Satisfaction with intensive insulin treatment in poorly controlled diabetes patients treated in hospital

Transkrypt

1 Jan Ruxer 1, Dominik Pińkowski 1, Michał Możdżan 1, Małgorzata Saryusz-Wolska 1, Leszek Markuszewski 2, Jerzy Loba 1 PRACA ORYGINALNA 1 Klinika Diabetologii i Chorób Metabolicznych IMW Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, 2 Klinika Kardiologii Interwencyjnej i Kardiodiabetologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Ocena zadowolenia z leczenia w zależności od formy stosowanej intensywnej insulinoterapii u pacjentów hospitalizowanych z powodu dekompensacji cukrzycy Satisfaction with intensive insulin treatment in poorly controlled diabetes patients treated in hospital Abstract Background. Improvement of patient s feelings about the applied therapy is one of the essential aims of therapeutic procedures. Treatment satisfaction is an index illustrating patient s notion of applied method of therapy. Material and methods. Aim of the study was to assess therapy satisfaction in diabetic patients treated with one of the short-term intensive insulin therapy form: continuous subcutaneous insulin infusion (CSII), intravenous insulin infusion (IVII) and multiple dose insulin injections (MDI). The study comprised 48 patients hospitalized because of the poorly controlled type 2 diabetes, treated with twice-daily insulin injections. Patients were randomized to one of three methods of intensive insulin therapy: CSII, IVII, or MDI. Diabetes treatment satisfaction questionnaire (DTSQ) as well as 4-point non-standard questionnaire were used. Results. IVII was characterized by the best parameters in subjective opinion of effectiveness (average 1.06 point vs for CSII and 4.25 for MDI). CSII was characterized by the highest subjective safety (average 1.37 point vs for IVII and 2.81 for MDI). The highest patients treatment satisfaction was connected to MDI (average point vs for CSII and for IVII). The everyday activity limitations are mainly associated with IVII ( the p < vs. CSII and vs. MDI). In the whole group, the level of fear of application of intensive insulin therapy, the degree it limits everyday activity as well as the difficulty in understanding the principles of its application, negatively correlate with the treatment satisfaction. Conclusions. IVII is characterized by the highest effectivness measured with the subjective notion of frequency and duration of hyperglicemia. IVII and SCII are the safest methods as estimated with subjective feeling of frequency and duration of hypoglycemia. MDI is characterized by higher patients satisfaction than IVII and CSII. Fear of application of intensive insulin therapy, the degree, it limits everyday activity, as well as difficulty in understanding principles of its application are crucial for treatment satisfaction. key words: type 2 diabetes, intensive insulin therapy, quality of life, treatment satisfaction, diabetes treatment satisfaction questionnaire (DTSQ) Wstęp W najnowszych badaniach oceniających poszczególne metody leczenia coraz częściej zwraca się uwagę na Adres do korespondencji: dr med. Jan Ruxer Klinika Diabetologii i Chorób Metabolicznych UM Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 w Łodzi ul. Kopcińskiego 22, Łódź Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2004, 4, 6, Copyright 2004 Via Medica, ISSN subiektywne odczucia chorego związane z terapią [1 3], a ich poprawa staje się jednym z celów postępowania terapeutycznego. Do wskaźników obrazujących stosunek chorego do danej metody leczenia należy zadowolenie z terapii [2, 4, 5]. Nabiera ono szczególnego znaczenia w przypadku pacjentów chorujących na choroby przewlekłe, takie jak cukrzyca. Wiadomo, że niezadowolenie z danej metody długoterminowego leczenia często powoduje zmniejszenie jego efektywności, a negatywne doświadczenia i niechęć do intensyfikacji terapii mogą opóźniać moment zgłoszenia się chorego do szpitala

