WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK"

Transkrypt

1 Pieczęć jednostki organizacyjnej InterRisk S.A. Vienna Insurance Group WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK I. INFORMACJE OGÓLNE 1. Ubezpieczający /nazwa/: Adres /siedziba/: Telefon:... fax: REGON... NIP Ubezpieczony /nazwa/: Adres /siedziba/: Telefon:... fax: REGON... NIP Okres ubezpieczenia: od... do Numer prowadzonej działalności według klasyfikacji PKD: Rodzaj prowadzonej działalności: handlowa usługowa produkcyjna inna /prosimy opisać/ Działalność uboczna: Rodzaj prowadzonej księgowości: Ubezpieczony jest podatnikiem podatku VAT: tak nie 15. Kontynuacja ubezpieczenia w InterRisk S.A. Vienna Insurance Group: tak, rok kontynuacji:... nie 16. Czy w okresie ostatnich 3 lat miały miejsce szkody? nie tak, prosimy podać: Data szkody Przyczyna szkody Wielkość szkody Wysokość otrzymanego odszkodowania 17. Sposób płatności składki: gotówką przelewem na rachunek 1

2 jednorazowo ratalnie, ilość rat: Wnioskowane klauzule indywidualne wraz z limitami i franszyzami /jeżeli występują/: 1) dla ryzyka kradzieży z włamaniem, rabunku i wandalizmu: ) dla pozostałych ryzyk: II. INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE 1. Miejsce ubezpieczenia /adres wraz z kodem pocztowym/: /w przypadku większej liczby lokalizacji prosimy o odpowiedzi na poniższe pytania dla każdej lokalizacji oddzielnie/ 2. Rodzaj ubezpieczanego obiektu: biuro magazyn sklep hurtownia zakład usługowy zakład produkcyjny inny /podać jaki/ Przedmiot ubezpieczenia: 1) budynki i budowle /zakres AR*/: Konstrukcja* Lp. Przedmiot ubezpieczenia budynek dach Suma ubezpieczenia Według wartości** 1 SS 2 SS 3 SS 4 SS 5 SS 6 SS 2) maszyny, urządzenia, wyposażenie: 1 Suma ubezpieczenia Według wartości**

3 3) niskocenne składniki majątku: Suma Według ubezpieczenia wartości** 1 WO 2 WO 3 WO 4 WO 5 WO 6 WO 4) środki obrotowe: Suma Według ubezpieczenia wartości** 1 WO 2 WO 3 WO 4 WO 5 WO 6 WO 5) pozostałe mienie: Suma Według ubezpieczenia wartości** 1 nakłady inwestycyjne AR WR 2 nakłady inwestycyjne KR + W WR PR 3 gotówka AR WN 4 gotówka KR + W WN PR 5 mienie osób trzecich AR WR SS 6 mienie osób trzecich KR + W WR PR 7 mienie pracownicze AR WR PR 8 mienie pracownicze KR + W WR PR * Konstrukcja: NP - niepalna, P- palna * Zakres: osobno dla ryzyka kradzieży z włamaniem, rabunku i wandalizmu /KR + W/ i pozostałych ryzyk /AR/ ** WKB - wartość księgowa brutto, WO - wartość odtworzeniowa, WR - wartość rzeczywista, WN wartość nominalna *** SS - sumy stałe, SZ sumy zmienne, PR - pierwsze ryzyko 4. Czy suma ubezpieczenia została ustalona w wysokości obejmującej podatek VAT: nie tak dla wszystkich pozycji dla pozycji Limit odpowiedzialności dla szkód powstałych wskutek powodzi: do wysokości sum ubezpieczenia odrębny limit w wysokości: Franszyza redukcyjna dla szkód powstałych wskutek powodzi: w takiej wysokości, jak dla pozostałych ryzyk odrębna franszyza w wysokości: Franszyza redukcyjna dla szkód powstałych wskutek kradzieży z włamaniem, rabunku i wandalizmu:... 3

4 III. KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA DO UBEZPIECZENIA MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK /w przypadku większej liczby lokalizacji prosimy o odpowiedzi na poniższe pytania dla każdej lokalizacji oddzielnie/ 1. Rodzaj używanych surowców: Rodzaj produkcji gotowej: Czy stosowane są niebezpieczne technologie? nie tak, prosimy podać jakie: Czy stosowane są materiały łatwopalne? nie tak, prosimy podać jakie: Czy stosowane są materiały wybuchowe? nie tak, prosimy podać jakie: Czy w procesie produkcyjnym jest używany otwarty ogień? nie tak 7. W przypadku magazynów i hurtowni prosimy podać dokładny opis składowania /rodzaje towarów, na czym są składowane, jaka jest powierzchnia magazynu, wysokość składowania, rodzaj opakowania, szerokość przejść roboczych/: Czy budynki, w których prowadzona jest działalność są własnością Ubezpieczającego / Ubezpieczonego? tak, prosimy podać: 1) rok budowy poszczególnych obiektów: najstarszy... najnowszy... 2) przeprowadzone remonty kapitalne rok:... 3) stan obiektów zgłaszanych do ubezpieczenia:... nie - prosimy podać tytuł prawny, na podstawie którego są użytkowane: Czy w ubezpieczanej lokalizacji znajduje się stacja paliw? nie tak, prosimy podać położenie, rodzaj i pojemność zbiorników, sposoby zabezpieczenia: Opis zagrożeń naturalnych /w tym ryzyka powodzi dla ubezpieczanej lokalizacji oraz odległości budynków od najbliższej rzeki lub zbiornika wodnego/: Zagrożenia ze strony zakładów zlokalizowanych w sąsiedztwie /jakie to zakłady, profil działalności, występujące zagrożenia/: Ogrzewanie budynków: miejskie piecyki /jakie/... własna kotłownia /czym opalana/... jak składowany jest opał... 4

