Znak sprawy 11/BZLR/ZP/2017 Załącznik nr 1 do umowy nr ZP/BP/ /2017 po modyfikacji nr 1

Transkrypt

1 Dane Wykonawcy: Pełna nazwa:.. Adres:. Tel. i fax: Zamawiający: Beskidzki Zespół Leczniczo-Rehabilitacyjny Szpital Opieki Długoterminowej Jaworze ul. Słoneczna 83 Dotyczy: zakupu i dostawy leków dla potrzeb Beskidzkiego Zespołu Leczniczo-Rehabilitacyjnego Szpitala Opieki Długoterminowej w Jaworzu. L.p. Nazwa Ilość (op.) 1. ACARD 0,075 G 60 TABL ACARD TABL.DOJELIT. 0,15 G 30 TABL ACENOCUMAROL 4 MG 60 TABL ACODIN 150 JUNIOR SYROP (7,5MG+0,05G)/5ML 100 ML ADRENALINA WZF 0,1% INJ. 1 MG/ML 10 AMP.A 1ML 3 AETHYLUM CHLORATUM 6. FILOFARM AER.DO UŻYT.ZEW. 70 G 1 AGAPURIN SR 400 TABLETKI O 7. PRZEDŁUŻONYM UWALNI 0,4 G 20 TABL ALANTAN MAŚĆ 0,02 G/G 30 G 5 9. ALANTAVIT MAŚĆ (0,01G+500J.M.+1000J) 30 G TUBA ALAX TABL.DRAŻOW. 20 DRAŻ. 5 Nazwa własna 1 Wielkość oferowanego opakowania 2 Cena jednostkowa netto (w zł) Cena jednostkowa brutto (w zł) Wartość netto (w zł) VAT ( %) Wartość brutto (w zł) 1 Należy wypełnić w przypadku zaoferowania produktu równoważnego zgodnie z odpowiedzią na zapytania nr 1 do treści ZO. 2 Należy wypełnić w przypadku zaoferowania opakowań zbiorczych innej wielkości zgodnie z odpowiedzią na zapytania nr 1 do treści ZO.

2 11. ALLERTEC TABLETKI POWLEKANE 0,01 G 20 TABL ALLUPOL TABL. 0,1 G 50 TABL ALPRAGEN TABL. 0,25 MG 30 TABL ALTAZIAJA ŻEL 0,01 G/G 75 G (TUBA) AMBROSOL TEVA SYROP 0,015 G/5ML 200 ML AMIOKORDIN ROZT.DO WSTRZ. 0,05 G/ML 5 AMP.A 3ML AMLOZEK TABL. 0,01 G 30 TABL AMLOZEK TABL. 5 MG 30 TABL AMOTAKS KAPSUŁKI TWARDE 0,5 G 20 KAPS ANDEPIN KAPSUŁKI TWARDE 0,02 G 30 KAPS APHTIN PŁYN DO STOS.W J.UST. 0,2 G/G 10 G APO-LOZART TABLETKI POWLEKANE 0,05 G 28 TABL APOSERTA TABLETKI POWLEKANE 0,05 G 30 TABL AQUA PRO INJ. 250 ML AQUA PRO INJ. 500 ML AQUA PRO INJECT. POLPHARMA 10ML X 100 AMP AQUACEL AG HYDROFIBRE 10 X 10 CM 1 SZT AREPLEX TABL.POWL. 0,075 G 28 TABL ARGOSULFAN KREM 40 G 2% ASPULMO AEROZOL WZIEWNY,ZAWIESINA 0,1 MG/DAW. 1 POJ.A 10ML 1

