Kompleksowe ubezpieczenie Akademii Wychowania Fizycznego we Wrocławiu,

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SIWZ/umowy Zamawiający Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu... al. Ignacego Jana Paderewskiego 35 (pieczęć Wykonawcy) Wrocław FORMULARZ OFERTOWY Nazwa Wykonawcy Siedziba Wykonawcy ul: Nr kod: miejscowość: Adres do korespondencji ul: kod: miejscowość: Nr Tel./Fax tel. fax. Osoba do kontaktów Tel. godz. NIP Konsorcjum (jeżeli dotyczy) Nazwa Partnera: ul: Nr kod: miejscowość: Nawiązując do ogłoszenia o postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego o wartości poniżej Euro, niniejszym składamy ofertę na usługę pn.: Kompleksowe ubezpieczenie Akademii Wychowania Fizycznego we Wrocławiu, która będzie zrealizowana zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ. 1. Oferujemy wykonywanie w okresie trwania umowy (24 miesiące) usług objętych zamówieniem za składkę całkowitą:.. zł netto/brutto (Kryterium I), zgodnie z poniższym Zestawieniem cenowym. Tabela nr 1 Lp. RODZAJ UBEZPIECZENIA ŁĄCZNA SKŁADKA NA 24 MIESIĄCE UBEZPIECZENIE MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ (OC) UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ (OC) POSIADACZY POJAZDÓW MECHANICZNYCH 4. UBEZPIECZENIE AUTO CASCO (AC) 5. UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW KIEROWCY I PASAŻERÓW POJAZDU MECHANICZNEGO (NNW)

2 6. UBEZPIECZENIE MIENIA OD KRADZIEŻY WŁAMANIEM, RABUNKU I DEWASTACJI SKŁADKA CAŁKOWITA RAZEM (1-6) Uwaga!: należy wypełnić wszystkie pozycje tabeli Zestawienia cenowego (usługa zwolniona z podatku VAT zgodnie art. 43 ust.1 pkt. 37) Działu VIII. Rozdziału 2 ustawy z dnia r. o podatku od towarów i usług j.t. Dz. U. z 2017 r., poz. 1221). 2. Powyższe ceny obejmują wszystkie koszty związane z wykonaniem przedmiotu zamówienia, zgodnie z postanowieniami SIWZ. 3. Oświadczamy, iż oferujemy poniższe fakultatywne warunki ubezpieczenia (Kryterium II - X): 1) UBEZPIECZENIE MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH 4 % (Xa) 1 Włączenie odpowiedzialności za szkody spowodowane wskutek szczelin w złączach płyt i uszkodzeń stolarki okiennej bez limitu w ramach wysokości sum ubezpieczenia. 2 Franszyza redukcyjna dla wyposażenie, pozostałe środki 20 trwałe oraz przedmioty nisko cenne zredukowanie do 0 zł. Brak akceptacji. 0 3 Katastrofa budowlana - zwiększenie limitu 20 odpowiedzialności z ,00 zł na ,00 zł. Brak zwiększania. 0 4 Zamieszki, niepokoje społeczne, rozruchy, strajki, lokauty, 20 protesty, ataki terrorystyczne - zwiększenie limitu odpowiedzialności z zł na zł. Brak zwiększania. 0 5 Włączenie do ochrony ubezpieczeniowej szkód polegających na awarii maszyn i urządzeń (w tym również wynajmowanych i użyczonych Zamawiającemu) z limitem odpowiedzialności zł w tym łącznie z kosztami poszukiwania awarii w celu zapobieżenia szkodzie. 6 Włącznie do ochrony ubezpieczeniowej kosztów usunięcia awarii urządzeń (w tym również wynajmowanych i użyczonych Zamawiającemu) będących przyczyną powstania szkody w limicie zł na wszystkie lokalizacje. 7 W przypadku wyczerpania limitów odpowiedzialności ubezpieczający będzie miał prawo do wystąpienia o uzupełnienie limitów na warunkach zawartej umowy. Uwaga* wybór opcji - zaznaczyć X prawidłową odpowiedź. RAZEM (ILOŚĆ PKT.) 0 Załącznik nr 1 do SIWZ/umowy 2

