Dotyczy: Zakupu i dostawy leków dla potrzeb Beskidzkiego Zespołu Leczniczo-Rehabilitacyjnego Szpitala Opieki Długoterminowej w Jaworzu.

Transkrypt

1 Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ /08 Dane Wykonawcy: Pełna nazwa:.. Adres:. Tel. i fax: Zamawiający: Beskidzki Zespół Leczniczo-Rehabilitacyjny Szpital Opieki Długoterminowej Jaworze ul. Słoneczna 83 Dotyczy: Zakupu i dostawy leków dla potrzeb Beskidzkiego Zespołu Leczniczo-Rehabilitacyjnego Szpitala Opieki Długoterminowej w Jaworzu.. ACARD 0,5 G 60 TABL. (4 BLIST.PO 5SZT.) 8 własna. ACARD 300 MG TABLETKI 0,3 G 0 TABL ACENOCUMAROL 4 MG 60 TABL. 4. ACODIN 50 JUNIOR SYROP (7,5MG+0,05G)/5ML 00 ML 0 5. ADRENALINA WZF 0,% INJ. MG/ML 0 AMP.A ML 5 6. AETHYLUM CHLORATUM FILOFARM AER.DO UŻYT.ZEW. 70 G 7. ALANTAN MAŚĆ 0,0 G/G 30 G 0 8. ALANTAVIT MAŚĆ (0,0G+500J.M.+000J) 30 G TUBA 9. ALAX TABL.DRAŻOW. 0 DRAŻ ALDAN TABLETKI 0,0 G 30 TABL. (3 BLIST.PO 0 SZT.) 0. ALDAN TABLETKI 5 MG 30 TABL. (3 BLIST.PO 0 SZT.) 35 Należy wypełnić w przypadku zaoferowania produktu równoważnego przy zachowaniu norm, parametrów i standardów jakimi charakteryzuje się opisany przez Zamawiającego przedmiot zamówienia. Opisane parametry przedmiotu zamówienia stanowią minimum jakościowe wymagane przez Zamawiającego. Należy wypełnić w przypadku zaoferowania opakowań zbiorczych innej wielkości i przeliczenie ilości. Ogólna ilość leku ma być nie mniejsza niż podana w załączniku, a oferowana ilość opakowań ma być liczbą całkowitą. Jeżeli po przeliczeniu opakowań wyjdzie liczba ułamkowa to należy ją zaokrąglić w górę do pełnego opakowania.

2 Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ /08. ALLUPOL TABL. 0, G 50 TABL. 0 własna 3. ALPRAGEN TABL. 0,5 MG 30 TABL. 4. ALTAZIAJA ŻEL 0,0 G/G 75 G (TUBA) 0 5. AMBROKSOL SYROP 0,05 G/5ML 50 ML 6 6. AMERTIL TABL.POWL. 0,0 G 0 TABL AMIOKORDIN ROZT.DO WSTRZ. 0,05 G/ML 5 AMP.A 3ML 8. AMOTAKS 0,75 G 0 TABL. 9. AMOTAKS KAPSUŁKI TWARDE 0,5 G 0 KAPS APHTIN PŁYN DO STOS.W J.UST. 0, G/G 0 G 4. APO-DOXAN 4 TABLETKI 4 MG 30 TABL. 6. APO-PENTOX 400 SR TABLETKI POWLEKANE O PRZEDŁUŻO 0,4 G 30 TABL. 3. AQUA PRO INJ. 50 ML 0 4. AQUA PRO INJ. 500 ML 0 5. AQUA PRO INJECT. POLPHARMA 0ML X 00 AMP 4 6. AQUACEL AG HYDROFIBRE 0 X 0 CM 0 SZT AREPLEX TABL.POWL. 0,075 G 8 TABL ARGOSULFAN KREM 40 G % 9. ASERTIN 50 TABLETKI POWLEKANE 0,05 G 30 TABL. (3 BLIST.PO 0 SZT.) ASPULMO AEROZOL WZIEWNY,ZAWIESINA 0, MG/DAW. POJ.A 0ML 3. ATECORTIN ZAW.DO OCZU I USZU 5 ML 3. ATORVASTATIN BLUEFISH TABLETKI POWLEKANE 0,0 G 30 TABL. 80

