Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X"

Transkrypt

1 Compensa Kontakt: Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Opcja ubezpieczenia: krótkoterminowe 1. OKRES UBEZPIECZENIA roczne POLISA typ 1111 nr jednostka organizacyjna od godz. do godz. liczba dni 2. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO osoba fizyczna osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą osoba prawna jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej Imię i Nazwisko / Nazwa* Adres PESEL/NIP* Adres do korespondencji 3. FORMA UBEZPIECZNEIA REGON Nr telefonu Indywidualna Wiek: do 26 lat od 26 do 65 lat od 65 lat Klasa ryzyka zawodowego: I klasa II klasa III klasa Grupowa Wiek / klasa ryzyka I klasa II klasa III klasa Liczba osób do 26 lat Liczba osób od 26 do 65 lat Liczba osób od 65 lat 4. DANE UBEZPIECZONYCH Zgodnie z załącznikiem stanowiącym integralną cześć niniejszej polisy L.p. Imię i nazwisko Adres urodzenia Telefon Załącznik 1 wykaz Uprawnionych Załącznik 2 cesja (tylko ubezpieczenie indywidualne) 5. ZAKRES UBEZPIECZENIA Sumy ubezpieczenia dla każdego Ubezpieczonego Zakres pełny 24h Zakres ograniczony do drogi do / z miejsca docelowego i wykonywanych tam czynności; miejsce docelowe Zakres podstawowy Śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku Trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku Progresja 500 Poważne urazy wskutek nieszczęśliwego wypadku Złamania kości, oparzenia lub odmrożenia ciała Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 z - op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /3 ORYGINA

2 Compensa Kontakt: Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Opcja ubezpieczenia: krótkoterminowe 1. OKRES UBEZPIECZENIA roczne POLISA typ 1111 nr jednostka organizacyjna od godz. do godz. liczba dni 2. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO osoba fizyczna osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą osoba prawna jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej Imię i Nazwisko / Nazwa* Adres PESEL/NIP* Adres do korespondencji 3. FORMA UBEZPIECZNEIA REGON Nr telefonu Indywidualna Wiek: do 26 lat od 26 do 65 lat od 65 lat Klasa ryzyka zawodowego: I klasa II klasa III klasa Grupowa Wiek / klasa ryzyka I klasa II klasa III klasa Liczba osób do 26 lat Liczba osób od 26 do 65 lat Liczba osób od 65 lat 4. DANE UBEZPIECZONYCH Zgodnie z załącznikiem stanowiącym integralną cześć niniejszej polisy L.p. Imię i nazwisko Adres urodzenia Telefon Załącznik 1 wykaz Uprawnionych Załącznik 2 cesja (tylko ubezpieczenie indywidualne) 5. ZAKRES UBEZPIECZENIA Sumy ubezpieczenia dla każdego Ubezpieczonego Zakres pełny 24h Zakres ograniczony do drogi do / z miejsca docelowego i wykonywanych tam czynności; miejsce docelowe Zakres podstawowy Śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku Trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku Progresja 500 Poważne urazy wskutek nieszczęśliwego wypadku Złamania kości, oparzenia lub odmrożenia ciała Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 z - op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /3 KOPIA

3 Zakres dodatkowy Dzienne świadczenie (zł) Klauzula nr 1 usługi Assistance BAZA TOP Klauzula nr 2 zwrot kosztów leczenia Klauzula nr 3 dzienne świadczenie szpitalne Klauzula nr 4 zwrot kosztów rehabilitacji Klauzula nr 5 zwrot kosztów wypożyczenia lub zakupu środków specjalnych Klauzula nr 6 zwrot kosztów przekwalifikowania zawodowego inwalidy Klauzula nr 7 zwrot kosztów operacji plastycznych Klauzula nr 8 zasiłek dzienny z tytułu krótkotrwałej niezdolności do pracy lub nauki Klauzula nr 9 zwrot kosztów dostosowania wnętrza lokalu mieszkalnego do potrzeb inwalidy Klauzula nr 10 odpowiedzialność cywilna w życiu prywatnym Klauzula nr 11 bagaż podróżny Klauzula nr 12 uszczerbek w budżecie domowym z tytułu narodzin dziecka lub śmierci członka rodziny 6. ROZSZERZENIE ZAKRESU UBEZPIECZENIA wyczynowe/ zawodowe uprawianie sportu następstwa zawału serca lub udaru mózgu sporty ekstremalne Inne ryzyko % Oświadczam, iż Ubezpieczony nie chorował i nie choruje na choroby układu krążenia i nie zostały u niego wykryte zaburzenia w funkcjonowaniu układu krążenia (np. nadciśnienie, choroba wieńcowa, podwyższone stężenie cholesterolu, cukrzyca). 7. SK ADKA Składka z polisy (łączna): zł słownie: Płatna gotówka przelew jednorazowo półrocznie kwartalnie Kwota raty 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata 1 rata 2 rata Nr konta Compensa TU SA Vienna Insurance Group: 3 rata 4 rata Przedstawiciel Compensa TU SA Vienna Insurance Group w dniu zawarcia umowy otrzymał kwotę: S ownie zł 8. POSTANOWIENIA DODATKOWE 2/3 ORYGINA

4 Zakres dodatkowy Dzienne świadczenie (zł) Klauzula nr 1 usługi Assistance BAZA TOP Klauzula nr 2 zwrot kosztów leczenia Klauzula nr 3 dzienne świadczenie szpitalne Klauzula nr 4 zwrot kosztów rehabilitacji Klauzula nr 5 zwrot kosztów wypożyczenia lub zakupu środków specjalnych Klauzula nr 6 zwrot kosztów przekwalifikowania zawodowego inwalidy Klauzula nr 7 zwrot kosztów operacji plastycznych Klauzula nr 8 zasiłek dzienny z tytułu krótkotrwałej niezdolności do pracy lub nauki Klauzula nr 9 zwrot kosztów dostosowania wnętrza lokalu mieszkalnego do potrzeb inwalidy Klauzula nr 10 odpowiedzialność cywilna w życiu prywatnym Klauzula nr 11 bagaż podróżny Klauzula nr 12 uszczerbek w budżecie domowym z tytułu narodzin dziecka lub śmierci członka rodziny 6. ROZSZERZENIE ZAKRESU UBEZPIECZENIA wyczynowe/ zawodowe uprawianie sportu następstwa zawału serca lub udaru mózgu sporty ekstremalne Inne ryzyko % Oświadczam, iż Ubezpieczony nie chorował i nie choruje na choroby układu krążenia i nie zostały u niego wykryte zaburzenia w funkcjonowaniu układu krążenia (np. nadciśnienie, choroba wieńcowa, podwyższone stężenie cholesterolu, cukrzyca). 7. SK ADKA Składka z polisy (łączna): zł słownie: Płatna gotówka przelew jednorazowo półrocznie kwartalnie Kwota raty 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata 1 rata 2 rata Nr konta Compensa TU SA Vienna Insurance Group: 3 rata 4 rata Przedstawiciel Compensa TU SA Vienna Insurance Group w dniu zawarcia umowy otrzymał kwotę: S ownie zł 8. POSTANOWIENIA DODATKOWE 2/3 KOPIA