3 31. ATECORTIN ZAW.DO OCZU I USZU 5 ML ATINEPTE TABLETKI POWLEKANE 0,0125 G 30 TABL ATORVASTEROL TABLETKI POWLEKANE 0,02 G 30 TABL ATRAUMAN AG Z MAŚCIĄ 10X10CM 1 SZT ATROPINUM SULF. WZF INJ. 0,5 MG/ML 10 AMP.A 1ML ATROPINUM SULF. WZF INJ. 1 MG/ML 10 AMP.A 1ML AVAMINA 1000 TABL.POWL. 1 G 30 TABL. Avamina brutt 5, AVAMINA 500 MG TABL.POWL. 0,5 G 30 TABL. Avamina 2, AVAMINA 850 MG TABL.POWL. 0,85 G 30 TABL. Avamina 4, AVEDOL 12,5 MG 30 TABL AVEDOL 25 MG 30 TABL AVEDOL 6,25 MG 30 TABL AZYCYNA GRAN.DO SP.ZAW.DOUST. 0,2 G/5ML 30 ML AZYCYNA TABL.POWL. 0,5 G 3 TABL BACLOFEN POLPHARMA TABL. 0,01 G 50 TABL BACLOFEN POLPHARMA TABL. 0,025 G 50 TABL BERODUAL N AER.DO INH (0,05MG+0,021MG)/DAW 200 DAW BERODUAL PŁYN DO INH. (0,25MG+0,5MG)/ML 20 ML BEROTEC N 100 AER.WZIEW. 0,1 MG/DAW. 200 DAW 1

4 50. BETADRIN KROP.DO NOSA (1MG+0,33MG)/ML 10 ML 6 BETADRIN KROP.DO OCZU 51. (1MG+0,33MG)/ML 10 ML (2 X 5ML) BETALOC ROZT.DO WSTRZ. 1 MG/ML 5 AMP.A 5ML BETALOC ZOK 25 0,025 G 28 TABL BETALOC ZOK 50 0,0475 G 28 TABL. 10 BIODACYNA OPHTALMICUM % KROP.DO OCZU 3 MG/ML 5 ML BIODACYNA ROZT.DO WSTRZ.I INFUZJI 0,25 G/ML 1 AMP.A 2ML 20 BIOFUROKSYM PR.DO 57. P.ROZTW.DO WSTRZ. 1,5 G 1 FIOL.A 26ML BIOFUROKSYM 0,75 G 1 FIOL.A 17ML BIORACEF 0,5 G 10 TABL BIOSOTAL 0,04 G 60 TABL BIOSOTAL 80 TABL. 0,08 G 30 TABL. (3 BLIST.PO 10 SZT.) BIOTRAKSON PR.DO P.ROZTW.DO WSTRZ. 1 G 1 FIOL BISACODYL GSK CZOP.DOODBYT. 0,01 G 5 CZOP BISACODYL VP TABL.DOJELIT. 5 MG 30 TABL BISEPTOL 480 TABL. 0,4G+0,08G 20 TABL BISEPTOL 960 TABL. 0,8G+0,16G 10 TABL. (BLISTRY) 20

5 67. BISEPTOL ZAW.DOUST. (0,2G+0,04G)/5ML 100 ML Brilique tabletki powlekane 0,09 g 56 tabl. (4 blist.po 14 szt.) BRUFEN ZAW.DOUST. 0,02 G/ML 100 ML BUTAPIRAZOL MAŚĆ 0,05 G/G 30 G (TUBA) CALCIUM SYROP 0,116 G CA2+/5ML 150 ML CALCIUM TABL.MUS. 12 TABL CAPTOPRIL 0,025 G 40 TABL CAPTOPRIL 0,0125 G 30 TABL CARBO ACTIV KAPSUŁKI TWARDE 0,2 G 20 KAPS Cathejell Żel steryl. z lidokainą do cewników 8,5 g 25 szt CECLOR GRAN.DO P.ZAW.DOUST. 0,25 G/5ML 100 ML CERUTIN 0,1G+0,025G 125 TABL CINNARIZINUM 0,025 G 50 TABL CIPRONEX 0,2/100 ROZT.DO INFUZJI 2 MG/ML 1 POJ.A 100ML CIPRONEX 0,4/200 ROZT.DO INFUZJI 2 MG/ML 1 POJ.A 200ML CLEMASTINUM 1 MG 30 TABL CLEMASTINUM SYROP 1 MG/10ML 100 ML CLEXANE 0,04 G/0,4ML 10 AMP.STRZ CLEXANE 0,08 G/0,8ML 10 AMP.STRZ CLONAZEPAMUM 0,5 MG 30 TABL. 1

