Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy obrotowej

Transkrypt

1 Compensa Kontakt: (po ączenie częściowo p atne, dostępne z telefonów stacjonarnych) Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy obrotowej 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO Osoba fizyczna Osoba prawna 2. DANE UBEZPIECZONEGO Osoba fizyczna Osoba prawna 3. OKRES UBEZPIECZENIA 4. PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA Nazwa towaru Rodzaj opakowania WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 7701 Nr Dok adny opis jednostka organizacyjna WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X od godz. do Towary fabrycznie nowe 5. RODZAJ I TYP TRANSPORTU Drogowy Transport w asny Kolejowy Transport zawodowy Udział procentowy % 6. SUMA UBEZPIECZENIA ORAZ PLANOWANA WARTOŚĆ SZACOWANEGO OBROTU PRZEWOZOWEGO Maksymalna wartość przedmiotu ubezpieczenia na jednym środku transportu Planowana ączna wartość przewożonych towarów w transporcie międzynarodowym dla rocznego okresu ubezpieczenia 7. SK ADOWE SUMY UBEZPIECZENIA Wartość przedmiotu ubezpieczenia określona na podstawie Koszty transportu z S ownie godz. Wymiary w przypadku przewozu adunku ponadgabarytowego Faktury handlowej eksportera Innego dowodu, jakiego? Faktycznych kosztów zakupu lub wytworzenia Wartości rzeczywistej (dla rzeczy używanych) Koszty ubezpieczenia z Podatek VAT z Zysk (max do 10% powyższych wartości) z C o z 8. ZAKRES TERYTORIALNY Europa Cały świat Przeładunek Składowanie Udział procentowy % Eksport Inne 9. FORMU A (BAZ) I NUMER KONTRAKTU HANDLOWEGO Lotniczy Śródlądowy Inny Opis Udział procentowy % Import Udział procentowy % Symbol stat RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 z op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /3 ORYGINAŁ pieczęć oddzia u Compensy

2 Compensa Kontakt: (po ączenie częściowo p atne, dostępne z telefonów stacjonarnych) Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy obrotowej 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO Osoba fizyczna Osoba prawna 2. DANE UBEZPIECZONEGO Osoba fizyczna Osoba prawna 3. OKRES UBEZPIECZENIA 4. PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA Nazwa towaru Rodzaj opakowania WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 7701 Nr Dok adny opis jednostka organizacyjna WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X od godz. do Towary fabrycznie nowe 5. RODZAJ I TYP TRANSPORTU Drogowy Transport w asny Kolejowy Transport zawodowy Udział procentowy % 6. SUMA UBEZPIECZENIA ORAZ PLANOWANA WARTOŚĆ SZACOWANEGO OBROTU PRZEWOZOWEGO Maksymalna wartość przedmiotu ubezpieczenia na jednym środku transportu Planowana ączna wartość przewożonych towarów w transporcie międzynarodowym dla rocznego okresu ubezpieczenia 7. SK ADOWE SUMY UBEZPIECZENIA Wartość przedmiotu ubezpieczenia określona na podstawie Koszty transportu z S ownie godz. Wymiary w przypadku przewozu adunku ponadgabarytowego Faktury handlowej eksportera Innego dowodu, jakiego? Faktycznych kosztów zakupu lub wytworzenia Wartości rzeczywistej (dla rzeczy używanych) Koszty ubezpieczenia z Podatek VAT z Zysk (max do 10% powyższych wartości) z C o z 8. ZAKRES TERYTORIALNY Europa Cały świat Przeładunek Składowanie Udział procentowy % Eksport Inne 9. FORMU A (BAZ) I NUMER KONTRAKTU HANDLOWEGO Lotniczy Śródlądowy Inny Opis Udział procentowy % Import Udział procentowy % Symbol stat RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 z op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /3 KOPIA pieczęć oddzia u Compensy

3 10. ZAKRES UBEZPIECZENIA I.C.C. (C) 1/1/2009 I.C.C. (B) 1/1/2009 I.C.C. (A) 1/1/ DODATKOWE KLAUZULE LUB WARUNKI 12. PRZYCZYNY, ILOŚĆ I WIELKOŚĆ SZKÓD W TRANSPORCIE W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT 13. FRANSZYZA REDUKCYJNA PLN EUR USD 14. KALKULACJA SKŁADKI I WARUNKI PŁATNOŚCI Podstawa naliczania sk adki PLN Stopa sk adki Zwyżki / zniżki Sk adka: PLN S ownie z otych Sk adka p atna jednorazowo ratalnie przelewem gotówką 15. UWAGI DODATKOWE 2/3 ORYGINAŁ

4 10. ZAKRES UBEZPIECZENIA I.C.C. (C) 1/1/2009 I.C.C. (B) 1/1/2009 I.C.C. (A) 1/1/ DODATKOWE KLAUZULE LUB WARUNKI 12. PRZYCZYNY, ILOŚĆ I WIELKOŚĆ SZKÓD W TRANSPORCIE W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT 13. FRANSZYZA REDUKCYJNA PLN EUR USD 14. KALKULACJA SKŁADKI I WARUNKI PŁATNOŚCI Podstawa naliczania sk adki PLN Stopa sk adki Zwyżki / zniżki Sk adka: PLN S ownie z otych Sk adka p atna jednorazowo ratalnie przelewem gotówką 15. UWAGI DODATKOWE 2/3 KOPIA

5 16. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem/am w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości, we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR). chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego Wniosku zastosowanie mają Instytutowe Klauzule Ładunkowe, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą. 17. OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA COMPENSY LUB POŚREDNIKA Oświadczam, że zapoznałem osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z dokumentem Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych. 3/3 ORYGINAŁ

6 16. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem/am w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości, we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR). chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego Wniosku zastosowanie mają Instytutowe Klauzule Ładunkowe, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą. 17. OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA COMPENSY LUB POŚREDNIKA Oświadczam, że zapoznałem osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z dokumentem Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych. 3/3 KOPIA