5 9. OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, iż przed podpisaniem polisy otrzymałem(am) tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw nieszczęśliwych wypadków zatwierdzonych Uchwałą Zarządu Compensy Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group nr 26/2013 z dnia 24 kwietnia 2013 r. w wersji papierowej. Oświadczam, że zapoznałem(am) się i akceptuję treść Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Compensa Voyage zatwierdzonych Uchwałą Zarządu Compensy Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group nr 26/2013 z dnia 24 kwietnia 2013 r. oraz, że zapoznałem(am) się z treścią pełnomocnictwa Przedstawiciela Compensy. Ponadto oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie w polisie o ubezpieczenie są prawdziwe, kompletne i zostały przekazane Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group w dobrej wierze zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą i stanowią podstawę do zawarcia umowy ubezpieczenia. 2. Zobowiązuje się do zapoznania Ubezpieczonych z treścią ww. Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw nieszczęśliwych wypadków. W związku z tym, że realizacja ubezpieczenia wymaga współpracy Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z innymi, profesjonalnymi podmiotami, zgodnie z art ) ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie i przekazywanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, adres zamieszkania, adres dla korespondencji, numer telefonu, adres , niezbędnych w procesie realizacji ubezpieczenia, innym podmiotom prawa polskiego, którym Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group zleca czynności ubezpieczeniowe w postaci usług w zakresie realizacji umowy. miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy pieczęć i podpis Ubezpieczającego 10. OŚWIADCZENIA DLA OSOBY FIZYCZNEJ LUB OSOBY FIZYCZNEJ PROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ Zgodnie z art. 23 ust. 1. 1) ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm) Tak Nie wyrażam zgodę na przekazywanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo współpracuje w ramach prowadzonej działalności ubezpieczeniowej, w szczególności w celu oferowania przez te podmioty produktów i usług. miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy pieczęć i podpis Ubezpieczającego INFORMACJE OD ADMINISTRATORA DANYCH Zgodnie z art ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informuję, że: a) Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, Warszawa, Al. Jerozolimskie 162, b) ma Pan/Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania, c) Pana/Pani dane osobowe mogą być wykorzystywane w celu wywiązania się przez Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia Voyage, d) Pana/Pani dane mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie postanowień ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej (tekst jednolity: Dz.U. z 2010 r., Nr 11, poz. 66, z późn. zm.), e) Pana/Pani dane osobowe mogą być przekazywane lub udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a także, jeżeli wyraził Pan / wyraziła Pani na to zgodę, podmiotom z którymi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group współpracuje w ramach wykonywanej działalności ubezpieczeniowej. * niewłaściwe skreślić 3/3 ORYGINA

6 9. OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, iż przed podpisaniem polisy otrzymałem(am) tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw nieszczęśliwych wypadków zatwierdzonych Uchwałą Zarządu Compensy Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group nr 26/2013 z dnia 24 kwietnia 2013 r. w wersji papierowej. Oświadczam, że zapoznałem(am) się i akceptuję treść Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Compensa Voyage zatwierdzonych Uchwałą Zarządu Compensy Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group nr 26/2013 z dnia 24 kwietnia 2013 r. oraz, że zapoznałem(am) się z treścią pełnomocnictwa Przedstawiciela Compensy. Ponadto oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie w polisie o ubezpieczenie są prawdziwe, kompletne i zostały przekazane Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group w dobrej wierze zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą i stanowią podstawę do zawarcia umowy ubezpieczenia. 2. Zobowiązuje się do zapoznania Ubezpieczonych z treścią ww. Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw nieszczęśliwych wypadków. W związku z tym, że realizacja ubezpieczenia wymaga współpracy Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z innymi, profesjonalnymi podmiotami, zgodnie z art ) ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie i przekazywanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, adres zamieszkania, adres dla korespondencji, numer telefonu, adres , niezbędnych w procesie realizacji ubezpieczenia, innym podmiotom prawa polskiego, którym Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group zleca czynności ubezpieczeniowe w postaci usług w zakresie realizacji umowy. miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy pieczęć i podpis Ubezpieczającego 10. OŚWIADCZENIA DLA OSOBY FIZYCZNEJ LUB OSOBY FIZYCZNEJ PROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ Zgodnie z art. 23 ust. 1. 1) ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm) Tak Nie wyrażam zgodę na przekazywanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo współpracuje w ramach prowadzonej działalności ubezpieczeniowej, w szczególności w celu oferowania przez te podmioty produktów i usług. miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy pieczęć i podpis Ubezpieczającego INFORMACJE OD ADMINISTRATORA DANYCH Zgodnie z art ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informuję, że: a) Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, Warszawa, Al. Jerozolimskie 162, b) ma Pan/Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania, c) Pana/Pani dane osobowe mogą być wykorzystywane w celu wywiązania się przez Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia Voyage, d) Pana/Pani dane mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie postanowień ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej (tekst jednolity: Dz.U. z 2010 r., Nr 11, poz. 66, z późn. zm.), e) Pana/Pani dane osobowe mogą być przekazywane lub udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a także, jeżeli wyraził Pan / wyraziła Pani na to zgodę, podmiotom z którymi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group współpracuje w ramach wykonywanej działalności ubezpieczeniowej. * niewłaściwe skreślić 3/3 KOPIA

7

Ubezpieczenie NNW 11 11. Departament Ubezpieczeń Indywidualnych

Ubezpieczenie NNW 11 11. Departament Ubezpieczeń Indywidualnych Ubezpieczenie NNW 11 11 Maj / Czerwiec 2013 1 Zakres ubezpieczenia NNW A - śmierć ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku; B - trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku; opcja

