Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora"

Transkrypt

1 Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY Nr Nr jednostka organizacyjna WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X OC przewoźnika w krajowym transporcie drogowym () Symbol stat OC przewoźnika w międzynarodowym transporcie drogowym () Symbol stat Symbol stat DANE UBEZPIECZAJĄCEGO PESEL / REGON Telefon Osoba fizyczna 2. DANE UBEZPIECZONEGO Osoba prawna PESEL / REGON Telefon Osoba fizyczna Osoba prawna Posiadane zezwolenia Nazwy i adresy przewoźników lub spedytorów pracujących na zlecenie Ubezpieczonego Firma prowadzi dzia alność od roku Poprzedni ubezpieczyciel 3. OKRES UBEZPIECZENIA od godz. do godz. 4. ZAKRES TERYTORIALNY US UG ŚWIADCZONYCH PRZEZ UBEZPIECZONEGO (w ramach go) Unia Europejska Rosja, Ukraina, Białoruś, Mołdawia (niepotrzebne skreślić) Inne kraje europejskie (proszę wymienić) Azja (proszę wymienić) Pozostałe kraje (proszę wymienić) 5. RODZAJ PRZEWOŻONYCH PRZESY EK PODWYŻSZONEGO RYZYKA ORAZ RODZAJ PRZESYŁEK PODLEGAJĄCYCH SPEDYCJI AGD i RTV Kawa i herbata Sprzęt komputerowy, telefony komórkowe, laptopy, tablety, serwery Nowe pojazdy samochodowe Tytoń przetworzony i papierosy Ładunki ponadgabarytowe i ciężkie Wyroby alkoholowe Przesyłki żywnościowe szybko psujące się Opony i części samochodowe ADR za wyjątkiem klas I i VII (proszę podać klasy) Leki Przesyłki kurierskie 5a. POZOSTAŁE PRZESYŁKI (proszę wymienić) 6. ROZSZERZENIE ZAKRESU UBEZPIECZENIA OCP ZGODNIE Z PRAWEM PRZEWOZOWYM (KRAJ.) LUB KONWENCJĄ CMR (MIĘDZYNAR.) Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o ryzyko kradzieży Rozszerzenie zakresu ochrony o ryzyko rozboju 7. ROZSZERZENIE ZAKRESU UBEZPIECZENIA OCP MIĘDZYNARODOWEGO na terenie Niemiec na terenie Unii Europejskiej z wyłączeniem Niemiec: kraje (jakie?) Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /3 ORYGINA

2 Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY Nr Nr jednostka organizacyjna WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X OC przewoźnika w krajowym transporcie drogowym () Symbol stat OC przewoźnika w międzynarodowym transporcie drogowym () Symbol stat Symbol stat DANE UBEZPIECZAJĄCEGO PESEL / REGON Telefon Osoba fizyczna 2. DANE UBEZPIECZONEGO Osoba prawna PESEL / REGON Telefon Osoba fizyczna Osoba prawna Posiadane zezwolenia Nazwy i adresy przewoźników lub spedytorów pracujących na zlecenie Ubezpieczonego Firma prowadzi dzia alność od roku Poprzedni ubezpieczyciel 3. OKRES UBEZPIECZENIA od godz. do godz. 4. ZAKRES TERYTORIALNY US UG ŚWIADCZONYCH PRZEZ UBEZPIECZONEGO (w ramach go) Unia Europejska Rosja, Ukraina, Białoruś, Mołdawia (niepotrzebne skreślić) Inne kraje europejskie (proszę wymienić) Azja (proszę wymienić) Pozostałe kraje (proszę wymienić) 5. RODZAJ PRZEWOŻONYCH PRZESY EK PODWYŻSZONEGO RYZYKA ORAZ RODZAJ PRZESYŁEK PODLEGAJĄCYCH SPEDYCJI AGD i RTV Kawa i herbata Sprzęt komputerowy, telefony komórkowe, laptopy, tablety, serwery Nowe pojazdy samochodowe Tytoń przetworzony i papierosy Ładunki ponadgabarytowe i ciężkie Wyroby alkoholowe Przesyłki żywnościowe szybko psujące się Opony i części samochodowe ADR za wyjątkiem klas I i VII (proszę podać klasy) Leki Przesyłki kurierskie 5a. POZOSTAŁE PRZESYŁKI (proszę wymienić) 6. ROZSZERZENIE ZAKRESU UBEZPIECZENIA OCP ZGODNIE Z PRAWEM PRZEWOZOWYM (KRAJ.) LUB KONWENCJĄ CMR (MIĘDZYNAR.) Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o ryzyko kradzieży Rozszerzenie zakresu ochrony o ryzyko rozboju 7. ROZSZERZENIE ZAKRESU UBEZPIECZENIA OCP MIĘDZYNARODOWEGO na terenie Niemiec na terenie Unii Europejskiej z wyłączeniem Niemiec: kraje (jakie?) Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /3 KOPIA