3 Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ / ATRAUMAN AG Z MAŚCIĄ 0X0CM SZT. 30 własna 34. ATROPINUM SULF. WZF INJ. 0,5 MG/ML 0 AMP.A ML 35. ATROPINUM SULF. WZF INJ. MG/ML 0 AMP.A ML 36. AUGLAVIN (0,4G+0,057G)/5ML 70 ML AUGMENTIN TABLETKI POWLEKANE 0,5G+0,5G 4 TABL AXTIL TABLETKI 0,0 G 30 TABL. (3 BLIST.PO 0 SZT.) AXTIL TABLETKI,5 MG 30 TABL. (3 BLIST.PO 0 SZT.) AXTIL TABLETKI 5 MG 30 TABL. (3 BLIST.PO 0 SZT.) AZITROX Z PROSZEK DO PRZYG. ZAWIE 0, G/5ML BUT.A 9G (30 ML ) 4. AZYCYNA TABL.POWL. 0,5 G 3 TABL. 43. BACLOFEN POLPHARMA TABL. 0,0 G 50 TABL BACLOFEN POLPHARMA TABL. 0,05 G 50 TABL BENALAPRIL 0 TABLETKI 0,0 G 30 TABL. (3 BLIST.PO 0 SZT.) BENALAPRIL 5 TABLETKI 5 MG 30 TABL. (3 BLIST.PO 0 SZT.) 47. BERODUAL N AER.DO INH (0,05MG+0,0MG)/DAW 00 DAW BERODUAL PŁYN DO INH. (0,5MG+0,5MG)/ML 0 ML BEROTEC N 00 AER.WZIEW. 0, MG/DAW. 00 DAW 50. BETADRIN KROP.DO NOSA (MG+0,33MG)/ML 0 ML 6 5. BETADRIN KROP.DO OCZU (MG+0,33MG)/ML 0 ML ( X 5ML) 3 5. BETALOC ROZT.DO WSTRZ. MG/ML 5 AMP.A 5ML 3

4 Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ / BETALOC ZOK 5 TABLETKI O KONTR. UWALN 0,05 G 8 TABL. 0 własna 54. BETALOC ZOK 50 TABLETKI O PRZEDŁ. UWALNI 0,0475 G 8 TABL BIODACYNA OPHTALMICUM 0.3% KROP.DO OCZU 3 MG/ML 5 ML 56. BIODACYNA ROZT.DO WSTRZ.I INFUZJI 0,5 G/ML AMP.A ML BIOFUROKSYM PR.DO P.ROZTW.DO WSTRZ.,5 G FIOL.A 6ML BIOFUROKSYM PR.DO P.ROZT.DO WSTRZ.DOŻ/DOM 0,75 G FIOL.A 7ML BIOSOTAL 80 TABL. 0,08 G 30 TABL. (3 BLIST.PO 0 SZT.) BIOTRAKSON PR.DO P.ROZTW.DO WSTRZ. G FIOL BIOTROPIL 00 X 60 TABL. 6. BIOTROPIL 800 TABLETKI POWLEKANE 0,8 G 60 TABL. 63. BISACODYL GSK CZOP.DOODBYT. 0,0 G 5 CZOP BISACODYL VP TABL.DOJELIT. 5 MG 30 TABL. 65. BISEPTOL 480 TABL. 0,4G+0,08G 0 TABL BISEPTOL 960 TABL. 0,8G+0,6G 0 TABL. (BLISTRY) BISEPTOL ZAW.DOUST. (0,G+0,04G)/5ML 00 ML BRILIQUE TABLETKI POWLEKANE 0,09 G 56 TABL. (4 BLIST.PO 4 SZT.) BRUFEN ZAW.DOUST. 0,0 G/ML 00 ML 70. BUTAPIRAZOL MAŚĆ 0,05 G/G 30 G (TUBA) 7. CALCIUM SYROP 0,6 G CA+/5ML 50 ML 0

