Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Transkrypt

1 Florys B. i inni: Zastosowanie osobistej pompy insulinowej a tradycyjna intensywna insulinoterapia u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 Vol. 8/2009 Nr 2(27) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Zastosowanie osobistej pompy insulinowej a tradycyjna intensywna insulinoterapia u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 Continuous Subcutaneus Insulin Infusion and Traditional Intensive Insulin Therapy in Children and Adolescence with Type 1 Diabetes Bożena Florys, Agnieszka Otocka, Jolanta Jabłońska, Barbara Głowińska, Włodzimierz Łuczyński, Mirosława Urban II Klinika Chorób Dzieci UDSK w Białymstoku II Clinic of Pediatrics Medical University of Bialystok Adres do korespondencji: Bożena Florys, ul. Waszyngtona 17, Białystok, b_florys@poczta.onet.pl Słowa kluczowe: cukrzyca typu 1, intensywna insulinoterapia, ciągły podskórny wlew insuliny, metoda wielokrotnych wstrzyknięć Key words: diabetes mellitus type 1, intensive insulin therapy, continuous subcutaneus insulin injection CSII, multiple insulin injection MII STRESZCZENIE/ABSTRACT Wstęp. Cukrzyca jest chorobą coraz częściej występującą w populacji. Sposób jej leczenia wpływa na rozwój fizyczny, psychiczny, jak i na jakość życia pacjenta. Nowe metody insulinoterapii w cukrzycy typu 1 powinny poprawiać kontrolę metaboliczną, nie powodując nadmiernych przyrostów masy ciała i nie zwiększając ryzyka powikłań ostrych i przewlekłych. Cel pracy. Celem pracy było porównanie leczenia metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny przy pomocy osobistej pompy insulinowej z metodą wielokrotnych wstrzyknięć insuliny u pacjentów z cukrzycą typu 1 w wieku rozwojowym. Materiał i metody. Badaniami objęto grupę 50 pacjentów w wieku od 7 do 18 lat chorujących na cukrzycę typu 1 od 2 do 15 lat. W badanej grupie były 23 dziewczynki i 27 chłopców. Grupę kontrolną stanowiło 50 pacjentów dobranych pod względem płci i wieku, leczonych w sposób tradycyjny (wielokrotne wstrzyknięcia insuliny). Przeanalizowano skuteczność leczenia w obu grupach, biorąc pod uwagę wyrównanie metaboliczne, dobowe zapotrzebowanie na insulinę, występowanie ostrych i przewlekłych powikłań cukrzycy oraz parametry gospodarki lipidowej i BMI. Wyniki. Całkowite dobowe zapotrzebowanie na insulinę nie różniło się znamiennie statystycznie pomiędzy grupą leczoną przy pomocy osobistej pompy insulinowej i grupą leczoną metodą intensywnej insulinoterapii z zastosowaniem penów, zapotrzebowanie na insulinę bazalną było niższe w grupie pierwszej. Wyrównanie metaboliczne (HbA1c) było istotnie statystycznie lepsze w grupie leczonej przy pomocy osobistej pompy insulinowej. Parametry gospodarki lipidowej oraz wartości BMI w obu grupach były porównywalne. Hipoglikemie łagodne nieistotnie rzadziej występowały w grupie leczonej przy pomocy osobistej pompy insulinowej. Wniosek. Metoda ciągłego podskórnego wlewu insuliny przy pomocy osobistej pompy insulinowej wydaje się najlepszym wyborem w leczeniu dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1. Jest bezpieczna, dobrze tolerowana, pozwala na lepsze wyrównanie metaboliczne bez narażenia na powikłania ostre i nadmierne przyrosty masy ciała. Endokrynol. Ped. 8/2009;2(27):

