Wniosek o ubezpieczenie sprzętu elektronicznego

Transkrypt

1 Wniosek o ubezpieczenie sprzętu elektronicznego WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8601 Nr jednostka organizacyjna DANE UBEZPIECZAJĄCEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Telefon Symbol rodzaju dzia alności zgodny z PKD PESEL / REGON Osoba fizyczna Osoba prawna Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej DANE UBEZPIECZONEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Telefon Symbol rodzaju dzia alności zgodny z PKD PESEL / REGON Osoba fizyczna Osoba prawna Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej 3. OKRES UBEZPIECZENIA od godz. do godz. 4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA Określenie rodzaju i konstrukcji obiektu oraz jego przeznaczenia 5. INFORMACJE O SZKODOWOŚCI W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT Z PODZIAŁEM NA LATA Rok Ilość szkód ączna wysokość szkód Kwota wyp aconych odszkodowań Rok Ilość szkód ączna wysokość szkód Kwota wyp aconych odszkodowań Rok Ilość szkód ączna wysokość szkód Kwota wyp aconych odszkodowań Wysokość najwyższego odszkodowania Przyczyna i krótka charakterystyka najwyższej szkody Najczęstsze przyczyny powstawania szkód Czy w ostatnich 10 latach miejsce ubezpieczenia zosta o dotknięte ryzykiem powodzi Tak Nie Nazwa i adres ostatniego ubezpieczyciela 6. SPRZĘT ELEKTRONICZNY OD SZKÓD MATERIALNYCH (symb. statyst ) Rodzaj ubezpieczanego sprzętu EPD i sprzęt biurowy Telekomunikacyjny Medyczny Poligraficzny Radiowo-telewizyjny Pomiarowo-kontrolny Inny elektroniczny Przenośny Kl. 105 (wy ączenie ryzyka pożaru, bezpośredniego uderzenia pioruna, wybuchu) Kl. 107 (wy ączenie ryzyka kradzieży z w amaniem lub rabunku) Kl. 108 (wy ączenie ryzyka powodzi, opadów atmosferycznych, wiatru, sztormu lub burzy) Inne klauzule (numery) Kl. 133 (limit odszkodowania) Kl. 121/3 (wy ączenie lamp z zakresu udzielonej ochrony ubezpieczeniowej) Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 z op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /4 ORYGINA pieczęć Oddzia u Compensy

2 Wniosek o ubezpieczenie sprzętu elektronicznego WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8601 Nr jednostka organizacyjna DANE UBEZPIECZAJĄCEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Telefon Symbol rodzaju dzia alności zgodny z PKD PESEL / REGON Osoba fizyczna Osoba prawna Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej DANE UBEZPIECZONEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Telefon Symbol rodzaju dzia alności zgodny z PKD PESEL / REGON Osoba fizyczna Osoba prawna Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej 3. OKRES UBEZPIECZENIA od godz. do godz. 4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA Określenie rodzaju i konstrukcji obiektu oraz jego przeznaczenia 5. INFORMACJE O SZKODOWOŚCI W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT Z PODZIAŁEM NA LATA Rok Ilość szkód ączna wysokość szkód Kwota wyp aconych odszkodowań Rok Ilość szkód ączna wysokość szkód Kwota wyp aconych odszkodowań Rok Ilość szkód ączna wysokość szkód Kwota wyp aconych odszkodowań Wysokość najwyższego odszkodowania Przyczyna i krótka charakterystyka najwyższej szkody Najczęstsze przyczyny powstawania szkód Czy w ostatnich 10 latach miejsce ubezpieczenia zosta o dotknięte ryzykiem powodzi Tak Nie Nazwa i adres ostatniego ubezpieczyciela 6. SPRZĘT ELEKTRONICZNY OD SZKÓD MATERIALNYCH (symb. statyst ) Rodzaj ubezpieczanego sprzętu EPD i sprzęt biurowy Telekomunikacyjny Medyczny Poligraficzny Radiowo-telewizyjny Pomiarowo-kontrolny Inny elektroniczny Przenośny Kl. 105 (wy ączenie ryzyka pożaru, bezpośredniego uderzenia pioruna, wybuchu) Kl. 107 (wy ączenie ryzyka kradzieży z w amaniem lub rabunku) Kl. 108 (wy ączenie ryzyka powodzi, opadów atmosferycznych, wiatru, sztormu lub burzy) Inne klauzule (numery) Kl. 133 (limit odszkodowania) Kl. 121/3 (wy ączenie lamp z zakresu udzielonej ochrony ubezpieczeniowej) Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 z op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /4 KOPIA pieczęć Oddzia u Compensy