3 2) UBEZPIECZENIE MIENIA OD KRADZIEŻY Z WŁAMANIEM, RABUNKU I DEWASTACJI WANDALIZMU 6% (Xb) 1 Stałe elementy budynków, budowli, urządzenia (w tym 25 również wynajmowanych i użyczonych Zamawiającemu), wyposażenia oraz mienie zainstalowane poza budynkami np. ogrodzenia, kraty, rynny, kratki ściekowe, pokrywy, wpusty, elementy małej architektury itp.; z dodatkowym limitem zł. 2 Zwrot kosztów remontu lub naprawy zabezpieczeń z dodatkowym limitem zł na wszystkie lokalizacje. 3 Uznanie za wystarczające stosowanie jednego zamka bez 15 dodatkowych zabezpieczeń. 4 Objęcie ochroną kradzieży zwykłej WYPOSAŻENIA 30 OBIEKTÓW (Tabela nr VII Zał. nr 3 do SIWZ) z limitem zł na wszystkie lokalizacje pod warunkiem zgłoszenia tego faktu na policję przez ubezpieczającego/uprawnionego. 5 W przypadku wyczerpania limitów odpowiedzialności 20 ubezpieczający będzie miał prawo do wystąpienia o uzupełnienie limitów na warunkach zawartej umowy. RAZEM (ILOŚĆ PKT.) 0 Uwaga* wybór opcji - zaznaczyć X prawidłową odpowiedź. 3) UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO OD WSZYTSKICH RYZYK (ALL RISKS) 6% (Xc) 1 Objęcie ochroną szkód powstałych wskutek działania wirusów komputerowych oraz hakerów z limitem w wysokości zł. 2 Włączenie klauzuli szybkiej likwidacji szkód Kradzież zwykła sprzętu elektronicznego, komputerowego, 50 specjalistycznego badawczego z dodatkowym limitem zł pod warunkiem zgłoszenia tego faktu na policję przez Zamawiającego. 25 RAZEM (ILOŚĆ PKT.) 0 Uwaga * wybór opcji - zaznaczyć X prawidłową odpowiedź. Załącznik nr 1 do SIWZ/umowy 3

4 4) UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ (OC) % (Xd) 1 Franszyza integralna w szkodach rzeczowych równa 0 zł. Franszyza integralna w szkodach rzeczowych w wysokości 0 zł. 0 2 Włączenie do ochrony winy umyślnej w limicie zł Włączenie do ochrony ubezpieczeniowej odpowiedzialności 20 za szkody powstałe w wyniku bójki, rozboju i niepokojów w czasie działalności placówek oświatowych, wychowawczych i kulturalnych oraz pozostałych. 4 Włączenie ryzyka szkód osobowych do naprawienia, 20 których Ubezpieczający zobowiązany jest w oparciu o zasadę słuszności. 5 Włączenie szkód powstałych poza terytorium 35 Rzeczpospolitej Polskiej z wyłączeniem szkód powstałych na terytorium USA, Kanady, Meksyku, Australii, Nowej Zelandii i terytoriów pozostających pod ich jurysdykcją. * Uwaga - wybór opcji - zaznaczyć X prawidłową odpowiedź 5) UBEZPIECZENIE KOMUNIKACYJNE 4 % (Xe) RAZEM (ILOŚĆ PKT.) 0 1 Wyłączenie konsumpcji sumy ubezpieczenia w przypadku 25 wypłaty odszkodowania w autocasco. 2 Włączenie do ochrony winy umyślnej w limicie zł Zmiana zakresu ochrony ubezpieczeniowej z ryzyk 25 nazwanych w AC na system All Risks z uwzględnieniem zakresu obligatoryjnego SIWZ. 4 Rozszerzenie w ramach usługi assistance ze zwiększonymi 25 limitami o 0% odpowiedzialności oraz włączenie assistance w najszerszym zakresie, którym dysponuje Wykonawca. * Uwaga wybór opcji - zaznaczyć X prawidłową odpowiedź RAZEM (ILOŚĆ PKT.) 0 Załącznik nr 1 do SIWZ/umowy 4