3 8. ZAKRES CZYNNOŚCI SPEDYCYJNYCH Sk adowanie Pakowanie, przepakowywanie Kontrola ilościowa, wagowa Kontrola stanu przesy ki Przygotowanie dokumentów przewozowych Odprawa celna towaru Za adunek i wy adunek towaru Inne (jakie?) 9. SUMA GWARANCYJNA na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR na terenie Niemiec na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR poza Niemcami na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR 10. FRANSZYZA REDUKCYJNA (w każdej szkodzie) 11. ŚRODKI TRANSPORTU Ubezpieczeniem objęta jest odpowiedzialność cywilna Ubezpieczającego za ca kowite lub częściowe uszkodzenie albo utratę przesy ki w transporcie dokonywanym jedynie wymienionymi poniżej środkami transportu. Lp Marka Numer rejestracyjny Rodzaj środka transportu ciągnik siodłowy ciężarowy do 3,5 t Typ pojazdu (np. plandeka, cysterna, izoterma, chłodnia) Maksymalna ładowność Pojazd W w asny P podnajęty L leasingowany D dzierżawiony Zabezpieczenia A alarm I immobilizer G GPS M system monitorowania P inne (proszę wpisać jaki) Świadectwo ATP (Tak / Nie) 12. SZKODOWOŚĆ W OSTATNICH 3 LATACH Data powstania szkody Wysokość roszczenia Przyczyna szkody 13. PLANOWANY ROCZNY PRZYCHÓD Z TYTU U US UG TRANSPORTOWYCH LUB SPEDYCYJNYCH 2/3 ORYGINA

4 8. ZAKRES CZYNNOŚCI SPEDYCYJNYCH Sk adowanie Pakowanie, przepakowywanie Kontrola ilościowa, wagowa Kontrola stanu przesy ki Przygotowanie dokumentów przewozowych Odprawa celna towaru Za adunek i wy adunek towaru Inne (jakie?) 9. SUMA GWARANCYJNA na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR na terenie Niemiec na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR poza Niemcami na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR 10. FRANSZYZA REDUKCYJNA (w każdej szkodzie) 11. ŚRODKI TRANSPORTU Ubezpieczeniem objęta jest odpowiedzialność cywilna Ubezpieczającego za ca kowite lub częściowe uszkodzenie albo utratę przesy ki w transporcie dokonywanym jedynie wymienionymi poniżej środkami transportu. Lp Marka Numer rejestracyjny Rodzaj środka transportu ciągnik siodłowy ciężarowy do 3,5 t Typ pojazdu (np. plandeka, cysterna, izoterma, chłodnia) Maksymalna ładowność Pojazd W w asny P podnajęty L leasingowany D dzierżawiony Zabezpieczenia A alarm I immobilizer G GPS M system monitorowania P inne (proszę wpisać jaki) Świadectwo ATP (Tak / Nie) 12. SZKODOWOŚĆ W OSTATNICH 3 LATACH Data powstania szkody Wysokość roszczenia Przyczyna szkody 13. PLANOWANY ROCZNY PRZYCHÓD Z TYTU U US UG TRANSPORTOWYCH LUB SPEDYCYJNYCH 2/3 KOPIA

5 14. UWAGI / KLAUZULE DODATKOWE 15. KALKULACJA SKŁADKI Ilość pojazdów Planowany przychód (w ) Stawka (%) Sk adka w S ownie otych Sk adka ogó em w Sk adka p atna jednorazowo ratalnie przelewem gotówką Termin p atności sk adki Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group Kwota raty 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają Ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej przewoźnika w krajowym i międzynarodowym transporcie drogowym zatwierdzone uchwa ą Zarządu nr 222/2015 z dnia 7 grudnia 2015 r., Ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej spedytora zatwierdzone uchwa ą Zarządu nr 222/2015 z dnia 7 grudnia 2015 r., których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego 16. OŚWIADCZENIE WOLI W SPRAWIE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W CELACH MARKETINGOWYCH Wstaw X w jednym z pól wyboru Niewypełnienie żadnego z pól wyboru oznacza brak zgody, chyba, że oświadczenie jest składane przez podmiot inny niż osoba fizyczna lub osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą. Udzielona zgoda będzie ważna aż do wyraźnego odwołania. Przysługuje Pani/Panu prawo do odwołania w każdym czasie każdej z poniższych zgód poprzez skierowanie do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oświadczenia: na adres lubza pośrednictwem telefonu pod numerem: lub pisemnie na adres korespondencyjny: Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa (Compensa) 1) Zgoda na świadczenie usług drogą elektroniczną w celach marketingowych Zgodnie z art. 10 ust. 2 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną wyrażam zgodę na przesyłanie na wskazany przeze mnie we wniosku / wnioskopolisie adres lub nr telefonu informacji handlowej przez Compensa 2) Zgoda na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących Zgodnie z art. 172 ust. 1 Ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. prawo telekomunikacyjne wyrażam zgodę na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących w rozumieniu tejże ustawy dla celów marketingu bezpośredniego przez Compensa Informacje od Administratora Danych Osobowych data i podpis osoby składającej oświadczenie Zgodnie z art. 24. ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informujemy, że: 1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Pana / Panią danych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insuracne Group, z siedzibą w Warszawie, Warszawa, Al. Jerozolimskie Pana / Pani dane mogą być wykorzystywane w celu wywiązania się przez Compensa z umowy ubezpieczenia zawartej z Panem/Panią. 3. Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępnione Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, Warszawa, Al. Jerozolimskie 162, o ile wyraził/a Pana/Pani na to zgodę. 4. Przysługuje Panu /Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania. 5. Przysługuje Panu/Pani prawo do odwołania w każdym czasie udzielonych w niniejszym wniosku zgód. 6. Pana /Pani dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa. 7. Poinformowano Pana / Panią o dobrowolności podania swoich danych osobowych. 3/3 ORYGINA