3 Klauzule rozszerzające Kl. 101/1 (sprzęt przenośny) Kl. 101/2 (zastosowanie mobilne poza miejscem ubezpieczenia / przedmioty zainstalowane w pojazdach lub przyczepach) Kl. 101/4 (zastosowanie mobilne poza miejscem ubezpieczenia / przedmioty zainstalowane na obiektach p ywających) Kl. 104 (ryzyko związane z czasowym sk adowaniem / przerwami w pracy) Kl. 102 (rozszerzenie zakresu terytorialnego) Kl. 120 (ubezpieczenie od wszystkich ryzyk pośrednich nośników obrazu w fotokopiarkach - bębnów selenowych) Kl. 101/3 (zastosowanie mobilne poza miejscem ubezpieczenia / przedmioty zainstalowane w samolotach) Kl. 103 (zrzeczenie się prawa do regresu) Kl. 121/2 (ubezpieczenie lamp od wszystkich ryzyk - w zastosowaniach poza medycyną) Inne klauzule (numery) Eksploatacja lub przechowywanie przedmiotu ubezpieczenia poniżej poziomu gruntu Pomieszczenia o dużym zagrożeniu ryzykiem zalania Systemy tryskaczowe, zraszacze, gaśnice proszkowe Automatycznie uruchamiane alarmy przeciwpożarowe Awaryjne systemy zasilania (np. UPS-y) Urządzenia zabezpieczające przed pośrednim dzia aniem uderzenia pioruna Obniżona o 50% w stosunku do standardowej Standardowa Podwyższona 2-krotnie w stosunku do standardowej Podwyższona 4-krotnie w stosunku do standardowej Podwyższona 8-krotnie w stosunku do standardowej 7. SKŁADKA Kod wg kodu zgodnie z za ącznikiem nr 1 ostateczna zniżkach NOŚNIKI DANYCH ORAZ DANE (symb. statyst ) Kl. 105 (wy ączenie ryzyka pożaru, bezpośredniego uderzenia pioruna, wybuchu) Kl. 107 (wy ączenie ryzyka kradzieży z w amaniem lub rabunku) Kl. 108 (wy ączenie ryzyka powodzi, opadów atmosferycznych, wiatru, sztormu lub burzy) Klauzule rozszerzające Kl. 101/1 (sprzęt przenośny) Kl. 102 (rozszerzenie zakresu terytorialnego) Kl. 103 (zrzeczenie się prawa do regresu) Kl. 201 (transport nośników danych) Kl. 202 (dostarczenie informacji od osób trzecich) Kl. 203 (programy / systemy ochrony kopii) nie rzadziej niż raz na tydzień Eksploatacja lub przechowywanie przedmiotu ubezpieczenia poniżej poziomu gruntu nie rzadziej niż raz na 2 tygodnie Pomieszczenia o dużym zagrożeniu ryzykiem zalania nie rzadziej niż raz na miesiąc Systemy tryskaczowe, zraszacze, gaśnice proszkowe nie rzadziej niż raz na 2 miesiące nie rzadziej niż raz na dzień Automatycznie uruchamiane alarmy przeciwpożarowe Specjalne pomieszczenia w oddzielnej strefie pożarowej przystosowane do przechowywania nośników danych oraz danych znajdujących się w oddzielnej strefie pożarowej nie rzadziej niż raz na dzień znajdujących się w oddzielnej strefie pożarowej nie rzadziej niż raz na 2 tygodnie Urządzenia zabezpieczające przed pośrednim dzia aniem uderzenia pioruna znajdujących się w oddzielnej strefie pożarowej nie rzadziej niż raz na tydzień 5% wartości szkody, minimum 000.-PLN 5% wartości szkody, minimum 000.-PLN 10% wartości szkody, minimum PLN 2/4 ORYGINA