6 87. CLONAZEPAMUM 2 MG 30 TABL CLONAZEPAMUM ROZT.DO WSTRZ. 1 MG/ML 10 AMP.A 1ML CLOTRIMAZOLUM KREM 0,01 G/G 20 G COLCHICUM-DISPERT TABL.DRAŻOW. 0,5 MG 20 TABL CONCOR COR 2,5 MG 28 TABL CONCOR COR 5 MG 28 TABL.POWL CORHYDRON INJ. 0,1 G/2ML X 5FIOL.S.SUBS. (+ ROZP) CYCLONAMINE 0,25 G 30 TABL CYCLONAMINE 12,5% INJ. 0,125 G/ML 5 AMP.A 2ML CZOPKI GLICEROLOWE 1 G 10 CZOP. (FOLIA) CZOPKI GLICEROLOWE 2 G 10 CZOP. (FOLIA) DALACIN C 0,15 G 16 KAPS DEBRIDAT D/ZAW.DOUSTNEJ 7,87 MG/G 250 ML 1 DELACET PŁYN DO STOS.NA SKÓRĘ 100 ML 1 DEPAKINE SYROP 0,2882 G/5ML 150 ML 1 DETREOMYCYNA 1% MAŚĆ 0,01 G/G 5 G 2 DETREOMYCYNA 2% MAŚĆ 0,02 G/G 5 G 10 DEXAVEN ROZT.DO WSTRZ. 4 MG/ML 10 AMP.A 1ML 1 DEXAVEN ROZT.DO WSTRZ. 8 MG/2ML 10 AMP.A 2ML

7 DICLAC 50 TABL.POWL.DOJEL ,05 G 50 TABL. (5 BLIST.PO 10 SZT.) DICLAC INJ.DOM. 0,075 G/3ML 5 AMP.A 3ML DICLOFENAC 0,1 G 10 CZOP DICORTINEFF ZAW.(2500J.M.+25J.M.+1MG) 5 ML DIGOXIN 0,1 MG 30 TABL DIGOXIN 0,25 MG 30 TABL DIGOXIN WZF INJ. 0,25 MG/ML 5 AMP.A 2ML 1 DIPROPHOS INJ (6,43MG+2,63MG)/ML 5 AMP.A 1ML DOBROSON 7,5 MG 20 TABL DOPAMINUM HYDROCHL.4% INJ. 0,04 G/ML 10 AMP.A 5ML DOXYCYCLINUM 0,1 G 10 KAPS DURACEF ZAW.DOUST. 0,25 G/5ML 100 ML DURACEF ZAW.DOUST. 0,5 G/5ML 100 ML 1 EDICIN PR.DO INJ.DOŻ/WLEW. 0, G 1 FIOL.S.SUBS. 1 EFFORTIL KROP.DOUSTNE 7,5 MG/ML 15 G EFFOX 0,01 G 60 TABL EFFOX LONG 0,05 G 30 TABL ELOFEN SYROP 2 MG/ML 150 ML ENARENAL TABL. 5 MG 60 TABL. 3 ENARENAL TABLETKI 0,01 G TABL. (6 BLIST.PO 10 SZT.) ENCORTON 1 MG 20 TABL. 1

