WNIOSEK o przyjęcie dziecka do Publicznego Przedszkola w Bystrzycy: oddział w Bystrzycy, oddział zamiejscowy w Gaci */niepotrzebne skreślić/

Transkrypt

1 WNIOSEK o przyjęcie dziecka do Publicznego Przedszkola w Bystrzycy: oddział w Bystrzycy, oddział zamiejscowy w Gaci */niepotrzebne skreślić/ I. Dane dziecka. 1. Imię/imiona i nazwisko dziecka 2. Data i miejsce urodzenia dziecka 3. PESEL dziecka (w przypadku braku nr PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość) 4 Adres zameldowania dziecka 5 Adres zamieszkania dziecka (Jeśli jest inny niż adres zameldowania) II. Dane rodziców Dane Matka Ojciec Imię i nazwisko Adres zameldowania Adres zamieszkania ( jeśli jest inny niż adres zameldowania) Telefon Adres III. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne. Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych. 1. Pierwszy wybór nazwa przedszkola adres przedszkola 2. Drugi wybór nazwa przedszkola adres przedszkola 3. Trzeci wybór nazwa przedszkola adres przedszkola

2 IV. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie Wypełnia osoba przyjmująca wniosek l.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Tak Nie 1. Wielodzietność rodziny 2. Niepełnosprawność Oświadczenie o wielodzietności rodziny Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica 4. Niepełnosprawność obojga rodziców Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica 5. Niepełnosprawność rodzeństwa Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) 6. Samotne wychowywanie rodzinie w poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem

3 administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona, za zgodność z oryginałem przez rodzica 7. Objęcie pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica V. Informacja o spełnianiu kryteriów lokalnych ustalonych przez Gminę Oława. Wypełnia osoba przyjmująca wniosek L.p. Kryterium Tak Nie 1. Dziecko z odroczonym obowiązkiem szkolnym oraz dziecko czteroletnie, które ma prawo do korzystania z wychowania przedszkolnego /zgodnie z zapisem art.7 ust.1 ustawy z dnia r. o zmianie ustawy o systemie oświaty. /100 pkt/ 2. Dziecko obojga rodziców( prawnych opiekunów) pracujących w pełnym wymiarze czasu pracy, uczących się w trybie dziennym, prowadzących gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą./15 pkt./ 3. Odprowadzanie przez rodziców (prawnych opiekunów), jako mieszkańców Gminy Oława, podatku dochodowego za poprzedni rok podatkowy do właściwego w tym zakresie urzędu skarbowego - /20 pkt/, w przypadku jednego rodzica (opiekuna prawnego) odprowadzającego podatek na rzecz Gminy Oława ilość punktów ulega pomniejszeniu o połowę; 4. Rodzeństwo dziecka w kolejnym roku szkolnym będzie rozpoczynało lub kontynuowało wychowanie przedszkolne w tej samej placówce. /5 pkt./ 5. Dziecko z rodziny objętej nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny /50 pkt/ 6. Dziecko, którego rodzice (prawni opiekunowie) zadeklarowali dzienny pobyt dziecka w przedszkolu w czasie dłuższym niż realizacja podstawy programowej (podstawa realizowana jest w godz ) - max 10 pkt. (po 2 pkt za każdą dodatkową godzinę).

4 VI. Dane osób upoważnionych przez rodziców do odbioru dziecka. Imię i nazwisko Dane: Nr dowodu osobistego Telefon Imię i nazwisko Dane: Nr dowodu osobistego Telefon VII. Inne informacje o dziecku, uwagi rodziców dotyczące pobytu dziecka w przedszkolu.... Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.). 2. Zgodnie z art Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie wszelkich dokumentów przedstawiających wizerunek mojego dziecka w celu realizacji działań promocyjnych i informacyjnych przedszkola poprzez upublicznienie tych dokumentów w mediach, tj. Internet, prasa, telewizja itp. data czytelny podpis matki czytelny podpis ojca data przyjęcia zgłoszenia podpis osoby przyjmującej zgłoszenie

5 Oświadczenie o odprowadzaniu podatku dochodowego Ja niżej podpisana/y.. zamieszkała/y..... legitymująca się dowodem osobistym nr.. wydanym przez. oświadczam, że odprowadziłam/łem podatek dochodowy za poprzedni rok podatkowy, jako mieszkaniec Gminy Oława, do Urzędu Skarbowego w Oławie. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia...,dnia.... (czytelny podpis)

6 imię i nazwisko Wnioskodawcy... adres zamieszkania.., dn.... OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż dziecko... kandydujące do Publicznego Przedszkola w Bystrzycy jest członkiem rodziny wielodzietnej 1. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. podpis Wnioskodawcy 1 zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. nr 256, poz ze zm.) wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.