4 Klauzule rozszerzające Kl. 101/1 (sprzęt przenośny) Kl. 101/2 (zastosowanie mobilne poza miejscem ubezpieczenia / przedmioty zainstalowane w pojazdach lub przyczepach) Kl. 101/4 (zastosowanie mobilne poza miejscem ubezpieczenia / przedmioty zainstalowane na obiektach p ywających) Kl. 104 (ryzyko związane z czasowym sk adowaniem / przerwami w pracy) Kl. 102 (rozszerzenie zakresu terytorialnego) Kl. 120 (ubezpieczenie od wszystkich ryzyk pośrednich nośników obrazu w fotokopiarkach - bębnów selenowych) Kl. 101/3 (zastosowanie mobilne poza miejscem ubezpieczenia / przedmioty zainstalowane w samolotach) Kl. 103 (zrzeczenie się prawa do regresu) Kl. 121/2 (ubezpieczenie lamp od wszystkich ryzyk - w zastosowaniach poza medycyną) Inne klauzule (numery) Eksploatacja lub przechowywanie przedmiotu ubezpieczenia poniżej poziomu gruntu Pomieszczenia o dużym zagrożeniu ryzykiem zalania Systemy tryskaczowe, zraszacze, gaśnice proszkowe Automatycznie uruchamiane alarmy przeciwpożarowe Awaryjne systemy zasilania (np. UPS-y) Urządzenia zabezpieczające przed pośrednim dzia aniem uderzenia pioruna Obniżona o 50% w stosunku do standardowej Standardowa Podwyższona 2-krotnie w stosunku do standardowej Podwyższona 4-krotnie w stosunku do standardowej Podwyższona 8-krotnie w stosunku do standardowej 7. SKŁADKA Kod wg kodu zgodnie z za ącznikiem nr 1 ostateczna zniżkach NOŚNIKI DANYCH ORAZ DANE (symb. statyst ) Kl. 105 (wy ączenie ryzyka pożaru, bezpośredniego uderzenia pioruna, wybuchu) Kl. 107 (wy ączenie ryzyka kradzieży z w amaniem lub rabunku) Kl. 108 (wy ączenie ryzyka powodzi, opadów atmosferycznych, wiatru, sztormu lub burzy) Klauzule rozszerzające Kl. 101/1 (sprzęt przenośny) Kl. 102 (rozszerzenie zakresu terytorialnego) Kl. 103 (zrzeczenie się prawa do regresu) Kl. 201 (transport nośników danych) Kl. 202 (dostarczenie informacji od osób trzecich) Kl. 203 (programy / systemy ochrony kopii) nie rzadziej niż raz na tydzień Eksploatacja lub przechowywanie przedmiotu ubezpieczenia poniżej poziomu gruntu nie rzadziej niż raz na 2 tygodnie Pomieszczenia o dużym zagrożeniu ryzykiem zalania nie rzadziej niż raz na miesiąc Systemy tryskaczowe, zraszacze, gaśnice proszkowe nie rzadziej niż raz na 2 miesiące nie rzadziej niż raz na dzień Automatycznie uruchamiane alarmy przeciwpożarowe Specjalne pomieszczenia w oddzielnej strefie pożarowej przystosowane do przechowywania nośników danych oraz danych znajdujących się w oddzielnej strefie pożarowej nie rzadziej niż raz na dzień znajdujących się w oddzielnej strefie pożarowej nie rzadziej niż raz na 2 tygodnie Urządzenia zabezpieczające przed pośrednim dzia aniem uderzenia pioruna znajdujących się w oddzielnej strefie pożarowej nie rzadziej niż raz na tydzień 5% wartości szkody, minimum 000.-PLN 5% wartości szkody, minimum 000.-PLN 10% wartości szkody, minimum PLN 2/4 KOPIA

