Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora"

Transkrypt

1 Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY Nr Nr jednostka organizacyjna WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X OC przewoźnika w krajowym transporcie drogowym () Symbol stat OC przewoźnika w międzynarodowym transporcie drogowym () Symbol stat Symbol stat DANE UBEZPIECZAJĄCEGO PESEL / REGON Telefon Osoba fizyczna 2. DANE UBEZPIECZONEGO Osoba prawna PESEL / REGON Telefon Osoba fizyczna Osoba prawna Posiadane zezwolenia Nazwy i adresy przewoźników lub spedytorów pracujących na zlecenie Ubezpieczonego Firma prowadzi dzia alność od roku Poprzedni ubezpieczyciel 3. OKRES UBEZPIECZENIA od godz. do godz. 4. ZAKRES TERYTORIALNY US UG ŚWIADCZONYCH PRZEZ UBEZPIECZONEGO (w ramach go) Unia Europejska Rosja, Ukraina, Białoruś, Mołdawia (niepotrzebne skreślić) Inne kraje europejskie (proszę wymienić) Azja (proszę wymienić) Pozostałe kraje (proszę wymienić) 5. RODZAJ PRZEWOŻONYCH PRZESY EK PODWYŻSZONEGO RYZYKA ORAZ RODZAJ PRZESYŁEK PODLEGAJĄCYCH SPEDYCJI AGD i RTV Kawa i herbata Sprzęt komputerowy, telefony komórkowe, laptopy, tablety, serwery Nowe pojazdy samochodowe Tytoń przetworzony i papierosy Ładunki ponadgabarytowe i ciężkie Wyroby alkoholowe Przesyłki żywnościowe szybko psujące się Opony i części samochodowe ADR za wyjątkiem klas I i VII (proszę podać klasy) Leki Przesyłki kurierskie 5a. POZOSTAŁE PRZESYŁKI (proszę wymienić) 6. ROZSZERZENIE ZAKRESU UBEZPIECZENIA OCP ZGODNIE Z PRAWEM PRZEWOZOWYM (KRAJ.) LUB KONWENCJĄ CMR (MIĘDZYNAR.) Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o ryzyko kradzieży Rozszerzenie zakresu ochrony o ryzyko rozboju 7. ROZSZERZENIE ZAKRESU UBEZPIECZENIA OCP MIĘDZYNARODOWEGO na terenie Niemiec na terenie Unii Europejskiej z wyłączeniem Niemiec: kraje (jakie?) Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /3 ORYGINA

2 Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY Nr Nr jednostka organizacyjna WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X OC przewoźnika w krajowym transporcie drogowym () Symbol stat OC przewoźnika w międzynarodowym transporcie drogowym () Symbol stat Symbol stat DANE UBEZPIECZAJĄCEGO PESEL / REGON Telefon Osoba fizyczna 2. DANE UBEZPIECZONEGO Osoba prawna PESEL / REGON Telefon Osoba fizyczna Osoba prawna Posiadane zezwolenia Nazwy i adresy przewoźników lub spedytorów pracujących na zlecenie Ubezpieczonego Firma prowadzi dzia alność od roku Poprzedni ubezpieczyciel 3. OKRES UBEZPIECZENIA od godz. do godz. 4. ZAKRES TERYTORIALNY US UG ŚWIADCZONYCH PRZEZ UBEZPIECZONEGO (w ramach go) Unia Europejska Rosja, Ukraina, Białoruś, Mołdawia (niepotrzebne skreślić) Inne kraje europejskie (proszę wymienić) Azja (proszę wymienić) Pozostałe kraje (proszę wymienić) 5. RODZAJ PRZEWOŻONYCH PRZESY EK PODWYŻSZONEGO RYZYKA ORAZ RODZAJ PRZESYŁEK PODLEGAJĄCYCH SPEDYCJI AGD i RTV Kawa i herbata Sprzęt komputerowy, telefony komórkowe, laptopy, tablety, serwery Nowe pojazdy samochodowe Tytoń przetworzony i papierosy Ładunki ponadgabarytowe i ciężkie Wyroby alkoholowe Przesyłki żywnościowe szybko psujące się Opony i części samochodowe ADR za wyjątkiem klas I i VII (proszę podać klasy) Leki Przesyłki kurierskie 5a. POZOSTAŁE PRZESYŁKI (proszę wymienić) 6. ROZSZERZENIE ZAKRESU UBEZPIECZENIA OCP ZGODNIE Z PRAWEM PRZEWOZOWYM (KRAJ.) LUB KONWENCJĄ CMR (MIĘDZYNAR.) Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o ryzyko kradzieży Rozszerzenie zakresu ochrony o ryzyko rozboju 7. ROZSZERZENIE ZAKRESU UBEZPIECZENIA OCP MIĘDZYNARODOWEGO na terenie Niemiec na terenie Unii Europejskiej z wyłączeniem Niemiec: kraje (jakie?) Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /3 KOPIA

3 8. ZAKRES CZYNNOŚCI SPEDYCYJNYCH Sk adowanie Pakowanie, przepakowywanie Kontrola ilościowa, wagowa Kontrola stanu przesy ki Przygotowanie dokumentów przewozowych Odprawa celna towaru Za adunek i wy adunek towaru Inne (jakie?) 9. SUMA GWARANCYJNA na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR na terenie Niemiec na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR poza Niemcami na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR 10. FRANSZYZA REDUKCYJNA (w każdej szkodzie) 11. ŚRODKI TRANSPORTU Ubezpieczeniem objęta jest odpowiedzialność cywilna Ubezpieczającego za ca kowite lub częściowe uszkodzenie albo utratę przesy ki w transporcie dokonywanym jedynie wymienionymi poniżej środkami transportu. Lp Marka Numer rejestracyjny Rodzaj środka transportu ciągnik siodłowy ciężarowy do 3,5 t Typ pojazdu (np. plandeka, cysterna, izoterma, chłodnia) Maksymalna ładowność Pojazd W w asny P podnajęty L leasingowany D dzierżawiony Zabezpieczenia A alarm I immobilizer G GPS M system monitorowania P inne (proszę wpisać jaki) Świadectwo ATP (Tak / Nie) 12. SZKODOWOŚĆ W OSTATNICH 3 LATACH Data powstania szkody Wysokość roszczenia Przyczyna szkody 13. PLANOWANY ROCZNY PRZYCHÓD Z TYTU U US UG TRANSPORTOWYCH LUB SPEDYCYJNYCH 2/3 ORYGINA

