Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku

Transkrypt

1 Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8001/9802 Nr 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO jednostka organizacyjna / /../ 2. DANE UBEZPIECZONEGO 3. OKRES UBEZPIECZENIA od - - do MIEJSCE UBEZPIECZENIA Rodzaj obiektu i przeznaczenie Zabudowa, położenie w terenie, otoczenie 5. FRANSZYZA REDUKCYJNA zł zł (dla mienia zł (dla szyb i innych tlukących się % wartości szkody, min zł (dla ryzyka powodzi) pracowniczego) przedmiotów) 5. INFORMACJE OGÓLNE O FIRMIE Rodzaj kapitału Wysokość kapitału Rodzaj prowadzonej działalności w miejscu ubezpieczenia Liczba linii produkcyjnych i ich rozmieszczenie Czy Ubezpieczający prowadzi księgi rachunkowe zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w tym z Ustawą o rachunkowości z dnia r. (DzU )? Tak Nie Czy księgi są regularnie badane? Tak Nie Proszę podać nazwę i adres biegłego rewidenta Czy w przypadku wystąpienia szkody księgi rachunkowe mogą być natychmiast udostępnione rzeczoznawcy? Tak Nie Jeśli Nie, proszę podać przyczynę Czy firma ma udział kapitału zagranicznego? Tak Nie Jeżeli Tak, proszę podać, w jakim procencie Jak długo prowadzona jest działalność w miejscu ubezpieczenia? Jak długo prowadzona jest / była działalność poza miejscem ubezpieczenia? Czy w ciągu ostatnich 5 lat kalendarzowych wystąpiły szkody spowodowane przez ogień i inne zdarzenia losowe lub straty spowodowane przerwą w działalności? Tak Nie Jeśli Tak, proszę opisać zakres i rodzaj szkód, najczęstszą przyczynę ich powstawania oraz ich krótką charakterystykę: Rok Liczba szkód Łączna wysokość szkód w zł Kwota wypłaconych odszkodowań w zł Wysokość najwyższego odszkodowania w zł RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapitał zakładowy: ,00 zł opłacony w całości Compensa Kontakt: , /3 ORYGINAŁ

2 Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8001/9802 Nr 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO jednostka organizacyjna / /../ 2. DANE UBEZPIECZONEGO 3. OKRES UBEZPIECZENIA od - - do MIEJSCE UBEZPIECZENIA Rodzaj obiektu i przeznaczenie Zabudowa, położenie w terenie, otoczenie 5. FRANSZYZA REDUKCYJNA zł zł (dla mienia zł (dla szyb i innych tlukących się % wartości szkody, min zł (dla ryzyka powodzi) pracowniczego) przedmiotów) 5. INFORMACJE OGÓLNE O FIRMIE Rodzaj kapitału Wysokość kapitału Rodzaj prowadzonej działalności w miejscu ubezpieczenia Liczba linii produkcyjnych i ich rozmieszczenie Czy Ubezpieczający prowadzi księgi rachunkowe zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w tym z Ustawą o rachunkowości z dnia r. (DzU )? Tak Nie Czy księgi są regularnie badane? Tak Nie Proszę podać nazwę i adres biegłego rewidenta Czy w przypadku wystąpienia szkody księgi rachunkowe mogą być natychmiast udostępnione rzeczoznawcy? Tak Nie Jeśli Nie, proszę podać przyczynę Czy firma ma udział kapitału zagranicznego? Tak Nie Jeżeli Tak, proszę podać, w jakim procencie Jak długo prowadzona jest działalność w miejscu ubezpieczenia? Jak długo prowadzona jest / była działalność poza miejscem ubezpieczenia? Czy w ciągu ostatnich 5 lat kalendarzowych wystąpiły szkody spowodowane przez ogień i inne zdarzenia losowe lub straty spowodowane przerwą w działalności? Tak Nie Jeśli Tak, proszę opisać zakres i rodzaj szkód, najczęstszą przyczynę ich powstawania oraz ich krótką charakterystykę: Rok Liczba szkód Łączna wysokość szkód w zł Kwota wypłaconych odszkodowań w zł Wysokość najwyższego odszkodowania w zł RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapitał zakładowy: ,00 zł opłacony w całości Compensa Kontakt: , /3 KOPIA