2 Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2004, tom 4, nr 6 Celem niniejszego badania była ocena zadowolenia z terapii w zależności od rodzaju stosowanego intensyfikowanego leczenia insuliną. Porównywano 3 metody: metodę ciągłego podskórnego wlewu insuliny (CSII, continous subcutaneous insulin infusion), metodę ciągłego dożylnego wlewu insuliny (IVII, intravenous insulin infusion) oraz metodę wielokrotnych wstrzyknięć (MDI, multiple dose insulin infections). Materiał i metody W badaniu uczestniczyło 48 pacjentów hospitalizowanych w Klinice Diabetologii w Łodzi z powodu dekompensacji cukrzycy typu 2, u których wartości glikemii w profilu dobowym wynosiły poniżej 60 mg/dl lub powyżej 250 mg/dl. Chorych dotychczas leczono insuliną w postaci dwóch wstrzyknięć mieszanek insulinowych na dobę. Badanych podzielono losowo na trzy 16-osobowe grupy w zależności od rodzaju planowanej insulinoterapii: CSII, IVII lub MDI (3-krotne wstrzyknięcia insuliny krótkodziałającej oraz jedno wstrzyknięcie insuliny izofanowej na dobę). Grupy nie różniły się istotnie między sobą pod względem wieku, długości trwania cukrzycy, wskaźnika masy ciała (BMI, body mass index), czasu trwania insulinoterapii, średniej wyjściowej glikemii oraz dobowej dawki insuliny (tab. 1). U badanych nie stwierdzono zaburzeń świadomości ani zaburzeń psychicznych. W badaniu wykorzystano 8-punktowy kwestionariusz oceny zadowolenia z leczenia cukrzycy WHO (WHO-8 Items DTSQ, Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire) [1, 2, 4 6], który każdy z chorych wypełniał po zakończeniu okresu intensywnej insulinoterapii. Kwestionariusz umożliwia pomiar zadowolenia z terapii (obrazowanego liczbą od 0 do maksymalnie 36 punktów oznaczających najwyższe zadowolenie z terapii), postrzeganych przez pacjenta częstości występowania hiperglikemii (w skali 0 6, w której 6 oznacza, że pacjent prawie przez cały czas odczuwał objawy hiperglikemii, a 0, że wcale nie odczuwał objawów hiperglikemii) oraz częstości występowania hipoglikemii (w skali 0 6, w której 6 oznacza, że pacjent prawie przez cały czas odczuwał objawy hipoglikemii, a 0, że wcale nie odczuwał objawów hipoglikemii) podczas leczenia. Dodatkowo chorzy wypełniali niestandardowy, krótki, stworzony na potrzeby badania, 4-punktowy kwestionariusz. Zastosowano w nim analogiczną do kwestionariusza WHO 7-stopniową skalę oceny. Zawarto w nim pytania dotyczące: ograniczenia możliwości wykonywania codziennych czynności (pytanie 1: 6 pkt dana metoda bardzo ogranicza wykonywanie codziennych czynności, 0 pkt wcale nie ogranicza); obawy bądź lęku przy pierwszym kontakcie z daną metodą (pytanie 2: 6 pkt silna obawa i/lub lęk, 0 pkt brak obawy czy lęku); ograniczenia swobodnego poruszania się (pytanie 3: 6 pkt duże ograniczenie swobodnego poruszania się, 0 pkt brak ograniczeń); trudności w zrozumieniu zasad działania danej metody (pytanie 4: 6 pkt zrozumienie bardzo trudne, 0 pkt łatwe zrozumienie). Uzyskane dane opracowano statystycznie. Stosowano następujące testy: t-studenta, korelacji rang Spearmana, NIR, ANOVA. Wyniki Najwyższą skutecznością, mierzoną