4 8. ZAKRES CZYNNOŚCI SPEDYCYJNYCH Sk adowanie Pakowanie, przepakowywanie Kontrola ilościowa, wagowa Kontrola stanu przesy ki Przygotowanie dokumentów przewozowych Odprawa celna towaru Za adunek i wy adunek towaru Inne (jakie?) 9. SUMA GWARANCYJNA na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR na terenie Niemiec na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR poza Niemcami na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR 10. FRANSZYZA REDUKCYJNA (w każdej szkodzie) 11. ŚRODKI TRANSPORTU Ubezpieczeniem objęta jest odpowiedzialność cywilna Ubezpieczającego za ca kowite lub częściowe uszkodzenie albo utratę przesy ki w transporcie dokonywanym jedynie wymienionymi poniżej środkami transportu. Lp Marka Numer rejestracyjny Rodzaj środka transportu ciągnik siodłowy ciężarowy do 3,5 t Typ pojazdu (np. plandeka, cysterna, izoterma, chłodnia) Maksymalna ładowność Pojazd W w asny P podnajęty L leasingowany D dzierżawiony Zabezpieczenia A alarm I immobilizer G GPS M system monitorowania P inne (proszę wpisać jaki) Świadectwo ATP (Tak / Nie) 12. SZKODOWOŚĆ W OSTATNICH 3 LATACH Data powstania szkody Wysokość roszczenia Przyczyna szkody 13. PLANOWANY ROCZNY PRZYCHÓD Z TYTU U US UG TRANSPORTOWYCH LUB SPEDYCYJNYCH 2/3 KOPIA

5 14. UWAGI / KLAUZULE DODATKOWE 15. KALKULACJA SKŁADKI Ilość pojazdów Planowany przychód (w ) Stawka (%) Sk adka w S ownie otych Sk adka ogó em w Sk adka p atna jednorazowo ratalnie przelewem gotówką Termin p atności sk adki Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group Kwota raty 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają Ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej przewoźnika w krajowym i międzynarodowym transporcie drogowym zatwierdzone uchwa ą Zarządu nr 222/2015 z dnia 7 grudnia 2015 r., Ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej spedytora zatwierdzone uchwa ą Zarządu nr 222/2015 z dnia 7 grudnia 2015 r., których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego 16. OŚWIADCZENIE WOLI W SPRAWIE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W CELACH MARKETINGOWYCH Wstaw X w jednym z pól wyboru Niewypełnienie żadnego z pól wyboru oznacza brak zgody, chyba, że oświadczenie jest składane przez podmiot inny niż osoba fizyczna lub osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą. Udzielona zgoda będzie ważna aż do wyraźnego odwołania. Przysługuje Pani/Panu prawo do odwołania w każdym czasie każdej z poniższych zgód poprzez skierowanie do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oświadczenia: na adres lubza pośrednictwem telefonu pod numerem: lub pisemnie na adres korespondencyjny: Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa (Compensa) 1) Zgoda na świadczenie usług drogą elektroniczną w celach marketingowych Zgodnie z art. 10 ust. 2 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną wyrażam zgodę na przesyłanie na wskazany przeze mnie we wniosku / wnioskopolisie adres lub nr telefonu informacji handlowej przez Compensa 2) Zgoda na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących Zgodnie z art. 172 ust. 1 Ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. prawo telekomunikacyjne wyrażam zgodę na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących w rozumieniu tejże ustawy dla celów marketingu bezpośredniego przez Compensa Informacje od Administratora Danych Osobowych data i podpis osoby składającej oświadczenie Zgodnie z art. 24. ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informujemy, że: 1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Pana / Panią danych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insuracne Group, z siedzibą w Warszawie, Warszawa, Al. Jerozolimskie Pana / Pani dane mogą być wykorzystywane w celu wywiązania się przez Compensa z umowy ubezpieczenia zawartej z Panem/Panią. 3. Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępnione Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, Warszawa, Al. Jerozolimskie 162, o ile wyraził/a Pana/Pani na to zgodę. 4. Przysługuje Panu /Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania. 5. Przysługuje Panu/Pani prawo do odwołania w każdym czasie udzielonych w niniejszym wniosku zgód. 6. Pana /Pani dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa. 7. Poinformowano Pana / Panią o dobrowolności podania swoich danych osobowych. 3/3 ORYGINA

6 14. UWAGI / KLAUZULE DODATKOWE 15. KALKULACJA SKŁADKI Ilość pojazdów Planowany przychód (w ) Stawka (%) Sk adka w S ownie otych Sk adka ogó em w Sk adka p atna jednorazowo ratalnie przelewem gotówką Termin p atności sk adki Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group Kwota raty 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają Ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej przewoźnika w krajowym i międzynarodowym transporcie drogowym zatwierdzone uchwa ą Zarządu nr 222/2015 z dnia 7 grudnia 2015 r., Ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej spedytora zatwierdzone uchwa ą Zarządu nr 222/2015 z dnia 7 grudnia 2015 r., których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego 16. OŚWIADCZENIE WOLI W SPRAWIE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W CELACH MARKETINGOWYCH Wstaw X w jednym z pól wyboru Niewypełnienie żadnego z pól wyboru oznacza brak zgody, chyba, że oświadczenie jest składane przez podmiot inny niż osoba fizyczna lub osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą. Udzielona zgoda będzie ważna aż do wyraźnego odwołania. Przysługuje Pani/Panu prawo do odwołania w każdym czasie każdej z poniższych zgód poprzez skierowanie do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oświadczenia: na adres lubza pośrednictwem telefonu pod numerem: lub pisemnie na adres korespondencyjny: Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa (Compensa) 1) Zgoda na świadczenie usług drogą elektroniczną w celach marketingowych Zgodnie z art. 10 ust. 2 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną wyrażam zgodę na przesyłanie na wskazany przeze mnie we wniosku / wnioskopolisie adres lub nr telefonu informacji handlowej przez Compensa 2) Zgoda na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących Zgodnie z art. 172 ust. 1 Ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. prawo telekomunikacyjne wyrażam zgodę na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących w rozumieniu tejże ustawy dla celów marketingu bezpośredniego przez Compensa Informacje od Administratora Danych Osobowych data i podpis osoby składającej oświadczenie Zgodnie z art. 24. ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informujemy, że: 1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Pana / Panią danych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insuracne Group, z siedzibą w Warszawie, Warszawa, Al. Jerozolimskie Pana / Pani dane mogą być wykorzystywane w celu wywiązania się przez Compensa z umowy ubezpieczenia zawartej z Panem/Panią. 3. Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępnione Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, Warszawa, Al. Jerozolimskie 162, o ile wyraził/a Pana/Pani na to zgodę. 4. Przysługuje Panu /Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania. 5. Przysługuje Panu/Pani prawo do odwołania w każdym czasie udzielonych w niniejszym wniosku zgód. 6. Pana /Pani dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa. 7. Poinformowano Pana / Panią o dobrowolności podania swoich danych osobowych. 3/3 KOPIA