5 Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ /08 7. CALCIUM TABL.MUS. TABL. 40 własna 73. CAPTOPRIL 0,05 G 40 TABL CAPTOPRIL 0,05 G 30 TABL CARBO ACTIV AFLOFARM KAPSUŁKI TWARDE 0, G 0 KAPS. 76. CARVEDILOL ORION TABLETKI POWLEKANE 0,05 G 30 TABL CARVEDILOL ORION TABLETKI POWLEKANE 0,05 G 30 TABL CARVEDILOL ORION TABLETKI POWLEKANE 6,5 MG 30 TABL CATHEJELL ŻEL STERYL. Z LIDOKAINĄ DO CEWNIKÓW 8,5 G 5 SZT. 80. CEROXIM PR.DO P.ZAW.DOUST. 0,5 G/5ML 00 ML 8. CEROXIM PR.DO P.ZAW.DOUST. 0,5 G/5ML 50 ML 8. CERUTIN 0,G+0,05G 5 TABL CINNARIZINUM 0,05 G 50 TABL. 84. CIPRONEX 0,/00 ROZT.DO INFUZJI MG/ML POJ.A 00ML 85. CIPRONEX 0,4/00 ROZT.DO INFUZJI MG/ML POJ.A 00ML 86. CIPROPOL TABLETKI POWLEKANE 0,5 G 0 TABL CLEMASTINUM MG 30 TABL. 88. CLEMASTINUM SYROP MG/0ML 00 ML CLONAZEPAMUM 0,5 MG 30 TABL. 90. CLONAZEPAMUM MG 30 TABL.

6 Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ /08 9. CLONAZEPAMUM ROZT.DO WSTRZ. MG/ML 0 AMP.A ML własna 9. CLOTRIMAZOLUM KREM 0,0 G/G 0 G COLCHICAN TABLETKI POWLEKANE 0,5 MG 0 TABL CORECTIN 5 TABLETKI POWLEKANE 5 MG 60 TABL. (6 BLIST.PO 0 SZT.) CORHYDRON INJ. 0, G/ML X 5FIOL.S.SUBS. (+ ROZP) 96. CYCLONAMINE 0,5 G 30 TABL. 97. CYCLONAMINE,5% INJ. 0,5 G/ML 5 AMP.A ML CZOPKI GLICEROLOWE G 0 CZOP. (FOLIA) CZOPKI GLICEROLOWE G 0 CZOP. (FOLIA) DALACIN C 0,5 G 6 KAPS. 0. DEBRIDAT D/ZAW.DOUSTNEJ 7,87 MG/G 50 ML 0. DEESPA TABLETKI 0,04 G 40 TABL DELACET PŁYN DO STOS.NA SKÓRĘ 00 ML 04. DEMEZON ROZTWÓR DO WSTRZYKIWAŃ 4 MG/ML 0 AMP.A ML DEMEZON ROZTWÓR DO WSTRZYKIWAŃ 8 MG/ML 0 AMP.A ML DEPAKINE SYROP 0,88 G/5ML 50 ML 07. DETREOMYCYNA % MAŚĆ 0,0 G/G 5 G DETREOMYCYNA % MAŚĆ 0,0 G/G 5 G DIAGEN 0,03 G 60 TABL. 0. DIARIL TABLETKI MG 30 TABL. (3 BLIST.PO 0 SZT.) 5. DIARIL TABLETKI 3 MG 30 TABL. (3 BLIST.PO 0 SZT.). DIARIL TABLETKI 4 MG 30 TABL. (3 BLIST.PO 0 SZT.)

7 Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ /08 3. DICLAC 50 TABL.POWL.DOJEL. 0,05 G 50 TABL. (5 BLIST.PO 0 SZT.) 0 własna 4. DICLAC INJ.DOM. 0,075 G/3ML 5 AMP.A 3ML 5 5. DICLOBERL RETARD KAPSUŁKI O PRZEDŁUŻONYM UWALNI 0, G 0 KAPS DICLOFENAC 0, G 0 CZOP. 7. DICORTINEFF ZAW.(500J.M.+5J.M.+MG) 5 ML 0 8. DIGOXIN 0, MG 30 TABL DIGOXIN 0,5 MG 30 TABL DIGOXIN WZF INJ. 0,5 MG/ML 5 AMP.A ML 5. DIPROPHOS INJ. (6,43MG+,63MG)/ML 5 AMP.A ML. DIURED TABL. 0,0 G 30 TABL. (3 BLIST.PO 0 SZT.) 0 3. DIURED TABL. 5 MG 30 TABL. (3 BLIST.PO 0 SZT.) 0 4. DOBROSON 7,5 MG 0 TABL. 5. DOPAMINUM HYDROCHL.4% INJ. 0,04 G/ML 0 AMP.A 5ML 6. DURACEF ZAW.DOUST. 0,5 G/5ML 00 ML 7. DURACEF ZAW.DOUST. 0,5 G/5ML 00 ML 8. EDICIN PR.DO INJ.DOŻ/WLEW. 0,5 G FIOL.S.SUBS. 9. EFFORTIL KROP.DOUSTNE 7,5 MG/ML 5 G 30. EFFOX 0,0 G 60 TABL. 3. EFFOX LONG 0,05 G 30 TABL. 3. ELOFEN SYROP MG/ML 50 ML ENCORTON MG 0 TABL. 34. ENCORTON 5 MG 0 TABL. 5