8 127. ENCORTON 5 MG 20 TABL EPHEDRINUM HYDROCHL. INJ. 0,025 G/ML 10 AMP.A 1ML ESPUMISAN 0,04 G 100 KAPS ESTAZOLAM 2 MG 20 TABL EUPHYLLIN CR RET. 0,25 G 30 TABL FENACTIL 25 INJ. 5 MG/ML 5 AMP.A 5ML FENACTIL 50 INJ. 0,025 G/ML 10 AMP.A 2ML FENISTIL ŻEL 1 MG/G 30 G FINLEPSIN 0,2 G 50 TABL FINLEPSIN 400 RETARD TABL.O PRZEDŁ.UWALN. 0,4 G 30 TABL FLEGAMINA 8 MG 40 TABL FLEGAMINA O SM. MIĘTOWYM SYROP 4 MG/5ML 120 ML FORCID 312 TABL.D/SP.ZAW.DOUST. 20 TABL FRAGMIN J.M./0,2ML 10 AMP.STRZ FRAGMIN J.M./0,3ML 10 AMP.STRZ.L FURAGINUM 0,05 G 30 TABL FUROSEMIDUM 0,04 G 30 TABL FUROSEMIDUM INJ. 0,01 G/ML 5 AMP.A 2ML GALOSPA 0,04 G 20 TABL GASTROLIT 4,15 G 15 SASZ GELITASPON STANDARD (80X50X10MM) GĄBKA P/KRWOT 1 SZT. 1

9 148. GENTAMICIN INJ. 0,04 G/ML 10 AMP.A 1ML GENTAMICIN INJ. 0,08 G/2ML 10 AMP.A 2ML GENTAMICIN WZF 0.3% KROPLE DO OCZU 3 MG/ML 5 ML GLIBETIC 2 MG 30 TABL GLIBETIC 3 MG 30 TABL GLIBETIC 4 MG 30 TABL GLICLASTAD 0,03 G 60 TABL GLUCAGEN HYPOKIT LIOF.DO WSTRZ. 1 MG 1 FIOL. (+1ROZP.) GLUCOSUM 5% FRES. 0,05 G/ML 250 ML GLUCOSUM 5% FRES. 0,05 G/ML 500 ML GLUCOSUM 10% FRES. 0,1 G/ML 500 ML GLUCOSUM 20% 0,2 G/ML 10 AMP.A 10ML GLUCOSUM 40% 0,4 G/ML 10 AMP.A 10ML GRANUFLEX 10X10CM 1 SZT. OPATR. H/KOL GRANUFLEX PASTA 30 G GRANUGEL ŻEL 15 G (TUBA) HALOPERIDOL INJ. 5 MG/ML 10 AMP.A 1ML HALOPERIDOL KROPLE DOUSTNE 2 MG/ML 10 ML HASCOVIR TABLETKI 0,2 G 30 TABL. (2 BLIST.PO 15 SZT.) HEEL TRAUMEEL S MAŚĆ 50 G 1

10 168. HEMOFER PROLONG. 0,105 G FE++ 30 TABL HEPARINUM KREM 300 J.M./G 20 G HERPEX KREM 0,05 G/G 2 G HISTIGEN TABL. 0,024 G 50 TABL. (5 BLIST.PO 10 SZT.) HISTIGEN TABL. 8 MG 100 TABL. (5 BLIST.PO 20 SZT.) HYDROCHLOROTHIAZIDUM 0,0125 G 30 TABL HYDROCHLOROTHIAZIDUM 0,025 G 30 TABL HYDROCORTISONUM 1% KREM 0,01 G/G 15 G HYDROXYZINUM 0,01 G 30 TABL HYDROXYZINUM 0,025 G 30 TABL HYDROXYZINUM SYROP 250 G HYDROXYZINUM INJ. 0,05 G/ML 5 AMP.A 2ML IBUPROFEN KAPS.MIĘKKIE 0,2 G 60 KAPS INDAPEN 2,5 MG 20 TABL INDAPEN SR 1,5 MG 30 TABL INS. GENSULIN M J.M./ML 5 WKŁ.A 3ML INS. GENSULIN N 100 J.M./ML 5 WKŁ.A 3ML INS. GENSULIN R 100 J.M./ML 5 WKŁ.A 3ML IPOREL. 0,075 MG 50 TABL IRCOLON TABLETKI 0,1 G 30 TABL. 1