5 13. Instalacje w budynkach / media: elektryczna gazowa wodociągowa amoniakalna inna, prosimy podać jaka Zabezpieczenia przeciwpożarowe: 1) Sprawne i właściwie oznakowane gaśnice: nie tak rodzaj gaśnic:... liczba gaśnic:... 2) Czynne hydranty zewnętrzne: nie tak liczba hydrantów:... 3) Czynne hydranty wewnętrzne: nie tak liczba hydrantów:... 4) Stały dozór własny: nie tak: całodobowo w godz.... 5) Sprawne detektory dymu / temperatury sprzężone z alarmem lub inne elektroniczne urządzenia wykrywające i sygnalizujące powstanie pożaru: nie tak w miejscu chronionym poza miejscem chronionym w PSP /monitoring/ prosimy wymienić jakie:... jakie chronią obiekty lub obszary budynku:... 6) Czynna instalacja tryskaczowa lub inne samoczynne urządzenia gaśnicze: nie tak prosimy wymienić jakie:... jakie chronią obiekty lub obszary budynku:... 7) Własna straż pożarna: nie tak zawodowa ochotnicza ilość osób, sprzęt:... 8) Odległość od jednostki Państwowej Straży Pożarnej:... km, czas dojazdu... min., sposób zawiadamiania PSP:... 9) Basen z wodą do celów ppoż.: nie tak pojemność basenu:... m3 10) Zaopatrzenie w wodę: miejskie własne rzeka jezioro zbiornik zaporowy studnia inne... 11) Inne rodzaje zabezpieczeń /prosimy podać jakie/: Czy są oznakowane: drogi pożarowe drogi ewakuacyjne wyjścia ewakuacyjne miejsca, gdzie znajduje się sprzęt przeciwpożarowy 16. Czy drogi i wyjścia wymienione w pkt 15 są zawsze wolne? tak nie 17. Czy na całym terenie obowiązuje zakaz palenia tytoniu? nie tak - czy są wyznaczone miejsca palenia tytoniu? tak nie 18. Czy teren /w danej lokalizacji/ jest podzielony na kilka samodzielnych jednostek /np. budynków/? nie tak, prosimy podać na ile Czy budynki są w zabudowie: zwartej luźnej max odległość między budynkami... m, min. odległość między budynkami... m 20. Jaki obszar zajmuje zakład /główna lokalizacja/? Czy są ogniomury? nie tak, prosimy podać: wysokość ponad najwyższym dachem:... m, grubość ogniomuru: max... m, min... m 22. Czy zatrudniony jest specjalista do spraw ppoż.? tak nie 23. Czy dokonywane są kontrole ppoż.? nie tak, prosimy podać: 1) jak często..., ile osób..., czy komisyjnie: tak nie 2) czy jest instrukcja w sprawie kontroli? tak nie 3) czy zalecenia z ostatniej kontroli są realizowane? tak nie 4) jakie to były zalecenia Czy praca w firmie przebiega całodobowo? tak nie, w godzinach... 5

6 25. Zabezpieczenia przeciwkradzieżowe /czynne i sprawne/: 1) Elektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscu chronionym: nie tak transmisja informacji do:... zasięg czujek ruchu, w jakich znajdują się pomieszczeniach ) Elektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscu odległym: nie tak transmisja informacji do:... 3) Obiekt podłączony do komputerowego systemu dyskretnego ostrzegania /alarm z monitoringiem/: nie tak transmisja informacji do:... umowny czas przybycia brygady interwencyjnej:... minut od odbioru sygnału 4) Oświetlenie całej posesji: tak nie 5) Ogrodzenie całej posesji: tak nie 6) Kraty w oknach? nie tak, w następujących pomieszczeniach: ) W drzwiach zewnętrznych są zamontowane zamki atestowane? tak nie, prosimy podać rodzaje i ilość zamków... W przypadku lokalu najmowanego prosimy podać czy zamki w drzwiach wejściowych do lokalu są atestowane? tak nie 8) Drzwi o zwiększonej odporności na włamanie potwierdzonej stosownym świadectwem kwalifikacyjnym: nie tak, typ... 9) Szyby /posiadające stosowne świadectwa kwalifikacyjne/: pancerne, typ... przeciwwłamaniowe, typ... bezpieczne, typ... 10) Inne rodzaje zabezpieczeń /prosimy podać jakie/: Dozór własny: nie tak, prosimy podać czy: 1) 24h / dobę w godz...., ilość osób na zmianie:... 2) pracownicy ochrony są uzbrojeni? tak nie 3) jest łączność radiowa z policją lub drużyną interwencyjną? tak nie 4) jest prowadzona ewidencja pojazdów wjeżdżających na teren obiektu? tak nie 5) jest prowadzona ewidencja osób wchodzących na teren obiektu? tak nie 6) jest wykonywany obchód całego obiektu? nie tak, z częstotliwością Dozór obcy /ochrona/: nie tak, prosimy podać czy: 1) 24h / dobę w godz...., ilość osób na zmianie:... 2) pracownicy ochrony są uzbrojeni? tak nie 3) jest łączność radiowa z policją lub drużyną interwencyjną? tak nie 4) jest prowadzona ewidencja pojazdów wjeżdżających na teren obiektu? tak nie 5) jest prowadzona ewidencja osób wchodzących na teren obiektu? tak nie 6) jest wykonywany obchód całego obiektu? nie tak, z częstotliwością... Prosimy podać nazwę Agencji Ochrony Mienia... oraz odpowiedzieć na poniższe pytania: 1) Czy Agencja posiada ważną polisę OC zawodowej / kontraktowej? nie tak zakład ubezpieczeń... wysokość sumy gwarancyjnej:... 2) Od kiedy Ubezpieczający współpracuje z ww. Agencją Ochrony Mienia?... 3) Czy współpraca z Agencją Ochrony Mienia odbywa się na podstawie umowy? tak nie 6

7 Jeśli Ubezpieczającym jest najmujący lokal / obiekt prosimy o podanie czy najemca posiada podpisaną umowę z Agencją Ochrony Mienia? tak nie 28. Sposób przechowywania gotówki: 1) w skarbcu: nie tak w szafach pancernych w szafach stalowo-betonowych 2) w pokoju skarbcowym: nie tak w szafie pancernej w szafie stalowo-betonowej w pomieszczeniach kasowych: nie tak w kasecie stalowej lub kasie fiskalnej w szafie pancernej w szafie stalowo-betonowej w szafie stalowej w kasie stalowej 3) Czy ww. schowek w którym jest przechowywana gotówka jest trwale przymocowany do podłoża? tak nie 29. Prosimy zrobić szkic sytuacyjny budynku / budynków, w których znajduje się ubezpieczone mienie oznaczając wejścia, wyjścia, drogi ewakuacyjne, dojazdowe, ogrodzenia, budynki przyległe oraz elementy mogące mieć wpływ na ocenę ryzyka ubezpieczeniowego: UWAGA: Prosimy odpowiedzieć na wszystkie pytania. Jeżeli ilość miejsca na odpowiedź jest niewystarczająca, prosimy o dołączenie odpowiedzi na dodatkowej kartce - załączniku. Wniosek i ewentualne załączniki powinny posiadać datę wystawienia i być podpisane przez osoby uprawnione do reprezentowania firmy. Przy podpisach prosimy odbić pieczątki imienne. InterRisk S.A. Vienna Insurance Group zastrzega sobie prawo rozpoczęcia procedury rozpatrywania wniosku od dnia otrzymania wszystkich danych oraz dokumentów niezbędnych do oceny ryzyka. Niniejszym oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne z istniejącym stanem rzeczy oraz że nie zostały zatajone żadne fakty. Przyjmuję do wiadomości, że niniejszy wniosek wraz z wszystkimi innymi dostarczonymi przeze mnie informacjami może stanowić podstawę umowy ubezpieczenia oraz jej integralną część. Podpisanie niniejszego wniosku nie zobowiązuje wnioskodawcy ani InterRisk S.A. Vienna Insurance Group do zawarcia umowy ubezpieczenia. Niniejszym oświadczam, że owu mienia od wszystkich ryzyk, zatwierdzone uchwałą nr 44/2008 Zarządu InterRisk S.A. Vienna Insurance Group z dnia r. zostały mi doręczone przed zawarciem umowy ubezpieczenia i po zapoznaniu się z ich treścią składam niniejszy wniosek Miejscowość, data Podpis i pieczęć Ubezpieczającego 7

Wniosek o ubezpieczenie MIENIA OD KRADZIEŻY Z WŁAMANIEM I RABUNKU

Wniosek o ubezpieczenie MIENIA OD KRADZIEŻY Z WŁAMANIEM I RABUNKU Pieczęć jednostki organizacyjnej InterRisk S.A. Vienna Insurance Group Wniosek o ubezpiecze MIENIA OD KRADZIEŻY Z WŁAMANIEM I RABUNKU I. INFORMACJE OGÓLNE. Ubezpieczający /nazwa/:.... Adres /siedziba/:....