8 Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ / EPHEDRINUM HYDROCHL. INJ. 0,05 G/ML 0 AMP.A ML własna 36. EQUISPON STANDARD GĄBKA ŻELATYN.TAM.KRWAW. 80X50X0MM SZT. 37. ESPUMISAN 0,04 G 00 KAPS ESTAZOLAM MG 0 TABL. 39. EUPHYLLIN CR RET. 0,5 G 30 TABL FENACTIL 5 INJ. 5 MG/ML 5 AMP.A 5ML 4. FENACTIL 50 INJ. 0,05 G/ML 0 AMP.A ML 4. FENISTIL ŻEL MG/G 30 G FINLEPSIN 0, G 50 TABL. 44. FINLEPSIN 400 RETARD TABL.O PRZEDŁ.UWALN. 0,4 G 30 TABL. 45. FLEGAMINA 8 MG 40 TABL FLEGAMINA O SM. MIĘTOWYM SYROP 4 MG/5ML 0 ML FLUXEMED KAPSUŁKI TWARDE 0,0 G 30 KAPS FORCID 3 TABL.D/SP.ZAW.DOUST. 0 TABL. 49. FRAGMIN J.M./0,ML 0 AMP.STRZ FRAGMIN J.M./0,3ML 0 AMP.STRZ.L FURAGINUM 0,05 G 30 TABL FUROSEMIDUM 0,04 G 30 TABL FUROSEMIDUM INJ. 0,0 G/ML 5 AMP.A ML GASTROLIT 4,5 G 5 SASZ. 55. GENTAMICIN INJ. 0,04 G/ML 0 AMP.A ML 56. GENTAMICIN INJ. 0,08 G/ML 0 AMP.A ML

9 Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ / GENTAMICIN WZF 0.3% KROPLE DO OCZU 3 MG/ML 5 ML własna 58. GLUCAGEN HYPOKIT LIOF.DO WSTRZ. MG FIOL. (+ROZP.) 59. GLUCOSUM 5% FRES. 0,05 G/ML 50 ML 60. GLUCOSUM 5% FRES. 0,05 G/ML 500 ML GLUCOSUM 0% FRES. 0, G/ML 500 ML 5 6. GLUCOSUM 0% 0, G/ML 0 AMP.A 0ML GLUCOSUM 40% 0,4 G/ML 0 AMP.A 0ML Glukoza proszek doustny 75 g GRANUFLEX 0X0CM SZT. OPATR. H/KOL GRANUFLEX PASTA 30 G 67. GRANUGEL ŻEL 5 G (TUBA) 68. HALOPERIDOL INJ. 5 MG/ML 0 AMP.A ML 69. HALOPERIDOL KROPLE DOUSTNE MG/ML 0 ML 70. HASCOVIR TABLETKI 0, G 30 TABL. ( BLIST.PO 5 SZT.) 7. HEEL TRAUMEEL S MAŚĆ 50 G 7. HEMOFER PROLONG. 0,05 G FE++ 30 TABL HEPARINUM KREM 300 J.M./G 0 G 74. HERPEX KREM 0,05 G/G G HISTIGEN TABL. 0,04 G 50 TABL. (5 BLIST.PO 0 SZT.) HISTIGEN TABL. 8 MG 00 TABL. (5 BLIST.PO 0 SZT.) 77. HYDROCHLOROTHIAZIDUM 0,05 G 30 TABL HYDROCHLOROTHIAZIDUM 0,05 G 30 TABL HYDROCORTISONUM % KREM 0,0 G/G 5 G 5

