FORMULARZ CENOWY. PRODUKTY LECZNICZE RÓśNE SPZOZ/P.N./36/2009. Załącznik nr 2

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 FORMULARZ CENOWY PRODUKTY LECZNICZE RÓśNE (Zamawiający dopuszcza składanie ofert produktów leczniczych równowaŝnych tzn.zawierajacych tę sama substancję czynną w tej samej dawce i postaci oraz posiadających te same właściwości i wskazania kliniczne.) Wspólny słownik zamówień (CPV) : Lp Wyszczególnienie Roczne zapotrzebowanie (ilość opakowań) Cena jednostkowa netto Razem netto ( 3 x 4 ) Stawka podatku VAT w % Razem VAT Razem brutto ( ) Acard 75 mg tabl.x ACC 0 mg tabl. musuj. x. 3. Acetylocysteine 0,3 g /3 ml,inj. x ACC 0 mg tabl. mus. x 5. ACC 600 mg,tabl. musuj. x 6. Acenocumarol, 4 mg, tabl., x Acidum folicum, 5 mg, tabl.x 8. Acidum folicum,15 mg, tabl., x Quinaprilum, 40mg, tabl.powl., x,. Acurenal, mg, tabl.powl., x, Acurenal, mg, tabl.powl., x, Aerrane, plyn, wziew.d/zniecz.og., 15 0 ml,butelka 13. Aethoxysklerol 2 % mg/ml.;2ml;inj.x Aethylum chloratum, aer, 70 g Aflegan, 15 mg/2 ml, inj., x Alantan 2 % maść g Alcaine, 5mg/ml, krople do oczu 1 roztwór, 15 ml 18. Amantix r-r do infuzji 0 mg/500ml x 50 butelek 19. Altacet Ŝel,75 g. Altacet, 1 g, tabl., x Ambrosol, (15 mg/5 ml), syr., 1 ml 0 butelka 22. Ambroxolum, ( mg/5 ml), syr., 1 ml butelka 23. Amizepin, 0 mg, tabl., x50, Anatoksyna tęŝcowa 0 ads.(t)(szczepionka) 0,5ml,zawiesina do wstrzykiwań,x 25. Anexate 0,5 mg / 5ml,inj. x Antytoksyna jadu Ŝmij,500j.a,inj.x1 27. Aphtin, 0mg/g plyn,do stosowania w 800 jamie ustnej g 28. Aqua pro injectione,ml,inj,(poliet),x0 29. Arechin, 250 mg, tabl., x 5

2 . Argosulfan, 2%, krem, 40 g Argosulfan, 2%, krem, 400 g Artemisol, plyn,do uŝytku zewnetrznego 0 g 33. Asamax 250 (JUCOLON), 250 mg, tabl.,dojelitowe,x0 34. Ascofer, 0mg,tabl. draŝowane. x Atenolol tabl. 25 mg x Atorvastatinum mg tabl. powl. x 37. Atorvastatinum mg,tabl. powl. x Atossa,4 mg/2 ml, inj., x5 39. Atossa,8 mg/4 ml, inj., x5 40. Atropinum sulfur., 170 0,5 mg/1 ml, inj.,x 41. Atropinum sulfur., 60 1 mg/1 ml, inj.,x 42. Atropinum sulfur.,1%, krople,do oczu, 5 5 ml 43. Atrovent, (0,25 mg/ml), płyn,do inhal 500 z nebulizatora, ml 44. Aviomarin 50 mg tabl. x Baclofen, mg tabl. x Baclofen,25 mg tabl. x Bebilon pepti 1,proszek modyfikowane mleko 450 g 48. Bebilon pepti 2,proszek modyfikowane mleko 450 g 49. Bellapan 0,25 mg,tabl. x 50. Berodual, płyn,do