Bardziej szczegółowo

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016 Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016 OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW DZIECI, MŁODZIEŻY, OSÓB UCZĄCYCH SIĘ ORAZ PERSONELU W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH UBEZPIECZENIE

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH

Bardziej szczegółowo

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2015/2016

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2015/2016 Zespół Placówek Oświatowych Policzna, POLICZNA, Żeromskiego 44 OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2015/2016 Osoba odpowiedzialna za kontakt: Monika Sowińska, tel. 503-127-647 Compensa Towarzystwo

Bardziej szczegółowo

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016 Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016 Pieczątka Przedstawiciela Compensy Bielsko-Biała, dn. 11 czerwca 2015 r. OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW DZIECI,

Bardziej szczegółowo

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ):

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ): WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW LUB POŻYCZKOBIORCÓW BEZPIECZNY KREDYT SANTANDER CONSUMER BANK I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY

Bardziej szczegółowo

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016 Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016 Pieczątka Przedstawiciela Compensy .................. dn,.......... 2015 OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW DZIECI,

Bardziej szczegółowo

Wersja v 0.4 02_10_2013. Compensa NNW (1111) PROCEDURA

Wersja v 0.4 02_10_2013. Compensa NNW (1111) PROCEDURA Wersja v 0.4 02_10_2013 Compensa NNW (1111) PROCEDURA PROCEDURA DO ZAWIERANIA UMÓW UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW (1111) Niniejsza procedura ma zastosowanie do zawierania umów ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016 Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016 BOŻENA STĘPNIAK 604 424 254 Dane kontaktowe Przedstawiciela Compensy WARSZAWA dn.30.08.2015 r. OFERTA DOBROWOLNEGO UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO NASTĘPSTW

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant rozszerzony WARUNKI UBEZPIECZENIA

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant podstawowy WARUNKI UBEZPIECZENIA:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 00000024807 Sądu Rejonowego Rejestru Sądowego, NIP 585-12-45-589. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony

Bardziej szczegółowo

Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail

Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail WNIOSKOPOLISA Seria PLC nr Wnioskopolisa ubezpieczenia Podmiotów Leczniczych CENTRUM ZGŁASZANIA SZKÓD 00 997 lub 22 333 77 (dla połączeń z tel. kom.) (godz. 09:00 7:00, od poniedziałku do piątku) odszkodowanie@interpolska.pl

Bardziej szczegółowo

OWU grupowe i indywidualne ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków

OWU grupowe i indywidualne ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków Wykaz postanowień umownych OWU grupowe i Indywidualne ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (zatwierdzone uchwałą Zarządu Concordia Polska TUW nr 28/2010 z 17.08.2010 r.) zgodnie z Rozporządzeniem

Bardziej szczegółowo

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO przygotowana przy udziale firmy Inter Broker Sp. z o.o. EDU PLUS Program ogólnopolski - Rok szkolny 2015/2016

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO przygotowana przy udziale firmy Inter Broker Sp. z o.o. EDU PLUS Program ogólnopolski - Rok szkolny 2015/2016 OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO przygotowana przy udziale firmy Inter Broker Sp. z o.o. EDU PLUS Program ogólnopolski - Rok szkolny 2015/2016 Osoba do kontaktu: Imię i nazwisko Izabela Leciak Telefon kontaktowy

Bardziej szczegółowo

OWU stosowane do umów ubezpieczenia grupowego na życie

OWU stosowane do umów ubezpieczenia grupowego na życie Wykaz postanowień umownych OWU stosowane do umów ubezpieczenia grupowego na życie (zatwierdzone uchwałą Zarządu WTUŻiR Concordia Capital SA nr 11/2010 z 17.08.2010 r.) zgodnie z Rozporządzeniem Ministra

Bardziej szczegółowo

Tym samym, to Państwo tworzycie zakres ochrony dla swoich dzieci

Tym samym, to Państwo tworzycie zakres ochrony dla swoich dzieci Szanowni Państwo, w załączeniu przekazujemy Państwu informacje dotyczące propozycji ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) dzieci i młodzieży na rok szkolny 2015/2016. Przedstawiony program

Bardziej szczegółowo

ZMIANY DO SIWZ NR 344/29/11/2012/N/WROCŁAW

ZMIANY DO SIWZ NR 344/29/11/2012/N/WROCŁAW SUPRA BROKERS Strona 1 z 5 F178 Wrocław, 17.12.2012 roku Do uczestników przetargu nieograniczonego na usługę grupowego ubezpieczenia na życie i zdrowie pracowników oraz członków rodzin pracowników Prokuraturze

Bardziej szczegółowo

Z poważaniem, Szanowni Państwo,

Z poważaniem, Szanowni Państwo, Program Grupowego Ubezpieczenia na Życie w PZU Życie S.A. dla członków Stowarzyszenia Instruktorów Lotniowych i Paralotniowych oraz Klubu Miłośników Sportów Lotniczych Szanowni Państwo, Mamy przyjemność

Bardziej szczegółowo

ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY. UMOWA UBEZPIECZENIA NR. zawartej w dniu.. w Mszanie. pomiędzy: Gminą Mszana z siedzibą w Mszanie, przy ul.

ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY. UMOWA UBEZPIECZENIA NR. zawartej w dniu.. w Mszanie. pomiędzy: Gminą Mszana z siedzibą w Mszanie, przy ul. ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY UMOWA UBEZPIECZENIA NR. zawartej w dniu.. w Mszanie pomiędzy: reprezentowaną przez: Gminą Mszana z siedzibą w Mszanie, przy ul. 1-go Maja 81 1.... 2.... a zwanym w dalszej części

Bardziej szczegółowo

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów. Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do niniejszej Umowy.