subiektywnym poczuciem częstości występowania hiperglikemii, zdaniem chorych odznaczała się metoda IVII (średnio 1,0625 pkt). Metoda CSII powodowała niemal 2-krotnie częściej poczucie hiperglikemii (średnio 1,8125 pkt), zaś MDI ponad 4-krotnie częściej (4,250 pkt), co istotnie różniło ją od dwóch pozostałych metod (p < 0,001). Największym bezpieczeństwem ocenianym za pomocą subiektywnego określenia częstości występowania hipoglikemii charakteryzowała się CSII (średnio 1,3750 pkt). Podobne bezpieczeństwo odnotowano w przypadku IVII (średnio 1,5625 pkt). Zastosowanie me- Tabela 1. Porównanie badanych grup Table 1. Comparison of studied groups MDI CSII IVII p Liczebność (K/M) 16 (13/3) 16 (11/5) 16 (10/6) NS Wiek [lata] x ± SD 60,1 ± 7,2 57,4 ± 6,6 58,9 ± 6,4 NS BMI [kg/m 2 ] x ± SD 27,1 ± 1,6 27,5 ± 1,9 27,5 ± 1,5 NS Czas trwania cukrzycy (lata) x ± SD 8,2 ± 2,6 7,5 ± 2,8 7,6 ± 3,0 NS Czas trwania insulinoterapii (lata) x ± SD 2,9 ± 1,9 2,6 ± 1,7 3,1 ± 2,4 NS Dawka dobowa insuliny [j./d/kg mc.] x ± SD 0,72 ± 0,19 0,81 ± 0,38 0,70 ± 0,15 NS Średnia glikemia dobowa [mg/dl] x ± SD 249,4 ± 4,3 233,9 ± 59,2 261,5 ± 26,1 NS infections) metoda wielokrotnych wstrzyknięć; BMI (body mass index) wskaźnik masy ciała 458

3 Jan Ruxer i wsp. Ocena zadowolenia z insulinoterapii Tabela 2. Porównanie wskaźnika zadowolenie z leczenia, postrzeganej częstości występowania hiper- i hipoglikemii u pacjentów leczonych metodami CSII, IVII, MDI wartości średnie Table 2. The comparison of treatment satisfaction and perceived frequency of hyper- and hypoglycemia occurence in patients treated with CSII, IVII or MDI mean values CSII IVII MDI Zadowolenie z leczenia cukrzycy (punkty) 26,3125 (4,83) 25,9375 (5,87) 30,5625 (4,34) *** Postrzegana częstość występowania hiperglikemii (punkty) 1,8125 1,0625 4,2500 * Postrzegana częstość występowania hipoglikemii (punkty) 1,3750 1,5625 2,8125 ** * p < 0,001 vs. CSII i IVII; ** p < 0,05 vs. CSII; *** p < 0,05 vs. CSII i IVII infections) metoda wielokrotnych wstrzyknięć Rycina 1. Zadowolenie z terapii w zależności od stosowanej metody intensywnej insulinoterapii. CSII (continous subcutaneous insulin infusion) ciągły podskórny wlew insuliny; IVII (intravenous insulin infusion) ciągły dożylny wlew insuliny; MDI (multiple dose insulin infections) metoda wielokrotnych wstrzyknięć Figure 1. The treatment satisfaction related to the applied method of intensive insulin therapy tody MDI u pacjentów wywoływało 2-krotnie częściej poczucie hipoglikemii (2,81 pkt), była to różnica istotna statystycznie w stosunku do CSII (p < 0,05) (tab. 2). Badani chorzy wyżej oceniali zadowolenie z leczenia za pomocą metody MDI w stosunku do dwóch pozostałych (na 36 możliwych do zdobycia punktów poszczególne metody oceniono następująco: MDI 30,5625 pkt, CSII 26,3125 pkt, IVII 25,9375 pkt) (tab. 2, ryc. 1). Największe ograniczenie możliwości wykonywania codziennych czynności (pytanie 1) oraz swobodnego poruszania (pytanie 3) wiązało się z zastosowaniem metody IVII (p < 0,001 vs. CSII i MDI). Metoda IVII wzbudzała także najsilniejsze obawy chorych, ale różnice pomiędzy poszczególnymi grupami nie były istotne. Progu istotności nie przekroczyło także zróżnicowanie w zakresie zrozumienia zasad działania poszczególnych metod, choć odnotowano, że pacjenci mieli najmniej trudności ze zrozumieniem metody MDI. Wyniki krótkiego, niestandardowego kwestionariusza przedstawiono w tabeli 3. Wszystkie czynniki opisywane przez 4-punktowy, niestandardowy kwestionariusz korelują ujemnie z zadowoleniem z