Bardziej szczegółowo

Wniosek o ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

Wniosek o ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych Wniosek o ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO 3. OKRES UBEZPIECZENIA 8. OBLICZANIE SKŁADKI Z POLISY od godz. do 4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA 5. KONSTRUKCJA BUDYNKU

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZE LOSOWYCH...

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZE LOSOWYCH... WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZE LOSOWYCH I. DANE OGÓLNE 1. Nazwa firmy i adres Ubezpieczaj cego. 2. Nazwa firmy i adres Ubezpieczonego, je eli jest inn osob ni Ubezpieczaj cy. Je

Bardziej szczegółowo

SUPRA BROKERS F334 INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

SUPRA BROKERS F334 INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Załącznik nr 7 do SIWZ Nr sprawy WK-I.2370.28.2012 INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa: Szkoła Aspirantów Państwowej Straży Pożarnej w Krakowie Adres siedziby: os. Zgody 18, 31-951 Kraków NIP:

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE Strona 1 z 6 Załącznik nr 8 do SIWZ nr 13/2015/N/Kobierniki INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa: Zakład Utylizacji Odpadów Komunalnych w Kobiernikach k/płocka Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK nr A6 RAPORT OCENY RYZYKA

ZAŁĄCZNIK nr A6 RAPORT OCENY RYZYKA RAPORT OCENY RYZYKA Nazwa firmy: Ginekologiczno Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Adres: ul. Polna 33; 60-535 Poznań Tel.: 61 8419218 ; 61 8419455;

Bardziej szczegółowo

SUPRA BROKERS F 063-01

SUPRA BROKERS F 063-01 Strona 1 z 6 F 063-01 Data:.. ANKIETA DO PRZETARGU NA UBEZPIECZENIE: Nazwa podmiotu:. Adres:... telefon:... faks:... e-mail:... Dyrektor/Prezes:.. Osoba do kontaktów:... tel.:... Przedmiot działalności:...

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA DLA JEDNOSTKEK ORGANIZACYJNYCH PODLEGŁYCH GMINIE KORFANTÓW

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA DLA JEDNOSTKEK ORGANIZACYJNYCH PODLEGŁYCH GMINIE KORFANTÓW Załącznik nr 8 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na usługę ubezpieczenia Gminy Korfantów oraz podległych jednostek organizacyjnych Znak sprawy 7/205/M+OC/NO/K/BU Informacje do oceny ryzyka

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE Strona 1 z 5 Załącznik nr 12 do SIWZ NA/ P/ 310/ 2014 Zamawiający: Nazwa podmiotu: INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Politechnika Rzeszowska im. Ignacego Łukasiewicza Adres siedziby: Al. Powstańców Warszawy 12,

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA DLA JEDNOSTKEK ORGANIZACYJNYCH PODLEGŁYCH GMINIE KORFANTÓW

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA DLA JEDNOSTKEK ORGANIZACYJNYCH PODLEGŁYCH GMINIE KORFANTÓW Załącznik nr 20 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na usługę ubezpieczenia Gminy Korfantów oraz podległych jednostek organizacyjnych Znak sprawy 7/2015/M+OC/NO/K/BU Informacje do oceny ryzyka

Bardziej szczegółowo

Tak. Tak. Tak. Tak Tak Tak Tak. Tak

Tak. Tak. Tak. Tak Tak Tak Tak. Tak 1. Adres lokalizacji PORT LOTNICZY ŁÓDŹ IM W.REYMONTA Sp.z o.o. Łódź ul. Gen. Stanisława Maczka 35 2. Rok budowy Rok zakończenia budowy 1986, zgodnie z Książką obiektu budowlanego tom II z dnia 2004/04/01/

Bardziej szczegółowo

Tak. Tak. Tak. Tak. Tak Tak Tak

Tak. Tak. Tak. Tak. Tak Tak Tak 1. Adres lokalizacji PORT LOTNICZY ŁÓDŹ IM. WŁADYSŁAWA REYMONTA Sp. z o.o. Łódź ul. Gen. Stanisława Maczka 35 2. Rok budowy 2012 3. Powierzchnia użytkowa ogółem: 1. Piwnica poziom -5,00 9.286,68 m2 2.

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE Strona 1 z 5 Załącznik nr 9 do SIWZ 33/2014/N/Kobierniki INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa: Zakład Utylizacji Odpadów Komunalnych w Kobiernikach k/płocka Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych A. Informacje ogólne nazwa jednostki Urząd Miejski - Wydział Infrastruktury Miejskiej, Inwestycji i Remontów adres jednostki Łaziska Górne, Plac Ratuszowy 1 kierownik / dyrektor jednostki Burmistrz Miasta

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Strona 1 z 6 Załącznik nr 9 do SIWZ Nr 328/29/11/2013/N/Biała Podlaska INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa podmiotu: Bialskie Wodociągi i Kanalizacja WOD-KAN Sp. z o.o. Adres siedziby: 21-500

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Załącznik nr 1 do odpowiedzi na pytania z dnia 03.07.2015r. w przetargu pn. Usługa ubezpieczenia Gminy Korfantów oraz podległych jednostek organizacyjnych Znak sprawy 7/2015/M+OC/NO/K/BU Informacje do

Bardziej szczegółowo

WYKAZ BUDYNKÓW, BUDOWLI I NIERUCHOMOŚCI ZARZĄDZANYCH PRZEZ CENTRALNY OŚRODEK SPORTU w WARSZAWIE KONSTR. DACHU. Papa termozgrzewalna

WYKAZ BUDYNKÓW, BUDOWLI I NIERUCHOMOŚCI ZARZĄDZANYCH PRZEZ CENTRALNY OŚRODEK SPORTU w WARSZAWIE KONSTR. DACHU. Papa termozgrzewalna dodatek nr 3 opis budynków, budowli, nieruchomości oraz zabezpieczeń LP POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI 1 ul. Łazienkowska RODZ. BUDYNKU, BUDOWLI Hala widowiskowosportowa Torwar I ROK BUDOWY 1999 REMONT KAPITALNY

Bardziej szczegółowo

SUPRA BROKERS F334 INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

SUPRA BROKERS F334 INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Załącznik nr 7 do SIWZ Nr 124/22/03/2012/NO/Kędzierzyn - Koźle INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa: Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Kędzierzynie- Koźlu Adres siedziby (dyrekcji):