3 Czy w odniesieniu do ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych lub ubezpieczenia ryzyka utraty zysku inny zakład ubezpieczeń: Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych Ubezpieczenie ryzyka utraty zysku Odmówił ochrony ubezpieczonej Tak Nie Tak Nie Zastosował specjalne warunki ubezpieczenia Tak Nie Tak Nie Odmówił przedłużenia ochrony ubezpieczeniowej lub wypowiedział istniejącą umowę Tak Nie Tak Nie Jeśli którakolwiek z powyższych odpowiedzi brzmi Tak, proszę podać szczegóły Jaki obiekt, linia technologiczna, maszyna itp. może spowodować przypuszczalne największe straty / przestoje? Czy istnieje możliwość jego / jej zastąpienia? Tak Nie Czy istnieje możliwość przeniesienia produkcji do innej lokalizacji? Tak Nie Jeśli Tak, proszę podać szczegóły dotyczące możliwości i czasu potrzebnego na instalację oraz uruchomienie Czas pracy w zakładzie dziennie h tygodniowo h rocznie dni liczba zmian: Proszę określić środki obrotowe i sumę ich ubezpieczenia od ognia i innych zdarzeń losowych Czy Ubezpieczający prowadzi działalność także poza miejscem ubezpieczenia? Tak Nie Jeśli Tak, proszę podać szczegóły Czy Ubezpieczający posiada ubezpieczenie ryzyka utraty zysku w innym zakładzie ubezpieczeń? Tak Nie Jeśli Tak, proszę podać jego nazwę i wysokość sumy ubezpieczenia 6. INFORMACJE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA Suma ubezpieczenia zł Wartość kosztów stałych w całości zgłoszonych do ubezpieczenia zł Wartość kosztów stałych tylko w części zgłoszonych do ubezpieczenia zł Wartość kosztów stałych nie zgłoszonych do ubezpieczenia zł Maksymalny okres odszkodowawczy miesięcy Okres ubezpieczenia pokrywający się z okresem ubezpieczenia od ognia i innych zdarzeń losowych / mienia od wszystkich ryzykw Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group od - - godz. : do - - godz. : Franszyza redukcyjna dni, nie mniej niż zł 7. SKŁADKA Składka może zostać opłacona w ratach. Za rozłożenie składki na raty pobrana zostanie zwyżka w określonym procencie składki łącznej ustalonej do zapłaty, odpowiadającym liczbie rat. Składka łączna za całe ubezpieczenie: zł Słownie złotych Skłądka płatna jednorazowo ratalnie na konto gotówką Termin płatności składki - - Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group Kwota raty I rata 2 rata 3 rata 4 rata płatna do - - płatna do - - płatna do - - płatna do - - 2/3 ORYGINAŁ