leczenia w każdej z badanych grup, ale zależności te nie osiągają progu istotności statystycznej. Stają się one wyraźniejsze po połączeniu badanych grup. Wówczas obawa/lęk przed zastosowaniem intensywnej insulinoterapii, stopień, w jakim ogranicza ona możliwość wykonywania codziennych czynności oraz trudność w zrozumieniu zasad jej działania istotnie ujemnie korelują ze wskaźnikiem określającym zadowolenie z terapii (tab. 4). Dyskusja Bez wątpienia subiektywna ocena odczuć pacjenta związanych z prowadzoną długofalową terapią ma wpływ na jakość życia chorego [1 3]. W przeciwieństwie do wpływu długotrwałego leczenia na jakość życia Tabela 3. Porównanie parametrów krótkiego 4-punktowego kwestionariusza pomiędzy badanymi grupami średnia liczba punktów Table 3. The comparison of parameters of short 4-point questionnaire among studied groups the mean quantity of points Grupa Pytanie 1 Pytanie 2 Pytanie 3 Pytanie 4 IVII 3,6875 * 2,0625 3,5625 * 2,2500 CSII 0,8125 1,4375 1,0625 2,2500 MDI 1,1250 1,1250 0,3750 1,1250 Średnia dla połączonych grup 1,6041 1,5416 1,6666 1,9166 * p < 0,001 vs. CSII i MDI infections) metoda wielokrotnych wstrzyknięć 459

4 Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2004, tom 4, nr 6 Tabela 4. Korelacje pomiędzy wskaźnikiem określającym zadowolenie z terapii a parametrami 4-punktowego kwestionariusza dla połączonych grup Table 4. Correlations between treatment satisfaction and parameters of 4-point questionnaire for joint groups n ważnych R Spearmana t(n-2) p Zadowolenie z terapii a pytanie , , , Zadowolenie z terapii a pytanie , , , Zadowolenie z terapii a pytanie , , , Zadowolenie z terapii a pytanie , , , kwestia wpływu krótko trwających intensywnych form terapii stosowanych w okresie ostrych zaburzeń wydaje się być pomijana. Autorom nie udało się w piśmiennictwie odnaleźć opisu badań, z którymi można byłoby porównać lub odnieść wyniki niniejszej pracy. Analizując wyniki badania, nasuwa się pytanie, w jakim stopniu można i warto uwzględniać subiektywne odczucia pacjenta w okresie ostrych zaburzeń metabolicznych. Jeśli na oddział szpitalny trafia pacjent w stanie ciężkim, nieprzytomny bądź w ograniczonym stopniu świadomy, z pewnością należy zastosować terapię obiektywnie najskuteczniejszą i najbezpieczniejszą. Jednak w przypadku obserwowanej przez autorów grupy pacjenci byli świadomi swojej choroby i własnej roli w leczeniu. Byli to chorzy poszerzający swoją wiedzę z zakresu leczenia i stosujący własne kryteria jego oceny. Nie byli to więc pacjenci przystający do tradycyjnego modelu choroby (disease model), w którym lekarz odgrywa nadrzędną rolę wobec chorego. Osoby kwalifikowane do niniejszego badania hospitalizowano głównie w celu określenia aktualnego zapotrzebowania na insulinę. Hospitalizacja nie była bezwzględnie i natychmiast konieczna. W takich warunkach chorzy dość swobodnie oceniali stosowane u nich formy terapii pod względem ograniczeń z nimi związanych i opiniowali je często niezgodnie z obiektywnymi parametrami. Stwierdzenie, w jakim stopniu taka ocena wpływa następnie na przykład na wyrażenie przez chorego zgody na ponowną hospitalizację lub jej odwlekanie oraz w jaki sposób dyskomfort towarzyszący stosowanej metodzie wiąże się z szybkością wyrównania metabolicznego, wymaga z pewnością dalszych badań. Należy podkreślić, że zadowolenie z terapii nie jest równoznaczne z uzyskaniem za pomocą danej formy leczenia wyrównania metabolicznego, poprawą wyników laboratoryjnych czy zmniejszeniem się nasilenia objawów klinicznych