6 14. UWAGI / KLAUZULE DODATKOWE 15. KALKULACJA SKŁADKI Ilość pojazdów Planowany przychód (w ) Stawka (%) Sk adka w S ownie otych Sk adka ogó em w Sk adka p atna jednorazowo ratalnie przelewem gotówką Termin p atności sk adki Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group Kwota raty 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają Ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej przewoźnika w krajowym i międzynarodowym transporcie drogowym zatwierdzone uchwa ą Zarządu nr 222/2015 z dnia 7 grudnia 2015 r., Ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej spedytora zatwierdzone uchwa ą Zarządu nr 222/2015 z dnia 7 grudnia 2015 r., których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego 16. OŚWIADCZENIE WOLI W SPRAWIE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W CELACH MARKETINGOWYCH Wstaw X w jednym z pól wyboru Niewypełnienie żadnego z pól wyboru oznacza brak zgody, chyba, że oświadczenie jest składane przez podmiot inny niż osoba fizyczna lub osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą. Udzielona zgoda będzie ważna aż do wyraźnego odwołania. Przysługuje Pani/Panu prawo do odwołania w każdym czasie każdej z poniższych zgód poprzez skierowanie do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oświadczenia: na adres lubza pośrednictwem telefonu pod numerem: lub pisemnie na adres korespondencyjny: Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa (Compensa) 1) Zgoda na świadczenie usług drogą elektroniczną w celach marketingowych Zgodnie z art. 10 ust. 2 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną wyrażam zgodę na przesyłanie na wskazany przeze mnie we wniosku / wnioskopolisie adres lub nr telefonu informacji handlowej przez Compensa 2) Zgoda na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących Zgodnie z art. 172 ust. 1 Ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. prawo telekomunikacyjne wyrażam zgodę na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących w rozumieniu tejże ustawy dla celów marketingu bezpośredniego przez Compensa Informacje od Administratora Danych Osobowych data i podpis osoby składającej oświadczenie Zgodnie z art. 24. ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informujemy, że: 1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Pana / Panią danych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insuracne Group, z siedzibą w Warszawie, Warszawa, Al. Jerozolimskie Pana / Pani dane mogą być wykorzystywane w celu wywiązania się przez Compensa z umowy ubezpieczenia zawartej z Panem/Panią. 3. Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępnione Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, Warszawa, Al. Jerozolimskie 162, o ile wyraził/a Pana/Pani na to zgodę. 4. Przysługuje Panu /Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania. 5. Przysługuje Panu/Pani prawo do odwołania w każdym czasie udzielonych w niniejszym wniosku zgód. 6. Pana /Pani dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa. 7. Poinformowano Pana / Panią o dobrowolności podania swoich danych osobowych. 3/3 KOPIA

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Compensa Kontakt: 801120 000 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Opcja ubezpieczenia: krótkoterminowe

Bardziej szczegółowo

Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku

Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8001/9802 Nr jednostka organizacyjna 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO 2. DANE UBEZPIECZONEGO 3. OKRES UBEZPIECZENIA od do

Bardziej szczegółowo

Wniosek o ubezpieczenie sprzętu elektronicznego

Wniosek o ubezpieczenie sprzętu elektronicznego Wniosek o ubezpieczenie sprzętu elektronicznego WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8601 Nr jednostka organizacyjna DANE UBEZPIECZAJĄCEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Telefon Symbol rodzaju dzia

Bardziej szczegółowo

ANKIETA. do ubezpieczenia OC spedytora / OC przewoźnika. d) z działalności przewozowej w ruchu kabotażowym na terenie krajów UE z wyjątkiem Niemiec:

ANKIETA. do ubezpieczenia OC spedytora / OC przewoźnika. d) z działalności przewozowej w ruchu kabotażowym na terenie krajów UE z wyjątkiem Niemiec: ANKIETA do ubezpieczenia OC spedytora / OC przewoźnika 1. Planowany przychód, suma gwarancyjna: a) z działalności spedycyjnej (p.p.r.) dotyczy wyłącznie spedycji drogowej: wnioskowana suma gwarancyjna

Bardziej szczegółowo

PAKIET DEALERSKI Okres ubezpieczenia: od :00 do

PAKIET DEALERSKI Okres ubezpieczenia: od :00 do Strona 1/5 Wniosek Nr: 572166/81398713 PAKIET DEALERSKI Okres ubezpieczenia: od 24-5-216 15: do 23-5-217 DANE OSOBOWE UBEZPIECZAJĄCY KAMILA CZARNOTA-HAUS, PESEL: 81517149 POJEZIERSKA 1/24, 91-322 ŁÓDŹ

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036508128 EDU-A/P numer 043986

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO)

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO) SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 0000024812 Sądu Rejonowego Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 585-000-16-90.

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH

Bardziej szczegółowo

Wykaz skrótów... Słownik pojęć... Wprowadzenie...

Wykaz skrótów... Słownik pojęć... Wprowadzenie... Wykaz skrótów... Słownik pojęć... Wprowadzenie... XI XIII XVII Rozdział I. Istota odpowiedzialności odszkodowawczej... 1 1. Funkcje odpowiedzialności odszkodowawczej... 1 2. Reżimy odpowiedzialności odszkodowawczej...