5 9. SKŁADKA ostateczna zniżkach Nośniki danych wg za ącznika nr 2 Dane (w tym oprogramowanie) wg za ącznika nr 2 / ilość danych do odtworzenia: MB 10. DODATKOWE KOSZTY PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI (symb. statyst ) Kl. 305 (wy ączenie odpowiedzialności za dodatkowe koszty prowadzenia dzia alności w związku ze szkodą spowodowaną przez pożar, bezpośrednie uderzenie pioruna, wybuch) Kl. 308 (wy ączenie odpowiedzialności za dodatkowe koszty prowadzenia dzia alności w związku ze szkodą spowodowaną przez powódź, opady atmosferyczne, wiatr, sztorm lub burzę) Klauzule rozszerzające Kl. 302 (rozszerzenie zakresu terytorialnego) kl. 303/1 (dodatkowe koszty prowadzenia dzia alności poniesione w następstwie szkód rzeczowych w sprzęcie przenośnym) Kl. 307 (wy ączenie odpowiedzialności za dodatkowe koszty prowadzenia dzia alności w związku ze szkodą spowodowaną przez kradzież z w amaniem lub rabunek) Kl. 303/2 (dodatkowe koszty prowadzenia dzia alności poniesione w następstwie szkód rzeczowych w sprzęcie zastosowanym w pojazdach lub przyczepach) Kl. 301 (dodatkowe koszty prowadzenia dzia alności poniesione w następstwie szkód rzeczowych w urządzeniach wspomagających - niniejsza klauzula ma zastosowanie wy ącznie w przypadku jednoczesnego zastosowanie klauzuli 123 w Dziale I ubezpieczenia) Eksploatacja lub przechowywanie przedmiotu ubezpieczenia poniżej poziomu gruntu Pomieszczenia o dużym zagrożeniu ryzykiem zalania Systemy tryskaczowe, zraszacze, gaśnice proszkowe Awaryjne systemy zasilania (np. UPS-y) Okres odszkodowawczy nie d uższy niż 3 miesiące Okres odszkodowawczy nie d uższy niż 9 miesięcy Automatycznie uruchamiane alarmy przeciwpożarowe Okres odszkodowawczy nie d uższy niż 2 miesiące urządzenia zabezpieczające przed pośrednim dzia aniem uderzenia pioruna Okres odszkodowawczy nie d uższy niż 6 miesięcy Okres odszkodowawczy nie d uższy niż 1 miesiąc 2 dni 3 dni 5 dni 10 dni W odniesieniu do dodatkowych kosztów nieproporcjonalnych stosuje się franszyzę redukcyjną wynikającą z taryfy. 1 SKŁADKA ostateczna zniżkach Dodatkowe koszty proporcjonalne wg za ącznika nr 3 Dodatkowe koszty nieproporcjonalne wg za ącznika nr 3 Max. limit odszkodowania: D ugość okresu odszkodowawczego: PLN (w skali jednego miesiąca; dot. wy ącznie dodatkowych kosztów proporcjonalnych) (ilość miesięcy; dot. wy ącznie dodatkowych kosztów proporcjonalnych) Czy istnieje podpisana umowa dot. wynajęcia urządzeń zastępczych w przypadku wystąpienia szkody: Tak Nie Jeśli NIE, to proszę przedstawić plan dzia ania po szkodzie, umożliwiający niezw oczną organizację urządzeń zastępczych: 3/4 ORYGINA