4 Czy w odniesieniu do ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych lub ubezpieczenia ryzyka utraty zysku inny zakład ubezpieczeń: Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych Ubezpieczenie ryzyka utraty zysku Odmówił ochrony ubezpieczonej Tak Nie Tak Nie Zastosował specjalne warunki ubezpieczenia Tak Nie Tak Nie Odmówił przedłużenia ochrony ubezpieczeniowej lub wypowiedział istniejącą umowę Tak Nie Tak Nie Jeśli którakolwiek z powyższych odpowiedzi brzmi Tak, proszę podać szczegóły Jaki obiekt, linia technologiczna, maszyna itp. może spowodować przypuszczalne największe straty / przestoje? Czy istnieje możliwość jego / jej zastąpienia? Tak Nie Czy istnieje możliwość przeniesienia produkcji do innej lokalizacji? Tak Nie Jeśli Tak, proszę podać szczegóły dotyczące możliwości i czasu potrzebnego na instalację oraz uruchomienie Czas pracy w zakładzie dziennie h tygodniowo h rocznie dni liczba zmian: Proszę określić środki obrotowe i sumę ich ubezpieczenia od ognia i innych zdarzeń losowych Czy Ubezpieczający prowadzi działalność także poza miejscem ubezpieczenia? Tak Nie Jeśli Tak, proszę podać szczegóły Czy Ubezpieczający posiada ubezpieczenie ryzyka utraty zysku w innym zakładzie ubezpieczeń? Tak Nie Jeśli Tak, proszę podać jego nazwę i wysokość sumy ubezpieczenia 6. INFORMACJE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA Suma ubezpieczenia zł Wartość kosztów stałych w całości zgłoszonych do ubezpieczenia zł Wartość kosztów stałych tylko w części zgłoszonych do ubezpieczenia zł Wartość kosztów stałych nie zgłoszonych do ubezpieczenia zł Maksymalny okres odszkodowawczy miesięcy Okres ubezpieczenia pokrywający się z okresem ubezpieczenia od ognia i innych zdarzeń losowych / mienia od wszystkich ryzykw Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group od - - godz. : do - - godz. : Franszyza redukcyjna dni, nie mniej niż zł 7. SKŁADKA Składka może zostać opłacona w ratach. Za rozłożenie składki na raty pobrana zostanie zwyżka w określonym procencie składki łącznej ustalonej do zapłaty, odpowiadającym liczbie rat. Składka łączna za całe ubezpieczenie: zł Słownie złotych Skłądka płatna jednorazowo ratalnie na konto gotówką Termin płatności składki - - Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group Kwota raty I rata 2 rata 3 rata 4 rata płatna do - - płatna do - - płatna do - - płatna do - - 2/3 KOPIA

5 8. WYMAGANE DOKUMENTY I OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJĄCEGO Dokumenty przedstawione przez Ubezpieczającego: Aktualny wyciąg z rejestru handlowego, rejestru spółdzielni albo rejestru przedsiębiorstw państwowych Bilans, rachunek zysków i strat oraz rachunek przepływów pieniężnych za ostatnie dwa lata Sprawozdania F 01 za cały ostatni rok obrachunkowy Opinia biegłego rewidenta z badania bilansu za ostatni rok sprawozdawczy Załączniki: Wypełniony i podpisany przez Ubezpieczającego Załącznik nr 1 do niniejszego wniosku Inne załączniki 9. UWAGI 10. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości, we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR). tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają ogólne warunki ubezpieczenia ryzyka utraty zysku, zatwierdzone uchwałą Zarządu nr 222/2015 z dnia r., + Aneks nr. 1 + Aneks nr. 2 oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam (9802). Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku mają zastosowanie ogólne warunki ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych, zatwierdzone uchwałą Zarządu nr 222/2015 z dnia r., + Aneks nr. 1 + Aneks nr. 2 oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam (8001). Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą. 11. OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA COMPENSY LUB POŚREDNIKA Oświadczam, że zapoznałem osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z dokumentem Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych. Data - - miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy lub pośrednika podpis Ubezpieczającego 3/3 ORYGINAŁ

6 8. WYMAGANE DOKUMENTY I OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJĄCEGO Dokumenty przedstawione przez Ubezpieczającego: Aktualny wyciąg z rejestru handlowego, rejestru spółdzielni albo rejestru przedsiębiorstw państwowych Bilans, rachunek zysków i strat oraz rachunek przepływów pieniężnych za ostatnie dwa lata Sprawozdania F 01 za cały ostatni rok obrachunkowy Opinia biegłego rewidenta z badania bilansu za ostatni rok sprawozdawczy Załączniki: Wypełniony i podpisany przez Ubezpieczającego Załącznik nr 1 do niniejszego wniosku Inne załączniki 9. UWAGI 10. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości, we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR). tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają ogólne warunki ubezpieczenia ryzyka utraty zysku, zatwierdzone uchwałą Zarządu nr 222/2015 z dnia r., + Aneks nr. 1 + Aneks nr. 2 oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam (9802). Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku mają zastosowanie ogólne warunki ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych, zatwierdzone uchwałą Zarządu nr 222/2015 z dnia r., + Aneks nr. 1 + Aneks nr. 2 oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam (8001). Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą. 11. OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA COMPENSY LUB POŚREDNIKA Oświadczam, że zapoznałem osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z dokumentem Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych. Data - - miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy lub pośrednika podpis Ubezpieczającego 3/3 KOPIA