Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego

Transkrypt

1 Data przyjęcia wniosku /wypełnia pracownik szkoły/: Dyrektor Szkoły Podstawowej w Krzywej Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego I. Dane osobowe kandydata i rodziców 1 1. Imię/imiona i nazwisko kandydata 2. Data urodzenia kandydata 3. PESEL kandydata w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię/imiona i nazwiska rodziców kandydata Matki Ojca 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata 2 Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu /numer mieszkania 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata /o ile je posiadają/ Matki Ojca Telefon do kontu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontu Adres poczty elektronicznej II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowa przedszkolne 3 Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmj preferowanych 4 1. Pierwszy wybór Nazwa szkoły 2. Drugi wybór Nazwa szkoły 1 Zgod z Art. 20 t ust. 1 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli ie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast poda danych w punkcie 6, jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowani się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następ skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem. 2 Zgod z Art.20 c ust. 1 ustawy o systemie oświaty, do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgod z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 3 Zgod z Art. 20za. 1. ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, albo szkół (oddziały przedszkolne). 4 Zgod z Art.20 t ust. 1 pkt. 5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskaza kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych lub innych form wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmj preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany ą informację podać. 1

2 III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnia 5 *) Jeżeli chcesz, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnia danego kryterium, w kolum czwartej tego kryterium, napisz TAK i zgod z instrukcją z kolumny trzeciej, dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnia tego kryterium L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnia kryterium Zgłosze kryterium do oceny Tak*) Wielodzietność rodziny Oświadcze 6 o wielodzietności rodziny kandydata kandydata Orzecze o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na pełnosprawność lub orzecze o pełnosprawności lub o stopniu pełnosprawności lub orzecze równoważne w rozumieniu 2. kandydata przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób pełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Ilość pkt jednego z rodziców kandydata obojga rodziców kandydata Orzecze o pełnosprawności lub o stopniu pełnosprawności lub orzecze równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 osób pełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Orzeczenia o pełnosprawności lub o stopniu pełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 osób pełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) 5. rodzeństwa kandydata Orzecze o pełnosprawności lub o stopniu pełnosprawności lub orzecze równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 osób pełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Samotne wychowywa kandydata w rodzi 7 Objęcie kandydata pieczą zastępczą Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadcze 8 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz wychowywaniu żadnego dziecka wspól z jego rodzicem Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgod z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) Do wniosku dołączam dokumenty 9 potwierdzające spełnia kryterium wymienionego w punkcie... 5 Zgod z Art. 20 c ust. 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość. 6 Zgod z Art. 20 t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składa fałszywych zeznań. Składający oświadcze jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złoże fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje poucze organu o odpowiedzialności karnej za składa fałszywych zeznań. 7 Zgod z art. 20 b pkt. 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywa dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba a wychowuje wspól co najmj jedno dziecko z jego rodzicem. 8 Oświadcze o samotnym wychowywaniu dziecka oraz wychowywaniu żadnego dziecka wspól z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt. 8). Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej. 2

3 IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodniu z Burmistrzem Sędziszowa Małopolskiego *) Jeżeli chcesz, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnia danego kryterium, w kolum trzeciej tego kryterium wstaw znak X i dołącz do wniosku oświadcze potwierdzające spełnia tego kryterium L.p. Kryterium Tak* punkty Dziecko podlegające obowiązkowi rocznego przygotowania przedszkolnego /5, 6- let/, zamieszkałe w obwodzie szkoły 2. Dziecko rodzica pracującego w tutejszej szkole** Dziecko rodziców pracujących w pobliżu szkoły ** 4. Rodzeństwo dzieci już uczęszczających W obwodzie szkoły mieszka najbliższa rodzina dziecka 15 ** zaświadcze z miejsca pracy 1. Zgod z Art. 6 ustawy o systemie oświaty, spełnia przez kandydata kryteriów określonych przez dyrektora w uzgodniu z organem prowadzącym jest potwierdzane oświadczeniami. 2. Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie. V. Informacje dotyczące pobytu dziecka w placówce 1. Udział dziecka w zajęciach religii /x - zaznaczyć wybrane/ 2. Korzysta z posiłku /x - zaznaczyć wybrane/ Poucze 1. Dane osobowe zawarte w nijszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącz dla potrzeb związanych z postępowam rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole oraz innych formy wychowania przedszkolnego, wskazanych w II części wniosku. 9 Zgod z art. 20 t ust. 2 pkt. 1 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnia przez kandydata kryteriów. Zgod z Art. 20 c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez dyrektora w uzgodniu z wójtem/burmistrzem/prezydentem miasta. 3

4 Oświadczenia wnioskodawcy Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 11 Wyrażam zgodę na przetwarza danych osobowych zawartych w nijszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowam rekrutacyjnym zgod z wnioskiem oraz zgod z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 1, poz. 926 z późn. zm.) data czytelny podpis wnioskodawców -rodziców kandydata 11 Zgod z art Kodeksu karnego - kto, składając zezna mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna prawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 4

5 DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ 12 Komisja rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu Zakwalifikowała dziecko do oddziału przedszkolnego Podpis przewodniczącego Komisji Podpisy członków Komisji Komisja rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu Przyjęła dziecko do oddziału przedszkolnego Podpis przewodniczącego Komisji Podpisy członków Komisji 12. Zgod z Art. 20zc ust. 1,2,3 ustawy o systemie oświaty, wyniki postępowania rekrutacyjnego podaje się do wiadomości w formie listy kandydatów zakwalifikowanych i zakwalifikowanych do danej placówki. Komisja przyjmuje kandydata do danego publicznego przedszkola, jeżeli w wyniku postępowania rekrutacyjnego kandydat został zakwalifikowany oraz złożył wymagane dokumenty. 5