Bardziej szczegółowo

dodatek nr 6a do OPZ_kwestionariusz ryzyk_zabezpieczenia_baranów

dodatek nr 6a do OPZ_kwestionariusz ryzyk_zabezpieczenia_baranów dodatek nr 6a do OPZ_kwestionariusz ryzyk_zabezpieczenia_baranów Nazwa Budynku: Zamek Adres Budynku: 39-450 Baranów Sandomierski KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA OGNIOWEGO 1 Adres lokalizacji 39-450 Baranów

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE O ZAMAWIAJĄCYM

INFORMACJE O ZAMAWIAJĄCYM 1. INFORMACJE O ZAMAWIAJĄCYM: INFORMACJE O ZAMAWIAJĄCYM Nazwa firmy PZEDSIĘBIORSTWO KOMUNIKACJI MIEJSKIEJ SPÓŁKA Z O.O. Adres firmy 43-100 TYCHY UL. TOWAROWA 1 Numer telefonu / faxu 32/217-10-41 Numer

Bardziej szczegółowo

UBEZPIECZAJĄCY: Gmina Ożarów Mazowiecki, 05-850 Ożarów Mazowiecki ul. Kolejowa 2, REGON 000530608, NIP 118-17-66-202.

UBEZPIECZAJĄCY: Gmina Ożarów Mazowiecki, 05-850 Ożarów Mazowiecki ul. Kolejowa 2, REGON 000530608, NIP 118-17-66-202. Załącznik Nr 3 do SIWZ UBEZPIECZAJĄCY: Gmina Ożarów Mazowiecki, 05-850 Ożarów Mazowiecki ul. Kolejowa 2, REGON 000530608, NIP 118-17-66-202. OKRES UBEZPIECZENIA 15.09.2012 14.09.2014 PŁATNOŚĆ SKŁADKI kwartalne

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych A. Informacje ogólne nazwa jednostki Zespół Ekonomiczny Placówek Oświatowych adres jednostki ul. Świerczewskiego 1 kierownik / dyrektor jednostki Monika Wojtas nr telefonu 32 2241 774, 32 2242 128 nr faksu

Bardziej szczegółowo

WYKAZ BUDYNKÓW I BUDOWLI WCHODZĄCYCH W SKŁAD NIERUCHOMOŚCI OŚRODKA PRZYGOTOWAŃ OLIMPIJSKICH KONSTR. DACHU. Papa termozgrzewalna

WYKAZ BUDYNKÓW I BUDOWLI WCHODZĄCYCH W SKŁAD NIERUCHOMOŚCI OŚRODKA PRZYGOTOWAŃ OLIMPIJSKICH KONSTR. DACHU. Papa termozgrzewalna Załącznik nr 7 opis budynków i budowli LP 1 POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚ CI Łazienkowska 6a, Warszawa RODZ. BUDYNKU, BUDOWLI Hala widowiskowosportowa Torwar I REMONT ROK KAPITALNY BUDOWY ( rodzaj wykonanych prac)

Bardziej szczegółowo

Odpowiedzi na pytania. Dotyczy: postępowania przetargowego ZP-URB-3/2018 na UBEZPIECZENIE MIENIA i OC działalności URBIS Sp. o.o. w Gnieźnie.

Odpowiedzi na pytania. Dotyczy: postępowania przetargowego ZP-URB-3/2018 na UBEZPIECZENIE MIENIA i OC działalności URBIS Sp. o.o. w Gnieźnie. Odpowiedzi na pytania. Dotyczy: postępowania przetargowego ZP-URB-3/2018 na UBEZPIECZENIE MIENIA i OC działalności URBIS Sp. o.o. w Gnieźnie. URBIS Sp. z o.o. w Gnieźnie podaje do wiadomości, iż w trakcie

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych A. Informacje ogólne nazwa jednostki Gimnazjum nr 3 im. "Przyjaciół Ziemi" adres jednostki ul. Powstańców 6 43-173 Łaziska Górne kierownik / dyrektor jednostki Ewa Wieczorek nr telefonu 32 7370117 nr faksu

Bardziej szczegółowo

UBEZPIECZENIE BIZNES PAKIET

UBEZPIECZENIE BIZNES PAKIET UBEZPIECZE BIZNES PAKIET Wniosek o ubezpieczenie Nowe Wznowienie Dane Ubezpieczającego Imię i Nazwisko/Nazwa*: Ulica, nr domu/lokalu*: REGON: Nr rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą: Rodzaj

Bardziej szczegółowo

1/5. A) Informacje ogólne

1/5. A) Informacje ogólne Kwestionariusz dotyczący ubezpieczenia mienia od pożaru i innych ryzyk nazwanych oraz nazwanych UWAGA! Każda pozycja kwestionariusza powinna być wypełniona. Jeżeli ubezpiecze dotyczy więcej niż jednej

Bardziej szczegółowo

Wniosek o ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk

Wniosek o ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk Wniosek o ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 09802 Nr 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK UTRATY LUB USZKODZENIA

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK UTRATY LUB USZKODZENIA WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK UTRATY LUB USZKODZENIA A. CZ OGNIOWA I. DANE OGÓLNE 1. Nazwa firmy i adres Ubezpieczaj cego. 2. Nazwa firmy i adres Ubezpieczonego, je eli jest inn osob

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA ZAŁĄCZNIK NR 7 INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa: Zakład Zagospodarowania Odpadów Sierzno Sp. z o.o. Adres: Sierzno, 77-131 Rekowo NIP: 842-171-72-48 REGON: 220597269 INFORMACJE OGÓLNE 1. Data

Bardziej szczegółowo

STRONA TYTUŁOWA OFERTY

STRONA TYTUŁOWA OFERTY Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz oferty STRONA TYTUŁOWA OFERTY dotyczy: przetargu nieograniczonego o wartości przekraczającej kwotę 134 000 EURO, na ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej Uniwersyteckiego

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne jednostki organizacyjnej Urzędu Miasta Rybnika. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych.

