Specyfika edukacji diabetologicznej u dzieci i młodzieży z uwzględnieniem terapii osobistymi pompami insulinowymi -punkt widzenia lekarza

Transkrypt

1 Specyfika edukacji diabetologicznej u dzieci i młodzieży z uwzględnieniem terapii osobistymi pompami insulinowymi -punkt widzenia lekarza Dr hab. n. med. Małgorzata Myśliwiec Oddział Diabetologii Dziecięcej Kliniki Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

2 Edukator ds. diabetologii nowe stanowisko medyczne wpisane w taryfikator zawodów medycznych w 2011 roku Od lat 70-tych nauczanie o cukrzycy weszło oficjalnie do programu leczenia tej choroby, ale edukacja pacjentów i jego opiekunów odbywała się przez pielęgniarki, zatrudnianie na różnych etatach

3 Poznanie choroby jest początkiem zdrowia M. Cervantes de Saavedra Pacjent posiadający wiedzę: - jest bardziej świadomą osobą, która może dokonywać wyborów - może wpływać na zachowanie prozdrowotne i zapobiegać wystąpieniu powikłań - bardzo szybko odkryje fakt, że choroba, z którą przyszło mu żyć w niewielkim procencie ogranicza zakres jego aktywności fizycznej i psychicznej

4 Garry Hall Jr 25 lat (4 medale) Olimpiada Sydney - 2 złote, 1 srebrny, 1 brązowy medal - rekord na 50 metrów Olimpiada Atenymistrz

5 Michał Jeliński 23 lata-diagnoza 4x mistrzostwo świata w czwórkach podwójnych 2008 złoto w Pekinie (nie poddał się chorobie, lecz dopasował ją do swoich marzeń o złotym medalu olimpijskim)

6 Jay Hewitt 24 lata Prawnik Ironman Triathlon (226 km.) -3,8 km. pływanie -180 km. jazda na rowerze -42,19 km. bieganie

7 Efektywna edukacja - motywacja, czyli gotowość do podejmowania działań, które służą do osiągnięcia określonego celu lub efektu Czynniki motywujące w pracy pielęgniarki: 1. Możliwość rozwoju zawodowego 2. Warunki pracy i wynagrodzenie

8 Edukacja zdrowotna Edukację zdrowotną osób chorych na cukrzycę i ich opiekunów można prowadzić w różny sposób (indywidualny, grupowy), ale zawsze musi być prowadzona w oparciu o szczegółowo przygotowany plan Błędne przekonanie im więcej przekażemy informacji, tym więcej nauczymy

9 Edukacja zdrowotna - etapy 1. Poznanie wyjściowego poziomu wiedzy i stanu intelektualnego pacjentów i ich opiekunów 2. Identyfikacja potrzeb pacjenta i jego opiekunów 3. Określenie celów, które zamierzamy osiągnąć 4. Identyfikacja środków 5. Planowanie treści i metod 6. Planowanie ewaluacji 7. Realizacja programu 8. Ewaluacja

10 Wartości docelowe ~10 oznaczeń glikemii/dobę PTD zalecenia 2011

11 Rozwój technicznych metod leczenia cukrzycy Terapia pompami insulinowymi Czujnik do ciągłego pomiaru glikemii Era glukometrów Systemy zintegrowane pompa/glukometr/komputer Badanie glukozy w moczu Odkrycie insuliny 1900s

12 Liczba dzieci z cukrzycą leczonych przy pomocy osobistej pompy insulinowej Gdańsk pomp u dzieci dzieci dzieci dzieci dzieci dzieci dzieci dzieci dzieci dzieci W Polsce ok pomp u dzieci

13 Warto podkreślić, że: Znaczny odsetek młodocianych pacjentów z cukrzycą typu 1 leczonych jest przy użyciu pomp insulinowych (60 90%). Pompa otrzymana w poradni pediatrycznej pozostaje własnością pacjenta (system finansowany przez NFZ na wniosek Ministerstwa Zdrowia). Od są refundowane zestawy infuzyjne wszyscy pacjenci do 26 roku życia będą mogli kontynuować terapię CSII Obecnie większość pacjentów oczekuje kontynuacji leczenia terapią pompową w poradni diabetologicznej dla dorosłych

14 Rozwiązania dotyczące przeniesienia pacjenta chorego na cukrzycę z systemu opieki pediatrycznej do systemu opieki dla dorosłych Kontakt pomiędzy diabetologicznymi poradniami pediatrycznymi i dla dorosłych. Wybór jednej osoby (lekarz, pielęgniarka edukacyjna), która pracuje naprzemiennie w obu poradniach, która ułatwi młodemu dorosłemu przejście do poradni dla dorosłych.

