WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA* / ODDZIAŁU ZEROWEGO W SP* W TYKOCINIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016 ( * niewłaściwe przekreślić)

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA* / ODDZIAŁU ZEROWEGO W SP* W TYKOCINIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016 ( * niewłaściwe przekreślić)"

Ignacy Góra
8 lat temu
Przeglądów:

1 1 Rekrutacja. Tykocin, dnia... (data złożenia, pieczęć placówki) / wypełnia sekretariat WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA* / ODDZIAŁU ZEROWEGO W SP* W TYKOCINIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016 ( * niewłaściwe przekreślić) Proszę o wypełnienie karty drukowanymi literami. Proszę o przyjęcie dziecka do Przedszkola /oddziału zerowegow Tykocinie od dnia.2015 roku I. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA DANE OSOBOWE DZIECKA imię drugie imię nazwisko PESEL data urodzenia miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy gmina miejscowość powiat ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA /proszę wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania/ ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy gmina miejscowość powiat

przekreślić) Proszę o wypełnienie karty drukowanymi literami. Proszę o przyjęcie dziecka do Przedszkola /oddziału zerowegow Tykocinie od dnia.2015 roku I.

2 2 II. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ imię nazwisko ADRES ZAMIESZKANIA ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy gmina telefon komórkowy miejscowość powiat adres MIEJSCE ZATRUDNIENIA nazwa firmy adres firmy telefon kontaktowy DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO imię nazwisko ADRES ZAMIESZKANIA ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy gmina telefon komórkowy miejscowość powiat adres MIEJSCE ZATRUDNIENIA nazwa firmy adres firmy telefon kontaktowy

nazwa firmy adres firmy telefon kontaktowy DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO imię nazwisko ADRES nazwa firmy adres firmy telefon

3 3 III. KRYTERIA BRANE POD UWAGĘ W PIERWSZEJ KOLEJNOŚCI W POSTĘPOWANIU REKRUTACYJNYM: * (proszę o zakreślenie odpowiednio TAK lub NIE) I. 1. Dziecko zamieszkałe na obszarze gminy Tykocin TAK NIE II.1.Dziecko z rodziny wielodzietnej, tzn. wychowującej troje lub więcej dzieci TAK NIE II.2. Dziecko z orzeczoną niepełnosprawnością TAK NIE II.3. Dziecko jednego niepełnosprawnego rodzica, TAK NIE II.4. Dziecko obojga niepełnosprawnych rodziców TAK NIE II. 5. Dziecko, którego rodzeństwo jest niepełnosprawne TAK NIE II.6.Dziecko samotnie wychowywane w rodzinie TAK NIE II.7. Dziecko objęte pieczą zastępczą TAK NIE III.1. Dziecko realizujące roczne przygotowanie przedszkolne (dotyczy dzieci 5- letnich) TAK NIE III.2. Dziecko obojga rodziców pracujących zawodowo TAK NIE III.3. Dziecko, którego jeden rodzic pracuje zawodowo TAK NIE IV. Deklaruję/jemy, że dziecko będzie korzystało z usług przedszkola od dnia 01 września 2015 r. w godzinach od... do tj. godzin w ciągu każdego dnia pobytu w przedszkolu. Dziecko będzie korzystało z : 3 posiłków dziennie (śniadanie, obiad i podwieczorek) 1 posiłku ( tylko obiad ) V. Informacja o stanie zdrowia dziecka :.. :..

Dziecko obojga niepełnosprawnych rodziców TAK NIE II. 5. Dziecko, którego rodzeństwo jest niepełnosprawne TAK NIE II.6.Dziecko samotnie wychowywane w rodzinie TAK NIE II.7.