10 Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ / HYDROXYZINUM 0,0 G 30 TABL. 35 własna 8. HYDROXYZINUM 0,05 G 30 TABL HYDROXYZINUM INJ. 0,05 G/ML 5 AMP.A ML 83. HYDROXYZINUM POLFARMEX SYROP MG/ML 00 ML (BUTELKA) IBUPROFEN KAPS.MIĘKKIE 0, G 60 KAPS IMIPENEM/CILASTATIN KABI 0,5G+0,5G 0 FIOL. 86. INDAPAMIDE SR MERCAPHARM,5 MG x 30 TABL INDAPRES TABLETKI POWLEKANE,5 MG 30 TABL. ( BLIST.PO 5 SZT.) INS. GENSULIN M30 (30/70) ZAW.DO WST. 00 J.M./ML 5 WKŁ.A 3ML 89. INS. GENSULIN N ZAWIESINA DO WSTRZYK. 00 J.M./ML 5 WKŁ.A 3ML 90. INS. GENSULIN R ZAWIESINA DO WSTRZYK. 00 J.M./ML 5 WKŁ.A 3ML 3 9. IPOREL. 0,075 MG 50 TABL IRCOLON TABLETKI 0, G 30 TABL. 93. Ivabradine 5 mg 56 tabl. 94. KALIPOZ PROLONGATUM 0,39 G K+ 60 TABL KALIUM CHLORATUM 5% 0,5 G/ML 0 AMP.A 0ML KETOPROFEN-SF KAPSUŁKI TWARDE 0,05 G 0 KAPS KETOPROFEN-SF KAPSUŁKI TWARDE 0, G 0 KAPS KETOPROFEN-SF ROZTWÓR DO WSTRZYK. 0,05 G/ML 0 AMP.A ML KLACID ZAW. 0,5 G/5ML 00 ML

11 Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ / KLIMICIN 0,3 G 6 KAPS. własna 0. KOMPRES COLD HOT 6,5 X 0CM SZT. 0. KOMPRES COLD HOT MINI 0X0CM SZT. 03. KROPLE MIĘTOWE 35 G 04. KROPLE ŻOŁĄDKOWE 35 G 05. KWETAPLEX 0,05 G 30 TABL KWETAPLEX 0, G 60 TABL. 07. LACIDOFIL KAPSUŁKI MLD CFU 60 KAPS. (6 BLIST.PO 0 SZT.) LACTULOSUM SYROP 7,5 G/5ML 50 ML LAPIXEN TABLETKI POWLEKANE 4 MG 8 TABL LEKOKLAR FORTE TABLETKI POWLEKANE 0,5 G 4 TABL.. LETROX 0,05 MG 50 TABL. 3. LEVONOR INJ. MG/ML 0 AMP.A ML 3. LIDOCAIN AER. 0 % 38 G 4. LIGNOCAINUM A ŻEL 0,0 G/G 30 G 5. LIGNOCAINUM U ŻEL 0,0 G/G 30 G 5 6. LIGNOCAINUM H/CHLOR. % INJ. 0,0 G/ML 0 AMP.A ML 7. LINOMAG MAŚĆ 0, G/G 30 G 5 8. LOCOID 0.% KREM MG/G 5 G 5 9. LOPERAMID MG 30 TABL LOSARTAN BLUEFISH TABLETKI POWLEKANE 0,05 G 8 TABL.. MADOPAR 5 (0,05G+0,G) 00 KAPS.

12 Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ /08. MADOPAR 5 DO P.ZAW. 0,05G+0,G 00 TABL. własna 3. MADOPAR 50 KAPS. 0,05G+0,G 00 KAPS. 4. MADOPAR 6,5 (0,05G+0,05G) 00 KAPS. 5. MADOPAR HBS 5MG (0,05G+0,G) 00 KAPS. 6. MAGNESIUM SULFUR. 0% INJ. 0, G/ML 0 AMP.A 0ML 7. MANNITOL 0% DO WSTRZ.I INFUZJI 50 ML 8. MAŚĆ NAGIETKOWA 5 G 0 9. MAŚĆ OCHRONNA Z WITAMINĄ A 800 J.M./G 5 G MEPRELON 4 MG 30 TABL. 3. METFORMIN BLUEFISH TABLETKI POWLEKANE 0,5 G 30 TABL METFORMIN BLUEFISH TABLETKI POWLEKANE 0,85 G 30 TABL METFORMIN BLUEFISH TABLETKI POWLEKANE G 30 TABL METIZOL TABLETKI 5 MG 50 TABL. 35. METOCLOPRAMIDUM 0,0 G 50 TABL METOCLOPRAMIDUM 0,5% INJ. 0,0 G/ML 5 AMP.A ML METRONIDAZOL 0,5 G 0 TABL MIĘTA FIX.ZIOŁ. G X 30TOR MILOCARDIN KROP.DOUSTNE 5 ML 40. MILURIT 0,3 G 30 TABL Morphini Sulfas WZF roztwór do wstrzykiwań 0,0 g/ml 0 amp.a ml

