PAKIET DEALERSKI Okres ubezpieczenia: od :00 do

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "PAKIET DEALERSKI Okres ubezpieczenia: od :00 do"

Czesław Rutkowski
7 lat temu
Przeglądów:

1 Strona 1/5 Wniosek Nr: / PAKIET DEALERSKI Okres ubezpieczenia: od : do DANE OSOBOWE UBEZPIECZAJĄCY KAMILA CZARNOTA-HAUS, PESEL: POJEZIERSKA 1/24, ŁÓDŹ WŁAŚCICIEL/WSPÓŁWŁAŚCICIEL GETIN LEASING SA, UL. GWIAŹDZISTA 66, WROCŁAW, ODDZIAŁ ŁÓDŹ, NIP: NICIARNIANA 2 M.6, ŁÓDŹ UŻYTKOWNIK KAMILA CZARNOTA-HAUS, PESEL: POJEZIERSKA 1/24, ŁÓDŹ DANE POJAZDU NR REJESTRACYJNY EL127WX MARKA OPEL MODEL CORSA E 1.4 KLIMATYZACJA AUTOMATYCZNA NR NADWOZIA WLXEP68G ALUMINIOWE FELGI TAK RODZAJ POJAZDU OSOBOWY POJ. SILNIKA [CCM] 1398 MOC SILNIKA [KW] 66 ROK PRODUKCJI 216 LICZBA MIEJSC 5 DATA PIERWSZEJ REJESTRACJI RODZAJ LAKIERU PERŁOWY INFOEKSPERT ODPOWIEDZIALNOŚĆ CYWILNA SKŁADKA: 518, PLN POSIADACZY POJAZDÓW MECHANICZNYCH (OC) SUMA GWARANCYJNA: SZKODY NA SUMA GWARANCYJNA: SZKODY W 5, EUR OSOBIE MIENIU 1, EUR KOD POCZTOWY LICZBA RAT 1 WIEK POSIADACZA 35 LATA EKSPLOATACJI 1 RODZAJ POJAZDU OSOBOWY ROK PRODUKCJI 216 BEZSZKODOWOŚĆ W OSTATNIM ROKU TAK LICZBA SZKÓD OC W OSTATNIM ROKU POJAZD FABRYCZ NOWY TAK LICZBA MIEJSC 5 SPOSÓB UŻYTKOWANIA POJAZDU LEASING POJAZD INFOEKSPERT WARTOŚĆ AC POJAZDU [PLN] 642 LICZBA SZKÓD OC W OSTATNICH 7 LICZBA POLIS OC W OSTATNICH 7 7 LICZBA POLIS AC W OSTATNICH 7 7 LICZBA SZKÓD AC W OSTATNICH 7 CZY POJAZD POSIADA KIEROWNICĘ PO PRAWEJ STRO AUTO CASCO SKŁADKA: 1 343, PLN 64 2, PLN KOD POCZTOWY ZSIE UDZIAŁU WŁASNEGO TAK LICZBA RAT 1 WIEK POSIADACZA 35 LATA EKSPLOATACJI 1 WYKUPIE AMORTYZACJI W SZKODACH AC TAK RODZAJ POJAZDU OSOBOWY ROK PRODUKCJI 216 WARTOŚĆ BRUTTO BEZSZKODOWOŚĆ W OSTATNIM ROKU TAK LICZBA SZKÓD OC W OSTATNIM ROKU LICZBA SZKÓD AC W OSTATNIM ROKU PRZEBIEG 1 POJAZD FABRYCZ NOWY TAK LICZBA MIEJSC 5 SPOSÓB UŻYTKOWANIA POJAZDU LEASING POJAZD INFOEKSPERT WYPŁATA ODSZK. W WYS. SUMY UBEZP. SZKODA CAŁKOWITA ROZSZ. ZAKRESU O ZWR KOSZT. HOLOW, BRAK KONSUMPCJI SUMY PARKO, POJ.ZAST UBEZPIECZENIA PO SZKODZIE TAK LICZBA SZKÓD OC W OSTATNICH 7 LICZBA POLIS OC W OSTATNICH 7 7 LICZBA POLIS AC W OSTATNICH 7 7 LICZBA SZKÓD AC W OSTATNICH 7 CZY POJAZD POSIADA KIEROWNICĘ PO PRAWEJ STRO NASTĘPSTWA SZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW 3, PLN LICZBA RAT 1 ASSISTANCE PRAWNY 5, PLN LICZBA RAT 1 SKŁADKA: 59, PLN SKŁADKA: 18, PLN SKŁADKA PŁATNA: Rata Ubezpieczający , PLN W SUMIE 1 938, PLN SKŁADKA CAŁKOWITA 1 938, PLN