Bardziej szczegółowo

Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł

Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł Nr polisy Nr deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I ZDROWIE OPIEKA MEDYCZNA S, GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA LEKOWEGO OPIEKA MEDYCZNA I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH Zmiana deklaracji

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027109420 EDU-A/P numer 032384

Bardziej szczegółowo

Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail

Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail WNIOSKOPOLISA Seria PLC nr Wnioskopolisa ubezpieczenia Podmiotów Leczniczych CENTRUM ZGŁASZANIA SZKÓD 00 997 lub 22 333 77 (dla połączeń z tel. kom.) (godz. 09:00 7:00, od poniedziałku do piątku) odszkodowanie@interpolska.pl

Bardziej szczegółowo

Spis treści. Wykaz skrótów Słownik pojęć Wprowadzenie

Spis treści. Wykaz skrótów Słownik pojęć Wprowadzenie Spis treści Wykaz skrótów Słownik pojęć Wprowadzenie Rozdział I. Istota odpowiedzialności odszkodowawczej 1. Funkcje odpowiedzialności odszkodowawczej 2. Reżimy odpowiedzialności odszkodowawczej 3. Przesłanki

Bardziej szczegółowo

Obrotowa Rzeczpospolita Polska, Unia Europejska, Szwajcaria, Norwegia. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej spedytora

Obrotowa Rzeczpospolita Polska, Unia Europejska, Szwajcaria, Norwegia. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej spedytora Oferta Numer Ubezpieczający Ubezpieczony TS Logistik Sylwia Hoffmann- Żurek Osiedle Robotnicze 26/1, 63-400 Ostrów Wielkopolski NIP: 622-224-73-42 REGON: 302613690 TS Logistik Sylwia Hoffmann- Żurek Osiedle

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100034522627 EDU-A/P numer 039952

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej dla klienta indywidualnego oraz małego i średniego przedsiębiorcy (ZO)

Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej dla klienta indywidualnego oraz małego i średniego przedsiębiorcy (ZO) Powszechny lakład U~eń Sp6HcaAkcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, lm WydzJał Gospodarczy, KRS 9831, NIP 52~25-10-49, kapitał zakładowy: 86 352 300,00 wpłacony w calośd, al. Jana Pawła n 24, 00-133

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA. Numer szkody:... Numer polisy... (wypełnia ubezpieczyciel)

WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA. Numer szkody:... Numer polisy... (wypełnia ubezpieczyciel) WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA w ramach Umowy grupowego ubezpieczenia do kart płatniczych Getin Noble Banku S.A. Numer szkody:... Numer polisy... (wypełnia ubezpieczyciel) I. Data zdarzenia: - -...,...

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100025287414 EDU-A/P numer 0022 potwierdzająca

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027039037 EDU-A/P numer 031839

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027047923 EDU-A/P numer 031887

Bardziej szczegółowo

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A.

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. Dane Zakładu Ubezpieczeń: Firma: Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. zwane dalej TU INTER Polska Adres

Bardziej szczegółowo

Regulamin promocji. 1. Postanowienia ogólne

Regulamin promocji. 1. Postanowienia ogólne Regulamin promocji Wakacyjne Last Minute 2017 1. Postanowienia ogólne 1. Promocja dotyczy pojazdów ciężarowych Renault Trucks określonych w Załączniku nr 1 2. Promocja jest prowadzona pod hasłem Wakacyjne

Bardziej szczegółowo

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) Załącznik nr 1 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych część 1 Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) stempel nagłówkowy placówki

Bardziej szczegółowo

... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego

... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego ZGŁOSZE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ (OC dróg) *) niepotrzebne skreślić I. SEKCJA OGÓLNA 1. UBEZPIECZAJĄCY 2. UBEZPIECZONY 3. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ Powiat Sokólski reprezentowany przez

Bardziej szczegółowo

WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY

WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY Niniejszy dokument Wniosko-Polisy stanowi wniosek o zawarcie, oraz po złożeniu zgodnych oświadczeń Ubezpieczyciela i Ubezpieczającego stanowi potwierdzenie zawarcia,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK NA CESJĘ. W przypadku nowej działalności do 12 miesięcy od otwarcia czym zajmował się do tej pory (nazwa zakładu pracy, stanowisko):

WNIOSEK NA CESJĘ. W przypadku nowej działalności do 12 miesięcy od otwarcia czym zajmował się do tej pory (nazwa zakładu pracy, stanowisko): Informacje o cedencie (aktualnym leasingobiorcy): Nazwa firmy /Imię i Nazwisko: NIP: Nr rejestracyjny pojazdu: Nr umowy leasingowej Informacje o cesjonariuszu (przejmującym): Nazwa firmy / Imię i Nazwisko:

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036114769 EDU-A/P numer 041012

Bardziej szczegółowo

pilotażowe staże dla nauczycieli i instruktorów kształcenia zawodowego w przedsiębiorstwach

pilotażowe staże dla nauczycieli i instruktorów kształcenia zawodowego w przedsiębiorstwach pilotażowe staże dla nauczycieli i instruktorów kształcenia zawodowego w przedsiębiorstwach UBEZPIECZENIA W LOGISTYCE DARIUSZ PAUCH Zagadnienia umowy ubezpieczenia i kwestie z nią związane regulują: Ustawa

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036374593 EDU-A/P numer 042977

Bardziej szczegółowo

WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ. - - : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość - - : Nr członkowski ZWC

WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ. - - : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość - - : Nr członkowski ZWC Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA

Bardziej szczegółowo

Fałszywy przewoźnik. charakterystyka przestępstwa, zasady ochrony

Fałszywy przewoźnik. charakterystyka przestępstwa, zasady ochrony Fałszywy przewoźnik charakterystyka przestępstwa, zasady ochrony Spedytor z Łodzi zleca przewóz kosmetyków przewoźnikowi z Węgier sfałszowane dokumenty Spedytor z Poznania zleca przewóz cukru przewoźnikowi

Bardziej szczegółowo

URZĄD MORSKI W SZCZECINIE Pl. Batorego 4, 70-207 Szczecin

URZĄD MORSKI W SZCZECINIE Pl. Batorego 4, 70-207 Szczecin URZĄD MORSKI W SZCZECINIE Pl. Batorego 4, 70-207 Szczecin tel.: +48 91 4403 423 fax: +48 91 4403 441, e-mail: sekretariat@ums.gov.pl Znak : PO- II 370/ZZP-3/57/10 Szczecin, dnia 25 listopada 2010 r. Dotyczy:

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100028270529 EDU-A/P numer 037406

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY OBOWIĄZKOWEGO, DOTOWANEGO UBEZPIECZENIA UPRAW ROLNYCH

WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY OBOWIĄZKOWEGO, DOTOWANEGO UBEZPIECZENIA UPRAW ROLNYCH WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY OBOWIĄZKOWEGO, DOTOWANEGO UBEZPIECZENIA UPRAW ROLNYCH Ubezpieczający... Adres/siedziba -... Ubezpieczony... Adres/siedziba -... Adres gospodarstwa...... Powierzchnia

Bardziej szczegółowo

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia AC OC Uzupełniający Data zdarzenia Poszkodowany dzień miesiąc rok Godzina:... Nr szkody PL20... Imię i nazwisko (nazwa firmy):... e-mail:... Tel.:...

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027414663 EDU-A/P numer 034977

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ ZWIERZĄT GOSPODARSKICH

WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ ZWIERZĄT GOSPODARSKICH WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ ZWIERZĄT GOSPODARSKICH Ubezpieczający... Ubezpieczony... Zgłaszam do ubezpieczenia od szkód powstałych w wyniku:

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych

Załącznik nr 1 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych Załącznik nr 1 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych część 1 Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) stempel nagłówkowy placówki

Bardziej szczegółowo

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu)

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu) Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA

Bardziej szczegółowo

CERTYFIKAT DO POLISY seria A-A NR

CERTYFIKAT DO POLISY seria A-A NR CERTYFIKAT DO POLISY seria A-A NR 277086 Na wniosek Ubezpieczającego z dnia 27.09.2016 InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group potwierdza zawarcie umowy ubezpieczenia: NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ UPRAW ROLNYCH

WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ UPRAW ROLNYCH Ubezpieczający:...... WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ UPRAW ROLNYCH..., tel./fax... Ubezpieczony:........., tel./fax... Adres gospodarstwa -... (kod, poczta,

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036943758 EDU-A/P numer 045883

Bardziej szczegółowo

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) część 1 stempel nagłówkowy placówki Banku Informacje o wnioskodawcy/ posiadaczu rachunku imię i nazwisko, PESEL, adres / nazwa i siedziba imię i nazwisko,

Bardziej szczegółowo

ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NR SZKODY / / / WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ

ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NR SZKODY / / / WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ KZ 5.0 1/5. ZGŁOSZENIE SZKODY Z UMOWY UBEZPIECZENIA pieczęć jednostki TUW TUW ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NR SZKODY / / / WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _

Bardziej szczegółowo

Regulamin Promocji Podaruj znajomemu zniżkę

Regulamin Promocji Podaruj znajomemu zniżkę Liberty Ubezpieczenia stało się częścią AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. Marka handlowa Liberty Ubezpieczenia jest używana przez AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. na podstawie umowy zawartej w związku z nabyciem

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036486855 EDU-A/P numer 043871

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036456719 EDU-A/P numer 043668

Bardziej szczegółowo

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną w serwisie www.ubezpieczenia.med.pl

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną w serwisie www.ubezpieczenia.med.pl Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną w serwisie www.ubezpieczenia.med.pl Dane podmiotu prowadzącego serwis: Firma: Młynarski Rafał RAFF Adres siedziby: Krężnica Jara 442, 20-515 Lublin Podstawa

Bardziej szczegółowo

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027288418 EDU-A/P numer 034354

Bardziej szczegółowo

POSTANOWIENIA OGÓLNE

POSTANOWIENIA OGÓLNE Regulamin Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. Sprzedaż ubezpieczeń przez telefon Na podstawie art. 8 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U.