2 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 8/2009;2(27):39-44 Introduction. Diabetes is a disease that occurs more and more often in the population. The method of treatment affects the physical, psychological development and patients quality of life. New insulin therapy methods in type 1 diabetes should improve metabolic control without body mass gain and the risk of severe and chronic complications. The aim of study was the comparison of continuous subcutaneous infusion insulin (CSII) using personal insulin pump with the multiple injections of insulin in children and adolescents with type 1 diabetes. Material and methods. 50 patients (mean age 13.7 years; range 7-18 years; duration of type 1 diabetes 6.2 years; range 2-15 years) treated with insulin pump therapy and 50 age-, diabetes duration-, gender-matched patients intensively treated with MDI (multiple daily injection) were studied. The effectiveness of treatment was analyzed taking into consideration following parameters: HbA1c, daily insulin requirement, episodes of severe and chronic complications, lipid parameters and BMI. Results. The total daily insulin requirement was similar in patients using CSII compared with MDI, the basal insulin requirement was lower in first group. HbA1c level was significantly lower in the CSII group. There were no significant changes in lipid parameters and BMI between groups. The incidence of mild hypoglycaemia was not significantly lower in patients using CSII. Conclusion. The method of continuous subcutaneous insulin infusion with the personal insulin pump seems to be the best choice for children and adolescents with diabetes type 1. This method is safe, well-tolerated, and provides better metabolic control without increasing of severe complications and without body mass gain. Pediatr. Endocrinol. 8/2009;2(27): Wstęp Cukrzyca typu 1 jest chorobą przewlekłą, wymagającą substytucji insuliny. W jej leczeniu został dokonany w ciągu ostatnich lat znaczący postęp z uwagi na wprowadzanie coraz to lepszych preparatów insuliny oraz metod insulinoterapii umożliwiających naśladowanie wydzielania insuliny u ludzi zdrowych. Przyczyniło się do tego stałe ulepszanie wstrzykiwaczy do insuliny, zwiększenie dostępności i szerszego stosowania, również u dzieci i młodzieży, osobistych pomp insulinowych, doskonalenie aparatów do kontroli glikemii, ulepszenie metod edukacji pacjentów i ich rodzin. Sposób leczenia wpływa na rozwój fizyczny, psychiczny, jak i na jakość życia pacjenta. Nowe metody insulinoterapii w cukrzycy typu 1 powinny poprawiać kontrolę metaboliczną, nie zwiększając ryzyka występowania epizodów ostrej hipoglikemii, które w sposób istotny wzmagają poczucie lęku i zagrożenia pacjentów. Celem pracy było porównanie leczenia metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny przy pomocy osobistej pompy insulinowej z metodą wielokrotnych wstrzyknięć insuliny u pacjentów z cukrzycą typu 1 w wieku rozwojowym. Materiał i metody Badaniem objęto grupę 100 pacjentów w wieku od 7 do 18 lat chorujących na cukrzycę typu pacjentów było leczonych ciągłym podskórnym wlewem insuliny przy pomocy osobistej pompy insulinowej (OPI). Grupę porównawczą stanowiło 50 pacjentów, starannie dobranych pod względem płci, wieku i czasu trwania choroby, leczonych w sposób tradycyjny (intensywna insulinoterapia IIT). W 100-osobowej grupie badanej pacjenci dobrani byli w swoiste pary w takim samym wieku, tej samej płci, o identycznym czasie trwania choroby (z tolerancją 3 miesięcy). W parach tych jeden pacjent pozostawał na terapii intensywnej (wielokrotne wstrzyknięcia insuliny), drugi leczony był przy pomocy osobistej pompy