5 4. Oświadczamy, iż oferujemy fundusz prewencyjny zgodnie z poniższym oświadczeniem (Kryterium III - P): Lp. WARUNEK FAKULTATYWNY LICZBA PKT. WYBÓR OPCJI* 1 Fundusz prewencyjny w wysokości % różnicy pomiędzy 4 składką całkowitą, a wypłaconymi rocznymi odszkodowaniami. 2 Fundusz prewencyjny w wysokości 20 % różnicy pomiędzy 6 składką całkowitą, a wypłaconymi rocznymi odszkodowaniami. 3 Fundusz prewencyjny w wysokości 30 % różnicy pomiędzy składką całkowitą, a wypłaconymi rocznymi odszkodowaniami. 4 * zaznaczyć X wybrany wariant/opcję - jedną pozycję!. ILOŚĆ UZYSKANYCH PUNKTÓW Uwaga! dotyczy pkt. 3 i 4 : Zaznaczenie jednej z opcji skutkować będzie przyznaniem określonej liczby punktów liczonych oddzielnie w pkt. 3 (Kryterium II) oraz w pkt. 4 (Kryterium III), a także zobowiąże Wykonawcę do jej realizacji w ramach świadczenia usługi kompleksowego ubezpieczenia. W przypadku braku zaznaczenia Wykonawca otrzyma 0 pkt. dla danej pozycji. W przypadku wyboru kilku opcji w pkt. 4 Wykonawca otrzyma 0 pkt. 5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią SIWZ oraz wszystkimi załącznikami stanowiącymi jej integralną część i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte. 6. Oświadczamy, że akceptujemy warunki określone we wzorze umowy, stanowiącym Załącznik nr 4 do SIWZ i w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy w terminie i miejscu wskazanym przez Zamawiającego. 7. Oświadczamy, że zdobyliśmy wszelkie informacje niezbędne do prawidłowego przygotowania i złożenia niniejszej oferty. 8. Oświadczamy, że uwzględniliśmy zmiany i dodatkowe ustalenia wynikłe w trakcie procedury przetargowej, stanowiące integralną część SIWZ, wyszczególnione w Informacjach dla Wykonawców. 9. PODWYKONAWCY (wypełnić jeśli dotyczy) NASTĘPUJĄCE CZĘŚCI ZAMÓWIENIA PODZLECIMY PODWYKONAWCOM * Lp. Określenie części zamówienia Nazwa/y (firm/y) podwykonawcy/ów 1 2 *Zamawiający zgodnie z postanowieniem art. 36 a ust. 2 ustawy Pzp, zastrzegł w treści SIWZ obowiązek realizacji część zmówienia przez Wykonawcę.. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ. 11. Oświadczamy, iż niniejsza oferta zawiera informacje stanowiące tajemnice przedsiębiorstwa, w rozumieniu definicji zawartej w art. 11 ust. 4 ustawy z dnia r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (j.t. Dz. U. z 2003 r., nr 153, poz z późn. zm.) i nie mogą być udostępniane innym uczestnikom postępowania - DOTYCZY / NIE DOTYCZY(odpowiednio skreślić/zakreślić- braku wyboru zostanie uznany za brak zastrzeżenia). Załącznik nr 1 do SIWZ/umowy 5

6 12. Oświadczamy*, że: jesteśmy nie jesteśmy małym lub średnim przedsiębiorstwem 1. *należy zaznaczyć właściwy kwadrat znakiem X. 13. Załącznikami do niniejszej oferty są następujące dokumenty: (1)... (2)... (3)... należy dopisać tyle punktów ile będzie to konieczne. (Nazwa i adres Wykonawcy) (miejscowość i data) (pieczęć i podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy) 1 Zgodnie z art. 5 i 6 ustawy z dnia 2 lipca 2004 o swobodzie działalności gospodarczej (j.t. Dz. U. z 2016r poz. 1829) za małego i średniego przedsiębiorcę uważa się: Art. 5. Za małego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych: 1) zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz 2) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych milionów euro. Art. 6. Za średniego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych: 1) zatrudniał średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz 2) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 50 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów euro. Załącznik nr 1 do SIWZ/umowy 6