13 Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ /08 4. MONONIT 60 RETARD 0,06 G 30 TABL. własna 43. MUCOFLUID AER.DO NOSA 0,05 G/ML,5 ML 44. MUCOSOLVAN PŁYN DO INH. 7,5 MG/ML 00 ML MYDOCALM 0,05 G 30 TABL. 46. MYDOCALM FORTE 0,5 G 30 TABL NAPROXEN 0,5 G 50 TABL NAPROXEN 0% ŻEL 0, G/G 00 G NAPROXEN,% ŻEL 0,0 G/G 50 G NASIVIN 0.0% KROP.DO NOSA 0, MG/ML 5 ML 3 5. NATRIUM BICARBON. 8,4% INJ.,68 G/0ML 0 AMP.A 0ML 5. NATRIUM CHLORATUM 0.9% FRES. 9 MG/ML 00 ML NATRIUM CHLORATUM 0.9% FRES. 9 MG/ML 50 ML NATRIUM CHLORATUM 0.9% FRES. 9 MG/ML 500 ML NATRIUM CHLOR.INJ. 0,9% 9 MG/ML 00 AMP.A 0ML NATRIUM CHLOR.INJ. 0,9% 9 MG/ML 00 AMP.A 5ML NATRIUM CHLOR.INJ.0% 00AMP A 0ML 58. NEBILET TABLETKI 5 MG 8 TABL. ( BLIST.PO 4 SZT.) NEOMYCINUM MAŚĆ OCZNA 3 G NEOPARIN ROZTWÓR DO WSTRZ. 0,04 G/0,4ML 0 AMP.STRZ.A 0,4ML 6. NEOPARIN ROZTWÓR DO WSTRZ. 0,08 G/0,8ML 0 AMP.STRZ.A 0,8ML 6. NEORELIUM TABL.POWL. 5 MG 0 TABL. 63. NEOSPASMINA SYROP 6,69 ML/30ML 99 ML (50 G) NIFUROKSAZYD 0, G 4 TABL. 0

14 Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ / NIFUROKSAZYD ZAW.DOUST. 0, G/5ML 00G (90ML) 5 własna 66. NILOGRIN 0,0 G 30 TABL. 67. NITRAZEPAM 5 MG 0 TABL. 68. NITROCARD MAŚĆ 0,0 G/G 30 G 69. NITROMINT AER.PODJĘZK. 0,4 MG/DAW. G (00 DAW.) NONPRES TABLETKI POWLEKANE 0,05 G 30 TABL NORSEPT 0,4 G 0 TABL NORTIVAN 0,08 G 8 TABL NORTIVAN 0,6 G 8 TABL NO-SPA INJ.PODSKÓR./DOM/DOŻ 0,04 G/ML 5 AMP.A ML NUTRINI MULTI FIBRE PŁYN 500 ML (WOREK) 76. NUTRISON MULTI FIBRE PŁYN DO POD.D/ŻOŁĄD.I JELIT L NUTRISON PROTEIN PLUS PŁYN ODŻYW. 000 ML 78. NYSTATYNA TABL.DOJELIT I.U. 6 DRAŻ NYSTATYNA ZAW.DOUST J.M./5G 4 ML OCTENILIN ŻEL 0 ML 5 8. OCTENISEPT PŁYN (0,G+G)/00G L 3 8. OCTENISEPT PŁYN (0,G+G)/00G 50 ML OKSAZEPAM 0,0 G 0 TABL. 84. OPACORDEN 0, G 60 TABL OPOKAN-KETO ŻEL 0,05 G/G 50 G 86. OSPAMOX 000 MG TABLETKI POWLEKANE G 0 TABL.