insulinowej. Przeanalizowano skuteczność leczenia w obu grupach w ostatnich sześciu miesiącach, biorąc pod uwagę: wyrównanie metaboliczne, oceniane na podstawie poziomu HbA1c dobowe zapotrzebowanie na insulinę z uwzględnieniem procentowego udziału insuliny bazalnej występowanie przewlekłych powikłań cukrzycy (oceniane na podstawie mikroalbuminurii dobowej i badania dna oczu) wskaźnik masy ciała (body mass index BMI) częstości występowania powikłań ostrych: kwasicy ketonowej i hipoglikemii. Wyniki Zgodnie z założeniami pracy liczba dziewcząt i chłopców w obu grupach była taka sama (odpowiednio 23 i 27 osób), pacjenci byli dobrani także pod względem wieku i czasu trwania choroby. Charakterystyka obu grup znajduje się w tab. I. Wszyscy pacjenci leczeni przy pomocy osobistej pompy insulinowej stosowali analogi krótkodziałające. Pacjenci leczeni metodą intensywnej insulinoterapii stosowali zarówno insuliny ludzkie, jak i analogi insulin (krótko i długodziałające). Całkowite dobowe 40

3 Florys B. i inni: Zastosowanie osobistej pompy insulinowej a tradycyjna intensywna insulinoterapia u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 Tabela I. Charakterystyka pacjentów w badanych grupach Table I. Characteristic of the patients in the studied groups OPI IIT p Liczba pacjentów (dziewczynki/chłopcy) 50 (23/27) Wiek (lata) 13,7 (7-18) Czas trwania choroby (lata) 6,2 (2-15) 50 (23/27) 13,3 (7-18) 5,9 (2-15) zapotrzebowanie na insulinę (także w przeliczeniu na kilogram masy ciała na dobę) nie różniło się znamiennie statystycznie pomiędzy grupą leczoną przy pomocy osobistej pompy insulinowej i grupą leczoną metodą intensywnej insulinoterapii z zastosowaniem penów (odpowiednio 41,6 i 38,8 U/dobę oraz 0,79 i 0,77 U/kg m.c./dobę ryc. 1, 2, tab. II). W grupie leczonej przy pomocy osobistej pompy insulinowej zapotrzebowanie na insulinę bazalną dobowe, jak i w przeliczeniu na kilogram masy ciała na dobę było znamiennie statystycznie niższe niż w grupie leczonej penami ryc. 3, 4. Wyrównanie metaboliczne oceniane na podstawie poziomu hemoglobiny glikowanej było istotnie statystycznie lepsze w grupie leczonej przy pomocy osobistej pompy insulinowej (niższy poziom HbA- 1c ryc. 5). NS NS Ryc. 1. Dobowe zapotrzebowanie na insulinę (w jednostkach na dobę) Fig. 1. The daily insulin requirement (units per day) Ryc. 2. Zapotrzebowanie na insulinę (U/kg m.c./dobę) Fig. 2. The insulin requirement (U/kg/day) Tabela II. Porównanie zapotrzebowania na insulinę, poziomu HbA1c, parametrów gospodarki lipidowej i BMI Table II. The comparison of the insulin requirement, HbA1c level, lipid parameters, BMI OPI IIT p Insulina całkowita (U/dobę) 41,60 38,80 NS Insulina całkowita (U/kg m.c./dobę) 0,79 0,78 NS Insulina bazalna (U/dobę) 13,80 20,90 < 0,001 Insulina bazalna (U/kg m.c./dobę) 0,26 0,42 < 0,0001 Insulina bazalna (% dobowego zapotrzebowania) 33,20 53,80 < 0,0001 Bolusy posiłkowe (U/kg m.c./dobę) 0,53 0,36 < 0,0001 HbA1c (%) 7,70 8,30 < 0,05 Cholesterol całkowity (mg%) 164,00 165,00 NS Trójglicerydy (mg%) 87,70 89,00 NS LDL-cholesterol (mg%) 79,20 83,00 NS HDL-cholesterol (mg%) 65,10 64,20 NS BMI (kg/m2) 19,94 19,82 NS 41