11 188. KALIPOZ PROLONGATUM 0,391 G K+ 60 TABL KALIUM CHLORATUM 15% 0,15 G/ML 10 AMP.A 20ML KETONAL 0,05 G 30 KAPS KETONAL INJ. 0,1 G/2ML 10 AMP.A 2ML KLIMICIN 0,3 G 16 KAPS KOMPRES COLD HOT 26,5 X 10CM 1 SZT KOMPRES COLD HOT MINI 10X10CM 1 SZT KROPLE MIĘTOWE 35 G KROPLE ŻOŁĄDKOWE 35 G KWETAPLEX 0,025 G 30 TABL KWETAPLEX 0,1 G 60 TABL LACIDOFIL KAPSUŁKI 2 MLD CFU 60 KAPS. (6 BLIST.PO 10 SZT.) LACTULOSUM SYROP 7,5 G/15ML 150 ML LAPIXEN TABLETKI POWLEKANE 4 MG 28 TABL LEKOKLAR GRAN. DO PRZYG. ZAW. 0,25 G/5ML 68,3 G (100 ML) LETROX 0,05 MG 50 TABL LEVONOR INJ. 1 MG/ML 10 AMP.A 1ML LIDOCAIN AER. 10 % 38 G LIGNOCAINUM A ŻEL 0,02 G/G 30 G LIGNOCAINUM U ŻEL 0,02 G/G 30 G LIGNOCAINUM H/CHLOR. 2% INJ. 0,02 G/ML 10 AMP.A 2ML 2

12 209. LINOMAG MAŚĆ 0,2 G/G 30 G LOCOID 0.1% KREM 1 MG/G 15 G LOPERAMID 2 MG 30 TABL MADOPAR 125 (0,025G+0,1G) 100 KAPS MADOPAR 125 DO P.ZAW. 0,025G+0,1G 100 TABL MADOPAR 250 KAPS. 0,05G+0,2G 100 KAPS MADOPAR 62,5 (0,0125G+0,05G) 100 KAPS MADOPAR HBS 125MG (0,025G+0,1G) 100 KAPS MAGNESIUM SULFUR. 20% INJ. 0,2 G/ML 10 AMP.A 10ML MAJAMIL PROL. 0,1 G 20 TABL MANNITOL 20% DO WSTRZ.I INFUZJI 250 ML MAŚĆ NAGIETKOWA 25 G 10 MAŚĆ OCHRONNA Z WITAMINĄ 221. A 800 J.M./G 25 G MEMOTROPIL 0,8 G 60 TABL MEMOTROPIL 1,2 G 60 TABL MEPRELON 4 MG 30 TABL METOCARD 0,05 G 30 TABL METOCLOPRAMIDUM 0,01 G 50 TABL METOCLOPRAMIDUM 0,5% INJ. 0,01 G/2ML 5 AMP.A 2ML METRONIDAZOL 0,25 G 20 TABL MIĘTA FIX.ZIOŁ. 2G X 30TOR. 10 MILOCARDIN KROP.DOUSTNE ML MILURIT 0,3 G 30 TABL. 5