Bardziej szczegółowo

na rok szkolny 2015/2016

na rok szkolny 2015/2016 na rok szkolny 2015/2016 Pieczątka Przedstawiciela Compensy .................. dn,.......... 2015 Szanowni Państwo, Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group ma przyjemność przedstawić

Bardziej szczegółowo

Departament Ubezpieczeń Indywidualnych (DUI) Compensa Voyage 19031

Departament Ubezpieczeń Indywidualnych (DUI) Compensa Voyage 19031 Departament Ubezpieczeń Indywidualnych (DUI) Compensa Voyage 19031 Kto jest ubezpieczony? Obywatele polscy Cudzoziemcy podróżujących prywatnie lub służbowo poza granice Polski Cudzoziemcy nie pokrywamy

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. Zamawiający: Skarb Państwa - Świętokrzyski Urząd Wojewódzki w Kielcach, Al. IX Wieków Kielc 3, 25-516 Kielce

FORMULARZ OFERTOWY. Zamawiający: Skarb Państwa - Świętokrzyski Urząd Wojewódzki w Kielcach, Al. IX Wieków Kielc 3, 25-516 Kielce Załącznik nr 2 do SIWZ Znak: AG.I.272.1.46.2012 FORMULARZ OFERTOWY Zamawiający: Skarb Państwa - Świętokrzyski Urząd Wojewódzki w Kielcach, Al. IX Wieków Kielc 3, 25-516 Kielce W związku z ogłoszeniem o

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

IPAS EGZEMPLARZ DLA ERGO HESTII WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA PTN. I. Dane Ubezpieczonego. II. Dane Ubezpieczającego

IPAS EGZEMPLARZ DLA ERGO HESTII WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA PTN. I. Dane Ubezpieczonego. II. Dane Ubezpieczającego WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA Nr polisy I. Dane Ubezpieczonego Segment Pakiet PTN Dokument stwierdzający tożsamość Numer dokumentu Stan cywilny Zawód wyuczony Zawód wykonywany Szczegółowy zakres

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

WARTA DLA CIEBIE I RODZINY

WARTA DLA CIEBIE I RODZINY PROGRAM UBEZPIECZENIOWY WARTA DLA CIEBIE I DLA KOGO? Warta dla Ciebie i Rodziny to ubezpieczenie o charakterze ochronnym o szerokim zakresie, obejmującym zdarzenia wypadkowe, chorobowe i rodzinne. Program

Bardziej szczegółowo

Zakres podstawowy. Rodzaj świadczenia (świadczenia związane z następstwem nieszczęśliwego wypadku) Wysokość wypłaty

Zakres podstawowy. Rodzaj świadczenia (świadczenia związane z następstwem nieszczęśliwego wypadku) Wysokość wypłaty Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes na rok szkolny 2016/2017 Podstawa prawna: Ogólne Warunki Ubezpieczenia Hestia Biznes B-IHB-01/16 oraz warunki szczególne Nr. BWO/112/235/04/2016 Pełna treść ww.

Bardziej szczegółowo

Podstawowe odstępstwa/różnice między ofertami przedstawionymi przez Zakłady Ubezpieczeń: InterRisk S.A. Vienna Insurance Group

Podstawowe odstępstwa/różnice między ofertami przedstawionymi przez Zakłady Ubezpieczeń: InterRisk S.A. Vienna Insurance Group Porównanie ofert Pakiet Szkoła 2015 UBEZPIECZENIE NNW Podstawowe odstępstwa/różnice między ofertami przedstawionymi przez Zakłady Ubezpieczeń: Concordia Polska TUW Świadczenia podstawowe: 1) Świadczenie

Bardziej szczegółowo

Ochrona ubezpieczeniowa bez przerwy

Ochrona ubezpieczeniowa bez przerwy Ochrona ubezpieczeniowa bez przerwy UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW DZIECI I MŁODZIEŻY W ZESPOLE SZKÓŁ W SIEMIATYCZACH ROK SZKOLNY 2015/2016 Indywidualną obsługę placówki gwarantuje: Małgorzata

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY ( po zmianie) Nazwa;. Siedziba ;... Adres poczty elektronicznej. Strona internetowa;.. Numer telefonu... Numer faksu... Nr REGON..

FORMULARZ OFERTY ( po zmianie) Nazwa;. Siedziba ;... Adres poczty elektronicznej. Strona internetowa;.. Numer telefonu... Numer faksu... Nr REGON.. Załącznik nr 3 do SIWZ FORMULARZ OFERTY ( po zmianie) Dane Wykonawcy Nazwa;. Siedziba ;... Adres poczty elektronicznej. Strona internetowa;.. Numer telefonu..... Numer faksu... Miejsce i numer rejestracji

Bardziej szczegółowo

Istotne postanowienia umowy UMOWA Nr... (WZÓR)

Istotne postanowienia umowy UMOWA Nr... (WZÓR) Znak sprawy: WK. 271.2.2015 Załącznik nr... do oferty UWAGA: PO PODPISANIU NALEŻY D O Ł Ą C Z Y Ć D O O F E R T Y! Istotne postanowienia umowy UMOWA Nr... (WZÓR) W dniu... w Zgierzu pomiędzy Gminą Miasto

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO)

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO) SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 0000024812 Sądu Rejonowego Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 585-000-16-90.

Bardziej szczegółowo

Adres wykonawcy*: Adres e-mail* na który Zamawiający ma przesyłać korespondencję: FORMULARZ OFERTOWY

Adres wykonawcy*: Adres e-mail* na który Zamawiający ma przesyłać korespondencję: FORMULARZ OFERTOWY Załącznik nr 6 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na usługę grupowego ubezpieczenia na życie pracowników Sądu Rejonowego w Puławach Znak sprawy 6/03/Ż/NO/BU Formularz ofertowy Nazwa Wykonawcy/Wykonawców

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PROMOCJI MIESZKAJ BEZPIECZNIE (dalej Regulamin )

REGULAMIN PROMOCJI MIESZKAJ BEZPIECZNIE (dalej Regulamin ) REGULAMIN PROMOCJI MIESZKAJ BEZPIECZNIE (dalej Regulamin ) 1 1. Organizatorem Promocji prowadzonej pod nazwą Mieszkaj Bezpiecznie (dalej Promocja ) jest Open Finance S.A., z siedzibą w Warszawie, przy

Bardziej szczegółowo

OFERTA UBEZPIECZEŃ DLA SZKÓŁ

OFERTA UBEZPIECZEŃ DLA SZKÓŁ OFERTA UBEZPIECZEŃ DLA SZKÓŁ Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawa, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP: 526-025-10-49, kapitał zakładowy 86.352.300 zł wpłacony

Bardziej szczegółowo

TARYFA SK ADEK ZA UBEZPIECZENIE - RODZINA

TARYFA SK ADEK ZA UBEZPIECZENIE - RODZINA TARYFA SK ADEK ZA UBEZPIECZENIE - RODZINA 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE Niniejsza taryfa ma zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych przez Polski Zwiàzek Motorowy Towarzystwo Ubezpieczeƒ Spó ka Akcyjna

Bardziej szczegółowo

Grupowe Ubezpieczenie na Życie dla

Grupowe Ubezpieczenie na Życie dla Grupowe Ubezpieczenie na Życie dla pracowników- 1. Do kogo kierowane jest ubezpieczenie Bezpieczna Firma? 2. Co to jest program Bezpieczna Firma? 3. Korzyści dla Pracodawcy 4. Korzyści dla Pracownika 5.