4 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 8/2009;2(27):39-44 nie odnotowano też epizodów kwasicy ketonowej ani ciężkiej hipoglikemii z utratą przytomności. Hipoglikemie łagodne (objawy somatyczne i/lub spadek wartości glikemii poniżej 50 mg%) nieznacznie rzadziej występowały w grupie leczonej przy pomocy osobistej pompy insulinowej (odpowiednio 1,7 i 1,5/ tydzień). Różnice nie wykazywały istotności statystycznej. Dyskusja Ryc. 3. Zapotrzebowanie na insulinę bazalną (U/dobę) Fig. 3. The basal insulin requirement (U/day) Ryc. 4. Zapotrzebowanie na insulinę bazalną (U/kg m.c./ dobę) Fig. 4. The basal insulin requirement (U/kg/day) Ryc. 5. Wyrównanie metaboliczne (poziom HbA1c) HbA1c (%) Fig. 5. The metabolic control (HbA1c level) Parametry gospodarki lipidowej oraz wartości BMI w obu grupach były porównywalne i nie wykazywały różnic znamiennych statystycznie. Dane liczbowe zebrano w tab. II. Nie stwierdzono obecności powikłań przewlekłych w badanych grupach (prawidłowe dno oczu, ujemna mikroalbuminuria). W analizowanym przedziale czasowym (6 miesięcy) Intensywna insulinoterapia jest obecnie stosowana u ponad 95% dzieci i młodzieży chorej na cukrzycę typu 1 [1]. Może być realizowana jako metoda wielokrotnych wstrzyknięć lub ciągły podskórny wlew insuliny przy pomocy osobistej pompy insulinowej. Założeniem naszej pracy było porównanie skuteczności i bezpieczeństwa leczenia obu metodami. Starannie dobraliśmy pacjentów do grupy porównawczej, leczonej metodą intensywnej insulinoterapii z zastosowaniem penów. Do każdego pacjenta leczonego przy pomocy osobistej pompy insulinowej z rejestracyjnej bazy danych szpitala (SOLMED) wybraliśmy pacjenta tej samej płci, w tym samym wieku, równie długo chorującego na cukrzycę typu 1, co umożliwiło wiarygodne porównanie badanych grup. Zmienną zaburzającą, nieuwzględnioną w naszym badaniu, były wahania glikemii. Poziom hemoglobiny glikowanej nie oddaje w pełni stopnia wyrównania metabolicznego; w literaturze podkreśla się także istotną rolę stabilności glikemii. W publikacjach dotyczących tego tematu znajdujemy dowody, że terapia pompowa redukuje wahania glikemii i zmniejsza częstość i czas trwania epizodów hipoglikemii, co jest szczególnie podkreślane w przypadku dzieci poniżej 7. roku życia [2 4]. Do odmiennych wniosków doszli Simon i wsp., obserwując mniejsze wahania glikemii w grupie leczonej metodą wielokrotnych wstrzyknięć [5]. Wartość badania podniosłoby 24-godzinne monitorowanie glikemii ze statystyczną oceną czasów trwania okresów hiper- i hipoglikemii. Większość autorów jest zgodna, że przy zastosowaniu ciągłego podskórnego wlewu insuliny zapotrzebowanie na insulinę spada [6, 7] lub co najwyżej pozostaje na podobnym poziomie jak przed włączeniem terapii pompowej [8]. Trzeba jednak pamiętać, że zapotrzebowanie dobowe na insulinę podlega wahaniom w trakcie terapii, szczególnie w grupie nastolatków leczonych przy pomocy osobistych pomp insulinowych. Wahaniom podlega także przepływ bazalny, stanowiąc 20 40% 42

5 Florys B. i inni: Zastosowanie osobistej pompy insulinowej a tradycyjna intensywna insulinoterapia u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 dobowego zapotrzebowania [9]. W naszej pracy był znamiennie niższy u pacjentów na terapii pompowej. Ponieważ przepływ bazalny jest dosyć stabilny u pacjenta (przy powtarzalnej aktywności fizycznej), dobowe wahania mogą być odzwierciedleniem elastyczności życia i elastyczności dokonywanych wyborów, głównie żywieniowych, co poprawia jakość życia i jest niewątpliwą zaletą terapii pompowej [10, 11]. Ilość insuliny w przepływie bazalnym może też być wykładnikiem sposobu leczenia w przypadku pokrywania przepływem bazalnym zapotrzebowania na białka i tłuszcze odsetek tej insuliny może przekraczać nawet 50% dobowego zapotrzebowania i być