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Compensa Kontakt: 801120 000 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Opcja ubezpieczenia: krótkoterminowe

Bardziej szczegółowo

ANKIETA. do ubezpieczenia OC spedytora / OC przewoźnika. d) z działalności przewozowej w ruchu kabotażowym na terenie krajów UE z wyjątkiem Niemiec:

ANKIETA. do ubezpieczenia OC spedytora / OC przewoźnika. d) z działalności przewozowej w ruchu kabotażowym na terenie krajów UE z wyjątkiem Niemiec: ANKIETA do ubezpieczenia OC spedytora / OC przewoźnika 1. Planowany przychód, suma gwarancyjna: a) z działalności spedycyjnej (p.p.r.) dotyczy wyłącznie spedycji drogowej: wnioskowana suma gwarancyjna

Bardziej szczegółowo

Wykaz skrótów... Słownik pojęć... Wprowadzenie...

Wykaz skrótów... Słownik pojęć... Wprowadzenie... Wykaz skrótów... Słownik pojęć... Wprowadzenie... XI XIII XVII Rozdział I. Istota odpowiedzialności odszkodowawczej... 1 1. Funkcje odpowiedzialności odszkodowawczej... 1 2. Reżimy odpowiedzialności odszkodowawczej...

Bardziej szczegółowo

Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail

Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail WNIOSKOPOLISA Seria PLC nr Wnioskopolisa ubezpieczenia Podmiotów Leczniczych CENTRUM ZGŁASZANIA SZKÓD 00 997 lub 22 333 77 (dla połączeń z tel. kom.) (godz. 09:00 7:00, od poniedziałku do piątku) odszkodowanie@interpolska.pl

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO)

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO) SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 0000024812 Sądu Rejonowego Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 585-000-16-90.

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH

Bardziej szczegółowo

pilotażowe staże dla nauczycieli i instruktorów kształcenia zawodowego w przedsiębiorstwach

pilotażowe staże dla nauczycieli i instruktorów kształcenia zawodowego w przedsiębiorstwach pilotażowe staże dla nauczycieli i instruktorów kształcenia zawodowego w przedsiębiorstwach UBEZPIECZENIA W LOGISTYCE DARIUSZ PAUCH Zagadnienia umowy ubezpieczenia i kwestie z nią związane regulują: Ustawa

Bardziej szczegółowo

Fałszywy przewoźnik. charakterystyka przestępstwa, zasady ochrony

Fałszywy przewoźnik. charakterystyka przestępstwa, zasady ochrony Fałszywy przewoźnik charakterystyka przestępstwa, zasady ochrony Spedytor z Łodzi zleca przewóz kosmetyków przewoźnikowi z Węgier sfałszowane dokumenty Spedytor z Poznania zleca przewóz cukru przewoźnikowi

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ INFORMACJE OGÓLNE Prosimy o zaznaczenie X, którego ubezpieczenia dotyczy zgłaszane roszczenie: ubezpieczenia następstw

Bardziej szczegółowo

URZĄD MORSKI W SZCZECINIE Pl. Batorego 4, 70-207 Szczecin

URZĄD MORSKI W SZCZECINIE Pl. Batorego 4, 70-207 Szczecin URZĄD MORSKI W SZCZECINIE Pl. Batorego 4, 70-207 Szczecin tel.: +48 91 4403 423 fax: +48 91 4403 441, e-mail: sekretariat@ums.gov.pl Znak : PO- II 370/ZZP-3/57/10 Szczecin, dnia 25 listopada 2010 r. Dotyczy:

Bardziej szczegółowo

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia AC OC Uzupełniający Data zdarzenia Poszkodowany dzień miesiąc rok Godzina:... Nr szkody PL20... Imię i nazwisko (nazwa firmy):... e-mail:... Tel.:...

Bardziej szczegółowo

WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ. - - : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość - - : Nr członkowski ZWC

WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ. - - : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość - - : Nr członkowski ZWC Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA

Bardziej szczegółowo

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

Jak oszczędzić na ubezpieczeniach OCS i OCP

Jak oszczędzić na ubezpieczeniach OCS i OCP Jak oszczędzić na ubezpieczeniach OCS i OCP Kim jesteśmy Kancelaria Prawna Iuridica specjalizuje się w prawie przewozowym, spedycyjnym i odszkodowawczym Współpracujemy z giełdami transportowymi oraz stowarzyszeniami

Bardziej szczegółowo

Kontynuacja ubezpieczenia

Kontynuacja ubezpieczenia Data dokumentu 10 kwietnia 2014 Nr Twojej Polisy 3227647 22 599 95 22 22 599 95 95 odnowienia@axadirect.pl www.axadirect.pl Pani Hanna Siemińska Sękowo 9 09-411 Stara Biała Kontynuacja ubezpieczenia nr:

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO INFORM ACJE OGÓLNE Prosimy o zaznaczenie X, którego ubezpieczenia dotyczy zgłaszane roszczenie:

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant podstawowy WARUNKI UBEZPIECZENIA:

Bardziej szczegółowo

Regulamin oferty promocyjnej Samochód zastępczy za 9 zł promocja sms

Regulamin oferty promocyjnej Samochód zastępczy za 9 zł promocja sms Regulamin oferty promocyjnej Samochód zastępczy za 9 zł promocja sms 1 Postanowienia ogólne 1. Niniejszy Regulamin określa zasady oferty promocyjnej Samochód zastępczy za 9 zł promocja sms, prowadzonej

Bardziej szczegółowo

Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group zwane dalej COMPENSA, zawiera umowy ubezpieczenia ( umowa ) z osobami

Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group zwane dalej COMPENSA, zawiera umowy ubezpieczenia ( umowa ) z osobami OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ SPEDYTORA 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Na podstawie niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej spedytora ( OWU ), Compensa

Bardziej szczegółowo

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu)

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu) Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA

Bardziej szczegółowo

Regulamin promocji pod nazwą " Tanie prasowanie z Selgros "

Regulamin promocji pod nazwą  Tanie prasowanie z Selgros Regulamin promocji pod nazwą " Tanie prasowanie z Selgros " 1. Postanowienia ogólne 1. Niniejszy regulamin ("Regulamin") określa zasady promocji prowadzonej pod nazwą "Tanie prasowanie z Selgros" ("Promocja").

