. U. z 2016 r. poz. 922), przyjmuję do wiadomości, iż: Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest Publiczne Przedszkole Nr 1 w Ropczycach, z siedzibą przy ul. Ks. Kard. St. Wyszyńskiego 18, Ropczyce, w imieniu którego działa Dyrektor Przedszkola. Dane osobowe będą przetwarzane w zakresie wskazanym we wniosku w związku z rekrutacją prowadzoną do przedszkola, w celu niezbędnym do przyjęcia dziecka do przedszkola. Administrator danych nie będzie przekazywać danych osobowych innym podmiotom, chyba że obowiązek przekazania tych danych będzie wynikał z przepisów prawa. Dane osobowe w zakresie wskazanym we wniosku podaje rodzic/opiekun prawny dziecka na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe oraz rozporządzeń wykonawczych do ustawy. Jednocześnie informujemy, że ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych i prawo ich poprawiania. Pozostałe dane podawane są dobrowolnie podpis matki/opiekunki prawnej* podpis ojca/opiekuna prawnego* 5

6 Pouczenie: 1. Postępowanie rekrutacyjne do przedszkola jest prowadzone na wniosek rodzica dziecka-kandydata w oparciu o ustawę z dnia 14 grudnia 2016 r; Prawo oświatowej (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 59). 2. Rodzice są zobowiązani do odbierania dziecka osobiście lub mogą upoważnić do tego inną osobę pełnoletnią. Rodzice ponoszą odpowiedzialność karną za brak opieki nad dzieckiem w drodze do przedszkola i z przedszkola do domu. W przypadku odbioru dziecka przez inne osoby niż rodzice, wymagane jest oddzielne upoważnienie na piśmie. 3. Przydział do grup przedszkolnych dzieci kontynuujących i przyjętych na rok szkolny 2017/2018 nastąpi po zakończeniu postępowania rekrutacyjnego. Organizacja grup przedszkolnych uzależniona jest od liczby i wieku dzieci kontynuujących i dzieci przyjętych oraz możliwości organizacyjnych przedszkola. V. DECYZJA O PRZYJĘCIU KANDYDATA DO PLACÓWKI DECYZJA WYPISANIA/SKREŚLENIA/ Z LISTY WYCHOWANKÓW Dziecko zostało : 1. przyjęte* liczba przyznanych punktów nie przyjęte* z powodu: Data:... Komisja rekrutacyjna: (podpisy) *niepotrzebne skreślić pieczęć przedszkola. podpis dyrektora przedszkola Data wypisania /skreślenia/ dziecka z listy wychowanków - z powodu. Data: podpis dyrektora przedszkola 6