15 OBECNIE STOSOWANE POMPY INSULINOWE NIE SĄ SZTUCZNYMI TRZUSTKAMI

16 Analog insuliny szybko działający Novorapid Humalog Apidra Początek działania 5-20 minut Szczyt działania 1-2 godziny Czas działania 3-5 godzin 5

17 Schemat działania osobistej pompy insulinowej prosty złożony przedłużony krotki przedłużony długi Rodzaje bolusów: prosty, złożony, przedłużony

18 TEMATY SPOTKAŃ PRZED PODŁĄCZENIEM POMPY MEDYCZNE 1. Ogólne zasady terapii pompowej 2. Baza Bolus 3. Zasady zdrowego żywienia (jak liczyć wartość posiłku) 4. Hipoglikemia 5. Hiperglikemia 6. Dodatkowa choroba 7. Wysiłek fizyczny TECHNICZNE 1. Techniczna obsługa pompy 2. Rodzaje wkłuć trening instalacji 3. Rozwiązywanie problemów technicznych

19 Specyfika cukrzycy u małego dziecka Odwrócony efekt brzasku większe zapotrzebowanie na insulinę przed północą Duża wrażliwość na insulinę Zmienna reakcja na insulinę krótko działającą Duża zmienność trybu życia (zwłaszcza liczby i pór posiłków oraz wysiłku fizycznego) Większe zagrożenie hipoglikemią i jej konsekwencjami Hipoglikemie bezobjawowe lub o nietypowych objawach Lęk rodziców przed hipoglikemią u dziecka

20 Cele leczenia pacjenta z cukrzycą - Dobre wyrównanie metaboliczne HbA1c 6,5% Brak niedocukrzeń Stabilne glikemie - Komfort życia

21

22

23 Zastosowanie osobistej pompy insulinowej 1 doba leczenia osobistą pompą insulinową dawka dobowa insuliny NovoRapid 1.95 j. (0.93j./kg.w.c.) przepływ podstawowy- 0.75j.; bolusy- 1.2j. 3 doba leczenia osobistą pompą insulinową dawka dobowa insuliny NovoRapid 1.45j. (0.69j./kg.w.c.) przepływ podstawowy- 0.58j.; bolusy- 0.87j. w 6 dobie leczenia osobistą pompą insulinową wypisano pacjenta z Kliniki do domu

24 GODZINY PRZEPłYW - BAZA CUKIER mg% BOLUSY INSULINY POSIłEK I DOBA insulina NovoRapid dawka dobowa 1.95j. bolusy 1.2j.

25 GODZINY PRZEPłYW - BAZA CUKIER mg% BOLUSY INSULINY 0.1 POSIłEK III DOBA insulina NovoRapid dawka dobowa 1.45j. bolusy 0.9j.

26

27 Mam 3 miesiące insulina NovoRapid dawka dobowa 3.1j. bolusy 1,7j. baza 1.4j. waga ciała 4,2 kg HbA1c 6,5%

28 Przyrost wagi ciała przed i po podłączeniu osobistej pompy insulinowej Waga urodzeniowa (37Hbd) 1900g Waga w 4 tygodniu życia 2300g Waga w 7 tygodniu życia 2900g Waga w 3 miesiącu życia 4200g Waga w 6 miesiącu życia 6270g Waga w 9 miesiącu życia 9800g

29 Od momentu podłączenia pacjentowi osobistej pompy insulinowej uzyskano: Znaczną poprawę apetytu u chłopca Znaczną poprawę wyrównania metabolicznego cukrzycy (poziomy glikemii w granicach normy, poziomy glukozy poniżej 60 mg% występowały sporadycznie) Rozwój psychomotoryczny początkowo opóźniony, w 6 miesiącu życia nie odbiegał od rówieśników

30 Mam 6 miesięcy insulina NovoRapid dawka dobowa 3.4j. bolusy 2.3j. baza 1.1j. waga ciała 6,270 kg

31 Mam 5 lat insulina NovoRapid. dawka dobowa 11.2j. bolusy 8.55j. baza 2.65j. waga ciała 16,5 kg

32 Mam 2 tygodnie insulina NovoRapid dawka dobowa 1.55j. bolusy 0,3j. baza 1.25j. waga ciała 1,950 kg

33 Cukrzyca noworodkowa mutacja w genie KCNJ11

34 GODZINY PRZEPłYW - BAZA CUKIER mg% BOLUSY INSULINY POSIłEK I DOBA insulina NovoRapid 0.1 dawka dobowa 1.55j. bolusy 0.3j. baza

35 GODZINY PRZEPłYW - BAZA CUKIER mg% BOLUSY INSULINY POSIłEK V DOBA 0.1 insulina NovoRapid dawka dobowa 1.35j. bolusy 0.1j. baza

36 Mam 2 latka insulina NovoRapid. dawka dobowa 3.4j. bolusy 2.63j. baza 0.77j. waga ciała 11,1 kg

37 WNIOSKI Prezentowane przypadki wskazują, że u dzieci z cukrzycą rozpoznaną w okresie noworodkowym i małych dzieci włączenie insulinoterapii przy pomocy osobistej pompy insulinowej jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia pozwalającą na prawidłowy ich rozwój psychomotoryczny oraz uzyskanie prawidłowego wyrównania metabolicznego choroby.