wyższy niż w porównywalnej grupie pacjentów leczonych wielokrotnymi wstrzyknięciami insuliny [8]. Przeglądając publikacje dotyczące zachowania się hemoglobiny glikowanej po zmianie terapii z klasycznej na intensywną z zastosowaniem pompy, nie znajdujemy dowodów na pogorszenie wyrównania metabolicznego. Tylko w nielicznych pracach wprowadzenie terapii pompowej nie wywiera statystycznie istotnego wpływu na obniżenie poziomu HbA1c [6, 12, 13]. W większości prac odnotowano istotne obniżenie hemoglobiny glikowanej, szczególnie u pacjentów źle wyrównanych [8, 14 18]. Wyniki naszego badania są zgodne z tymi doniesieniami i wykazują istotnie lepsze wyrównanie metaboliczne pacjentów leczonych przy pomocy osobistej pompy insulinowej. Wyniki naszej pracy wskazują na brak niekorzystnego wpływu intensywnej insulinoterapii na wskaźnik masy ciała. W badanych grupach pacjentów parametr ten był porównywalny. W dostępnej literaturze nie znajdujemy doniesień o nadmiernych przyrostach masy ciała pacjentów leczonych ciągłym podskórnym wlewem insuliny [8, 9, 12, 13], w niektórych podkreśla się dobroczynny wpływ na BMI i jego obniżenie przy tej metodzie terapii [19]. DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) dowodzi, że ryzyko przewlekłych powikłań mikronaczyniowych u pacjentów z pierwszym typem cukrzycy, wykazujących lepsze wyrównanie metaboliczne osiągnięte przy pomocy intensywnej insulinoterapii, znacznie obniża się. Niemniej ścisła kontrola metaboliczna niesie ze sobą duże ryzyko hipoglikemii. Nawracające epizody hipoglikemii, szczególnie w okresie rozwojowym, mogą prowadzić do zaburzeń odczuwania hipoglikemii, wpływać ujemnie na funkcje neuropoznawcze i powodować wzrost poziomu lęku zarówno u dzieci, jak i ich rodziców. Wpływają więc istotnie na jakość życia pacjentów. Leczenie przy pomocy osobistej pompy insulinowej wydaje się rozwiązywać ten problem pacjenci osiągają niższe wartości hemoglobiny glikowanej bez wzrostu ryzyka epizodów hipoglikemii, zwłaszcza ostrych [6, 14 16, 18, 20]. Przy tej metodzie terapii nie wzrasta też ryzyko kwasicy ketonowej [6, 13]. Poczyniliśmy podobne obserwacje, uznając leczenie przy pomocy osobistej pompy insulinowej za metodę bezpieczną i skuteczną. Wniosek Metoda ciągłego podskórnego wlewu insuliny przy pomocy osobistej pompy insulinowej wydaje się najlepszym wyborem w leczeniu dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1. Jest bezpieczna, dobrze tolerowana, pozwala na lepsze wyrównanie metaboliczne bez narażenia na powikłania ostre i nadmierne przyrosty masy ciała. PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Szadkowska A., Bodalski J.: Insulinoterapia u dzieci i młodzieży chorej na cukrzycę typu 1. Przegląd Pediatryczny, 2004:34(3/4), [2] Jeha G.S., Karaviti L.P., Anderson B. et al.: Insulin pump therapy in preschool children with type 1 diabetes mellitus improves glycemic control and decreases glucose excursions and the risk of hypoglycemia. Diabetes Technol Ther., 2005:7(6), [3] Weinzimer S.A., Ahern J.H., Doyle E.A. et al.: Persistence of banefits of continuous subcutaneus insulin infusion in very young children with type 1 diabetes: a follow-up report. Pediatrics, 2004:114(6), [4]. Bruttomesso D., Crazzolara D., Maran A. et al.: In type 1 diabetic patients with good glycaemic control, blood glucose variability is lower during continuous subcutaneus insulin infusion than during multiple daily injections with insulin glargine. Diabet Med., 2008: 25(3), [5] Simon B., Treat V., Marco C. et al.: A comparison of glycaemic variability in CSII vs. MDI treated type 1 diabetic patients using CGMS. Int J Clin Pract., 2008:62(12), [6] Jakisch B.I., Wagner V.M., Heidtmann B. et al.: Comparison of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) and multiple daily injections (MDI) in paediatric Type 1 diabetes: a multicentre matched-pair cohort analysis over 3 years. Diabet Med., 2008 Jan: 25(1),