inhal. z nebulizatora, 0 ml 51. Betaloc, 5 mg/5 ml, inj.doz., x Bisacodyl, 5 mg, tabl.dojelitowe, 40 x 53. Bisocard mg tabl.powl. x Bisopromerck (bisoprololum) 5, 600 5mg,tabl.powl,x, 55. Bupivacainum h/chlor.0.5%, ml, 60 inj.,x 56. Buscolysin, mg/1 ml, inj., x 57. Calcitonin 0, 0 j.m./1 ml, inj, 80 x5 58. Calcitonin 50, 50 j.m../ 1ml,inj,x5 59. Calcium chloratum % r-r do wstrzy- kiwań 0 mg/ml a ml x. 60. Calcium Pliva(9mg,ca +2 /ml) %,ml, 50 inj., x 61. Calcium Pliva(9mgCa 2+ /ml), %, 5ml, inj., x 62. Calcium, syrop,150 ml fl. 63. Calperos 500,(0mgCa),kaps, (Wegl.wapn),x0 64. Captopril, 12,5mg,tabl. x Captopril, 25mg, tabl., x Carbo Medicinalis, 0 mg,tabl. x Carvedilolum (Coryol), 12,5 mg, tabl., 150 x

3 68. Carvedilolum (Coryol), 6,25 mg, tabl., 500 x, 69. Cavinton, mg/2 ml, inj., x Celestone, 4 mg/1 ml, inj., x CetAlergin, mg, tabl.powl., x Chlorsuccillin, 0 mg, inj.,x fiol 40 (liof) 73. Cholestil, 0 mg, tabl., x50, Cinnarizinum, 25 mg, tabl. x Clemastinum, (1mg/ ml), syr. 0 ml butelka 76. Clemastinum, 1 mg, tabl., x 77. Clemastinum, 2 mg/2 ml, inj., x Coaparin(Heparinum),5000j.m./0,2ml, 1 inj,x 79. Cocarboxylasum,50mg, x5(ss)+rozp,2ml 80. Cordipin retard mg, tabl.powl., x Cyclonamine, 250 mg, tabl., x Cyclonamine, 250 mg/2 ml, inj., 0 x Cytotec, 0,2 mg, tabl., x 84. Deflegmin, 75 mg, kaps., 700 o przedł.uwal, x. 85. Depakine (288,2 mg/5 ml) syrop ml 86. Depo-Medrol, 40 mg/1 ml, 800 zaw.do.wstrzyk., x1 fiol 87. Dexaven, 4 mg/1 ml, inj., x 88. Dexaven, 8 mg/2 ml, inj., x Diaprel, 80 mg, tabl.,o przedł.uwal., x Diclofenacum natricum 1600, 75 mg/3 ml, inj.dom.,x DIGOXIN 0,1mg tabl x Digoxin, 0,25 mg, tabl. x Digoxin, 0,5 mg/2 ml, inj., x Dilzem, 60 mg, tabl., x Dilzem retard,90mg,tabl.powl. x 96. Diovan 160 mg, tabl. powl. x Dobutamina, 0,25 g proszek do 50 sporzadznia r-ru do infuzji fiolka 98. Dopaminum h/chlor.1%, 50 mg/5ml, 5 inj., x 99. Dopaminum h/chlor.4%, 1 0 mg/5ml,inj., x 0. Dopegyt, 250 mg, tabl., x Duspatalin 135 mg, tabl.powl x. 2. Duspatalin retard 0 mg kaps. x 3. Ebrantil 25, 25 mg/5 ml, inj., x Effox long 50, 50 mg, tabl.o 0 p.uwaln.x, 5. Enarenal, 5 mg, tabl.,x Enarenal, mg, tabl.,x 0 7. Enarenal, mg, tabl.x 8. Encorton mg,tabl.x,