15 Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ / OSPEN 000 X TABL. własna 88. OTOTALGIN KROP.DO USZU 0, G/G 0 G 89. OXIS TURBUHALER PROSZ. INH. 9 MCG/DAW. SZT. (60 DAW.) 90. OXYCORT A MAŚĆ OCZNA (0,0G+0,0G)/G 3 G 9. OXYCORT AER. (3,MG+9,3MG)/G 55 ML (3,5 G) 9. OXYCORT MAŚĆ (0,0G+0,03G)/G 0 G PABI-DEXAMETHASON TABL. MG 0 TABL. 94. PANTHENOL AER. 0,0463 G/G 30 G PARACETAMOL 0,5 G 0 CZOP. 96. PARACETAMOL ZAW.DOUST. 0, G/5ML 00 ML PARACETAMOL POLFA-ŁÓDŹ TABLETKI 0,5 G 50 TABL PASKI IXELL TEST PASK. 50 PASK PERAZIN 00 MG TABL. 0, G 30 TABL PERAZIN 5 MG TABLETKI 0,05 G 50 TABL. 30. PERLINGANIT ROZT.DO INFUZJI MG/ML 0 AMP.A 0ML 30. PHENAZOLINUM INJ. 0,05 G/ML 0 AMP.A ML PIPERACILLIN/TAZOBACTAM SPORZ.ROZ.G+0,5G 0 FIOL.A 5ML PR.DO 304. PŁYN FIZ. WIELOELEKTR.IZOT. OPTILYTE 500 ML POLFERGAN SYROP 5 MG/5ML 50 ML POLTRAM 0,05 G 0 KAPS POLTRAM 00 INJ. 0, G/ML 5 AMP.A ML POLTRAM 50 INJ. 0,05 G/ML 5 AMP.A ML POLTRAM KROP.DOUSTNE 0, G/ML 0 ML 3

16 Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ / PRADAXA KAPSUŁKI TWARDE 0, G 80 KAPS. (3X60X) 3 własna 3. PRADAXA KAPSUŁKI TWARDE 0,5 G 80 KAPS. (3X60X) 3. PRAZOL KAPS. 0,0 G 8 KAPS PROFICAR TABLETKI DOJELITOWE 0,075 G 60 TABL. (6 BLIST.PO 0 SZT.) PROMAZIN 0,05 G 60 TABL PROMAZIN 0,05 G 60 TABL. 36. PULMICORT ZAW.D/INH.Z NEBUL. 0,5 MG/ML 0 POJ.A ML PULMICORT ZAW.D/INH.Z NEBUL. 0,5 MG/ML 0 POJ.A ML PULMICORT ZAW.D/INH.Z NEBUL. 0,5 MG/ML 0 POJ.A ML PYRALGIN INJ.,5 G/5ML 5 AMP.A 5ML PYRALGINA TABLETKI 0,5 G TABL PYRANTELUM 0,5 G 3 TABL. 3. PYRANTELUM ZAW.DOUST. 0,5 G/5ML 5 ML 33. RAMOCLAV TABL.POWL. 0,875G+0,5G 4 TABL RANIGAST 0,5 G 60 TABL. 35. RECTANAL PŁYN DOODBYT. (4G+5G)/00ML BUT.A 50ML 36. RELANIUM MG 0 TABL. 37. RELANIUM ROZT.DO WSTRZ. 5 MG/ML 5 AMP.A ML 3

17 Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ / RELSED MIKROWL.DOODBYT. MG/ML 5 WLEW.A,5ML własna 39. RELSED MIKROWL.DOODBYT. 4 MG/ML 5 WLEW.A,5ML 330. RIPIT TABLETKI POWLEKANE,5 MG 30 TABL. (BLISTER) RUMIANEK FIX ZIOŁ. X 30TOR RYTMONORM 50 TABLETKI POWLEKANE 0,5 G 0 TABL SEBIDIN TABL.DO SSANIA 5MG+0,05G 0 TABL SELMET TABLETKI POWLEKANE 0,05 G 30 TABL. (BLISTER) SEPTOLUX AEROZOL DO STOSOWANIA W JAMIE,5 MG/ML 30 ML SIMVASTATIN BLUEFISH TABLETKI POWLEKANE 0,0 G 8 TABL SMECTA PROSZ.DO SP.ZAW.DOUST. 3,76 G 30 SASZ SOLCOSERYL ŻEL 0,0045 G/G 0 G 339. SOLUTIO RINGERI ROZT.DO INFUZJI 500 ML 340. SOTAHEXAL 40 TABLETKI 0,04 G 0 TABL. ( BLIST.PO 0 SZT.) SPASTYNA MAX TABLETKI 0,08 G 0 TABL SPERIDAN MG TABLETKI POWLEKANE MG 0 TABL SPIRONOL 0,05 G 00 TABL SPIRONOL 0, G 0 TABL STAVERAN 0,08 G 0 TABL.