Bardziej szczegółowo

PESEL. E-mail. Telefon stacjonarny

PESEL. E-mail. Telefon stacjonarny ubezpieczenia Numer polisy Wniosek o dokonanie zmian w umowie ubezpieczenia na życie Plan Ochronny AXA* zmiana częstotliwości opłacania składek rezygnacja z indeksacji zawarcie umów dodatkowych wypowiedzenie

Bardziej szczegółowo

Zakres ubezpieczenia NNW pracowników u przykładowych ubezpieczycieli

Zakres ubezpieczenia NNW pracowników u przykładowych ubezpieczycieli Zakres NNW pracowników u przykładowych ubezpieczycieli Zakres Przedmiot PTU S.A. Hestia Compensa UNIQA PZU S.A. Gerling 1 Commercial Union Przedmiotem Przedmiotem Przedmiotem Przedmiotem Przedmiotem Przedmiotem

Bardziej szczegółowo

3. Oświadczam, że nie wszczęto wobec mnie postępowania upadłościowego, nie ogłoszono upadłości, ani też nie wszczęto wobec mnie likwidacji.

3. Oświadczam, że nie wszczęto wobec mnie postępowania upadłościowego, nie ogłoszono upadłości, ani też nie wszczęto wobec mnie likwidacji. Załącznik nr 6 F O R M U L A RZ O F E R T O W Y W odpowiedzi na ogłoszone przez Zespół Elektrowni Wodnych Niedzica S.A. postępowanie ofertowe na: Dzierżawa infrastruktury zlokalizowanej w ramach kompleksu

Bardziej szczegółowo

PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWNYMI LITERAMI 2.09.2015

PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWNYMI LITERAMI 2.09.2015 PROSZĘ WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Data urodzenia dziecka:... Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego:... Adres:... Telefon kontaktowy:... Mail:... Oświadczenie Oświadczam, że nie są znane mi jakiekolwiek

Bardziej szczegółowo

Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA Al. Jana Pawła II 23 00-854 Warszawa

Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA Al. Jana Pawła II 23 00-854 Warszawa Dotyczy : postępowania nr 2/2013 pn. UBEZPIECZENIE GRUPOWE NA ŻYCIE DLA PRACOWNIKÓW ŁÓDZKIEGO ZAKŁADU USŁUG KOMUNALNYCH - rozstrzygnięcie przetargu. Łódzki Zakład Usług Komunalnych uprzejmie informuje,

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTA. oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

FORMULARZ OFERTA. oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę: Załącznik Nr 2 do SIWZ. (pieczęć wykonawcy) FORMULARZ OFERTA Dane dotyczące wykonawcy (wszystkich wykonawców w przypadku oferty wspólnej) Nazwa:... Siedziba:... Adres poczty elektronicznej:... Numer telefonu:...

Bardziej szczegółowo

Zarząd. 95-100 Zgierz

Zarząd. 95-100 Zgierz DANE ZGODNE Z DOWODEM OSOBISTYM WYPEŁNIA UDZIAŁOWIEC Nazwisko.. Zgierz, dnia Imię.. Adres.. TELEFON. Zarząd Towarzystwa Budownictwa Społecznego w Zgierzu Sp. z o.o. ul. Łąkowa 20 m. 1 95-100 Zgierz Zwracam

Bardziej szczegółowo

Świadczenia podstawowe

Świadczenia podstawowe Oferta PZU dla Szkoły Podstawowej w Nowym Świętowie na rok szkolny 2014/2015 Wariant II, suma ubezpieczenia (SU): 11.000 zł- składka 49 zł, polisa nr... Świadczenia podstawowe i dodatkowe Świadczenia podstawowe

Bardziej szczegółowo

Zbiór taryf ubezpieczeń indywidualnych. Warszawa, luty 2014

Zbiór taryf ubezpieczeń indywidualnych. Warszawa, luty 2014 Zbiór taryf ubezpieczeń indywidualnych Warszawa, luty 204 SPIS TREŚCI. Indywidualne terminowe ubezpieczenie na życie PZU TWOJA OCHRONA... 4 2. Indywidualne ubezpieczenie na życie PZU OCHRONA ŻYCIA...

Bardziej szczegółowo

UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW DZIECI, MŁODZIEŻY I PERSONELU W SZKOŁACH I INNYCH ZAKŁADACH

UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW DZIECI, MŁODZIEŻY I PERSONELU W SZKOŁACH I INNYCH ZAKŁADACH kkoziol@pzu.pl, f: 32 331 47 94 adres korespondencyjny: ul. Mikołowska 5 44-100 Gliwice 06.06.2012 r. Sz.P. Jacek Piec Biuro Brokerskie SECURA ul. Kościuszki 1c 44-100 Gliwice Gliwice, 06.06.2012r. Nr

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE GRAND DUO

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE GRAND DUO SOPOCIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81731 Sopot. RS 00000024807 Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy owego Rejestru Sądowego, NIP 5851245589.

Bardziej szczegółowo

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia AC OC Uzupełniający Data zdarzenia Poszkodowany dzień miesiąc rok Godzina:... Nr szkody PL20... Imię i nazwisko (nazwa firmy):... e-mail:... Tel.:...

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 4 do SIWZ

Załącznik nr 4 do SIWZ Załącznik nr 4 Wzór umowy UMOWA Nr.. Zawarta w dniu w.. pomiędzy: Powiatem Oleskim, z siedzibą przy ul. Pieloka 21, 46-300 Olesno, Nr ewidencyjny NIP: 576-157-58-40, Regon: 532463350, reprezentowaną przez:..

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ UPRAW ROLNYCH

WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ UPRAW ROLNYCH Ubezpieczający:...... WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ UPRAW ROLNYCH..., tel./fax... Ubezpieczony:........., tel./fax... Adres gospodarstwa -... (kod, poczta,

Bardziej szczegółowo

1. Nazwisko. Imię. 2. PESEL*. 3. Adres zamieszkania... Adres korespondencyjny... 4. Telefon kontaktowy ( ważne) Adres e-mail. 5.

1. Nazwisko. Imię. 2. PESEL*. 3. Adres zamieszkania... Adres korespondencyjny... 4. Telefon kontaktowy ( ważne) Adres e-mail. 5. Data złożenia wniosku. Nr wniosku. Powiatowy Urząd Pracy ul. Nowogrodzka 1 18-400 Łomża Wniosek uprawnionej osoby o sfinansowanie/dofinansowanie studiów podyplomowych Podstawa prawna: art. 42a ust. z dnia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A.