Bardziej szczegółowo

... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego

... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego ZGŁOSZE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ (OC dróg) *) niepotrzebne skreślić I. SEKCJA OGÓLNA 1. UBEZPIECZAJĄCY 2. UBEZPIECZONY 3. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ Powiat Sokólski reprezentowany przez

Bardziej szczegółowo

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 1 umowa o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych dalej jako Umowa 2 potwierdzenie zawarcia Umowy o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych 3

Bardziej szczegółowo

POSTANOWIENIA OGÓLNE

POSTANOWIENIA OGÓLNE Regulamin Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. Sprzedaż ubezpieczeń przez telefon Na podstawie art. 8 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U.

Bardziej szczegółowo

Wrocław, 1 Grudzień 2012 SKOROWIDZ. Regulamin Programu. Satysfakcja Gwarantowana Shaman Racing & mtb33.pl. I. Postanowienia ogólne

Wrocław, 1 Grudzień 2012 SKOROWIDZ. Regulamin Programu. Satysfakcja Gwarantowana Shaman Racing & mtb33.pl. I. Postanowienia ogólne REGULAMIN PROGRAMU Satysfakcja Gwarantowana Shaman Racing & mtb33.pl ORGANIZATOR Fundacja Akademickie Inkubatory Przedsiębiorczości z siedzibą w Warszawie, ul. Piękna 68 II p., 00-672 Warszawa, wpisana

Bardziej szczegółowo

Regulamin oferty promocyjnej Zniżka na kod promocyjny z BIKPassem

Regulamin oferty promocyjnej Zniżka na kod promocyjny z BIKPassem Regulamin oferty promocyjnej Zniżka na kod promocyjny z BIKPassem 1 Postanowienia ogólne 1. Niniejszy Regulamin określa zasady oferty promocyjnej Zniżka na kod promocyjny z BIKPassem, prowadzonego przez

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Akcji promocyjnej Technologia i ochrona na lata na sprzęt do zabudowy marki Bosch zakupiony w studiach mebli kuchennych

REGULAMIN Akcji promocyjnej Technologia i ochrona na lata na sprzęt do zabudowy marki Bosch zakupiony w studiach mebli kuchennych REGULAMIN Akcji promocyjnej Technologia i ochrona na lata na sprzęt do zabudowy marki Bosch zakupiony w studiach mebli kuchennych Definicje pojęć: Uczestnik Akcji: osoba fizyczna nabywająca sprzęt AGD

Bardziej szczegółowo

POLISA NR BUK-227246 UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ

POLISA NR BUK-227246 UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ POLISA NR BUK-227246 UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ Ubezpieczający : Polski Związek Żeglarski Ul. Ludwiki 4, 01-226 Warszawa REGON: 007014979 Ubezpieczony : Polski Związek Żeglarski Ul. Ludwiki

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC

ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC Proszę wypełniać drukowanymi literami NR SZKODY 1. Data zdarzenia - - godzina : 2. Polisa AC/OC nr / 3. Dane właściciela pojazdu /nazwa firmy /REGON NIP - - - adres zameldowania:

Bardziej szczegółowo

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 1 umowa o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych dalej jako Umowa 2 potwierdzenie zawarcia Umowy o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych 3

Bardziej szczegółowo

1. Tytuł kontraktu (jeżeli projekt składa się z kilku odcinków, prosimy wymienić odcinki, które mają być ubezpieczone)

1. Tytuł kontraktu (jeżeli projekt składa się z kilku odcinków, prosimy wymienić odcinki, które mają być ubezpieczone) Wniosek kwestionariusz Ubezpieczenie ryzyk budowlanych Odział Odział Agent/Broker Agent/Broker Nazwisko/nazwa pośrednika/telefon Nazwisko/nazwa pośrednika/telefon Rodzaj ubezpieczenia nowe wznowione doubezpieczenie

Bardziej szczegółowo

Sieć mobilna sieć telefonii mobilnej o nazwie Orange w Polsce, której operatorem jest Orange;

Sieć mobilna sieć telefonii mobilnej o nazwie Orange w Polsce, której operatorem jest Orange; Regulamin usługi Bezpieczna Podróż obowiązuje od 13 listopada 2013 r. do odwołania Postanowienia ogólne: 1. Usługa Bezpieczna Podróż (dalej: Usługa ) to usługa umożliwiająca przystąpienie do ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ZADANIE I

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ZADANIE I SYGNATURA SPRAWY: KS/ZP/15/2013 Załącznik Nr 1 Postanowienia ogólne OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ZADANIE I Strony ustalają, że na okres realizacji zamówienia od 1 maja 2013r do 31 grudnia 2014r zostanie

Bardziej szczegółowo

Regulamin oferty promocyjnej Zniżka na kod promocyjny

Regulamin oferty promocyjnej Zniżka na kod promocyjny Regulamin oferty promocyjnej Zniżka na kod promocyjny 1 Postanowienia ogólne 1. Niniejszy Regulamin określa zasady oferty promocyjnej Zniżka na kod promocyjny, prowadzonego przez AVANSSUR Spółka Akcyjna

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Akcji promocyjnej 5 lat spokoju na sprzęt wolnostojący i do zabudowy marki Siemens zakupiony w studiach mebli kuchennych.