18 Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ / STAVERAN 0, G 0 TABL. własna 347. SULFACETAMIDUM KROP.D/OCZU 0, G/ML MINIMS.A 0,5ML SULFACETAMIDUM 0% HEC KROP.DO OCZU 0, G/ML 0 ML SULPIRYD 0, G 4 KAPS SYMLA TABLETKI 0,05 G 30 TABL. 35. SYMPRAMOL TABLETKI DRAŻOWANE 0,05 G 0 TABL SYNTARPEN TABL.POWL. 0,5 G 6 TABL. (BLIST.) 353. SYROP PINI COMPOSITUS KG 354. SYROP PRAWOŚLAZOWY 0,05 G/G 5 G SYROP TUSSIPECT KG 356. SZAŁWIA FIX ZIOŁ. X 30 TOR TAFEN NASAL AER.DO NOSA,0,05 MG/DAW. POJ.A 00DAW TAMIFLU 0,075 G 0 KAPS TAROMENTIN INJ.0,6G (0,5G+0,G) FIOL TAROMENTIN INJ.,G (G+0,G) FIOL TELMIZEK TABLETKI 0,08 G 8 TABL TETANA INJ.PODSKÓR AMP.A 0,5ML THEOPHYLLINUM ROZT.DO INFUZJI 300MG/50ML WOR.A 50ML THEOVENT 00 TABL. 0, G 30 TABL THIOCODIN TABLETKI 0,05G+0,3G 0 TABL TIALORID MITE,5MG+0,05G 50 TABL TIANESAL TABL.POWL. 0,05 G 30 TABL.

19 Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ / TISERCIN ROZTWÓR DO WSTRZYKIWAŃ 0,05 G/ML 0 AMP.A ML własna 369. TISERCIN TABLETKI POWLEKANE 0,05 G 50 TABL TORECAN 6,5 MG 50 TABL. 37. TORECAN 6,5 MG 6 CZOP. 37. TORECAN INJ. 6,5 MG/ML 5 AMP.A ML 373. TRAMAL RETARD 00 TABLETKI O PRZEDŁUŻONYM UWALNI 0, G 30 TABL TRAMAPAR TABLETKI POWLEKANE 0,0375G+0,35G 60 TABL TRANXENE 5 MG 30 KAPS TRAUMON ŻEL 0, G/G 50 G TYMSAL SPRAY AER.DO ST.W J.USTNEJ 30 G UNASYN 0,375 G TABL UNASYN,5G FIOL UNIDOX SOLUTAB TABLETKI 0, G 0 TABL. (BLISTER) UROSEPT 60 TABL. 38. VALPROLEK 300 O PRZEDŁ.UWALN. 0,G+0,087G 30 TABL VALPROLEK 500 O PRZEDŁ.UWALN. 0,333G+0,45G 30 TABL VENESCIN 30 DRAŻ VENESCIN ŻEL (0,0G+0,8G)/G 40 G VERCEF GRAN. DO PRZYGOTOWANIA ZAWI 0,5 G/5ML 00 ML (50 G) 387. VERMOX 0, G 6 TABL.

20 Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ / VICEBROL TABLETKI 5 MG 00 TABL. (5 BLIST.PO 0 SZT.) 5 własna 389. VITACON 0,0 G 30 TABL VITACON INJ. 0,0 G/ML 0 AMP.A ML 39. VITAMINUM C 0, G 60 TABL. 39. WARFIN 3 MG 00 TABL WARFIN 5 MG 00 TABL XARELTO 5 TABLETKI POWLEKANE 0,05 G 00 TABL. (00XTABL.) XARELTO 0 TABLETKI POWLEKANE 0,0 G 00 TABL. (00XTABL.) XYLOMETAZOLIN 0.05% KROP.DO NOSA 0,5 MG/ML 0 ML XYLOMETAZOLIN 0.% KROP.DO NOSA MG/ML 0 ML ZINOXX TABLETKI POWLEKANE 0,5 G 0 TABL ZYRTEC ROZTWÓR DOUSTNY MG/ML 75 ML RAZEM zł zł, dnia. (słownie:.) (słownie:.)... Podpis i pieczęć osób wskazanych w dokumencie uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadających pełnomocnictwo