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000093 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

PROGRAM UBEZPIECZENIOWY dla Funkcjonariuszy i Pracowników Cywilnych Policji. oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci POLICJA 2012

PROGRAM UBEZPIECZENIOWY dla Funkcjonariuszy i Pracowników Cywilnych Policji. oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci POLICJA 2012 PROGRAM UBEZPIECZENIOWY dla Funkcjonariuszy i Pracowników Cywilnych Policji oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci POLICJA 2012 na tle PROGRAMU POLICJA 2008 Toruń, 19.09.2011 r. KONSTRUKCJA PROGRAMU

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE SRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE SRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ NUMER SPRAWY DATA WPŁYWU WNIOSKU PIECZĘĆ PCPR W PLESZEWIE WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE SRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I. Dane dotyczące wnioskodawcy..

Bardziej szczegółowo

Szacunkowa kwotacja w ramach programu MSP w ramach Grupowego Ubezpieczenia na Życie "WARTA EKSTRABIZNES PLUS" FUNDACJA PRESS CLUB

Szacunkowa kwotacja w ramach programu MSP w ramach Grupowego Ubezpieczenia na Życie WARTA EKSTRABIZNES PLUS FUNDACJA PRESS CLUB Zdarzenie WARIANT 1 WARIANT 2 skumulowane wysokości świadczeń przy zajściu danego zdarzenia skumulowane wysokości świadczeń przy zajściu danego zdarzenia zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego

Bardziej szczegółowo

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18)

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18) ...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu nr wniosku wg rejestru Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Towarowa 4-6, 87-100 Toruń WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

UBEZPIECZENIE UCZNIÓW ZESPOŁU SZKÓŁ EKONOMICZNYCH W OPOLU OD NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW NA ROK SZKOLNY 2011/2012

UBEZPIECZENIE UCZNIÓW ZESPOŁU SZKÓŁ EKONOMICZNYCH W OPOLU OD NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW NA ROK SZKOLNY 2011/2012 UBEZPIECZENIE UCZNIÓW ZESPOŁU SZKÓŁ EKONOMICZNYCH W OPOLU OD NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW NA ROK SZKOLNY 2011/2012 OD DNIA 1 WRZEŚNIA 2011 R. ZAWARLIŚMY W PZU SA - INSPEKTORAT W OPOLU, ul. OZIMSKA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS Wniosek o wypłatę świadczenia należy przesłać na następujący adres: Raiffeisen-Leasing Polska S.A. ul. Prosta 51 00-838 Warszawa

Bardziej szczegółowo

UMOWA Nr... (WZÓR) Zawarta dnia... w Kobyłce, pomiędzy Gminą Kobyłka, reprezentowaną przez:

UMOWA Nr... (WZÓR) Zawarta dnia... w Kobyłce, pomiędzy Gminą Kobyłka, reprezentowaną przez: Wzór umowy UMOWA Nr... (WZÓR) Zawarta dnia... w Kobyłce, pomiędzy Gminą Kobyłka, reprezentowaną przez: 1.. 2.. - zwanym dalej Zamawiającym a..., prowadzącym działalność ubezpieczeniową zarejestrowaną w..pod

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK KREDYTOWY. Wielkość posiadanych udziałów. 5. Rodzaj prowadzonej działalności:... 6. Nr telefonu, adres e-mail... ...

WNIOSEK KREDYTOWY. Wielkość posiadanych udziałów. 5. Rodzaj prowadzonej działalności:... 6. Nr telefonu, adres e-mail... ... Załącznik nr I.1. do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej, część I BANK SPÓŁDZIELCZY W SUCHEDNIOWIE WNIOSEK KREDYTOWY...... (WNIOSKODAWCA - osoba fizyczna: imię i nazwisko, nr dowodu tożsamości,

Bardziej szczegółowo

SUPRA BROKERS. Strona 1 z 8 F178. Wrocław, 19.09.2012 r.

SUPRA BROKERS. Strona 1 z 8 F178. Wrocław, 19.09.2012 r. SUPRA BROKERS Strona 1 z 8 F178 Wrocław, 19.09.2012 r. Do uczestników przetargu nieograniczonego na usługę kompleksowego ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej MSW w Koszalinie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE HIPOTECZNEGO KREDYTU KONSUMPCYJNEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE HIPOTECZNEGO KREDYTU KONSUMPCYJNEGO Załącznik nr 1 Bank Spółdzielczy w. Oddział w... BANK SPÓŁDZIELCZY W OLECKU ZRZESZENIE BANKU POLSKIEJ SPÓŁDZIELCZOŚCI Nr wniosku kredytowego... WNIOSEK O UDZIELENIE HIPOTECZNEGO KREDYTU KONSUMPCYJNEGO

Bardziej szczegółowo

Oferta obejmuje okres ubezpieczenia wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia to jest:

Oferta obejmuje okres ubezpieczenia wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia to jest: Nr UG. 271.7.13 Załącznik Nr 1/str. 1 Wykonawca/ Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia* * (w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w formularzu Oferty

Bardziej szczegółowo

COMPENSA RODZINA (19034) KLAUZULA NR 11 PAKIET DLA LEKARZA

COMPENSA RODZINA (19034) KLAUZULA NR 11 PAKIET DLA LEKARZA COMPENSA RODZINA (19034) KLAUZULA NR 11 PAKIET DLA LEKARZA 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Ustala się, Ŝe z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień Ogólnych warunków ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

Numer sprawy: ZAŁĄCZNIK NR 1 BO-231-1/WK/110/12. Opis przedmiotu zamówienia

Numer sprawy: ZAŁĄCZNIK NR 1 BO-231-1/WK/110/12. Opis przedmiotu zamówienia Numer sprawy: ZAŁĄCZNIK NR 1 BO-231-1/WK/110/12 do SIWZ Opis przedmiotu zamówienia Grupowe ubezpieczenie na życie dla pracowników Zamawiającego powinno obejmować następujące zdarzenia, za które zakład

Bardziej szczegółowo

Opiekun VIP Rozwiązanie dla ludzi biznesu

Opiekun VIP Rozwiązanie dla ludzi biznesu Opiekun VIP Rozwiązanie dla ludzi biznesu Kontakt: Maciej Lichoński 509 601 741 Zespół Szkoleń Aviva 1 Wyjątkowy produkt dla wyjątkowych Klientów Opiekun VIP jest specjalnym ubezpieczeniem, dedykowanym