REGULAMIN Akcji promocyjnej 5 lat spokoju na sprzęt wolnostojący i do zabudowy marki Siemens zakupiony w studiach mebli kuchennych. REGULAMIN Akcji promocyjnej 5 lat spokoju na sprzęt wolnostojący i do zabudowy marki Siemens zakupiony w studiach mebli kuchennych. Definicje pojęć: Uczestnik Akcji: osoba fizyczna nabywająca sprzęt AGD

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

OFERTA UBEZPIECZENIA

OFERTA UBEZPIECZENIA OFERTA UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ SPEDYTORA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PRZEWOŹNIKA UMOWNEGO TUiR Allianz Polska SA DLA SPEDYTORÓW Opracowanie: CDS Kancelaria Brokerska Warszawa, 24.03.2011

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

Umowa o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych zwana dalej Umową

Umowa o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych zwana dalej Umową 1 Dokument ten stanowi Potwierdzenie zawarcia Umowy o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych zawartej #data zawarcia Umowy#r. na poniższych warunkach: Umowa o prowadzenie bankowych rachunków

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNO CI CYWILNEJ W ZWI ZKU Z PROWADZENIEM DZIA ALNO CI GOSPODARCZEJ LUB POSIADANIEM RZECZY

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNO CI CYWILNEJ W ZWI ZKU Z PROWADZENIEM DZIA ALNO CI GOSPODARCZEJ LUB POSIADANIEM RZECZY 1) Dane Ubezpieczaj cego: Nazwa / Imi i nazwisko: WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNO CI CYWILNEJ W ZWI ZKU Z PROWADZENIEM DZIA ALNO CI GOSPODARCZEJ LUB POSIADANIEM RZECZY Siedziba i

Bardziej szczegółowo

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016 Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016 Pieczątka Przedstawiciela Compensy .................. dn,.......... 2015 OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW DZIECI,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK KREDYTOWY. Nazwa rejestru KRS NIP REGON

WNIOSEK KREDYTOWY. Nazwa rejestru KRS NIP REGON Powiatowy Bank Spółdzielczy Kędzierzynie Koźlu 47-200 Kędzierzyn Koźle, ul. Rynek 6a Oddział w WNIOSEK KREDYTOWY I. PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY I TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) część 1 Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) stempel nagłówkowy placówki Banku Informacje o kliencie/posiadaczu rachunku imię i nazwisko, adres/, nazwa i siedziba imię i nazwisko, adres/ nazwa

Bardziej szczegółowo

_ ulica, nr domu, nr mieszkania

_ ulica, nr domu, nr mieszkania KZ 1.1 1/5... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / *niepotrzebne skreślić WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA

Bardziej szczegółowo

Regulamin programu promocyjnego Testuj blender Philips Speedtouch przez 30 dni. 1. Określenie Organizatora

Regulamin programu promocyjnego Testuj blender Philips Speedtouch przez 30 dni. 1. Określenie Organizatora Regulamin programu promocyjnego Testuj blender Philips Speedtouch przez 30 dni 1. Określenie Organizatora Organizatorem programu promocyjnego Testuj blender Philips Speedtouch przez 30 dni ("Promocja"

Bardziej szczegółowo

TARYFA SK ADEK ZA UBEZPIECZENIE - RODZINA

TARYFA SK ADEK ZA UBEZPIECZENIE - RODZINA TARYFA SK ADEK ZA UBEZPIECZENIE - RODZINA 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE Niniejsza taryfa ma zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych przez Polski Zwiàzek Motorowy Towarzystwo Ubezpieczeƒ Spó ka Akcyjna

Bardziej szczegółowo

1. Postanowienia ogólne

1. Postanowienia ogólne REGULAMIN akcji promocyjnej Paliwo za komplet opon 1. Postanowienia ogólne 1. Akcja promocyjna Paliwo za komplet opon (zwana dalej Akcją ) stanowi przedsięwzięcie marketingowe Spółki działającej pod firmą:

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz oceny ryzyka ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej

Kwestionariusz oceny ryzyka ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Kwestionariusz oceny ryzyka ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Numer Wniosku Kod ryzyka 4 3 0 Oddział nr Ubezpiecze nowe wznowione doubezpiecze Nr poprzedj polisy Dane Ubezpieczającego Imię (imiona)/nazwa

Bardziej szczegółowo

Regulamin oferty promocyjnej Zniżka za zakup polisy przez Internet

Regulamin oferty promocyjnej Zniżka za zakup polisy przez Internet Regulamin oferty promocyjnej Zniżka za zakup polisy przez Internet 1 Postanowienia ogólne 1. Niniejszy Regulamin określa zasady oferty promocyjnej Zniżka za zakup polisy przez Internet, prowadzonego przez

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTA. oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

FORMULARZ OFERTA. oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę: Załącznik Nr 2 do SIWZ. (pieczęć wykonawcy) FORMULARZ OFERTA Dane dotyczące wykonawcy (wszystkich wykonawców w przypadku oferty wspólnej) Nazwa:... Siedziba:... Adres poczty elektronicznej:... Numer telefonu:...

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN KONKURSU. Włączamy Emocje

REGULAMIN KONKURSU. Włączamy Emocje REGULAMIN KONKURSU Włączamy Emocje I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1.1. Organizatorem konkursu Włączamy Emocje, zwanego dalej Konkursem, jest Albedo Marketing Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, przy ul. Tatrzańskiej

Bardziej szczegółowo

Regulamin oferty promocyjnej Ubezpieczenie opon za 5zł promocja sms

Regulamin oferty promocyjnej Ubezpieczenie opon za 5zł promocja sms Regulamin oferty promocyjnej Ubezpieczenie opon za 5zł promocja sms 1 Postanowienia ogólne 1. Niniejszy Regulamin określa zasady oferty promocyjnej Ubezpieczenie opon za 5 zł promocja sms, prowadzonej

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN ZAWIERANIA UMÓW UBEZPIECZENIA PRZEZ INTERNET

REGULAMIN ZAWIERANIA UMÓW UBEZPIECZENIA PRZEZ INTERNET REGULAMIN ZAWIERANIA UMÓW UBEZPIECZENIA PRZEZ INTERNET Niniejszy Regulamin, wydany na podstawie art. 8 ust 1 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną określa zasady zawierania

Bardziej szczegółowo

Regulamin Oferty promocyjnej Jeździsz 3 lata bez szkody, a za polisę płacisz jakbyś miał 60% zniżki. Postanowienia ogólne

