Aviva TUO Wymagana dokumentacja od: Właścicieli Agencji oraz OFWCA

Transkrypt

1 Aviva TUO Wymagana dokumentacja od: Właścicieli Agencji oraz OFWCA Imię i nazwisko zgłaszanej osoby:. 1. Aktualne zaświadczenie o niekaralności (ważność to 3 miesiące) 2. Kopia dyplomu/świadectwa dojrzałości potwierdzona za zgodność z oryginałem 3. Kopia dowodu osobistego potwierdzona za zgodność z oryginałem 4. Kopia nadania nr NIP 5. Kopia zaświadczenia o odbyciu szkolenia 152h oraz zdaniu egzaminu z innego TU lub licencja PUNU wraz z oświadczeniem o niemożności przedstawienia zaświadczeń 6. Oświadczenie o pełnej zdolności do czynności prawnych 7. Oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych 8. Wypełniony kwestionariusz osobowy 9. Wypełniony formularz KNF Potwierdzenie otrzymania dokumentu

2 Warszawa, dnia...r. OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany(a) zamieszkały(a). oświadczam, iż posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.... podpis

3 Warszawa, dnia... OŚWIADCZENIE Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 i 3 oraz art. 24 pkt.3 i 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926), Ja, niżej podpisany(a)... zamieszkały(a)... oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Warszawie , przy ul. Domaniewskiej 44, moich danych osobowych ujawnionych w związku z ubieganiem się o przyjęcie na szkolenie dla osób ubiegających się o wykonywanie czynności agencyjnych. Jednocześnie oświadczam, że zostałam(em) poinformowany o dobrowolności podania swoich danych osobowych, prawie wglądu do tych danych oraz ich poprawiania.... podpis

4 NAZWA STRUKTURY.. NUMER IDENTYFIKACYJNY NADANY TEJ STRUKTURZE PRZEZ AVIVA... KWESTIONARIUSZ OSOBOWY* PRZEDSTAWICIELA PODEJMUJĄCEGO WSPÓŁPRACĘ Z AVIVA DOTYCZY NADANIA NUMERU IDENTYFIKACYJNEGO W AVIVA 1. NAZWISKO: 2. IMIONA: 3. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr): 4. ADRES: ULICA, NR DOMU, NR LOKALU MIASTO 5. TELEFONY: DOMOWY TEL KOMÓRKOWY KOD POCZTOWY - ADRES 6. numer identyfikacyjny nadany managerowi / Agentowi Liderowi / agencji Przez AVIVA, do którego ma być przypisany przedstawiciel 7. DATA ZDANIA WEW. EGZ. PRODUKTOWEGO 9. PESEL NIP (bez myślników) 10. DATA PODPISANIA UMOWY 10. RODZAJ UMOWY PROWIZYJNA nazwa organizacyjna A (Miejscowość i data) (Podpis Przedstawiciela) (podpis i pieczątka Dyrektora Struktury) * Przedstawiciel i Dyrektor odpowiadają swoim podpisem za wiarygodność podanych danych

5 FORMULARZ ZGŁOSZENIA DO KNF PRZEDSTAWICIELA/AGENTA/ CZŁONKA ZARZĄDU Z AGENCJI Zgłoszenie Agenta x Zgłoszenie Przedstawiciela Zgłoszenie Członka Zarządu Dane dotyczące Agenta Rodzaj zgłoszenia Nazwa Agenta Forma prawna Typ rejestru Osoba fizyczna Spółka Jawna Inne spółki... Spółka z o.o. Spółka Akcyjna (jakie) Wpis do ewid.dział. gosp. Nr...Data wystawienia... Krajowy Rejestr Sądowy; Nr...Data wystawienia... Inne- jakie?...nr...data wystawienia... Adres firmy NIP firmy ul....nr domu /lok... Kod pocztowy...poczta... REGON Seria i nr polisy OC Okres ważności od- do... Suma ubezpieczenia Nazwa zakładu ubezpieczeniowego Liczba Członk. Zarządu Dane dotyczące Przedstawiciela/ Członka Zarządu (w zależności kogo dotyczy wniosek) Imię i nazwisko Obywatelstwo Typ dokumentu tożsamości i nr PESEL Adres domowy NIP osoby fizycznej Wykształcenie Nr licencji PUNU ul....nr domu /lok... Kod pocztowy...poczta... Podstawowe zawodowe Średnie Wyższe zawodowe Wyższe magisterskie Aktualne zaświadczenie x Tak x Data wydania... o niekaralności Nie Zaświadczenia o x Tak odbytych szkoleniach Nie x Data ukończenia... x Liczba godzin... Zaświadczenie o zdaniu egzaminu x Tak Nie x Data egzaminu... Umowa agencyjna Tak Nie Data zawarcia umowy... Umowa o świadczenie Tak usług Nie Data zawarcia umowy... Potwierdzam, że powyższe dane są zgodne z danymi zawartymi w dokumentach Przedstawiciela., którego komplet, zgodnie z art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1154), jest w posiadaniu Departamentu Agencji Data... Podpis...