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY OFERTA KONKURSOWA

FORMULARZ OFERTOWY OFERTA KONKURSOWA Załącznik nr 1F do Szczegółowych warunków konkursu ofert.... dnia r. Komisja Konkursowa Szpitala Ogólnego w Kolnie FORMULARZ OFERTOWY OFERTA KONKURSOWA udzielania przez lekarzy/podmioty działalności leczniczej

Bardziej szczegółowo

PROPOZYCJA UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO ZIPH GORZÓW

PROPOZYCJA UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO ZIPH GORZÓW PROPOZYCJA UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO ZIPH GORZÓW 2012-2013 --------------------------------------------------- ZAKRES OCHRONY KL. W-1 W-2 W-3 W-4 W-5 W-6 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwego wypadku powodującego

Bardziej szczegółowo

Umowa. a)... b)... legitymującą /ym się dow. osobistym nr...

Umowa. a)... b)... legitymującą /ym się dow. osobistym nr... Umowa W zakresie świadczenia usług opiekuńczo wychowawczo dydaktycznych zawarta w dniu...w Kędzierzynie- Koźlu, pomiędzy: & 1. Centrum Wczesnej Edukacji i Rozwoju Żłobek Niepubliczny Wesoła Gromadka reprezentowanym

Bardziej szczegółowo

Numer w rejestrze wniosków Data przyjęcia wniosku Podpis pracownika przyjmującego wniosek. (wypełnia Bank) (imię i nazwisko/nazwa Wnioskodawcy)

Numer w rejestrze wniosków Data przyjęcia wniosku Podpis pracownika przyjmującego wniosek. (wypełnia Bank) (imię i nazwisko/nazwa Wnioskodawcy) 1 BANK SPÓŁDZIELCZY DUSZNIKI WNIOSEK O PRZYZNANIE KREDYTU/POŻYCZKI HIPOTECZNEJ Prosimy o czytelne wypełnianie wniosku, w odpowiednich polach prosimy wstawić znak X. W przypadku pytań, które Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

2. STRONY STOSUNKU UBEZPIECZENIA UBEZPIECZONY. Nazwisko. - - r. PESEL. Data urodzenia. Data (dd-mm-rrrr) Numer telefonu. stacjonarnego.

2. STRONY STOSUNKU UBEZPIECZENIA UBEZPIECZONY. Nazwisko. - - r. PESEL. Data urodzenia. Data (dd-mm-rrrr) Numer telefonu. stacjonarnego. DPKK-1 DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK UTRATY ŹRÓDŁA DOCHODU ALBO LECZENIA SZPITALNEGO W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU ORAZ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE dla klientów

Bardziej szczegółowo

ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA DANE UZUPEŁNIAJĄCE. adres. Z TYTUŁU UMOWY O PRACĘ / UMOWY O DZIEŁO / ZLECENIA / KONTRAKT nazwa pracodawcy. ulica.

ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA DANE UZUPEŁNIAJĄCE. adres. Z TYTUŁU UMOWY O PRACĘ / UMOWY O DZIEŁO / ZLECENIA / KONTRAKT nazwa pracodawcy. ulica. Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pożyczki hipotecznej w Banku Spółdzielczym w Legionowie. Wniosek o udzielenie Kredytu / Pożyczki Hipotecznej Bank Spółdzielczy w Legionowie Liczba udziałów Numer

Bardziej szczegółowo

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek Ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA WARIANT I WARIANT II WARIANT III WARIANT IV SINGIEL 25,64 miesiąc 34 68 miesiąc 42,73 miesiąc 47,10

Bardziej szczegółowo

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek WARIANT I WARIANT II WARIANT III WARIANT IV ` RODZINA STANDARD + 55,60 miesiąc 68,90 miesiąc 82,00 miesiąc 95,00 miesiąc Zakres ochrony Ubezpieczony

Bardziej szczegółowo

Znak sprawy ZP/3/PN/11 Załącznik Nr 2 do SWIZ ... FORMULARZ OFERTOWY

Znak sprawy ZP/3/PN/11 Załącznik Nr 2 do SWIZ ... FORMULARZ OFERTOWY Załącznik Nr 2 do SWIZ...... Pieczęć Wykonawcy miejscowość i data FORMULARZ OFERTOWY Na świadczenie usług w zakresie mienia i prowadzonej działalności dla Miejskiego Zakładu Komunikacji w Malborku spółki

Bardziej szczegółowo

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze ubezpieczenia zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze Optymalny Wybór AXA Dla Twoich dzieci. Na wszelki wypadek grupowe ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA Czy masz pewność, że jeśli

Bardziej szczegółowo

UMOWA - WZÓR. z siedzibą REGON: ; NIP: KRS: ; reprezentowanym przez:

UMOWA - WZÓR. z siedzibą REGON: ; NIP: KRS: ; reprezentowanym przez: Załącznik nr 8 do SIWZ UMOWA - WZÓR pomiędzy: Politechniką Gdańską, z siedzibą w Gdańsku, ul. G. Narutowicza 11/12, 80-233 Gdańsk REGON: 000001620; NIP: 584-020-35-93 reprezentowaną przez: mgr inż. Marka

Bardziej szczegółowo

II. Dane drużyny zgłaszanej do rozgrywek Pucharu Ligi: Nazwa drużyny -... III. Dane osoby zgłaszającej drużynę do rozgrywek KALK:

II. Dane drużyny zgłaszanej do rozgrywek Pucharu Ligi: Nazwa drużyny -... III. Dane osoby zgłaszającej drużynę do rozgrywek KALK: Stowarzyszenie Sportowe AMSPORT Koszalin ul. Maltańska 37, 75-950 Koszalin NIP 669-23-37-025, KRS 000146206 Bank BGŻ 96 2030 0045 1110 0000 0257 2660 email: biuro@kalk-koszalin.pl ZGŁOSZENIE (wypełniamy

Bardziej szczegółowo

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek RODZINA MAX+ wariant 5 Zakres ochrony Ubezpieczony WYSOKOŚĆ ŚWIADCZENIA - (zł) KARENCJA Śmierć Ubezpieczonego w wyniku NW komunikacyjnego *

Bardziej szczegółowo

EDU PLUS OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO. rok szkolny/ akademicki 2015/2016. 1 S t r o n a