2 Strona 2/5 Wniosek Nr: / PAKIET DEALERSKI Okres ubezpieczenia: od : do Niniejszy wniosek dotyczy umowy ubezpieczenia z Ubezpieczycielem: COMPENSA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy KRS, KRS 6691, NIP , wysokość kapitału zakładowego i wpłaconego: zł. Wyrażam/Nie wyrażam zgody(*) na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych. (*) niepotrzebne skreślić Oświadczam, że przed zawarciem umowy zostały mi doręczone ogólne warunki ubezpieczeń zatwierdzone uchwałami Zarządu COMPENSA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group nr: AC 25/215, ZK - 216/215, NNW 29/215, ASSISTANCE - 211/215, OP 215/215, MEDICAL ASSISTANCE 219/215, ASSISTANCE PRAWNY 28/215, PŁATNOŚCI SKŁADKI 217/215. podpis Ubezpieczającego Częstochowa, dnia: podpis i pieczęć wystawcy

3 Aneks nr 1 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia CASCO POJAZDÓW LĄDOWYCH (AC) PAKIET DEALERSKI zatwierdzonych przez Zarząd Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group uchwałą nr 25/215 z dnia 1 grudnia 215 roku. Ogólnych Warunków Ubezpieczenia CASCO POJAZDÓW LĄDOWYCH (AC) PAKIET DEALERSKI 1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń 2 pkt: 1, 7, 8, 1, 14; 3 ust. 1-3; 4; 5 ust. 1, 5 i 6; 19 2 pkt 5; 3 ust. 6; 4 ust. 2; 5 ust. 6; 6; 7; 12 ust ust. 4 i 5 TU S.A. Vienna Insurance Group uchwałą nr 278/215 z dnia 22 grudnia 215 roku.

4 Aneks nr 1 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Assistance Prawny zatwierdzonych przez Zarząd Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group uchwałą nr 28/215 z dnia 3 grudnia 215 roku. Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Assistance Prawny 1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń 4 pkt 7; 6 ust. 2, 5; 13 ust. 1, 2, 3 6 ust. 2 pkt 2, ust. 4; 7 ust. 1, 2, 3, 4; 8 TU S.A. Vienna Insurance Group uchwałą nr 266/215 z dnia 22 grudnia 215 roku.

Aneks nr 1 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw nieszczęśliwych wypadków kierowcy i pasażerów pojazdu mechanicznego (NNW) zatwierdzonych przez Zarząd Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group uchwałą nr 29/215 z dnia 3 grudnia 215 roku.

5 Aneks nr 1 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw nieszczęśliwych wypadków kierowcy i pasażerów pojazdu mechanicznego (NNW) zatwierdzonych przez Zarząd Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group uchwałą nr 29/215 z dnia 3 grudnia 215 roku. Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw nieszczęśliwych wypadków kierowcy i pasażerów pojazdu mechanicznego (NNW) 1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń 3, ust 1, 2, 3, 7; 6 ust. 2, 5, 6, 7, 8, 1; 7 ust. 1, 2 2 pkt 2; 3 ust. 4; 5 ust. 11; 6 ust. 3, 4, 9; 8 ust. 6 TU S.A. Vienna Insurance Group uchwałą nr 276/215 z dnia 22 grudnia 215 roku.

Podobne dokumenty

Wniosek o ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

Wniosek o ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO 3. OKRES UBEZPIECZENIA 8. OBLICZANIE SKŁADKI Z POLISY od godz. do 4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA 5. KONSTRUKCJA BUDYNKU