Regulamin Oferty promocyjnej Jeździsz 3 lata bez szkody, a za polisę płacisz jakbyś miał 60% zniżki. Postanowienia ogólne Regulamin Oferty promocyjnej Jeździsz 3 lata bez szkody, a za polisę płacisz jakbyś miał 60% zniżki 1 Postanowienia ogólne 1. Niniejszy Regulamin określa zasady oferty promocyjnej Jeździsz 3 lata bez szkody,

Bardziej szczegółowo

1. Ubezpieczenie OC przewoźnika drogowego w ruchu międzynarodowym (baza)

1. Ubezpieczenie OC przewoźnika drogowego w ruchu międzynarodowym (baza) WARUNKI UBEZPIECZENIA OCP 1. Ubezpieczenie OC przewoźnika drogowego w ruchu międzynarodowym (baza) PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA Przedmiotem ubezpieczenia jest odpowiedzialność cywilna przewoźnika drogowego

Bardziej szczegółowo

_ ulica, nr domu, nr mieszkania

_ ulica, nr domu, nr mieszkania KZ 1.0 1/7... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _ _

Bardziej szczegółowo

SKUTECZNE DOCHODZENIE ROSZCZEŃ W PRAWIE PRZEWOZOWYM 8 Grudnia 2015,

SKUTECZNE DOCHODZENIE ROSZCZEŃ W PRAWIE PRZEWOZOWYM 8 Grudnia 2015, WARSZTATY 8 Grudnia 2015, Justyna Śliwińska-Fąs RABEN POLSKA Centrum Konferencyjne Zielna, Warszawa Dobre praktyki w procesie reklamacyjnym Marcin Wojnowski PPG DECO W PRORAMIE M.IN.: ZASADY SKUTECZNEGO

Bardziej szczegółowo

POROZUMIENIE. zawarte w dniu 17.12.2014 r. pomiędzy:

POROZUMIENIE. zawarte w dniu 17.12.2014 r. pomiędzy: POROZUMIENIE zawarte w dniu 17.12.2014 r. pomiędzy: Powszechnym Zakładem Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jana Pawła II Nr 24, zarejestrowanym w Sądzie Rejonowym dla M. St. Warszawy XIX Wydział

Bardziej szczegółowo

Opis Nieruchomości i Wierzytelności

Opis Nieruchomości i Wierzytelności Wypełnienie przez Państwa poniższej tabeli pozwoli nam zweryfikować zasadność Państwa roszczenia oraz określić wstępną wysokość odszkodowania. Prosimy zatem o rzetelne wypełnienie poniższej tabeli. W razie

Bardziej szczegółowo

Regulamin oferty promocyjnej Wakacyjny kod rabatowy

Regulamin oferty promocyjnej Wakacyjny kod rabatowy Regulamin oferty promocyjnej Wakacyjny kod rabatowy 1 Postanowienia ogólne 1. Niniejszy Regulamin określa zasady oferty promocyjnej Wakacyjny kod rabatowy, prowadzonej przez AVANSSUR Spółka Akcyjna Oddział

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o udzielenie kredytu na działalność gospodarczą

WNIOSEK o udzielenie kredytu na działalność gospodarczą Numer podmiotu... Data wpływu... Konto... Oddział w... Numer w rejestrze... WNIOSEK o udzielenie kredytu na działalność gospodarczą 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy Siedziba/ Adres Wnioskodawcy Forma

Bardziej szczegółowo

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów. Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do niniejszej Umowy.

Bardziej szczegółowo

na rok szkolny 2015/2016

na rok szkolny 2015/2016 na rok szkolny 2015/2016 Pieczątka Przedstawiciela Compensy .................. dn,.......... 2015 Szanowni Państwo, Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group ma przyjemność przedstawić

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego

Bardziej szczegółowo

R E G U L A M I N K O N K U R S D L A P A R T N E R Ó W

R E G U L A M I N K O N K U R S D L A P A R T N E R Ó W R E G U L A M I N K O N K U R S D L A P A R T N E R Ó W P R O M O C J A " P R Z E Ł O M W D R U K U - W I E L O F U N K C Y J N E U R Z Ą D Z E N I A HP Z O P R O G R A M O W A N I E M D R E RYK I. Postanowienia

Bardziej szczegółowo

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań (druk zgłoszeniowy InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeniowe S.A.) Wniosek o odszkodowanie dotyczące szkody w pojeździe lub uszczerbku na

Bardziej szczegółowo

Regulamin Promocji Zwracamy różnicę w składce 1 Niniejszy regulamin (zwany dalej Regulaminem ) określa zasady promocji o nazwie Zwracamy różnicę w składce (zwanej dalej Promocją ), której organizatorem

Bardziej szczegółowo

RYNEK UBEZPIECZEŃ KOMUNIKACYJNYCH W POLSCE

RYNEK UBEZPIECZEŃ KOMUNIKACYJNYCH W POLSCE RYNEK UBEZPIECZEŃ KOMUNIKACYJNYCH W POLSCE Dr inż. Edyta ZIELIŃSKA W artykule scharakteryzowano wybrane ubezpieczenia komunikacyjne, tj. obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej OC posiadacza

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN SKLEPU INTERNETOWEGO OLIGO-ELITE.PL 1 INFORMACJE OGÓLNE 2 ZAMÓWIENIA

REGULAMIN SKLEPU INTERNETOWEGO OLIGO-ELITE.PL 1 INFORMACJE OGÓLNE 2 ZAMÓWIENIA REGULAMIN SKLEPU INTERNETOWEGO OLIGO-ELITE.PL 1 INFORMACJE OGÓLNE Regulamin określa zasady korzystania ze sklepu internetowego prowadzonego pod adresem www.oligo-elite.pl przez Keiko Polska Sp. z o. o.