Bardziej szczegółowo

Bank Spółdzielczy w Pleszewie Spółdzielcza Grupa Bankowa

Bank Spółdzielczy w Pleszewie Spółdzielcza Grupa Bankowa Załącznik nr 2 do Uchwały Zarządu Banku Spółdzielczego w Pleszewie Nr 32/2015 z dnia 10.03.2015r. Załącznik nr 14 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów

Bardziej szczegółowo

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) część 1 Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) stempel nagłówkowy placówki Banku Informacje o kliencie/posiadaczu rachunku imię i nazwisko, adres/, nazwa i siedziba imię i nazwisko, adres/ nazwa

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO Numer szkody NUMER SZKODY (NADANY PRZEZ TOWARZYSTWO) DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA GODZINA ZGŁ. (GG : MM) ZGŁOSZE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO Dane dotyczące zdarzenia DATA I GODZ. ZDARZENIA

Bardziej szczegółowo

PROGRAM UBEZPIECZENIA OC KLUBU SPORTOWEGO członka PZT

PROGRAM UBEZPIECZENIA OC KLUBU SPORTOWEGO członka PZT PROGRAM UBEZPIECZENIA OC KLUBU SPORTOWEGO członka PZT Polski Związek Tenisowy przy współpracy z ART Brokers firmą brokerską specjalizującą się w ubezpieczeniach sportowych, przygotował dla klubów członków

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036176941 EDU-A/P numer 041271

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych

ZGŁOSZENIE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Numer szkody NUMER SZKODY (NADANY PRZEZ TOWARZYSTWO) DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA GODZINA ZGŁ. (GG : MM) ZGŁOSZE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Dane dotyczące

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100025543892 EDU-A/P numer 030425

Bardziej szczegółowo

Regulamin świadczenia usługi rozpatrywania roszczeń z tytułu Umowy ubezpieczenia drogą elektroniczną w ramach portalu WWW

Regulamin świadczenia usługi rozpatrywania roszczeń z tytułu Umowy ubezpieczenia drogą elektroniczną w ramach portalu WWW Regulamin świadczenia usługi rozpatrywania roszczeń z tytułu Umowy ubezpieczenia drogą elektroniczną w ramach portalu WWW Na podstawie art. 8 ust 1 ustawy z dnia 18 lipca 2002 rok o świadczeniu usług drogą

Bardziej szczegółowo

1. Tytuł kontraktu (jeżeli projekt składa się z kilku odcinków, prosimy wymienić odcinki, które mają być ubezpieczone)

1. Tytuł kontraktu (jeżeli projekt składa się z kilku odcinków, prosimy wymienić odcinki, które mają być ubezpieczone) Wniosek kwestionariusz Ubezpieczenie ryzyk montażowych Odział Odział Agent/Broker Agent/Broker Nazwisko/nazwa pośrednika/telefon Nazwisko/nazwa pośrednika/telefon Rodzaj ubezpieczenia nowe wznowione doubezpieczenie

Bardziej szczegółowo

Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług zdrowotnych NR /

Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług zdrowotnych NR / Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług zdrowotnych NR / 1. Warunki umowy 1.1 Zakres umowy Załącznik 1. OWŚU Nazwa pakietu Załącznik 2. Zakres usług Załącznik 3. Cennik 1.2 Termin udostępnienia umowy

Bardziej szczegółowo

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 1 umowa o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych dalej jako Umowa 2 potwierdzenie zawarcia Umowy o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych 3

Bardziej szczegółowo

D D M M R R R R Data urodzenia

D D M M R R R R Data urodzenia FORMULARZ ZMIANY DANYCH DO RACHUNKU IKZE (PKOIKZE/2) Formularz wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić znak X. Pola obowiązkowe. DANE OSZCZĘDZAJĄCEGO (w przypadku zmiany poniższych

Bardziej szczegółowo

1. Tytuł kontraktu (jeżeli projekt składa się z kilku odcinków, prosimy wymienić odcinki, które mają być ubezpieczone)

1. Tytuł kontraktu (jeżeli projekt składa się z kilku odcinków, prosimy wymienić odcinki, które mają być ubezpieczone) Wniosek kwestionariusz Ubezpieczenie ryzyk budowlanych Odział Odział Agent/Broker Agent/Broker Nazwisko/nazwa pośrednika/telefon Nazwisko/nazwa pośrednika/telefon Rodzaj ubezpieczenia nowe wznowione doubezpieczenie

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC

ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC Proszę wypełniać drukowanymi literami NR SZKODY 1. Data zdarzenia - - godzina : 2. Polisa AC/OC nr / 3. Dane właściciela pojazdu /nazwa firmy /REGON NIP - - - adres zameldowania:

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN KONKURSU BLACK FRIDAY

REGULAMIN KONKURSU BLACK FRIDAY REGULAMIN KONKURSU BLACK FRIDAY organizowanego przez RedComm Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (02-174), przy ulicy Sabały 17, wpisana przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego

Bardziej szczegółowo

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) część 1 Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) stempel nagłówkowy placówki Banku Informacje o wnioskodawcy/ posiadaczu rachunku imię i nazwisko, PESEL, adres / nazwa i siedziba imię i nazwisko,

Bardziej szczegółowo

Jak oszczędzić na ubezpieczeniach OCS i OCP

Jak oszczędzić na ubezpieczeniach OCS i OCP Jak oszczędzić na ubezpieczeniach OCS i OCP Kim jesteśmy Kancelaria Prawna Iuridica specjalizuje się w prawie przewozowym, spedycyjnym i odszkodowawczym Współpracujemy z giełdami transportowymi oraz stowarzyszeniami

Bardziej szczegółowo

Regulamin oferty promocyjnej Zniżka na kod promocyjny z BIKPassem

Regulamin oferty promocyjnej Zniżka na kod promocyjny z BIKPassem Regulamin oferty promocyjnej Zniżka na kod promocyjny z BIKPassem 1 Postanowienia ogólne 1. Niniejszy Regulamin określa zasady oferty promocyjnej Zniżka na kod promocyjny z BIKPassem, prowadzonego przez