A. Informacje ogólne jednostki organizacyjnej Urzędu Miasta Rybnika. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych. A. Informacje ogólne jednostki organizacyjnej Urzędu Miasta Rybnika nazwa jednostki Przedszkole nr 12 adres jednostki 44-217 Rybnik ul Zebrzydowicka 182 kierownik / dyrektor jednostki Felicja Henek nr

Bardziej szczegółowo

ODPOWIEDZI / ZMIANY III

ODPOWIEDZI / ZMIANY III Bolesławiec, dnia 29 listopada 2018 roku Znak sprawy 08/ZZ/SIWZ/2018 ODPOWIEDZI / ZMIANY III dotyczy: Ubezpieczenie mienia Miejskiego Zakładu Gospodarki Komunalnej Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych A. Informacje ogólne nazwa jednostki Przedszkole Nr 4 im. "Krainy Uśmiechu" adres jednostki ul. Mokierska 4, 43-173 Łaziska Górne kierownik / dyrektor jednostki mgr Bożena Mrowiec nr telefonu 32 224-35-40

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe. Znak sprawy: ZO/12/2013

Zapytanie ofertowe. Znak sprawy: ZO/12/2013 Zapytanie ofertowe Dotyczące świadczenia usługi ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej oraz ubezpieczenie mienia Zakładu Gospodarki Komunalnej w Szamotułach Sp. z o.o. Znak sprawy: ZO/12/2013 1. Nazwa

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych nazwa jednostki SZKOŁA PODSTAWOWA NR 2 adres jednostki UL. CIESZYŃSKA 12, 43-170 ŁAZISKA GÓRNE kierownik / dyrektor jednostki GRAŻYNA TKOCZ nr telefonu 32/2242274 nr faksu 32/2242274 e-mail sp2_laziska@interia.pl

Bardziej szczegółowo

Znak sprawy ZP/3/PN/11 Załącznik Nr 2 do SWIZ ... FORMULARZ OFERTOWY

Znak sprawy ZP/3/PN/11 Załącznik Nr 2 do SWIZ ... FORMULARZ OFERTOWY Załącznik Nr 2 do SWIZ...... Pieczęć Wykonawcy miejscowość i data FORMULARZ OFERTOWY Na świadczenie usług w zakresie mienia i prowadzonej działalności dla Miejskiego Zakładu Komunikacji w Malborku spółki

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych A. Informacje ogólne nazwa jednostki Wydział Komunalny adres jednostki Plac Ratuszowy 1a kierownik / dyrektor jednostki nr telefonu nr faksu e-mail wk@laziska.pl NIP Regon PKD/EKD osoba wypełniajaca formularz

Bardziej szczegółowo

Kompleksowego ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Warszawa Ursynów OFERTA. Siedziba: Numer telefonu: Numer faksu:

Kompleksowego ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Warszawa Ursynów OFERTA. Siedziba: Numer telefonu: Numer faksu: (pieczęć firmowa Wykonawcy) OFERTA Dane Wykonawcy Nazwa: Siedziba: Numer telefonu: Numer faksu: Miejsce i numer rejestracji lub wpisu do ewidencji: REGON: NIP: Numer konta Wykonawcy: Dane Zamawiającego:

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY - MODYFIKACJA

FORMULARZ OFERTOWY - MODYFIKACJA pieczęć Wykonawcy FORMULARZ OFERTOWY - MODYFIKACJA 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami udzielenia zamówienia publicznego na usługę Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Zespołu

Bardziej szczegółowo

Znak sprawy ZP/1/ PN/11/08 Załącznik Nr 2 do SWIZ. ... Pieczęć Wykonawcy miejscowość i data FORMULARZ OFERTOWY

Znak sprawy ZP/1/ PN/11/08 Załącznik Nr 2 do SWIZ. ... Pieczęć Wykonawcy miejscowość i data FORMULARZ OFERTOWY Załącznik Nr 2 do SWIZ...... Pieczęć Wykonawcy miejscowość i data FORMULARZ OFERTOWY Na świadczenie usług w zakresie mienia i prowadzonej działalności dla Miejskiego Zakładu Komunikacji w Malborku spółki

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Strona 1 z 7 Załącznik nr 7 do SIWZ 74/18/03/2013/N/Jaroszowiec INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa: Wojewódzki Szpital Chorób Płuc i Rehabilitacji Adres siedziby (dyrekcji): ul. Kolejowa nr

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIA I WYJAŚNIENIA DO SIWZ ORAZ ZMIANY W SIWZ

ZAPYTANIA I WYJAŚNIENIA DO SIWZ ORAZ ZMIANY W SIWZ AG.272.4.2018 Opole, dn. 2018-02-05 ZAPYTANIA I WYJAŚNIENIA DO SIWZ ORAZ ZMIANY W SIWZ W dniu 02.02.2018r. do Zamawiającego wpłynęły następujące pytania dotyczące zamówienia publicznego pn. Świadczenie

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Strona 1 z 5 Załącznik nr 9 do SIWZ nr 166/11/07/2013/N/Rzeszów INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa: Wojewódzki Zespół Specjalistyczny w Rzeszowie Adres siedziby : ul. Warzywna 3. 35-310 Rzeszów

Bardziej szczegółowo

Raport bieŝący nr 19/2011 z dnia 22.03.2011r. Podpisanie przez INPRO SA umów znaczących z InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń SA Vienna Insurance Group

Raport bieŝący nr 19/2011 z dnia 22.03.2011r. Podpisanie przez INPRO SA umów znaczących z InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń SA Vienna Insurance Group Raport bieŝący nr 19/2011 z dnia 22.03.2011r. Podpisanie przez INPRO SA umów znaczących z InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń SA Vienna Insurance Group Zarząd INPRO SA ( Spółka ) informuje, iŝ w dniu 21

Bardziej szczegółowo

URZĄD MIASTA MILANÓWKA

URZĄD MIASTA MILANÓWKA URZĄD MIASTA MILANÓWKA Milanówek, dnia 4 marca 2019 r. ZP.271.1.2.4.ORG.2019.EK Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia publicznego Zamawiający: Gmina Milanówek, Dotyczy postępowania o udzielenie

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE Strona 1 z 5 Załącznik nr 7 do SIWZ Nr 23/22/01/2013/N/Kobierniki INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa: Zakład Utylizacji Odpadów Komunalnych w Kobiernikach k/płocka Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

Bardziej szczegółowo

liczba pracowników ok. 260 osób

liczba pracowników ok. 260 osób Miejsca ubezpieczenia Załącznik nr 5 do SIWZ ul. Karasia 15, Leszno; ul. Przemysłowa 10, Leszno; ul. Wałowa 5, Leszno; ul. Lipowa 32, Leszno; Al. Jana Pawła II 21, Leszno; Al. Jana Pawła II 23, Leszno;

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie majątku oraz interesu majątkowego Zakładu Gospodarki Odpadami Sp. z o.o. w Jarocinie.

Ubezpieczenie majątku oraz interesu majątkowego Zakładu Gospodarki Odpadami Sp. z o.o. w Jarocinie. Jarocin, 02 listopada 2018 r. NR SPRAWY: ZGO/ZP/18/2018 Treść zapytań oraz wyjaśnienia dotyczące zapisów Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia w postępowaniu na Ubezpieczenie majątku oraz interesu

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ CENOWY. Dla części I - na ubezpieczenie majątku Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. System ubezpieczeni a.

FORMULARZ CENOWY. Dla części I - na ubezpieczenie majątku Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. System ubezpieczeni a. ... /pieczęć adresowa firmy Wykonawcy/ FORMULARZ CENOWY Dla części I - na ubezpieczenie majątku Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Rodzaj ubezpieczenia Przedmiot ubezpieczenia Budynki i budowle

Bardziej szczegółowo

SUPRA BROKERS F334 INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

SUPRA BROKERS F334 INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Załącznik nr 11 do SIWZ 55/06/02/2012/N/Sosnowiec INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa: Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTA. oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

FORMULARZ OFERTA. oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę: Załącznik Nr 2 do SIWZ. (pieczęć wykonawcy) FORMULARZ OFERTA Dane dotyczące wykonawcy (wszystkich wykonawców w przypadku oferty wspólnej) Nazwa:... Siedziba:... Adres poczty elektronicznej:... Numer telefonu:...