13 232. MONONIT 60 RETARD 0,06 G 30 TABL MUCOFLUID AER.DO NOSA 0,05 G/ML 12,5 ML MUCOSOLVAN PŁYN DO INH. 7,5 MG/ML 100 ML MYDOCALM 0,05 G 30 TABL MYDOCALM FORTE 0,15 G 30 TABL NAPROXEN 1,2% ŻEL 0,012 G/G 50 G NAPROXEN 10% ŻEL 0,1 G/G 50 G NASIVIN 0.01% KROP.DO NOSA 0,1 MG/ML 5 ML NATRIUM BICARBON. 8,4% INJ. 1,68 G/20ML 10 AMP.A 20ML NATRIUM CHLOR.INJ. 0,9% 9 MG/ML 100 AMP.A 10ML NATRIUM CHLOR.INJ. 0,9% 9 MG/ML 100 AMP.A 5ML NATRIUM CHLOR.INJ.10% 100AMP A 10ML NATRIUM CHLORATUM 0.9% FRES. 9 MG/ML 100 ML NATRIUM CHLORATUM 0.9% FRES. 9 MG/ML 250 ML NATRIUM CHLORATUM 0.9% FRES. 9 MG/ML 500 ML NEBILENIN TABL. 5 MG 28 TABL NEOMYCINUM MAŚĆ OCZNA 3 G NEORELIUM TABL.POWL. 5 MG 20 TABL NEOSPASMINA SYROP 6,69 ML/30ML 992 ML (1250 G) NIFUROKSAZYD 0,1 G 24 TABL. 12

14 252. NIFUROKSAZYD ZAW.DOUST. 0,22 G/5ML 100G (90ML) NILOGRIN 0,01 G 30 TABL NITRAZEPAM 5 MG 20 TABL NITROCARD MAŚĆ 0,02 G/G 30 G NITROMINT AER.PODJĘZK. 0,4 MG/DAW. 11 G (200 DAW.) NO-SPA FORTE 0,08 G 20 TABL NO-SPA INJ.PODSKÓR./DOM/DOŻ 0,04 G/2ML 5 AMP.A 2ML NONPRES TABLETKI POWLEKANE 0,05 G 30 TABL NORSEPT 0,4 G 20 TABL Nutrini Multi Fibre płyn 500 ml (worek) NUTRISON MULTI FIBRE PŁYN DO POD.D/ŻOŁĄD.I JELIT 1 L NUTRISON PROTEIN PLUS PŁYN ODŻYW ML NYSTATYNA TABL.DOJELIT I.U. 16 DRAŻ NYSTATYNA ZAW.DOUST J.M./5G 24 ML OCTENILIN ŻEL 20 ML OCTENISEPT PŁYN (0,1G+2G)/100G 1 L OCTENISEPT PŁYN (0,1G+2G)/100G 250 ML OKSAZEPAM 0,01 G 20 TABL OMEPRAZOLUM 123RATIO 0,02 G 28 KAPS OPACORDEN 0,2 G 60 TABL OPOKAN-KETO ŻEL 0,025 G/G 50 G 1

15 273. OSPAMOX 1000 MG TABLETKI POWLEKANE 1 G 20 TABL OSPAMOX 750MG TABLETKI POWLEKANE 0,75 G 20 TABL OSPEN 1000 X 12 TABL OTOTALGIN KROP.DO USZU 0,2 G/G 10 G OXIS TURBUHALER PROSZ. INH. 9 MCG/DAW. 1 SZT. (60 DAW.) OXYCORT A MAŚĆ OCZNA (0,01G+0,01G)/G 3 G OXYCORT AER. (3,1MG+9,3MG)/G 55 ML (32,25 G) OXYCORT MAŚĆ (0,01G+0,03G)/G 10 G PABI-DEXAMETHASON TABL. 1 MG 20 TABL PABI-NAPROXEN TABL. 0,25 G 50 TABL PANTHENOL AER. 0,0463 G/G 130 G PARACETAMOL 0,5 G 10 CZOP PARACETAMOL ZAW.DOUST. 0,12 G/5ML 100 ML PARACETAMOL POLFA-ŁÓDŹ TABLETKI 0,5 G 50 TABL PASKI IXELL TEST PASK. 50 PASK PERAZIN 100 MG TABL. 0,1 G 30 TABL PERAZIN 25 MG 20 TABL PERLINGANIT ROZT.DO INFUZJI 1 MG/ML 10 AMP.A 10ML PHENAZOLINUM INJ. 0,05 G/ML 10 AMP.A 2ML 1