Bardziej szczegółowo

WYCIĄG Z UMOWY UBEZPIECZENIA nr A A

WYCIĄG Z UMOWY UBEZPIECZENIA nr A A WYCIĄG Z UMOWY UBEZPIECZENIA nr A A 264496 zawarta w dniu 20.10.2016 r. w Warszawie pomiędzy: InterRisk Towarzystwem Ubezpieczeń Spółką Akcyjną Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie przy ul. Stanisława

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant rozszerzony WARUNKI UBEZPIECZENIA

Bardziej szczegółowo

Regulamin oferty promocyjnej Samochód zastępczy za 9 zł promocja sms

Regulamin oferty promocyjnej Samochód zastępczy za 9 zł promocja sms Regulamin oferty promocyjnej Samochód zastępczy za 9 zł promocja sms 1 Postanowienia ogólne 1. Niniejszy Regulamin określa zasady oferty promocyjnej Samochód zastępczy za 9 zł promocja sms, prowadzonej

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100037255114 EDU-A/P numer 047089

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant podstawowy WARUNKI UBEZPIECZENIA:

Bardziej szczegółowo

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 1 umowa o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych dalej jako Umowa 2 potwierdzenie zawarcia Umowy o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych 3

Bardziej szczegółowo

POSTANOWIENIA OGÓLNE. DEFINICJE 2 1. W Regulaminie podanym poniżej terminom nadano następujące

POSTANOWIENIA OGÓLNE. DEFINICJE 2 1. W Regulaminie podanym poniżej terminom nadano następujące REGULAMIN ŚWIADCZENIA PRZEZ OPEN LIFE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ŻYCIE S.A. USŁUG ZA POŚREDNICTWEM INFOLINII ORAZ ZA POMOCĄ INNYCH ŚRODKÓW POROZUMIEWANIA SIĘ NA ODLEGŁOŚĆ POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 1. Na podstawie

Bardziej szczegółowo

Kontynuacja ubezpieczenia

Kontynuacja ubezpieczenia Data dokumentu 10 kwietnia 2014 Nr Twojej Polisy 3227647 22 599 95 22 22 599 95 95 odnowienia@axadirect.pl www.axadirect.pl Pani Hanna Siemińska Sękowo 9 09-411 Stara Biała Kontynuacja ubezpieczenia nr:

Bardziej szczegółowo

POLISA NR BUK-227246 UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ

POLISA NR BUK-227246 UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ POLISA NR BUK-227246 UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ Ubezpieczający : Polski Związek Żeglarski Ul. Ludwiki 4, 01-226 Warszawa REGON: 007014979 Ubezpieczony : Polski Związek Żeglarski Ul. Ludwiki

Bardziej szczegółowo

PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA

PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA UMOWA Zawarta w dniu. w Ostrołęce, pomiędzy Miejskim Zakładem Komunikacji Spółka z o.o. w Ostrołęce, ul. Kołobrzeska 1, 07-410 Ostrołęka, wpisanym, do Rejestru Przedsiębiorców KRS w Sądzie Rejonowym dla

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN KORZYSTANIA Z SYSTEMU PRZYSTĘPOWANIA DO IMIENNEJ GRUPOWEJ POLISY UBEZPIECZENIOWEJ NNW. 1 Zakres

REGULAMIN KORZYSTANIA Z SYSTEMU PRZYSTĘPOWANIA DO IMIENNEJ GRUPOWEJ POLISY UBEZPIECZENIOWEJ NNW. 1 Zakres REGULAMIN KORZYSTANIA Z SYSTEMU PRZYSTĘPOWANIA DO IMIENNEJ GRUPOWEJ POLISY UBEZPIECZENIOWEJ NNW 1 Zakres Niniejszy Regulamin dotyczy przystępowania do jednej z imiennych grupowych polis ubezpieczeniowych

Bardziej szczegółowo

Wrocław, 1 Grudzień 2012 SKOROWIDZ. Regulamin Programu. Satysfakcja Gwarantowana Shaman Racing & mtb33.pl. I. Postanowienia ogólne

Wrocław, 1 Grudzień 2012 SKOROWIDZ. Regulamin Programu. Satysfakcja Gwarantowana Shaman Racing & mtb33.pl. I. Postanowienia ogólne REGULAMIN PROGRAMU Satysfakcja Gwarantowana Shaman Racing & mtb33.pl ORGANIZATOR Fundacja Akademickie Inkubatory Przedsiębiorczości z siedzibą w Warszawie, ul. Piękna 68 II p., 00-672 Warszawa, wpisana

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100025507000 EDU-A/P numer 030375

Bardziej szczegółowo

UMOWA. Ubezpieczenie mienia i OC działalności Agencji Rozwoju Przemysłu S.A.