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN zawierania umów ubezpieczenia INTER VISION z wykorzystaniem serwisu internetowego www.visiondirect.interpolska.pl

REGULAMIN zawierania umów ubezpieczenia INTER VISION z wykorzystaniem serwisu internetowego www.visiondirect.interpolska.pl Al. Jerozolimskie 172, 02-486 Warszawa Centrum Klienta INTER Vision tel. 801 801 082, 22 333 77 33 fax: 22 333 76 51 zdrowotne@interpolska.pl http://www.interpolska.pl REGULAMIN zawierania umów ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PRZEWOŹNIKA W MIĘDZYNARODOWYM TRANSPORCIE DROGOWYM 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Na podstawie niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia Odpowiedzialności

Bardziej szczegółowo

Regulamin promocji pod nazwą "Promocja Click& Style

Regulamin promocji pod nazwą Promocja Click& Style Regulamin promocji pod nazwą "Promocja Click& Style 1. Postanowienia ogólne 1. Niniejszy regulamin ("Regulamin") określa zasady promocji prowadzonej pod nazwą "Promocja Click& Style" ("Promocja"). 2. Organizatorem

Bardziej szczegółowo

SPEDYCJA ćwiczenia dotyczące ubezpieczeń w spedycji dla 5 sem. TiL stacjonarne

SPEDYCJA ćwiczenia dotyczące ubezpieczeń w spedycji dla 5 sem. TiL stacjonarne ćwiczenia dotyczące ubezpieczeń w spedycji dla 5 sem. TiL stacjonarne dr Adam Salomon Podstawowy podręcznik do ćwiczeń i wykładów. A. Salomon, - teoria, przykłady, ćwiczenia, Wyd. AM, Gdynia 2011. 2 program

Bardziej szczegółowo

Świadczenia usług ubezpieczeniowych drogą elektroniczną za pomocą urządzeń newisomat przez Uniqa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.

Świadczenia usług ubezpieczeniowych drogą elektroniczną za pomocą urządzeń newisomat przez Uniqa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Regulamin Świadczenia usług ubezpieczeniowych drogą elektroniczną za pomocą urządzeń newisomat przez Uniqa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. I. Postanowienia ogólne 1. Na podstawie art. 8 ust. 1 pkt 1 ustawy

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK C. Regulamin promocji Haier GWARANCJA SATYSFAKCJI

ZAŁĄCZNIK C. Regulamin promocji Haier GWARANCJA SATYSFAKCJI ZAŁĄCZNIK C Regulamin promocji Haier GWARANCJA SATYSFAKCJI 1 1. Organizatorem Promocji Gwarancja Satysfakcji jest spółka Agdom-Serwis Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Powstańców Śląskich 106c

Bardziej szczegółowo

RABAT DO 4% NA WSZYSTKIE PRODUKTY Z PAKIETEM OCHRONNYM

RABAT DO 4% NA WSZYSTKIE PRODUKTY Z PAKIETEM OCHRONNYM REGULAMIN AKCJI PROMOCYJNEJ RABAT DO 4% NA WSZYSTKIE PRODUKTY Z PAKIETEM OCHRONNYM Regulamin (dalej jako Regulamin ) Akcji Promocyjnej (zamiennie jako Promocja ) określa: cel Promocji, warunki uczestnictwa

Bardziej szczegółowo

Regulamin programu promocyjnego pod nazwą Satysfakcja Gwarantowana Click&Style 2015"

Regulamin programu promocyjnego pod nazwą Satysfakcja Gwarantowana Click&Style 2015 1. Określenie Organizatora i Koordynatora Regulamin programu promocyjnego pod nazwą Satysfakcja Gwarantowana Click&Style 2015" 1. Organizatorem programu promocyjnego Satysfakcja Gwarantowana Click&Style

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić X. numer wniosku: data: - - Oddział: Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej Rodzaj karty: Visa MasterCard

Bardziej szczegółowo

Regulamin sprzedaży oraz świadczenia usług

Regulamin sprzedaży oraz świadczenia usług I Informacje ogólne Niniejszy Regulamin określa zasady i warunki prowadzenia przez GRENKELEASING Sp. z o.o. strony internetowej pod adresem: www.grenke.pl, na której GRENKELEASING Sp. z o.o. prezentuje

Bardziej szczegółowo

Regulamin programu promocyjnego pod nazwą Satysfakcja Gwarantowana Lumea 2015"

Regulamin programu promocyjnego pod nazwą Satysfakcja Gwarantowana Lumea 2015 Regulamin programu promocyjnego pod nazwą Satysfakcja Gwarantowana Lumea 2015" 1. Określenie Organizatora 1. Organizatorem programu promocyjnego Satysfakcja Gwarantowana Lumea 2015 ("Promocja" lub "Program")

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁĄDU OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1 W RZESZOWIE

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁĄDU OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1 W RZESZOWIE Załącznik Nr 1 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁĄDU OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1 W RZESZOWIE 1. Nazwa i adres wykonawcy (ubezpieczyciela):... 2. Cena ostateczna

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ PRZEZ PZU CENTRUM OPERACJI SA

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ PRZEZ PZU CENTRUM OPERACJI SA REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ PRZEZ PZU CENTRUM OPERACJI SA Na podstawie art. 8 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2002 r. Nr

Bardziej szczegółowo

Samodzielny Publiczny Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego w Katowicach Moja Przychodnia ul. PCK 1, 40-057 Katowice

Samodzielny Publiczny Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego w Katowicach Moja Przychodnia ul. PCK 1, 40-057 Katowice Samodzielny Publiczny Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego Moja Przychodnia w Katowicach ul. PCK 1, 40-057 Katowice SPZLA/DZP/RJ/340 /2012 Katowice, dnia 10.09.2012 roku Wszyscy zainteresowani złożeniem oferty

Bardziej szczegółowo

Regulamin promocji dla konsumentów Niszczarka

Regulamin promocji dla konsumentów Niszczarka Regulamin promocji dla konsumentów Niszczarka 1 Definicje 1) Promocja promocja dla konsumentów dokonujących zakupu drukarek oznaczonych znakiem towarowym Samsung, organizowana i prowadzona na zasadach

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE ZGŁOSZE SZKOY W POJEŹZIE ata zdarzenia: ANE WŁAŚCICIELA POJAZU POSZKOOWANEGO: Imię i nazwisko (nazwa firmy): ok urodzenia: EGON NIP PESEL ANE KIEUJĄCEGO POJAZE POSZKOOWANEGO: PESEL Prawo jazdy nr: Kategoria:

Bardziej szczegółowo

JAK OTRZYMAĆ VOUCHER O WARTOŚCI 200 ZŁ NA PRZYSZŁE ZAKUPY?