16 PIPERACILLIN/TAZOBACTAM PR.DO P.ROZ.DO WST/INF. 2G+0,25G 1FIOL. 1 PŁYN FIZ. WIELOELEKTR.IZOT. ROZT.DO INFUZJI 500 ML (POJ.) POLFENON 0,15 G 20 TABL. 1 POLFERGAN SYROP 5 MG/5ML ML POLOPIRYNA S 0,3 G 20 TABL POLPRIL 0,01 G 28 KAPS POLPRIL 2,5 MG 28 KAPS POLPRIL 5 MG 28 KAPS POLTRAM 0,05 G 20 KAPS POLTRAM 100 INJ. 0,1 G/2ML 5 AMP.A 2ML 5 POLTRAM 50 INJ. 0,05 G/ML 5 AMP.A 1ML 1 POLTRAM COMBO 0,0375G+0,325G X 60 TABL. 20 POLTRAM KROP.DOUSTNE 0,1 G/ML 10 ML 1 POLTRAM RETARD 0,1 G 30 TABL. 3 PRADAXA KAPSUŁKI TWARDE 0,11 G 180 KAPS. (3X60X1) 2 PRADAXA KAPSUŁKI TWARDE 0,15 G 180 KAPS. (3X60X1) PRAMOLAN 0,05 G 20 TABL PROMAZIN 0,025 G 60 TABL PROMAZIN 0,05 G 60 TABL PROXACIN 500 TABLETKI POWLEKANE 0,5 G 10 TABL. (BLISTER) 40

17 PULMICORT ZAW.D/INH.Z 312. NEBUL. 0,125 MG/ML 20 POJ.A 2ML PULMICORT ZAW.D/INH.Z NEBUL. 0,25 MG/ML 20 POJ.A 2ML PULMICORT ZAW.D/INH.Z NEBUL. 0,5 MG/ML 20 POJ.A 2ML PYRALGIN INJ. 2,5 G/5ML 5 AMP.A 5ML PYRALGINA 0,5 G 6 TABL PYRANTELUM 0,25 G 3 TABL PYRANTELUM ZAW.DOUST. 0,25 G/5ML 15 ML RANIGAST 0,15 G 60 TABL RECTANAL PŁYN DOODBYT. (14G+5G)/100ML 1 BUT.A 150ML REFASTIN 0,1 G 30 TABL RELANIUM 2 MG 20 TABL RELANIUM ROZT.DO WSTRZ. 5 MG/ML 5 AMP.A 2ML RELSED MIKROWL.DOODBYT. 2 MG/ML 5 WLEW.A 2,5ML RELSED MIKROWL.DOODBYT. 4 MG/ML 5 WLEW.A 2,5ML RISPERON TABL.POWL. 1 MG 20 TABL. (2 BLIST.PO 10 SZT.) RUMIANEK FIX ZIOŁ. X 30TOR SEBIDIN TABL.DO SSANIA 5MG+0,05G 20 TABL. 180 SEPTOLUX AEROZOL DO 329. STOSOWANIA W JAMIE 1,5 MG/ML 30 ML SIMVASTEROL TABL.POWL. 0,02 G 28 TABL. 70

18 331. SMECTA PROSZ.DO SP.ZAW.DOUST. 3,76 G 30 SASZ SOLCOSERYL ŻEL 0,00415 G/G 20 G SOLUTIO RINGERI ROZT.DO INFUZJI 500 ML SPIRONOL 0,025 G 100 TABL SPIRONOL 0,1 G 20 TABL STAVERAN 0,08 G 20 TABL STAVERAN 0,12 G 20 TABL SULFACETAMIDUM KROP.D/OCZU 0,1 G/ML 12 MINIMS.A 0,5ML SULFACETAMIDUM 10% HEC KROP.DO OCZU 0,1 G/ML 10 ML SULPIRYD 0,1 G 24 KAPS SYMLA TABLETKI 0,05 G 30 TABL SYNTARPEN TABL.POWL. 0,5 G 16 TABL. (BLIST.) SYROP PINI COMPOSITUS 1 KG SYROP PRAWOŚLAZOWY 0,05 G/G 125 G SYROP TUSSIPECT 1 KG SZAŁWIA FIX ZIOŁ. X 30 TOR TACLAR TABL.POWL. 0,5 G 14 TABL TAFEN NASAL AER.DO NOSA,0,05 MG/DAW. 1 POJ.A 200DAW TAMIFLU 0,075 G 10 KAPS TAROMENTIN (0,4G+0,057G)/5ML 70 ML TAROMENTIN 0,5G+0,125G X 14 TABL. 12