dekompensacji cukrzycy. W niniejszym badaniu pacjenci byli najbardziej zadowoleni z metody MDI, pomimo że sami postrzegali ją jako mniej skuteczną i bezpieczną. Może się to wiązać z faktem, że metoda MDI wzbudzała najmniejszy lęk/ /obawę, w najmniejszym stopniu ograniczała możliwość swobodnego poruszania się. Wyniki sugerują, że w ocenie leczenia rolę odgrywają takie czynniki, jak: poczucie niezależności, ograniczenia w życiu codziennym związane z daną formą terapii, obawy dotyczące jej stosowania, zrozumiałość zasad działania metody leczenia. Wydaje się, że mają one zasadnicze znaczenie dla zadowolenia chorego. W subiektywnym odbiorze mniej istotne znaczenie mają skuteczność i bezpieczeństwo terapii (odczucie hiper- i hipoglikemii) niż kwestie osiągnięcia doraźnych, pozamedycznych korzyści. Wyniki dotychczasowych badań porównujących wpływ metod CSII i MDI stosowanych jako terapie długoterminowe na subiektywne odczucia pacjentów pozornie są sprzeczne z rezultatami niniejszego badania jakość życia jest wyższa u chorych leczonych metodą CSII [7 9]. Należy jednak pamiętać, że metoda CSII zastosowana przez autorów niniejszej pracy w warunkach szpitalnych jest dla pacjentów nowością zetknęli się z nią po raz pierwszy w życiu i nie zdążyli do niej przywyknąć w czasie krótkiej hospitalizacji. Należy się spodziewać, że w warunkach domowych, po wstępnym okresie terapii CSII i przystosowaniu się do niej chorych zadowolenie z tej formy leczenia wzrośnie. Rezultaty badania kierują naszą uwagę na istotną rolę, jaką odgrywają w leczeniu typ osobowości, opinie i zachowania chorych na cukrzycę, którzy za podstawę uzyskania dobrostanu mogą przyjmować zgoła inne wskaźniki, niż to czynią medyczne gremia. Wskazuje to po raz kolejny na konieczność ścisłej współpracy z chorym, prowadzenie ciągłej edukacji terapeutycznej, również po to, by przekonać pacjentów do korzyści płynących ze sposobów leczenia, których skuteczność została potwierdzona obiektywnymi wskaźnikami. Chory świadomy, zainteresowany swoją chorobą, uczestniczący w procesie leczenia będzie sojusznikiem w terapii, a nie biernym obserwatorem. I nawet jeśli w tak szczególnych jak prezentowane w obecnej pracy warunkach hospitalizacji i wskazaniach terapeutycznych nie poprawi to obiektywnych parametrów leczenia, to z pewnością znajdzie odzwierciedlenie w poprawie jakości życia chorych

5 Jan Ruxer i wsp. Ocena zadowolenia z insulinoterapii Wnioski 1. Największą skutecznością mierzoną subiektywnym hiperglikemii odznacza się metoda IVII. 2. Największym bezpieczeństwem ocenianym subiektywnym hipoglikemii charakteryzują się metody IVII i SCII. 3. Metoda MDI budzi większe zadowolenie chorych niż metody IVII i CSII. 4. Obawa/lęk przed zastosowaniem intensywnej insulinoterapii, stopień, w jakim ogranicza ona możliwość wykonywania codziennych czynności, oraz trudność w zrozumieniu zasad jej działania mają istotne znaczenie dla zadowolenia z terapii. IVII (p < 0,001 vs. CSII i MDI). W całej grupie obawa/lęk przed zastosowaniem intensywnej insulinoterapii, stopień, w jakim ogranicza ona możliwość wykonywania codziennych czynności, oraz trudność w zrozumieniu zasad jej działania istotnie ujemnie korelują ze wskaźnikiem określającym zadowolenie z terapii. Wnioski. Największą skutecznością mierzoną subiektywnym hiperglikemii odznacza się metoda IVII. Największym bezpieczeństwem ocenianym subiektywnym poczuciem częstości i czasu trwania hipoglikemii charakteryzują się metody IVII i SCII. Większe zadowolenie chorych budzi leczenie metodą MDI niż metodami