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy 341/6/10 Gubin 16 grudnia 2010 r. Wszyscy wykonawcy, którzy pobrali SIWZ. Modyfikacja treści SIWZ

Nr sprawy 341/6/10 Gubin 16 grudnia 2010 r. Wszyscy wykonawcy, którzy pobrali SIWZ. Modyfikacja treści SIWZ Nr sprawy 341/6/10 Gubin 16 grudnia 2010 r. Wszyscy wykonawcy, którzy pobrali SIWZ Modyfikacja treści SIWZ Dotyczy zamówienia publicznego pod nazwą : Kompleksowe ubezpieczenie majątku oraz innych ryzyk

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY. 1... zł (słownie:..złotych) Udział własny/ franszyza integralna/ franszyza redukcyjna

FORMULARZ OFERTY. 1... zł (słownie:..złotych) Udział własny/ franszyza integralna/ franszyza redukcyjna ZAŁĄCZNIK NR 2 Nazwa firmy wykonawcy... Kod, miejscowość... Województwo... Ulica, nr domu, nr lokalu... REGON... NIP... Numer telefonu Wykonawcy... Numer faxu Wykonawcy... Firmowy adres email Wykonawcy......,

Bardziej szczegółowo

ODPOWIEDZI NA PYTANIA / ZMIANY

ODPOWIEDZI NA PYTANIA / ZMIANY Bartoszyce, 26.06.2017r. BROKER UBEZPIECZENIOWY Zezwolenie PUNU Nr 721/00 ul. Orla 1B/5, 22-400 Zamość Tel./fax.: (84) 638-19-88 E-mail: biuro@abbroker.pl Dotyczy: zamówienia publicznego dot. postępowania

Bardziej szczegółowo

Opis przedmiotu zamówienia

Opis przedmiotu zamówienia Załącznik nr 4 Opis przedmiotu zamówienia Ubezpieczenie mienia MCK SOKÓŁ w Nowym Sączu od wszystkich ryzyk CZĘŚĆ I I. UBEZPIECZAJĄCY/UBEZPIECZONY Małopolskie Centrum Kultury SOKÓŁ 33-300 Nowy Sącz, ul.

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych nazwa jednostki Gimnazjum nr 1 im. Mikołaja Kopernika adres jednostki 43-170 Łaziska Górne, ul. Ogrodowa 48 kierownik / dyrektor jednostki mgr inż. Grażyna Mendecka nr telefonu 32 2241066 nr faksu 32 2241066

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Załącznik nr 7 do SIWZ 02/2017 INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa podmiotu: Miejski Zakład Oczyszczania w Pruszkowie sp. z o.o. Adres siedziby: ul. Stefana Bryły 6, 05-800 Pruszków Organ założycielski/podmiot

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Strona 1 z 8 Załącznik nr 8 do SIWZ 17/2015/N/Zawiercie INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa: Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego Adres siedziby (dyrekcji): 42-400 Zawiercie ul. Piłsudskiego 80

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE Strona 1 z 6 Załącznik nr 7 do SIWZ Nr 33/07/02/2013/N/Kobierniki INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa: Zakład Utylizacji Odpadów Komunalnych w Kobiernikach k/płocka Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

Bardziej szczegółowo

Ankieta Oceny Ryzyka Majątkowego. O Produkcja O Magazynowanie* XO Usługi medyczne

Ankieta Oceny Ryzyka Majątkowego. O Produkcja O Magazynowanie* XO Usługi medyczne INFORMACJE OGÓLNE Nazwa zakładu Szpital Tucholski sp. z o.o. Lokalizacja/najbliższe sąsiedztwo 89-500 Tuchola ul Nowodworskiego 14-18 / Bydgoszcz Prowadzona działalność Działalność lecznicza Podstawowe

Bardziej szczegółowo

SUPRA BROKERS F334 INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

SUPRA BROKERS F334 INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Załącznik nr 9 do SIWZ 216/19/12/2011/NO/Katowice Zamawiający: Nazwa: Zespół Wojewódzkich Przychodni Specjalistycznych w Katowicach Adres siedziby (dyrekcji): ul. Powstańców 31, 40-038 Katowice NIP: 954-22-60-699

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do SIWZ Wzór formularza OFERTY

Załącznik nr 1 do SIWZ Wzór formularza OFERTY Załącznik nr 1 do SIWZ Wzór formularza OFERTY Znak sprawy: P/8/UBEZOCNW/2013 (pieczęć firmowa Wykonawcy) Zamawiający: Szpital Specjalistyczny "Inflancka" im. Krysi Niżyńskiej "Zakurzonej" w Warszawie ul.

Bardziej szczegółowo

ODPOWIEDZI NA PYTANIA / ZMIANY

ODPOWIEDZI NA PYTANIA / ZMIANY Bartoszyce, 13.06.2017r. BROKER UBEZPIECZENIOWY Zezwolenie PUNU Nr 721/00 ul. Orla 1B/5, 22-400 Zamość Tel./fax.: (84) 638-19-88 E-mail: biuro@abbroker.pl Dotyczy: zamówienia publicznego dot. postępowania

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. Miasto Szczecinek Pl. Wolności Szczecinek. Załącznik D do SIWZ

FORMULARZ OFERTOWY. Miasto Szczecinek Pl. Wolności Szczecinek. Załącznik D do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY Załącznik D do SIWZ... (pieczęć firmowa Wykonawcy...,... 2017 r. miejscowość data Miasto Szczecinek Pl. Wolności 13 78-400 Szczecinek dotyczy: Ubezpieczenia mienia i odpowiedzialności

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Strona 1 z 19 Załącznik nr 12 do SIWZ 134/2016/N/Radomsko INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa: Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej Sp. z o.o. Adres siedziby: ul. Stara Droga 85, 97-500 Radomsko

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 4 do siwz INFORMACJE O RYZYKU

Załącznik nr 4 do siwz INFORMACJE O RYZYKU INFORMACJE O RYZYKU Załącznik nr 4 do siwz 1. Prowadzona działalność: a) PKD (główny): 84.11 - kierowanie podstawowymi rodzajami działalności publicznej. b) Działalność podstawowa: Wykonywanie zadań publicznych

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 7 Informacje o zabezpieczeniach przeciwkradzieŝowych

Załącznik nr 7 Informacje o zabezpieczeniach przeciwkradzieŝowych INFORMACJE O ZABEZPIECZENIACH PRZECIWKRADZIEśOWYCH Miasto Bielsko-Biała - Urząd Miejski w Bielsku-Białej 43-300 Bielsko-Biała Pl. Ratuszowy 1 Informacje o obiektach Pl. Ratuszowy 1 Pl. Ratuszowy 5 Pl.