4 9. Encorton mg tabl. x Encorton, 5 mg, tabl. x Enema płyn doodbyt. 150 ml Esmeron 50 mg/5 ml,r-r do wstrzyk. x Esmeron,0 mg/ ml, inj., x Esputicon, (980 mg/g), krople doustne, 35 5 g 115. Esputicon, 50 mg, kaps.x Estrofem 2 mg tabl.powl. x Euphyllin long,0 mg,kaps. o zmod. uwal. x 118. Euphyllin long,0 mg,kaps. o zmod. uwal. x 119. Fenoterol 0,5mg/ml inj, x Flegamina, (4mg/5ml), syr., 0 1 ml 121. Flegamina, 8 mg, tabl., x Flucinar, (0,25 mg/g), maść, 15 g Flunarizinum 5 mg tabl. x Fluorescite, 500 mg/5 ml, inj., x Foradil, 12 mcg,prosz.do inhalacji w kaps., x Furosemidum, mg/2 ml, inj.,x Furosemidum,40 mg,tabl. x Gastrolit,,prosz.do przyg.roztw, x15 0 saszetek 129. Gensulin M (/70)0jm/3ml,inj.x5 wkładów 1. Gensulin M50 (50/50)0jm /3ml,inj x5 wkładów 131. Gensulin N, 0jm/3ml,inj.x5 wkładów Gensulin R 0jm./1ml,;ml,inj.x1 fiol Gensulin R, 0jm/3ml,inj.x5 wkładów Gliclazidum mg x 60 tabl. o 60 zmod.uwal Glucobay 50, 50 mg, tabl., x Glucobay 0, 0 mg, tabl., x 137. Glucosum,0 mg/ml, ml, inj., x Glucosum,400 mg/ml, ml, inj., x Gopten 0,5 mg kaps.x Hepa Merz,500 mg/1 ml ml x Heparegen, 0 mg, tabl.,x Heparinum, j.m./5 ml, inj.,x 0 fiol 143. Ornithine PLIVA r-r do inf. 500 mg/5 0 ml x 144. Humulin M 3 (/70),0jm/3ml,inj,x5 wkładów Humulin N,0jm/3ml,inj.x5 wkładów 146. Humulin R,0jm/3ml,inj.x5 wkładów.

5 147. Hydrochlorothiazidum, 12,5 mg, tabl.,x Hydrochlorothiazidum, 25 mg, tabl.,x 149. Hydrocortisonum 25, 25 0 mg,inj.doŝ./dom.x 5 fiol proszku +5 rozp., 150. Hydrocortisonum 1%,(mg/g), krem, 1 15g 151. Hydrocortisonum 0, 0mg, 800 inj.doz,/dom x 5fiol + 5 rozp Hydrocortisonum, mg, tabl., x 153. Hygroton, 50 mg, tabl., x Indapamidum 1,5 mg tabl.o 500 przedłuŝonym uwal. x 155. Indapamidum 2,5 mg tabl.powl. x Inhibace, 0,5 mg, tabl.powl., x Inhibace, 1 mg, tabl.powl., x Inhibace, 2,5 mg, tabl.powl., x Inhibace, 5 mg, tabl.powl., x Inj. Adrenalini, 1 mg/1 ml, 1 ml x Inj. Magnesii sulfurici 0 mg/ ml 450,ml, x 162. Inj.Natrii chlorati,%, ml,(pl),x Insul.Actrapid Penfil,0jm/3ml,inj.x5 wkładów Insul.Insulatard Penfil,0jm/3ml,inj.x5 wkładów Insul.Lantus 0jm/3ml,inj.x5 5 wkładów 166. Insul.Levemir Penfil,0jm/3ml,inj.x5 5 wkładów 167. Insul.Mixtard 40 Penfil,0jm/3ml.inj.x5 wkładów 168. Insul.Mixtard 50 Penfil,0jm/3ml,inj.x5 wkładów 169. Insul.NovoMix Penfil,0jm/3ml, x5 wkładów Insul.NovoMix 50 Penfil,0jm/3ml, x5 wkładów Insul.NovoRapid Penfil,0jm/3ml, x5 25 wkładów 172. Iporel, 75 mcg, tabl., x Isoptin 5mg/2 ml, inj.. x Kaldyum,600 mg, 1 kaps.o przedl.uwal,x Kalium chloratum 15%, ml, inj., x Kalium chloratum 15%, ml, 400 koncentrat do sporzadzania roztworu do infuzji x fiol 177. Lacidofil, kaps.,x Lactulosum 7,5 mg / 15 ml,150 ml fl Lakcid, liofil.,do sporządzania 1 zaw.doust.,x 50

6 180. Euthyrox N 25, tabl.25 mcg x Levonor, 1 mg/1 ml, inj.,x 60 á 1ml 182. Lidocain, % aerozol, 38 g Lignocainum 5% Grave,50mg/ml; 6 2ml,inj.,x Lignocainum h/chlor. 2%, ml, inj.,x fiol 185. Lignocainum h/chlor. c. noradrenalini2% 2ml; x 186. Lignocainum h/chlor., 1%, ml, inj.,x fiol 187. Lignocainum h/chlor., 2%, 2 ml, inj.,x Lignocainum h/chlor., 2%, zel, typ A, 0 g 189. Lignocainum h/chlor., 2%, zel, typ U, 0 g 190. Linomag, krem, g Linomag, maść, g Linomag, plyn do stosowania, na skórę, 0 70 g 193. Lipancrea j.m. kaps. x LIV 52 x 0 tabl Loperamid WZF, 2 mg, tabl., x Loratan, mg,kaps.x 197. Lovastatinum mg x tabl Luteina 50 mg,tabl. dopochwowe x Luteina 50 mg,tabl.podjezykowe x Madopar 0 mg + 50mg,tabl x Madopar 50 mg + 12,5 mg,kaps. x 0 2. Madopar HBS0 mg +25 mg kaps.x Majamil prolong., 0 mg, tabl.powl. O 1 przedł. dział., x 4. Marcaine Spinal 0.5% Heavy (5mg/ml), 50 4 ml,inj., x5. 5. Marcaine 0,5%; 5mg/ml; ml inj.x 5 5 fiol. 6. Mecortolon, 5mg/g, krem, g Metformax 850, 850 mg, tabl., x METFORMIN 500, 500 mg, tabl., x Methotrexat, 2,5 mg,tabl. x Metizol, 5 mg, tabl., x Metoclopramidum, mg, tabl., x , 212. Metoclopramidum, mg/2 ml, inj.x Metoprololum 0 50 mg, tabl., x, 214. Metoprololum,0 mg, tabl.x Metohexal,0 ZK,tabl.o przedł. uwal. x Metypred 16 mg,tabl. x 15

7 217. Metypred tabl., 4mg x Milurit,0 mg tabl.x 219. Milurit, 0 mg, tabl., x Molsidomina, 2 mg, tabl.,x Molsidomina, 4 mg, tabl.,x Movalis 15mg tabl. x Mova nitrat pipette 1% 0,5ml x Mucosolvan r-r do inh. 7,5 mg /ml a 0 ml butelka 225. Mydocalm Forte, mg,tabl.powl.,x, 226. Mydocalm, 2,5mg+ 0 mg/1 ml, inj.,x Mydocalm 50 mg, tabl.powl., x, Naloxonum h/chlor., 0,4 mg/1 ml, 15 inj.x, 229. Pabi-Naproxen,500 mg, tabl x Natr. bicarbonic.8.4%, ml,inj.,x Inj.Natrii chlorati, 600 0,9%,ml,inj.,(pl),x Neo-Pancreatinum, 150 mg, tabl.powl., 150 x 233. Neosynephrin-Pos % krople do 12 oczu a ml 234. Neupogen mln.j/0,5ml inj strzyk 235. Neupogen,48 mln.j/0,5 ml, inj., 1 strzyk Neurotop retard 0; 0mg tabl.o przedłuŝonym uwalnianiu x Neurotop retard 600; 600mg tabl.o przedłuŝonym uwalnianiu x Nitrendypina mg tabl. x Perlinganit mg/ml.x Nitrendypina, mg tabl.x Sustonit, 6,5 mg, tabl.o przedłuzonym 60 działaniu x 242. Nivalin, 2,5 mg/1 ml, inj., x 243. Nivalin, 5 mg/1 ml, inj.,x Nootropil, 1 g/5 ml, inj., x Norcuron, 4 mg, inj.,x (s.subst)+rozp. 1ml 246. Oftensin 0,25% krople do oczu a 5ml Oftensin 0,5% krople do oczu a 5ml Omeprazolum mg, kaps.x Omeprazolum, 40 mg, proszek. (ss) do 7500 sporządz. roztw. do infuzji fiol Opacorden,0 mg, tabl. powl. x Orgametril, 5 mg, tabl., x 252. Oxis turbuhaler (9 mcg/doz)prosz.x 60 dawek 253. Oxytocin, 5 j.m./1 ml, inj.,x Pabi-Dexamethason, 1 mg, tabl., x Papaverinum 0

8 h/chlor.,mg/ml;2ml,inj.,x 256. Paracetamol 500 mg tabl. x Paracetamol, (1mg/5ml), zawiesina, 0 0 ml 258. Paracetamol, 50 mg,czop, doodbytnicze.,x 259. Paracetamol, 125 mg, czop. doodbytnicze., x 260. Paracetamol, 250 mg, czop. doodbytnicze, x 261. Paracetamol, 500 mg, czop. 50 doodbytnicze, x 262. Peptisorb płyn 500 ml butelka 263. Perfalgan r-r do infuzji 0ml, mg/1 50 ml x12 fl 264. Perfalgan r-r do infuzji 50ml, 5 mg/1ml x12 fl 265. Phenazolinum, 1 0 mg/2 ml, inj.,x 266. Pilocarpinum 2%, krople do oczu roztwór,2 x 5 ml 267. Polfenon, 150 mg, tabl.powl., x Polfenon, 0 mg, tabl.powl., x 269. Polfilin prolong.,400mg,t.p.u,x Agapurin, 0 mg, tabl.draŝowane.x Polfilin, 0 mg/5 ml, inj. x Polopiryna S, 0mg,tabl.,x, Polstigminum, 0,5 mg/1 ml, inj.,x Prednisolonum 0,5%, 5mg/ml,zaw.do 5 oczu 5 ml 275. Prenidoprilum argininum mg tabl. 150 powl. x Prenidoprilum argininum 5 mg 350 tabl.powl x Prepidil(500mcg/3 g) Ŝel dopochwowy 50 strzyk Pridinol 5mg tabl. x Propofol 1% emulsja do wstrzykiwań 60 lub wlewu doŝylnego. 0,2g/ ml,x Propranolol, mg, tabl., x Propranolol, 40 mg, tabl., x Prostin VR, 0,5 mg/1 ml, inj., x 5 0, Protaminum sulfur., 50 mg/5ml inj., Puder w płynie /Benzocainum+ mentholum+zinci oxidum/ fl 0g 285. Pulmicort,(0,125mg/ml), 2ml,zaw.do 60 inh. z nebulizatora, x poj 286. Pulmicort,(0,25mg/ml),2ml, zaw. do 70 inh.z nebulizatora, x poj 287. Pulmicort,(0,50mg/ml),2ml zaw. Do 60 inh.z nebulizatora; x poj %Wodny r-r fioletu gencjany, g Pyralgin, 1,0 g/2 ml, inj. x5 600

9 290. Pyralgin, 2,5g/5ml, inj., x Pyralginum, 500 mg, tabl.,x Pyralginum, 750 mg, czop.,doodbyt.,x Ranigast,150 mg, tabl. powl.x Reasec, tabl., x Remestyp, 0 mcg/2 ml, inj., x Scopolan mg czopki doodbytnicze x Rytmonorm, 70 mg/ ml, inj., x Salbutamol, 0,5 mg/1 ml, inj.,x 299. Sandostatin,0 mcg/1 ml, inj., x5 0. Scopolan, mg, draz., x Sevorane, plyn, wziew.d/zniecz.og., ml,but 2. Sirdalud