6 9. SKŁADKA ostateczna zniżkach Nośniki danych wg za ącznika nr 2 Dane (w tym oprogramowanie) wg za ącznika nr 2 / ilość danych do odtworzenia: MB 10. DODATKOWE KOSZTY PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI (symb. statyst ) Kl. 305 (wy ączenie odpowiedzialności za dodatkowe koszty prowadzenia dzia alności w związku ze szkodą spowodowaną przez pożar, bezpośrednie uderzenie pioruna, wybuch) Kl. 308 (wy ączenie odpowiedzialności za dodatkowe koszty prowadzenia dzia alności w związku ze szkodą spowodowaną przez powódź, opady atmosferyczne, wiatr, sztorm lub burzę) Klauzule rozszerzające Kl. 302 (rozszerzenie zakresu terytorialnego) kl. 303/1 (dodatkowe koszty prowadzenia dzia alności poniesione w następstwie szkód rzeczowych w sprzęcie przenośnym) Kl. 307 (wy ączenie odpowiedzialności za dodatkowe koszty prowadzenia dzia alności w związku ze szkodą spowodowaną przez kradzież z w amaniem lub rabunek) Kl. 303/2 (dodatkowe koszty prowadzenia dzia alności poniesione w następstwie szkód rzeczowych w sprzęcie zastosowanym w pojazdach lub przyczepach) Kl. 301 (dodatkowe koszty prowadzenia dzia alności poniesione w następstwie szkód rzeczowych w urządzeniach wspomagających - niniejsza klauzula ma zastosowanie wy ącznie w przypadku jednoczesnego zastosowanie klauzuli 123 w Dziale I ubezpieczenia) Eksploatacja lub przechowywanie przedmiotu ubezpieczenia poniżej poziomu gruntu Pomieszczenia o dużym zagrożeniu ryzykiem zalania Systemy tryskaczowe, zraszacze, gaśnice proszkowe Awaryjne systemy zasilania (np. UPS-y) Okres odszkodowawczy nie d uższy niż 3 miesiące Okres odszkodowawczy nie d uższy niż 9 miesięcy Automatycznie uruchamiane alarmy przeciwpożarowe Okres odszkodowawczy nie d uższy niż 2 miesiące urządzenia zabezpieczające przed pośrednim dzia aniem uderzenia pioruna Okres odszkodowawczy nie d uższy niż 6 miesięcy Okres odszkodowawczy nie d uższy niż 1 miesiąc 2 dni 3 dni 5 dni 10 dni W odniesieniu do dodatkowych kosztów nieproporcjonalnych stosuje się franszyzę redukcyjną wynikającą z taryfy. 1 SKŁADKA ostateczna zniżkach Dodatkowe koszty proporcjonalne wg za ącznika nr 3 Dodatkowe koszty nieproporcjonalne wg za ącznika nr 3 Max. limit odszkodowania: D ugość okresu odszkodowawczego: PLN (w skali jednego miesiąca; dot. wy ącznie dodatkowych kosztów proporcjonalnych) (ilość miesięcy; dot. wy ącznie dodatkowych kosztów proporcjonalnych) Czy istnieje podpisana umowa dot. wynajęcia urządzeń zastępczych w przypadku wystąpienia szkody: Tak Nie Jeśli NIE, to proszę przedstawić plan dzia ania po szkodzie, umożliwiający niezw oczną organizację urządzeń zastępczych: 3/4 KOPIA

7 1 SKŁADKA ŁĄCZNA ZA CAŁE UBEZPIECZENIE Sk adka ączna za ca e ubezpieczenie: PLN S ownie z otych Sk adka p atna jednorazowo ratalnie na konto gotówką Termin p atności sk adki Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group Kwota raty 1 rata 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata 2 rata 3 rata 4 rata 13. WARUNKI SZCZEGÓLNE UBEZPIECZENIA Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają "Ogólne warunki ubezpieczenia sprzętu elektronicznego", zatwierdzone uchwa ą Zarządu nr 33/2007 z dnia 27 czerwca 2007 r., oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informujemy, że: Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Panią/Pana danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, Warszawa, al. Jerozolimskie 16 Pani/Pana dane osobowe mogą być wykorzystane w celu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia zawieranej z Panią/Panem. 3. Przys uguje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania. 4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a także, jeżeli Pani/Pan wyrazi a na to zgodę, podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wspó pracuje w ramach prowadzonej dzia alności ubezpieczeniowej. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo wspó pracuje w ramach prowadzonej dzia alności ubezpieczeniowej, w szczególności w celu oferowania przez te podmioty produktów i us ug. podpis Ubezpieczającego podpis Ubezpieczającego 4/4 ORYGINA

8 1 SKŁADKA ŁĄCZNA ZA CAŁE UBEZPIECZENIE Sk adka ączna za ca e ubezpieczenie: PLN S ownie z otych Sk adka p atna jednorazowo ratalnie na konto gotówką Termin p atności sk adki Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group Kwota raty 1 rata 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata 2 rata 3 rata 4 rata 13. WARUNKI SZCZEGÓLNE UBEZPIECZENIA Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają "Ogólne warunki ubezpieczenia sprzętu elektronicznego", zatwierdzone uchwa ą Zarządu nr 33/2007 z dnia 27 czerwca 2007 r., oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informujemy, że: Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Panią/Pana danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, Warszawa, al. Jerozolimskie 16 Pani/Pana dane osobowe mogą być wykorzystane w celu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia zawieranej z Panią/Panem. 3. Przys uguje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania. 4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a także, jeżeli Pani/Pan wyrazi a na to zgodę, podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wspó pracuje w ramach prowadzonej dzia alności ubezpieczeniowej. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo wspó pracuje w ramach prowadzonej dzia alności ubezpieczeniowej, w szczególności w celu oferowania przez te podmioty produktów i us ug. podpis Ubezpieczającego podpis Ubezpieczającego 4/4 KOPIA