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE O ZAMAWIAJĄCYM

INFORMACJE O ZAMAWIAJĄCYM 1. INFORMACJE O ZAMAWIAJĄCYM: INFORMACJE O ZAMAWIAJĄCYM Nazwa firmy PZEDSIĘBIORSTWO KOMUNIKACJI MIEJSKIEJ SPÓŁKA Z O.O. Adres firmy 43-100 TYCHY UL. TOWAROWA 1 Numer telefonu / faxu 32/217-10-41 Numer

Bardziej szczegółowo

Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku

Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8001/9802 Nr 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO

Bardziej szczegółowo

ZESTAWIENIE MIENIA ZGŁOSZONEGO DO UBEZPIECZENIA W POSZCZEGÓLNYCH RYZYKACH ZAŁĄCZNIK NR 5 DO SWIZ

ZESTAWIENIE MIENIA ZGŁOSZONEGO DO UBEZPIECZENIA W POSZCZEGÓLNYCH RYZYKACH ZAŁĄCZNIK NR 5 DO SWIZ ZESTAWIENIE MIENIA ZGŁOSZONEGO DO UBEZPIECZENIA W POSZCZEGÓLNYCH RYZYKACH ZAŁĄCZNIK NR 5 DO SWIZ I - mienie od wszystkich ryzyk I PRZEDSZKOLA 1. Budynki wraz z infrastrukturą techniczną ALR SS O 33 011

Bardziej szczegółowo

Taryfa za ubezpieczenie INTER Lokum zatwierdzona uchwałą Zarządu TU Inter Polska S.A. nr 38/2012 z dnia 26.07.2012r. Postanowienia wspólne

Taryfa za ubezpieczenie INTER Lokum zatwierdzona uchwałą Zarządu TU Inter Polska S.A. nr 38/2012 z dnia 26.07.2012r. Postanowienia wspólne Taryfa za ubezpieczenie INTER Lokum zatwierdzona uchwałą Zarządu TU Inter Polska S.A. nr 38/2012 z dnia 26.07.2012r. Postanowienia wspólne 1 1. Niniejsza taryfa ma zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych

Bardziej szczegółowo

(ZNAK SPRAWY 1/2015/OC_M_KOM/NO/U/BU)

(ZNAK SPRAWY 1/2015/OC_M_KOM/NO/U/BU) ODPOWIEDZI NA PYTANIA ZADANE PRZEZ WYKONAWCÓW ORAZ MODYFIKACJE (ZMIANY) ZAPISÓW SIWZ W POSTĘPOWANIU PRZEPROWADZONYM W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE Strona 1 z 8 Załącznik nr 9 do SIWZ 355/29/11/2012/N/KATOWICE INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa: Zespół Wojewódzkich Przychodni Specjalistycznych w Katowicach Adres siedziby (dyrekcji): ul.

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE Strona 1 z 9 Załącznik nr 8 do SIWZ 28/2016/N/Płock INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Przedsiębiorstwo Gospodarowania Odpadami w Płocku sp. z o.o. 09-400 Płock ul. Przemysłowa 17 NIP: 774-23-20-206

Bardziej szczegółowo

Arkusz1. NIP B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych.

Arkusz1.  NIP B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych. załącznik nr 3 SIWZ A. Informacje ogólne nazwa jednostki Zakład Poprawczy i Schronisko dla Nieletnich adres jednostki ul. Adamczyka 14 47 400 Racibórz nr telefonu 032/415-30-03, 415-34-74 nr faksu fax.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK DODATKOWYCH UBEZPIECZEŃ NOTARIUSZY str. 1

WNIOSEK DODATKOWYCH UBEZPIECZEŃ NOTARIUSZY str. 1 WNIOSEK DODATKOWYCH UBEZPIECZEŃ NOTARIUSZY str. 1 I. INFORMACJE OGÓLNE Imię i nazwisko notariusza... Adres Kancelarii... tel.... fax... e-mail... REGON PESEL NIP - - - Forma wykonywania zawodu - notariusz

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK DODATKOWYCH UBEZPIECZEŃ NOTARIUSZY str. 1

WNIOSEK DODATKOWYCH UBEZPIECZEŃ NOTARIUSZY str. 1 WNIOSEK DODATKOWYCH UBEZPIECZEŃ NOTARIUSZY str. 1 I. INFORMACJE OGÓLNE Imię i nazwisko notariusza... Adres Kancelarii... tel.... fax... e-mail... REGON PESEL NIP - - - Forma wykonywania zawodu - notariusz

Bardziej szczegółowo

Łódź, dnia 23 marca 2016 r.

Łódź, dnia 23 marca 2016 r. Łódź, dnia 23 marca 2016 r. Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Łodzi zaprasza do złożenia oferty na pełen pakiet rocznego majątkowego od dnia 07.04.2016 roku zgodnie z poniższym

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Strona 1 z 21 Załącznik nr 11 do SIWZ nr 288/14/11/2013/N/Kraków INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa: Szpital Specjalistyczny im. Józefa Dietla w Krakowie Adres siedziby (dyrekcji): 31-121 Kraków

Bardziej szczegółowo

Kompleksowy Program Ubezpieczenia dla Komunikacja Miejska Sp. z o.o. w Szczecinku na rok 2018/2019

Kompleksowy Program Ubezpieczenia dla Komunikacja Miejska Sp. z o.o. w Szczecinku na rok 2018/2019 Załącznik nr 3 do zaproszenia do złożenia oferty cenowej... (Pieczęć firmowa z adresem Wykonawcy) OFERTA CENOWA Ja (My), niżej podpisany(ni)... działając w imieniu i na rzecz :... (pełna nazwa wykonawcy)...

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 10 do SIWZ KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA (ogień i inne żywioły)

Załącznik nr 10 do SIWZ KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA (ogień i inne żywioły) Załącznik nr 10 do SIWZ KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA (ogień i inne żywioły) A INFORMACJE OGÓLNE podkreślić właściwą odpowiedź i uzupełnić opisowo 1. Ubezpieczony (nazwa, adres): Miejskie Przedsiębiorstwo

Bardziej szczegółowo

PAKIET I. 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela): Cena ostateczna oferty (słownie) na okres trwania umowy:...

PAKIET I. 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela): Cena ostateczna oferty (słownie) na okres trwania umowy:... Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZESPOŁU ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ POWIATOWEGO SZPITALA SPECJALISTYCZNEGO W STALOWEJ WOLI PAKIET I 1. Nazwa

Bardziej szczegółowo

SUPRA BROKERS. Strona 1 z 6 F178. Wrocław, 18.02.2014 r.

SUPRA BROKERS. Strona 1 z 6 F178. Wrocław, 18.02.2014 r. Strona 1 z 6 Wrocław, 18.02.2014 r. Do uczestników przetargu nieograniczonego na usługę kompleksowego ubezpieczenia Zakładu Usług Komunalnych w Strzegomiu Sp. z o.o. ODPOWIEDZI NA PYTANIA/ZMIANY DO SIWZ

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA ZESPOŁU OPIEKI ZDROWOTNEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH SP. Z O.O. SIWZ NR 114/ZA/14 PAKIET I

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA ZESPOŁU OPIEKI ZDROWOTNEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH SP. Z O.O. SIWZ NR 114/ZA/14 PAKIET I Załącznik nr 2 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA ZESPOŁU OPIEKI ZDROWOTNEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH SP. Z O.O. SIWZ NR 114/ZA/14 PAKIET I 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela): 2.