4 4 UWAGA! DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIENIE KRYTERIÓW REKRUTACYJNYCH ODPOWIEDNIO W POSTACI (właściwe zaznaczyć): oświadczenie o zamieszkaniu na obszarze gminy Tykocin TAK NIE oświadczenie o wielodzietności rodziny orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011r. Nr 127, poz.721, z późn.zm.) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenieo samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem TAK TAK TAK NIE NIE NIE dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013r. poz.135, ze zm.) TAK NIE oświadczenie o zatrudnieniu rodzica/rodziców TAK NIE OŚWIADCZENIA DOTYCZACE TREŚCI DEKLARACJI I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji na rok szkolny 2014/15. Administratorem danych jest dyrektor przedszkola do którego dziecko uczęszcza. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz do ich poprawiania lub usunięcia. Dane podaję dobrowolnie. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywej deklaracji. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.. (podpis matki/opiekuna prawnego) (podpis ojca / opiekuna prawnego)

oświadczenie o wielodzietności rodziny orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub

5 5 OŚWIADCZENIE O ZAMIESZKANIU NA OBSZARZE GMINY TYKOCIN Ja (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej) Ja (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) adres zamieszkania dobrowolnie oświadczam/y, że zamieszkuję/my na obszarze Gminy Tykocin. Jestemświadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... (podpis matki lub opiekuna prawnego)(podpis ojca lub opiekuna prawnego) Tykocin... (data złożenia oświadczenia) OŚWIADCZENIE O WIELODZIETNOŚCI RODZINY DZIECKA Ja (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej) Ja (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) Oświadczam/y, iż dziecko (imię i nazwisko dziecka) zgłoszone do przedszkola na rok szkolny jest członkiem rodziny wielodzietnej*, wraz z dzieckiem rodzina liczy.członków (w tym: dzieci). Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (podpis matki lub opiekuna prawnego) (podpis ojca lub opiekuna prawnego) Tykocin,... (data złożenia oświadczenia)

.. (podpis matki lub opiekuna prawnego)(podpis ojca lub opiekuna prawnego) Tykocin.

6 6 OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna PESEL Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko imię i nazwisko dziecka PESEL dziecka.. i nie zamieszkuję wspólnie z ojcem/matką dziecka. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (data złożenia oświadczenia) Tykocin,... * samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (data złożenia oświadczenia) Tykocin,.

7 7 Imię i nazwisko matki/prawnej opiekunki OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU RODZICA/RODZICÓW. PESEL. Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna Dobrowolnie oświadczam, że jestem zatrudniona w (nazwa i adres zakładu pracy) Jednocześnie upoważniam dyrektora ZSiP w Tykocinie do zweryfikowania w razie potrzeby danychu mojego pracodawcy. Jestem świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Tykocin,... (podpis i data złożenia oświadczenia) Imię i nazwisko ojca /prawnego opiekuna.. PESEL Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna Dobrowolnie oświadczam, że jestem zatrudniony w.. (nazwa i adres zakładu pracy) Jednocześnie upoważniam dyrektora ZSiP w Tykocinie do zweryfikowania w razie potrzeby danych u mojego pracodawcy. Jestem świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Tykocin,... (podpis i data złożenia oświadczenia)

Jestem świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Tykocin,... (podpis i data złożenia oświadczenia) Imię i nazwisko ojca /prawnego opiekuna.

8 8 Nazwisko i imię matki/ ojca/opiekuna dziecka. Adres UPOWAŻNIENIE STAŁE DO ODBIORU DZIECKA Z PRZEDSZKOLA W TYKOCINIE w roku szkolnym 2015 /2016 Do odbioru z przedszkola dziecka.. imię i nazwisko dziecka upoważniam następujące osoby: 1. imię i nazwisko miejsce zamieszkania nr dowodu osobistego nr telefonu 2. imię i nazwisko miejsce zamieszkania nr dowodu osobistego nr telefonu 3. imię i nazwisko miejsce zamieszkania nr dowodu osobistego nr telefonu Jednocześnie informuję, że od momentu odebrania dziecka z przedszkola przez osobę upoważnioną, biorę na siebie odpowiedzialność za bezpieczeństwo odebranego dziecka. Tykocin, dnia czytelny podpis rodzica/opiekuna.

. imię i nazwisko dziecka upoważniam następujące osoby: 1. imię i nazwisko miejsce zamieszkania nr dowodu osobistego nr telefonu 2.

Podobne dokumenty

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NR 6 WE WRZEŚNI NA ROK SZKOLNY 20 /20

. (data złożenia, pieczęć placówki) wypełnia przedszkole Września, dnia.. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NR 6 WE WRZEŚNI NA ROK SZKOLNY 20 /20 Proszę o wypełnienie karty drukowanymi literami.