38 Specyfika cukrzycy u chorego w okresie dojrzewania Insulinooporność Często rozwój nadwagi i otyłości Hiperglikemia o brzasku Zaniechanie samokontroli Ryzykowne zachowania Bunt przeciw chorobie, rodzicom Zaburzenia odżywiania (anorexia nervosa, bulimia)

39 Dobowe zapotrzebowanie na insulinę bazową zależy od: - wieku pacjenta rok życia, baza: 0 20% rok życia, baza: 20 30% - >10 roku życia, baza: 30-50% - czasu trwania cukrzycy

40 jednostki insuliny Profil insuliny bazowej różnych grupach wiekowych 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, godziny <6lat 6-8lat 9-11lat >12lat A.Szypowska Acta Paediatrica 2008

41 Cukrzyca w wieku rozwojowym Jednym z warunków uzyskania glikemii bliskich normy są częste badania stężenia glukozy we krwi

42

43

44 Ograniczenia wynikające ze stosowania glukometru Ciągły pomiar glukometru glikemii Pomiar z użyciem

45 Ciagłe monitorowanie glikemii (CGM) zastosowanie u dzieci Adaptacja dawek insuliny Ocena trendów i szybkości zmian glikemii Ocena glikemii po wysiłku Ocena glikemii po posiłkach i poznanie jej dynamiki w zależności od składu posiłku Kontrola glikemii w sytuacjach szczególnych (np. dodatkowa choroba)

46 Informacja stała TREND i glikemia Przewidywanie Bezpieczeństwo i Obraz Zagrożenie hipoglikemią Sport Test

47 Zastosowanie ciągłego monitoringu glikemii wpłynęło przede wszystkim na redukcję stresu związanego z hipoglikemią Use of a real-time continuous glucose monitoring system in children and young adults on insulin pump therapy: patients' and caregivers' perception of benefit. Cemeroglu, Pediatr Diabetes. 2009

48 Ocena glikemii z podskórnego monitoringu glikemii powtarzający się spadek wcześnie rano powtarzający się wzrost glikemii po śniadaniu szybki spadek przekąska przed snem za wysoka baza? dawka korekcyjna? sprawdzić przelicznik Insulina/WW, WBT na śniadanie dawka korekcyjna?

49 Ustalanie przelicznika insulina/wymiennik w zależności od indeksu glikemicznego Glucos e Se ns or Profile : 11-paź-03 Glucos e Conce ntration (m g/dl) Meter Value bułka Paired Meter Value 250 Sensor Value 200 Insulin 150 Meal 100 Exercise Other :00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM Tim e 4:00 PM 8:00 PM 12:00 AM

50 Ustalanie przelicznika insulina/wymiennik w zależności od indeksu glikemicznego Glucos e Se ns or Profile : 12-paź-03 Glucos e Conce ntration (m g/dl) Meter Value 250 Paired Meter Value Sensor Value 200 Insulin chle b razow y 150 Meal 100 Exercise 50 Other :00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM Tim e 4:00 PM 8:00 PM 12:00 AM

51 Efekt po opuszczeniu bolusa na WW 212 mg% 1 IU Temp Base 30% BRAK BOLUSA! 67 mg% 2 WW 86 mg% 2 WW 259 mg% IU 2WW 99 mg% 3WW 1.5 IU 129 mg% 3WW 1.5 IU/0,5 IU/ 3 hours 42 mg% 2 WW

52 Oczekiwania realistyczne w praktycznym zastosowaniu osobistej pompy insulinowej i CGM Sukces to dobry dobór pacjentów i dobry program edukacyjny: * rozumiejący i znający podstawy intensywnej insulinoterapii * akceptujący nowe technologie, nie obawiający się * często spoglądający na ekran monitora (10-20 x dziennie) * kontynuują częste oznaczanie glikemii na glukometrze * wykorzystują informacje o trendzie glikemii do dostosowywania dawek insuliny; rozumiejący, że trend spadku czy wzrostu glikemii jest ważniejszy niż wartość glikemii na monitorze * chętni do zmiany swoich zachowań, jeśli CGM wskaże na poprzednie błędne postępowanie * rozumiejący ograniczenia nowych technologii

53 Znacząco statystycznie niższa HbA1c u pacjentów źle wyrównanych, u których rozpoczęto terapię pompą insulinową z monitoringiem glikemii w porównaniu do pacjentów leczonych samą pompą insulinową Incremental value of continuous glucose monitoring when starting pump therapy in patients with poorly controlled type 1 diabetes: the RealTrend study. Raccah D, Diabetes Care 2009

54 Dlaczego wiele dzieci leczonych pompą nie korzysta z CGM-RT? brak refundacji elektrod konieczność noszenia drugiego wkłucia zmiany w powłokach w miejscu instalacji elektrody i transmitera (zapalne, alergiczne) mniejsza powierzchnia instalacji (wkłucie elektroda) u młodszych dzieci

55 Ocena okolicy wkłucia Przerosty, zaczerwienienia, zgrubienia okolic wkłuć Zaniki poinsulinowe zwykle poniżej wkłuć

56 system pętli zamkniętej sztuczna trzustka System ciągłej detekcji poziomu glukozy System ciągłego podawania insuliny

57 Dzisiaj każde dziecko rozpoczynaj ące inulinoterapi ę winno przeżyć więcej niż 50 lat How to survive diabetes. E.Gale. Diabetologia 2009,52:59-567