IVII i CSII. Obawa/lęk przed zastosowaniem intensywnej insulinoterapii, stopień, w jakim ogranicza ona możliwość wykonywania codziennych czynności oraz trudność w zrozumieniu zasad jej działania istotnie wpływają na zadowolenie z terapii. słowa kluczowe: cukrzyca typu 2, intensywna insulinoterapia, jakość życia, zadowolenie z leczenia, 8-punktowy kwestionariusz oceny zadowolenia z leczenia cukrzycy Streszczenie Wstęp. Jednym z istotnych celów postępowania terapeutycznego staje się poprawa odczuć chorego związanych z terapią. Do wskaźników obrazujących stosunek chorego do danej metody leczenia należy zadowolenie z terapii. Materiał i metody. Celem badania była ocena zadowolenia z terapii u chorych leczonych krótkotrwałą intensyfikowaną insulinoterapią w postaci ciągłego wlewu podskórnego (CSII), ciągłego wlewu dożylnego (IVII) oraz metodą wielokrotnych wstrzyknięć podskórnych (MDI). Do badania zakwalifikowano 48 pacjentów, leczonych dotychczas dwoma wstrzyknięciami insuliny na dobę. Chorych hospitalizowano z powodu zdekompensowanej cukrzycy typu 2. Pacjentów podzielono losowo na trzy 16-osobowe grupy w zależności od rodzaju planowanej insulinoterapii: CSII, IVII lub MDI. W badaniu wykorzystano 8-punktowy kwestionariusz oceny zadowolenia z leczenia cukrzycy WHO oraz 4-punktowy kwestionariusz niestandardowy. Wyniki. W subiektywnej ocenie skuteczności najlepszymi parametrami odznaczała się terapia IVII (średnio 1,06 punktu vs. 1,81 w przypadku CSII i 4,25 w przypadku MDI). Największym subiektywnie określonym bezpieczeństwem charakteryzowała się CSII (średnio 1,37 punktu vs. 1,56 dla IVII i 2,81 dla MDI). Chorzy najbardziej byli zadowoleni z leczenia metodą MDI (średnio 30,56 punktu vs. 26,31 w przypadku CSII i 25,93 w przypadku IVII). Największe ograniczenie możliwości wykonywania codziennych czynności oraz swobodnego poruszania wiązało się z zastosowaniem metody Piśmiennictwo 1. Bradley C., Speight J. Patient perceptions of diabetes and diabetes therapy: assessing quality of life. Diabetes Metab. Res. Rev. 2002; Supl. 3: S64 S Johansson U.B., Adamson U.C., Lins P.E., Wredling R.A. Improved blood glucose variability, HbA1c insuman Infusat and less insulin requirement in IDDM patients using insulin lispro in CSII. The Swedish Multicenter Lispro Insulin Study. Diabetes Metab. 2000; 26: Reza M., Taylor C.D., Towse K., Ward J.D., Hendra T.J. Insulin improves well-being for selected elderly type 2 diabetic subjects. Diabetes Res. Clin. Pract. 2002; 55: Howorka K., Pumprla J., Schlusche C., Wagner-Nosiska D., Schabmann A., Bradley C. Dealing with ceiling baseline treatment satisfaction level in patients with diabetes under flexible, functional insulin treatment: assessment of improvements in treatment satisfaction with a new insulin analogue. Qual. Life Res. 2000; 9: Tatoń J., Czech A. Cukrzyca podręcznik edukacji terapeutycznej. PZWL, Warszawa Hirsch A., Bartholomae C., Volmer T. Dimensions of quality of life in people with non-insulin-dependent diabetes. Qual. Life Res. 2000; 9: Schiffers T. Quality of life with intensive insulin therapy: a prospective comparison of insulin pen and pump. Psychother. Psychosom. Med. Psychol. 1997; 47: Weissberg-Benchell J., Antisdel-Lomaglio J., Seshadri R. Insulin pump therapy: a meta-analysis. Diabetes Care 2003; 26: Tsui E., Barnie A., Ross S., Parkes R., Zinman B. Intensive insulin therapy with insulin lispro: a randomized trial of continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily insulin injection. Diabetes Care 2001; 24: