Wniosek o ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk

Transkrypt

1 Wniosek o ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO WNIOSEK STANOWI INTEGRALNÀ CZĘŚĆ POLISY TYP Nr jednostka organizacyjna WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X 2. DANE UBEZPIECZONEGO 3. OKRES UBEZPIECZENIA od godz. do 4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA godz. 5. KONSTRUKCJA BUDYNKU Niepalna Palna 6. ZAKRES UBEZPIECZENIA Bez ryzyka powodzi 7. FRANSZYZA REDUKCYJNA 8. OBLICZANIE SKŁADKI Z POLISY z 300 z (dla mienia pracowniczego) Z ryzykiem powodzi (wg OWU) 300 z (dla szyb i innyych tlukących się przedmiotów) % wartości szkody, min z (dla ryzyka powodzi) Budynki i budowle istniejące **** S S Nak ady inwestycyjne Maszyny, urządzenia, wyposażenie**** S S Środki obrotowe Mienie osób trzecich S S Mienie pracownicze P R Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 z op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /3 ORYGINA pieczęć oddzia u Compensa

2 Wniosek o ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO WNIOSEK STANOWI INTEGRALNÀ CZĘŚĆ POLISY TYP Nr jednostka organizacyjna WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X 2. DANE UBEZPIECZONEGO 3. OKRES UBEZPIECZENIA od godz. do 4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA godz. 5. KONSTRUKCJA BUDYNKU Niepalna Palna 6. ZAKRES UBEZPIECZENIA Bez ryzyka powodzi 7. FRANSZYZA REDUKCYJNA z 300 z (dla mienia pracowniczego) 8. OBLICZANIE SKŁADKI Z POLISY Z ryzykiem powodzi (wg OWU) 300 z (dla szyb i innyych tlukących się przedmiotów) % wartości szkody, min z (dla ryzyka powodzi) Budynki i budowle istniejące **** S S Nak ady inwestycyjne Maszyny, urządzenia, wyposażenie**** S S Środki obrotowe Mienie osób trzecich S S Mienie pracownicze P R Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 z op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /3 KOPIA pieczęć oddzia u Compensa

3 Wartości pieniężne w schowkach P R Wartości pieniężne poza schowkami P R Wartości pieniężne w transporcie P R Szyby i inne t ukące się przedmioty P R S= K= Sk adka ogó em * - symbole należy uzupe nić wprowadzając: 1 w przypadku wyboru zakresu ubezpieczenia bez powodzi; 2 w przypadku wyboru zakresu ubezpieczenia zgodnie z OWU (odleg ość od wody>0,5km); 3 w przypadku wyboru zakresu ubezpieczenia zgodnie z OWU (odleg ość od wody<0,5km); ** - należy wpisać wybrany system ubezpieczenia: SS na sumy sta e; SZ na sumy zmienne (należy do ączyć klauzulę 093); PR na pierwsze ryzyko; *** - zniżki i zwyżki liczone metodą iloczynową; **** - wartość: 1 odtworzeniowa; 2 księgowa brutto; 3 rzeczywista. 9. OBLICZANIE SKŁADEK ZA POSZCZEGÓLNE KLAUZULE Obliczanie sk adki Symbol Numer klauzuli Suma ubezpieczenia / Franszyza redukcyjna w z Stawka Sk adka w z satyst. Limit odszkodowania z z w SKŁADKA Sk adka p atna Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group jednorazowo ratalnie na konto gotówką Termin p atności sk adki Kwota raty 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata Do wniosku obowiązkowo musi zostać za ączony opis obiektu sporządzony wg za ącznika nr 1. Wniosek bez za ącznika nr 1 nie stanowi podstawy do zawarcia umowy ubezpieczenia. Wszystkie obiekty zg oszone do ubezpieczenia, których lokalizacja jest inna niż podana we wniosku, muszą zostać opisane wg za ącznika nr INFORMACJE O SZKODOWOŚCI W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT - Z PODZIAŁEM NA LATA: Sk adka ogó em za klauzule Sk adka ogó em za klauzule po uwzględnieniu zwyżek / zniżek Ca kowita sk adka za ubezpieczenie Rok Ilość szkód ączna wysokość szkód Kwota wyp aconych odszkodowań Wysokość najwyższego odszkodowania 2/3 ORYGINA

4 Wartości pieniężne w schowkach P R Wartości pieniężne poza schowkami P R Wartości pieniężne w transporcie P R Szyby i inne t ukące się przedmioty P R S= K= Sk adka ogó em * - symbole należy uzupe nić wprowadzając: 1 w przypadku wyboru zakresu ubezpieczenia bez powodzi; 2 w przypadku wyboru zakresu ubezpieczenia zgodnie z OWU (odleg ość od wody>0,5km); 3 w przypadku wyboru zakresu ubezpieczenia zgodnie z OWU (odleg ość od wody<0,5km); ** - należy wpisać wybrany system ubezpieczenia: SS na sumy sta e; SZ na sumy zmienne (należy do ączyć klauzulę 093); PR na pierwsze ryzyko; *** - zniżki i zwyżki liczone metodą iloczynową; **** - wartość: 1 odtworzeniowa; 2 księgowa brutto; 3 rzeczywista. 9. OBLICZANIE SKŁADEK ZA POSZCZEGÓLNE KLAUZULE Obliczanie sk adki Symbol Numer klauzuli Suma ubezpieczenia / Franszyza redukcyjna w z Stawka Sk adka w z satyst. Limit odszkodowania z z w SKŁADKA Sk adka p atna Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group jednorazowo ratalnie na konto gotówką Termin p atności sk adki Kwota raty 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata Do wniosku obowiązkowo musi zostać za ączony opis obiektu sporządzony wg za ącznika nr 1. Wniosek bez za ącznika nr 1 nie stanowi podstawy do zawarcia umowy ubezpieczenia. Wszystkie obiekty zg oszone do ubezpieczenia, których lokalizacja jest inna niż podana we wniosku, muszą zostać opisane wg za ącznika nr INFORMACJE O SZKODOWOŚCI W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT - Z PODZIAŁEM NA LATA: Sk adka ogó em za klauzule Sk adka ogó em za klauzule po uwzględnieniu zwyżek / zniżek Ca kowita sk adka za ubezpieczenie Rok Ilość szkód ączna wysokość szkód Kwota wyp aconych odszkodowań Wysokość najwyższego odszkodowania 2/3 KOPIA

5 Najczęstsza przyczyna powstawania szkód, rozmiar najwyższej szkody i jej krótka charakterystyka 12. INFORMACJE O KLIENCIE, inne ubezpieczenia zawarte u nas (sk adka i ich rodzaje) Nowy Kontynuacja 13. UWAGI Ni niej szy wnio sek sta no wi in te gral ną część umo wy ubez pie cze nia, któ rej za war cie po twier dzo ne zo sta nie po li są. Do umo wy za war tej na pod sta wie ni niej sze go wnio sku za sto so wa nie ma ją Ogól ne wa run ki ubez pie cze nia mienia od wszystkich ryzyk, za twier dzo ne uchwa ą Za rzą du nr 33/2007 z dnia r., oraz klau zu le wy mie nio ne w wa run kach szcze gól nych ubez pie cze nia, któ rych od biór przed za war ciem umo wy ubez pie cze nia po twier dzam. Zgod nie z art. 24 usta wy z dnia 29 sierp nia 1997 r. o ochro nie da nych oso bo wych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) in for mu je my, że: 1. Ad mi ni stra to rem Da nych Oso bo wych po wie rzo nych przez Pa nią / Pa na da nych oso bo wych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z sie dzi bą w War sza wie, Warszawa, Al. Jerozolimskie Pa ni/pa na da ne oso bo we mo gą być wy ko rzy sta ne w ce lu wy wią za nia się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z umo wy ubez pie cze nia za wie ra nej z Pa nią / Pa nem. 3. Przy s u gu je Pa ni/pa nu pra wo wglą du do swo ich da nych oso bo wych oraz pra wo do ich po pra wia nia. 4. Pa ni/pa na da ne oso bo we mo gą być udo stęp nio ne pod mio tom upraw nio ny m do te go na pod sta wie prze pi sów pra wa, a tak że, je że li Pa ni / Pan wy ra zi a na to zgo dę, pod mio tom pra wa pol skie go po wią za ny m z To wa rzy stwem, z któ ry mi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wspó pra cu je w ra mach pro wa dzo nej dzia al no ści ubez pie cze nio wej. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo wspó pracuje w ramach prowadzonej dzia alności ubezpieczeniowej, w szczególności w celu oferowania przez te podmioty produktów i us ug. 3/3 ORYGINA pieczęć oddzia u Compensy

6 Najczęstsza przyczyna powstawania szkód, rozmiar najwyższej szkody i jej krótka charakterystyka 12. INFORMACJE O KLIENCIE, inne ubezpieczenia zawarte u nas (sk adka i ich rodzaje) Nowy Kontynuacja 13. UWAGI Ni niej szy wnio sek sta no wi in te gral ną część umo wy ubez pie cze nia, któ rej za war cie po twier dzo ne zo sta nie po li są. Do umo wy za war tej na pod sta wie ni niej sze go wnio sku za sto so wa nie ma ją Ogól ne wa run ki ubez pie cze nia mienia od wszystkich ryzyk, za twier dzo ne uchwa ą Za rzą du nr 33/2007 z dnia r., oraz klau zu le wy mie nio ne w wa run kach szcze gól nych ubez pie cze nia, któ rych od biór przed za war ciem umo wy ubez pie cze nia po twier dzam. Zgod nie z art. 24 usta wy z dnia 29 sierp nia 1997 r. o ochro nie da nych oso bo wych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) in for mu je my, że: 1. Ad mi ni stra to rem Da nych Oso bo wych po wie rzo nych przez Pa nią / Pa na da nych oso bo wych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z sie dzi bą w War sza wie, Warszawa, Al. Jerozolimskie Pa ni/pa na da ne oso bo we mo gą być wy ko rzy sta ne w ce lu wy wią za nia się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z umo wy ubez pie cze nia za wie ra nej z Pa nią / Pa nem. 3. Przy s u gu je Pa ni/pa nu pra wo wglą du do swo ich da nych oso bo wych oraz pra wo do ich po pra wia nia. 4. Pa ni/pa na da ne oso bo we mo gą być udo stęp nio ne pod mio tom upraw nio ny m do te go na pod sta wie prze pi sów pra wa, a tak że, je że li Pa ni / Pan wy ra zi a na to zgo dę, pod mio tom pra wa pol skie go po wią za ny m z To wa rzy stwem, z któ ry mi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wspó pra cu je w ra mach pro wa dzo nej dzia al no ści ubez pie cze nio wej. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo wspó pracuje w ramach prowadzonej dzia alności ubezpieczeniowej, w szczególności w celu oferowania przez te podmioty produktów i us ug. 3/3 KOPIA pieczęć oddzia u Compensy