6 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 8/2009;2(27):39-44 [7] Minkina-Pedras M., Jarosz-Chobot P., Malecka-Tendera E. et al.: Assessment of metabolic control and safety of continuous subcutaneus insulin infusion in prepubertal children with type 1 diabetes mellitus. Endokrynol Diabetol Chor Przemiany Materii Wieku Roz., 2005:11(3), [8]. Alemzadeh R., Ellis J.N., Holzum M.K. et al.: Beneficial effects of continuous subcutaneus insulin infusion and flexible multiple daily insulin regiment using insulin glargine in type 1 diabetes. Pediatrics, 2004:114(1), [9]. Szypowska A., Lipka M., Błazik M. et al.: Age-dependent basal insulin patterns in children with type 1 diabetes treated with continuous subcutaneous insulin infusion. Acta Paediatr., 2009 Mar: 98(3), [10] Nuboer R., Borsboom G.J., Zoethout J.A. et al.: Effects of insulin pump vs. injection treatment on quality of life and impact of disease in children with type 1 diabetes mellitus in a randomized, prospective comparison. Pediatr Diabetes, 2008 Jul 28:9(4 Pt 1), [11] Wilson V.: Experiences of parents of young people with diabetes using insulin pump therapy. Paediatr Nurs., 2008 Mar:20(2), [12] Nabhan Z.M., Kreher N.C., Greene D.M. et al.: A randomized prospective study of insulin pumps vs. insulin injection therapy in very young children with type 1 diabetes: 12-month glycemic, BMI, and neurocognitive outcomes. Pediatr Diabetes, 2009 May:10(3), [13] Garcia-Garcia E., Galera R., Aguilera P. et al.: Long-therm use of continuous subcutaneus insulin infusion compared with multiple daily injections of glargine in pediatric patients. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2007:20(1), [14] Kapellen T.M., Heidtmann B., Bachmann J.: Indications for insulin pump therapy in different age groups: an analysis of 1,567 children and adolescents. Diabet Med., 2007 Aug:24(8), [15] Maniatis A.K., Klingensmith G.J., Slover R.H. et al.: Continuous Subcutaneous Insulin Infusion Therapy for Children and Adolescents: An Option for Routine Diabetes Care. Pediatrics, 2001:107, [16] Plotnick L.P., Clark L.M., Brancati F.L. et al.: Safety and Effectiveness of Insulin Pump Therapy in Children and Adolescents With Type 1 Diabetes. Diabetes Care, 2003:26, [17] Doyle E.A., Weinzimer S.A.,Steffen T. et al.: A randomized, prospective trial comparing the efficacy of continuous subcutaneus insulin infusion with multiple daily injections using insulinn glargine. Diabetes Care, 2004:27(7), [18] Juliusson P.B., Graue M., Wentzel-Larsen T. et al.: The impact of continuous subcutaneus insulin infusion on health-related quality of life in children and adolescents with type 1 diabetes. Acta Paediatr., 2006:95(11), [19] Sulli N., Shashaj B.: Long-therm benefits of continuous subcutaneus insulin infusion in children with type 1 diabetes: a 4-year follow-up. Diabet Med., 2006:23(8), [20] Shlomit S., Moshe P.: Hypoglycemia in Type 1 Diabetes a still unresolved problem in the era of insulin analogs and pump therapy. Diabetes Care, 2008:31 (Suppl. 2),