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Strona 1 z 7 Załącznik nr 9 do SIWZ nr 371/04/12/2012/N/Zwoleń INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa: Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Zwoleniu Adres siedziby (dyrekcji):

Bardziej szczegółowo

SZPITAL OGÓLNY W KOLNIE 18 500 KOLNO, UL. WOJSKA POLSKIEGO 69

SZPITAL OGÓLNY W KOLNIE 18 500 KOLNO, UL. WOJSKA POLSKIEGO 69 Sz.O./SAG/41/ /14 Kolno, dnia 12.05.2014r. Dotyczy: WYJAŚNIENIA I ZMIANA TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Przetargu nieograniczonego na usługę ubezpieczenia majątkowego oraz odpowiedzialności

Bardziej szczegółowo

10. W przypadku gdy wysypisko śmieci wyposażone jest w linię sortowniczą prosimy o informację czy zastosowane zostały jakiekolwiek dodatkowe

10. W przypadku gdy wysypisko śmieci wyposażone jest w linię sortowniczą prosimy o informację czy zastosowane zostały jakiekolwiek dodatkowe Dotyczy: pytań do przetargu nieograniczonego na ubezpieczenie majątku I innych interesów Gminy Annopol wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury. 1. W odniesieniu do rozszerzenia zakresu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH ul. Hestii 1, 81731 Sopot. Numer KRS 0000024812 Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. 5850001690. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 - "Informacje dotyczące lokalizacji/ budynków"

Załącznik nr 1 - Informacje dotyczące lokalizacji/ budynków Załącznik nr 10 Lp. 1. Nazwa sądu 2. Adres 3. Numer 4. Kod 5. Miasto 6. NIP 7. Regon Lp. DANE SĄDU Wykaz lokalizacji adres, kod, miejscowość Sąd Okręgowy w Lubli Krakowskie Przedmieście 43 20-076 Lublin

Bardziej szczegółowo

OFERTA CENOWA. Ja (My), niżej podpisany(ni)... działając w imieniu i na rzecz : ... (pełna nazwa wykonawcy) ... (adres siedziby wykonawcy)

OFERTA CENOWA. Ja (My), niżej podpisany(ni)... działając w imieniu i na rzecz : ... (pełna nazwa wykonawcy) ... (adres siedziby wykonawcy) Załącznik nr 3 do cenowej... (Pieczęć firmowa z adresem Wykonawcy) OFERTA CENOWA Ja (My), niżej podpisany(ni)... działając w imieniu i na rzecz :... (pełna nazwa wykonawcy)... (adres siedziby wykonawcy)

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych A. Informacje ogólne nazwa jednostki Przedszkole Nr 3 adres jednostki Łaziska Górne ul. Zielona 9 kierownik / dyrektor jednostki Renata Rim nr telefonu 32 2241424 nr faksu 32 2241424 e-mail 3-przedszkole@wp.pl

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne jednostki organizacyjnej Urzędu Miasta Rybnika

A. Informacje ogólne jednostki organizacyjnej Urzędu Miasta Rybnika A. Informacje ogólne jednostki organizacyjnej Urzędu Miasta Rybnika nazwa jednostki Zespół Ognisk Wychowawczych w Rybniku adres jednostki ul.barbary 22 kierownik / dyrektor jednostki Pydyn Jarosław nr

Bardziej szczegółowo

Miejski Zakład Komunikacji Spółka z o.o. w Skierniewicach Załącznik nr 4a Formularz ofertowy dla PAKIETU 1 Znak sprawy nr MZK.07.P.

Miejski Zakład Komunikacji Spółka z o.o. w Skierniewicach Załącznik nr 4a Formularz ofertowy dla PAKIETU 1 Znak sprawy nr MZK.07.P. ...... Nazwa i adres Wykonawcy (Wykonawców) FORMULARZ OFERTOWY 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami udzielenia zamówienia publicznego na usługę Miejskiego Zakładu Komunikacji Sp. z o.o. w Skierniewicach

Bardziej szczegółowo

WOJT GMINY SAWIN wo). lubelskie pow ch elmski

WOJT GMINY SAWIN wo). lubelskie pow ch elmski WOJT GMINY SAWIN wo). lubelskie pow ch elmski RBO.271.3.1.2013 Sawin, dnia 18 marca 2013 r. Wykonawcy (wszyscy) Zmiana tresci SIWZ dotyczy: post~powania w sprawie udzielenia zamowienia publicznego nr 271.3.2013

Bardziej szczegółowo

GMINA ROŹWIENICA Roźwienica 2012-11-09 RG.271.21.2012

GMINA ROŹWIENICA Roźwienica 2012-11-09 RG.271.21.2012 GMINA ROŹWIENICA 2012-11-09 RG.271.21.2012 Uczestnicy postępowania - wszyscy Dotyczy wyjaśnienia na zapytania w postępowaniu na Wykonanie usługi ubezpieczenia mienia, odpowiedzialności cywilnej i komunikacyjne

Bardziej szczegółowo

Uważamy się za związanych złożoną ofertą przez 60 dni od momentu upływu terminu do składania ofert.

Uważamy się za związanych złożoną ofertą przez 60 dni od momentu upływu terminu do składania ofert. Załącznik Nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTY Oznaczenie Wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę ZAMAWIAJĄCY: GMINA-MIASTO PŁOCK Stary Rynek 1 09-400 PŁOCK tel. / fax 24 367-15-98 Działając w

Bardziej szczegółowo

ZADANIE B UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO

ZADANIE B UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO ZADANIE B UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO WNIOSEK UBEZPIECZENIA SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO Ubezpieczający Ubezpieczony, miejsca ubezpieczenia GMINA TARNÓW OPOLSKI Gmina Tarnów Opolski reprezentowana

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. 1. Nazwa Oferenta... 2. Adres... tel./faks/e-mail...

FORMULARZ OFERTOWY. 1. Nazwa Oferenta... 2. Adres... tel./faks/e-mail... FORMULARZ OFERTOWY Zamawiający: Miejskie Zakłady Komunalne Sp. z o. o. ul. Kopernika 4a, 66 470 Kostrzyn nad Odrą ZAŁĄCZNIK NR 1 1. Nazwa Oferenta... 2. Adres...... tel./faks/e-mail... 3. W odpowiedzi

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OWU i SZCZEGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZEŃ

FORMULARZ OWU i SZCZEGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZEŃ FORMULARZ OWU i SZCZEGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZEŃ Po zapoznaniu się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia dotyczącą przetargu p.n. Kompleksowe ubezpieczenia majątkowe wraz z odpowiedzialnością

Bardziej szczegółowo