JAK OTRZYMAĆ VOUCHER O WARTOŚCI 200 ZŁ NA PRZYSZŁE ZAKUPY? JAK OTRZYMAĆ VOUCHER O WARTOŚCI 200 ZŁ NA PRZYSZŁE ZAKUPY? 1. Kup komplet czterech nowych opon zimowych Michelin do samochodu osobowego, 4x4 lub suv w okresie od 1 października do 31 grudnia 2012 roku

Bardziej szczegółowo

Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PRZEWOŹNIKA W KRAJOWYM TRANSPORCIE DROGOWYM 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Na podstawie niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia Odpowiedzialności

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PROMOCJI. Regulamin Promocji Zniżka dla fanów Bezpieczny Mały Pasażer, obowiązujący od dnia 06.11.2014r.

REGULAMIN PROMOCJI. Regulamin Promocji Zniżka dla fanów Bezpieczny Mały Pasażer, obowiązujący od dnia 06.11.2014r. REGULAMIN PROMOCJI Regulamin Promocji Zniżka dla fanów Bezpieczny Mały Pasażer, obowiązujący od dnia 06.11.2014r. Promocja organizowana jest przez Liberty Seguros, Compania de Seguros y Reaseguros S.A.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 1...... Data wpływu wniosku Nr sprawy POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŻYWCU UL.KS.PR.ST. SŁONKI 24 tel: ( 033) 861-94-19 / 861-93-36 e-mail: pcpr_zywiec@op.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA WIELKA BRYTANIA

INSTRUKCJA WIELKA BRYTANIA Szanowni Państwo, IFlexS Sp. z o.o. proponuje Państwu dokonanie angielskiego rozliczenia podatkowego za pośrednictwem firmy PERFECTA, która specjalizuje się w rozliczeniach podatków zagranicznych. Gwarantujemy

Bardziej szczegółowo

Ppw_P1_f1. 8. Zaznaczyć właściwe pole określające czy przedsiębiorca jest zarejestrowanym podatnikiem podatku od towarów i usług (VAT) TAK NIE

Ppw_P1_f1. 8. Zaznaczyć właściwe pole określające czy przedsiębiorca jest zarejestrowanym podatnikiem podatku od towarów i usług (VAT) TAK NIE Załącznik nr 1 do Warunków uczestnictwa w mechanizmie wprowadzonych Zarządzeniem Nr 7/2014/Z Prezesa ARR dnia 28.01.2014 Wniosek o wpis do ewidencji Strona 1 z 5 1. Proszę wpisać poniżej numer rejestracyjny

Bardziej szczegółowo

Regulamin programu promocyjnego Testuj odkurzacz Philips przez 60 dni

Regulamin programu promocyjnego Testuj odkurzacz Philips przez 60 dni Regulamin programu promocyjnego Testuj odkurzacz Philips przez 60 dni 1. Określenie Organizatora Organizatorem programu promocyjnego Testuj odkurzacz Philips przez 60 dni ("Promocja" lub "Program") jest

Bardziej szczegółowo

Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (00-807), Al. Jerozolimskie 96, wpisane do rejestru przedsiębiorców prowadzonego

Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (00-807), Al. Jerozolimskie 96, wpisane do rejestru przedsiębiorców prowadzonego Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (00-807), Al. Jerozolimskie 96, wpisane do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie,

Bardziej szczegółowo

Regulamin promocji pod nazwą "Wyciśnij VAT!"

Regulamin promocji pod nazwą Wyciśnij VAT! Regulamin promocji pod nazwą "Wyciśnij VAT!" 1. Postanowienia ogólne 1. Niniejszy regulamin ("Regulamin") określa zasady promocji sprzedaży premiowej prowadzonej pod nazwą "Wyciśnij VAT!" ("Promocja").

Bardziej szczegółowo

Nazwa produktu pozycji taryfy

Nazwa produktu pozycji taryfy PEŁNOMOCNICTWO Akwizycyjne typu D AGENT Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia Spółka Akcyjna z siedzibą w Sopocie, ul. Hestii 1, 81-7 Sopot, wpisane do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru

Bardziej szczegółowo

Regulamin promocji pod nazwą "Wyciśnij VAT!"

Regulamin promocji pod nazwą Wyciśnij VAT! Regulamin promocji pod nazwą "Wyciśnij VAT!" 1. Postanowienia ogólne 1. Niniejszy regulamin ("Regulamin") określa zasady promocji prowadzonej pod nazwą "Wyciśnij VAT!" ("Promocja"). 2. Organizatorem Promocji

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy 341/6/10 Gubin 16 grudnia 2010 r. Wszyscy wykonawcy, którzy pobrali SIWZ. Modyfikacja treści SIWZ

Nr sprawy 341/6/10 Gubin 16 grudnia 2010 r. Wszyscy wykonawcy, którzy pobrali SIWZ. Modyfikacja treści SIWZ Nr sprawy 341/6/10 Gubin 16 grudnia 2010 r. Wszyscy wykonawcy, którzy pobrali SIWZ Modyfikacja treści SIWZ Dotyczy zamówienia publicznego pod nazwą : Kompleksowe ubezpieczenie majątku oraz innych ryzyk

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZMIANY DANYCH DO RACHUNKU IKZE

FORMULARZ ZMIANY DANYCH DO RACHUNKU IKZE FORMULARZ ZMIANY DANYCH DO RACHUNKU IKZE FORMULARZ ZMIANY DANYCH DO RACHUNKU IKZE () Formularz wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić znak X. Pola obowiązkowe. DANE OSZCZĘDZAJĄCEGO

Bardziej szczegółowo

1. Określenie Organizatora

1. Określenie Organizatora Regulamin programu promocyjnego Testuj generator pary Philips przez 30 dni 1. Określenie Organizatora Organizatorem programu promocyjnego Testuj generator pary Philips przez 30 dni ("Promocja" lub "Program")

Bardziej szczegółowo

Regulamin Programu Polecaj i Zarabiaj z Elephant Finance. 1 Postanowienia wstępne

Regulamin Programu Polecaj i Zarabiaj z Elephant Finance. 1 Postanowienia wstępne Regulamin Programu Polecaj i Zarabiaj z Elephant Finance. 1 Postanowienia wstępne 1. Niniejszy Regulamin określa zasady Programu Polecaj i Zarabiaj, zwanego dalej Programem. 2. Uczestnikiem programu może

Bardziej szczegółowo