UMOWA. Ubezpieczenie mienia i OC działalności Agencji Rozwoju Przemysłu S.A. Załącznik nr 5 projekt umowy UMOWA Ubezpieczenie mienia i OC działalności Agencji Rozwoju Przemysłu S.A. zawarta w dniu w, pomiędzy: Agencją Rozwoju Przemysłu Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Akcji promocyjnej Technologia i ochrona na lata na sprzęt do zabudowy marki Bosch zakupiony w studiach mebli kuchennych

REGULAMIN Akcji promocyjnej Technologia i ochrona na lata na sprzęt do zabudowy marki Bosch zakupiony w studiach mebli kuchennych REGULAMIN Akcji promocyjnej Technologia i ochrona na lata na sprzęt do zabudowy marki Bosch zakupiony w studiach mebli kuchennych Definicje pojęć: Uczestnik Akcji: osoba fizyczna nabywająca sprzęt AGD

Bardziej szczegółowo

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA RYZYK BUDOWLANYCH (CAR) / MONTAŻOWYCH (EAR) nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia

Bardziej szczegółowo

Regulamin oferty promocyjnej Zniżka na kod promocyjny

Regulamin oferty promocyjnej Zniżka na kod promocyjny Regulamin oferty promocyjnej Zniżka na kod promocyjny 1 Postanowienia ogólne 1. Niniejszy Regulamin określa zasady oferty promocyjnej Zniżka na kod promocyjny, prowadzonego przez AVANSSUR Spółka Akcyjna

Bardziej szczegółowo

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ):

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ): WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW LUB POŻYCZKOBIORCÓW BEZPIECZNY KREDYT SANTANDER CONSUMER BANK I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 1...... Data wpływu wniosku Nr sprawy POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŻYWCU UL.KS.PR.ST. SŁONKI 24 tel: ( 033) 861-94-19 / 861-93-36 e-mail: pcpr_zywiec@op.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW

Bardziej szczegółowo

Umowa o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych, zwana dalej Umową

Umowa o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych, zwana dalej Umową 1 Dokument ten stanowi Potwierdzenie zawarcia Umowy o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych zawartej #data zawarcia Umowy#r. na poniższych warunkach: Umowa o prowadzenie bankowych rachunków

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PROGRAMU SERWISOWEGO. "Philips Door to Door" (dalej Regulamin ) 1 Postanowienia Ogólne. 2 Miejsce i czas trwania Programu

REGULAMIN PROGRAMU SERWISOWEGO. Philips Door to Door (dalej Regulamin ) 1 Postanowienia Ogólne. 2 Miejsce i czas trwania Programu REGULAMIN PROGRAMU SERWISOWEGO "Philips Door to Door" (dalej Regulamin ) 1 Postanowienia Ogólne 1. Organizatorem Programu Serwisowego Philips Door to Door (dalej Program ) jest Philips Polska Sp. z o.o.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK KREDYTOWY. Nazwa rejestru NR GOSPODARSTWA / KRS NIP REGON. e-mail

WNIOSEK KREDYTOWY. Nazwa rejestru NR GOSPODARSTWA / KRS NIP REGON. e-mail BANK SPÓŁDZIELCZY w Ełku I. PODSTAWOWE INFORMACJE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: WNIOSEK KREDYTOWY Załącznik nr W.1a do Instrukcji kredytowania Klienta Instytucjonalnego Cz. II Nazwa Wnioskodawcy Siedziba

Bardziej szczegółowo

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016 Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016 Pieczątka Przedstawiciela Compensy .................. dn,.......... 2015 OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW DZIECI,

Bardziej szczegółowo

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) Załącznik nr 1 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych część 1 BANK SPÓŁDZIELCZY W SŁAWNIE Spółdzielcza Grupa Bankowa Wniosek o otwarcie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81731 Sopot. Numer KRS 0000024812 Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 5850001690.

Bardziej szczegółowo

Regulamin oferty promocyjnej Zniżka na kod promocyjny

Regulamin oferty promocyjnej Zniżka na kod promocyjny Regulamin oferty promocyjnej Zniżka na kod promocyjny 1 Postanowienia ogólne 1. Niniejszy Regulamin określa zasady oferty promocyjnej Zniżka na kod promocyjny, prowadzonego przez AVANSSUR Spółka Akcyjna

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN. akcji promocyjnej Satysfakcja gwarantowana. polegającej na

REGULAMIN. akcji promocyjnej Satysfakcja gwarantowana. polegającej na REGULAMIN akcji promocyjnej Satysfakcja gwarantowana polegającej na umożliwieniu Uczestnikowi Akcji zwrotu Organizatorowi w terminie 30 dni od daty nabycia zakupionego w Punkcie Sprzedaży, w Czasie Trwania

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych

Załącznik nr 1 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych Załącznik nr 1 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych część 1 Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) stempel nagłówkowy placówki

Bardziej szczegółowo

Regulamin oferty promocyjnej Zniżka za zakup polisy przez Internet

Regulamin oferty promocyjnej Zniżka za zakup polisy przez Internet Regulamin oferty promocyjnej Zniżka za zakup polisy przez Internet 1 Postanowienia ogólne 1. Niniejszy Regulamin określa zasady oferty promocyjnej Zniżka za zakup polisy przez Internet, prowadzonego przez

Bardziej szczegółowo

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) Załącznik nr 1 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) część 1 stempel nagłówkowy placówki

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTORNICZNĄ W RAMACH PORTALU INTERNETOWEGO MOJACOMPENSA.PL

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTORNICZNĄ W RAMACH PORTALU INTERNETOWEGO MOJACOMPENSA.PL REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTORNICZNĄ W RAMACH PORTALU INTERNETOWEGO MOJACOMPENSA.PL 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Niniejszy Regulamin określa rodzaje, zakres i warunki świadczenia przez Compensa

Bardziej szczegółowo