EDU PLUS OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO. rok szkolny/ akademicki 2015/2016. 1 S t r o n a OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO EDU PLUS rok szkolny/ akademicki 2015/2016 Indywidualną obsługę Państwa placówki oświatowej zapewnia profesjonalny współpracownik InterRisk S.A. Vienna Insurance Group: Imię

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej 26-110 Skarżysko Kam., ul. Plac Floriański 1, Tel. /Fax 41 252 19 53, 41 262 95 51 wew.41,42 kom. 531 210 156 Wniosek złożono w PCPR www.pcprskarzysko.pl

Bardziej szczegółowo

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek WARIANT I WARIANT II WARIANT III WARIANT IV ` RODZINA MINI 40,00 miesiąc 50 40 miesiąc 58,90 miesiąc 67,20 miesiąc Zakres ochrony Ubezpieczony

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o udzielenie kredytu na działalność gospodarczą

WNIOSEK o udzielenie kredytu na działalność gospodarczą Numer podmiotu... Data wpływu... Konto... Oddział w... Numer w rejestrze... WNIOSEK o udzielenie kredytu na działalność gospodarczą 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy Siedziba/ Adres Wnioskodawcy Forma

Bardziej szczegółowo

BANK SPÓŁDZIELCZY W ZATORZE WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU DOM NA START

BANK SPÓŁDZIELCZY W ZATORZE WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU DOM NA START BANK SPÓŁDZIELCZY W ZATORZE WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU DOM NA START Nr wniosku kredytowego.. Data złożenia wniosku kredytowego.. I. INFORMACJE O KREDYCIE Kwota kredytu:.. PLN Słownie:...... złotych Okres

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA O WYBORZE OFERTY NAJKORZYSTNIEJSZEJ

INFORMACJA O WYBORZE OFERTY NAJKORZYSTNIEJSZEJ Gorzów Wlkp., dnia 0 czerwca 014r. INFORMACJA O WYBORZE OFERTY NAJKORZYSTNIEJSZEJ Zamawiający informuje, że w postępowaniu przetargowym przeprowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Usługa dobrowolnego

Bardziej szczegółowo

Czerwiec 2013r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0 801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax.

Czerwiec 2013r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0 801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax. ZASADY ZGŁASZANIA ROSZCZEŃ Z TYTUŁU GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Czerwiec 2013r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0 801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax. +48 22 543 09

Bardziej szczegółowo

Otwarte Ubezpieczenie na Życie z Opcją Funduszy SUPER GRUPA

Otwarte Ubezpieczenie na Życie z Opcją Funduszy SUPER GRUPA Otwarte Ubezpieczenie na Życie z Opcją Funduszy 1. Dla kogo jest ta polisa grupowa? 2. Co to jest program? 3. Korzyści dla Ubezpieczonego 4. Cechy Programu 5. Składki i suma ubezpieczenia tel 58 775 04

Bardziej szczegółowo

Marzec 2015 r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 913 913913, Fax. +48 225430908

Marzec 2015 r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 913 913913, Fax. +48 225430908 ZASADY ZGŁASZANIA ROSZCZEŃ Z TYTUŁU GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Marzec 2015 r. - 1 - ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 913 913913, Fax. +48 225430908 I. POWIADAMIANIE TOWARZYSTWA O ROSZCZENIU

Bardziej szczegółowo

Grupowe Ubezpieczenie na Życie MULTIOCHRONA

Grupowe Ubezpieczenie na Życie MULTIOCHRONA leczenia szpitalnego zapewnia wypłatę leczenia szpitalnego zapewnia wypłatę leczenia szpitalnego zapewnia wypłatę leczenia szpitalnego zapewnia wypłatę SIŻ 2146/??.12 Dlaczego Multiochrona? Zawarcie umowy

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić X. numer wniosku: data: - - Oddział: Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej Rodzaj karty: Visa MasterCard

Bardziej szczegółowo

UBEZPIECZENIE NNW DLA PRACOWNIKÓW PLACÓWEK OŚWIATOWYCH ORAZ ICH RODZIN

UBEZPIECZENIE NNW DLA PRACOWNIKÓW PLACÓWEK OŚWIATOWYCH ORAZ ICH RODZIN UBEZPIECZENIE NNW DLA PRACOWNIKÓW PLACÓWEK OŚWIATOWYCH ORAZ ICH RODZIN Oferta przygotowana dla Członków Związku Nauczycielstwa Polskiego przy Uniwersytecie Śląskim Osoba do kontu: imię i nazwisko tel.

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu na podstawie art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych

Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu na podstawie art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Załącznik nr 1 (pieczęć wykonawcy) Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu na podstawie art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Do postępowania o zamówienie publiczne

Bardziej szczegółowo

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia, zawierający warunki wymagane oraz klauzule dodatkowe

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia, zawierający warunki wymagane oraz klauzule dodatkowe Załącznik Nr 1 do SIWZ Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia, zawierający warunki wymagane oraz klauzule dodatkowe A. Informacje o Ubezpieczających / Ubezpieczonych: 1. Ubezpieczający Publiczne Przedszkole

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC SPOŁECZNIE UŻYTECZNYCH

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC SPOŁECZNIE UŻYTECZNYCH u l. M o s t o w a 4, 2 2-3 0 0 K r a s n y s t a w tel. (0-81) 576-60-62, 576-69-17, 576-62-67 fax. (0-82) 576-60-30 WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC SPOŁECZNIE UŻYTECZNYCH Zgodny z rocznym planem potrzeb w

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU COMPENSA PRESTIŻ

KARTA PRODUKTU COMPENSA PRESTIŻ KARTA PRODUKTU COMPENSA PRESTIŻ W niniejszej Karcie produktu zawarte są najważniejsze informacje o indywidualnym ubezpieczeniu na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym Compensa Prestiż. Karta

Bardziej szczegółowo

osób uposażonych danych osobowych: Ubezpieczonego* Właściciela polisy* Nazwisko Seria i numer dowodu tożsamosci Adres korespondencyjny

osób uposażonych danych osobowych: Ubezpieczonego* Właściciela polisy* Nazwisko Seria i numer dowodu tożsamosci Adres korespondencyjny ubezpieczenia Numer polisy Wniosek o dokonanie zmiany* w ubezpieczeniu na życie Plan Ochronny AXA osób uposażonych danych osobowych: Ubezpieczonego* Właściciela polisy* Proszę o zmianę w polisie następujących

Bardziej szczegółowo