MR 6 mg kaps. o zmod. uwal. x. 3. Solu Medrol, 250 mg,inj.fiol s.s. + rozp. 4. Solu Medrol,500 mg,inj.fiol s.s. + rozp. 5. Solu Medrol,00mg,1fiol(s.sub)+rozp Spasmalgon r-r do wstrzyk.5ml x Spasticol, czop.,doodbyt. x 8. Spironol 0, 0mg,tabl.powl.,x Spironol, 25 mg, tabl.,x % Spirytusowy roztwór fioletu 80 gencjanowego, butelka,ml 311. Staveran 40, 40 mg, tabl.powl., x Staveran 80, 80 mg, tabl.powl., x Isoptin SR,1 mg, tabl. powl. o przedł. 40 uwaln.,x40, 314. Steri-Neb Salamol,2,5mg/2,5ml, 1 roztw. do nebulizacji x 315. Streptase, j.m., inj., 1 fiol (liof) 316. Sulfasalazin EN, 500 mg, 0 tabl.powl.,x Sylivit 80, kaps., x, Tegretol CR 0; 0mg, tabl.o 25 zmod.uwal. x Tegretol CR 400; 400mg tabl.o zmod.uwal. x. 3. Tetabulin S/D, 250j.m./ml, inj., 1 strzyk Thiocodin, tabl., x 322. Thiopental proszek do sporządzania 1 roztw. do wstrzykiwań,1 g, x25 fiol. (s.subst.) 323. Thiopental, 500 mg, prosz.do sporz. r-r 5 do wstrzyk.(s.subst.) x25 fiol Thyrosan 50 mg,tabl.x Tialorid,/5 mg+ 50 mg/ tabl., x50, Torecan 6,5 mg,czopki x Torecan 6,5 mg / 1 ml,inj. x Torecan, 6,5 mg, tabl.powl., x50 50

10 329. Tramadoli hydrochloridum(0 80 mg/ml) krople doustne 96 ml z dozownikiem 3. Tramadoli hydrochloridum0 mg/ml krople a ml fl Tramadoli hydrochloridum czopki 50 0mg x Tramadoli hydrochloridum kps 50mg 00 x Tramadoli hydrochloridum tabl.retard 150 mg x Tramadoli hydrochloridum 0 mg 150 tabl. retard x Tramadoli hydrochloridum 0 mg/2ml 700 inj.x Tramadoli hydrochloridum 50 mg/1ml 500 inj. x Trimetazidinum 35 mg tabl.o 0 zmod.uwal. x Tropicamidum 0.5%,(5mg/ml),krop.d/oczu,2x5ml 339. Tropicamidum 1%,(mg/ml), krop. do 0 oczu,2x5ml 340. Tuberculin PPD RT23 0 SSI,szczep.1,5ml inj.x1 fiol Vagothyl, 36%, płyn do stos. zewn g 342. Vessel Due F 250 LSU kaps. x Vessel Due F, 600 j.lsu/2ml, inj., x Vinpocetine, 5 mg, tabl., x Vit. B 1, 3 mg, tabl., x Vit. B 1, 25 mg/1 ml, inj.,x Vit. B 6, 50 mg, tabl., x Vit. B 6, 50 mg/2 ml, inj., x Vit. B12,00 mcg/2 ml, inj.,x Vit. C, 0 mg/2 ml, inj.x Vit. C, 500 mg/5 ml, inj., x Vitacon, 1 mg/0,5 ml, inj.x Vitacon, mg/1 ml, inj., x Vitacon,mg,tabl.draŜowane.,x Warfin,3 mg,tabl.x Warfin,5 mg tabl. x Fortrans proszek x 4 saszetki Xartan 50 mg, tabl.powl. x Xylometazolin 0,1%,krop.do nosa 50 roztwór ml 360. Xylometazolin 0.05%,krop.do nosa roztwór ml RAZEM X ( podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upowaŝnionej )