19 352. TAROMENTIN 1000MG 14 TABL TAROMENTIN INJ.0,6G (0,5G+0,1G) 1 FIOL TAROMENTIN INJ.1,2G (1G+0,2G) 1 FIOL TELMIZEK TABLETKI 0,08 G 28 TABL TETANA INJ.PODSKÓR 1 AMP.A 0,5ML 2 THEOPHYLLINUM ROZT.DO 357. INFUZJI 300MG/250ML 1 WOR.A 250ML THEOVENT 100 TABL. 0,1 G 30 TABL THIOCODIN 0,015G+0,3G 10 TABL THYROZOL TABL.POWL. 5 MG 50 TABL. (5 BLIST.PO 10 SZT.) TIALORID MITE 2,5MG+0,025G 50 TABL TIENAM PROSZEK DO PRZYG. ROZTW 0,5G+0,5G 10 BUT.A 20ML 1 TISERCIN ROZTWÓR DO 363. WSTRZYKIWAŃ 0,025 G/ML 10 AMP.A 1ML TISERCIN TABLETKI POWLEKANE 0,025 G 50 TABL TORAMIDE 0,01 G 30 TABL TORAMIDE 5 MG 30 TABL TORECAN 6,5 MG 50 TABL TORECAN 6,5 MG 6 CZOP. 1 TORECAN INJ. 6,5 MG/ML AMP.A 1ML TRANXENE 5 MG 30 KAPS TRAUMON ŻEL 0,1 G/G 50 G 5

20 372. TYMSAL SPRAY AER.DO ST.W J.USTNEJ 30 G UNASYN 0,375 G 12 TABL UNASYN 1,5G 1 FIOL UROSEPT 60 TABL VALPROLEK 300 O PRZEDŁ.UWALN. 0,2G+0,087G 30 TABL VALPROLEK 500 O PRZEDŁ.UWALN. 0,333G+0,145G 30 TABL VANATEX 0,08 G 28 TABL VANATEX 0,16 G 28 TABL VENESCIN 30 DRAŻ. 5 VENESCIN ŻEL (0,02G+0,118G)/G G VERMOX 0,1 G 6 TABL. 1 VINPOTON TABLETKI 5 MG TABL. (5 BLIST.PO 10 SZT.) VITACON 0,01 G 30 TABL VITACON INJ. 0,01 G/ML 10 AMP.A 1ML VITAMINUM C 0,1 G 50 TABL WARFIN 3 MG 100 TABL WARFIN 5 MG 100 TABL XARELTO 15 TABLETKI POWLEKANE 0,015 G 100 TABL. (100X1TABL.) 2 XARELTO 20 TABLETKI POWLEKANE 0,02 G 100 TABL. (100X1TABL.) 2 XYLOMETAZOLIN 0.05% KROP.DO NOSA 0,5 MG/ML 10 ML 15

21 392. XYLOMETAZOLIN 0.1% KROP.DO NOSA 1 MG/ML 10 ML ZINNAT ZAWI 0,125 G/5ML 100 ML (84,40G ) ZINNAT ZAWI 0,25 G/5ML 50 ML ZOXON 4MG x 30 TABL ZYRTEC ROZTWÓR DOUSTNY 1 MG/ML 75 ML 1 RAZEM Wartość netto zł Wartość brutto zł (słownie:.) (słownie:.), dnia... Podpis i pieczęć osób wskazanych w dokumencie uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadających pełnomocnictwo