Nr Informacja. System opieki zdrowotnej w Australii. Małgorzata Dziubińska-Michalewicz KANCELARIA SEJMU BIURO STUDIÓW I EKSPERTYZ

Transkrypt

1 KANCELARIA SEJMU BIURO STUDIÓW I EKSPERTYZ WYDZIAŁ ANALIZ EKONOMICZNYCH I SPOŁECZNYCH System opieki zdrowotnej w Australii Marzec 2006 Małgorzata Dziubińska-Michalewicz Informacja Nr 1256 W niniejszej informacji przedstawiono mało znany australijski system opieki zdrowotnej. Pewne australijskie rozwiązania w zakresie współfinansowania niektórych świadczeń zdrowotnych zarówno przez płatnika publicznego, jak i ubezpieczyciela prywatnego zostały wykorzystane przy tworzeniu projektu wprowadzenia dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych w naszym kraju (dokument programowy Platformy Obywatelskiej Państwo dla obywateli. Plan rządzenia ).

2 BSiE 1 1. Struktura organizacyjna systemu ochrony zdrowia w Australii W Australii działa, finansowany z podatków, powszechny system ochrony zdrowia Medicare, jednocześnie pobierany jest specjalny podatek zdrowotny dla ludności, w wysokości 1,5% uzyskanego dochodu. Medicare obejmuje mieszkańców Australii, posiadających obywatelstwo australijskie, wizę stałego pobytu lub obywatelstwo Nowej Zelandii. Struktura organizacyjna australijskiego systemu opieki zdrowotnej jest ściśle związana z wielopoziomowym systemem władzy w tym kraju. System jest zarządzany i finansowany zarówno przez rząd federalny, jak i rządy stanowe. Polityka zdrowotna prowadzona przez rząd federalny, który odgrywa wiodącą rolę w kształtowaniu polityki zdrowotnej i finansowaniu systemu ochrony zdrowia, podlega ciągłym negocjacjom z rządami stanowymi. Każdy stan i każde terytorium ma z kolei swojego ministra odpowiedzialnego za politykę zdrowotną na poziomie lokalnym. Podstawową jednostką organizacyjną, odpowiedzialną za politykę zdrowotną na poziomie federalnym jest Department of Health and Aged Care. Do podstawowych zadań tego urzędu należy: 1. kreowanie polityki zdrowotnej państwa i jej finansowanie, 2. dbanie o zdrowie publiczne, 3. prowadzenie programów badawczych oraz publikowanie ich wyników, 4. zarządzanie informacją. Do zadań szczebla centralnego należy: refundacja cen leków znajdujących się w specjalnym wykazie (Pharmaceutical Benefis.), przekazywanie rządom stanowym funduszy na działalność szpitali publicznych, finansowanie domów opieki dla ludzi w podeszłym wieku, nadzór nad jakością i dostępnością na rynku leków i innych preparatów leczniczych, tworzenie i wprowadzanie w życie narodowych programów zdrowotnych. W ciągu ostatnich 10 lat sektor prywatny przejął, w wyniku prywatyzacji, wiele placówek publicznych. Polityka poszczególnych stanów zmierza w kierunku zmniejszenia roli rządów stanowych jako dostawców świadczeń, na rzecz systemu mieszanego, publicznoprywatnego. Powszechny stał się outsourcing w takich obszarach jak: usługi pralnicze, wyżywienie, sprzątanie czy badania histopatologiczne, i to nie tylko w placówkach prywatnych, ale coraz częściej także w publicznych. Rząd federalny zdecydował się także prywatyzować te obszary opieki zdrowotnej, na które do tej pory miał wyłączność sektor publiczny.

3 2 BSiE 2. Finansowania systemu ochrony zdrowia w Australii Pod względem wydatków na ochronę zdrowia per capita Australia znajduje się mniej więcej w połowie listy najbardziej rozwiniętych krajów OECD. Wykres 1. Wydatki na ochronę zdrowia na osobę w wybranych krajach OECD w 2002 r. w US $ Australia Czechy Dania Finlandia Francja Niemcy Grecja Irlandia Włochy Japonia Meksyk Polska Słowacja Hiszpania Szwajcaria Wlk. Brytania USA Źródło: AIHWHealth Expenditure Database; OECD Health Data Środki finansowe ze źródeł publicznych pochodzą przede wszystkim z podatków ogólnych (71,2%), ściąganych przez Australian Taxation Department. W podatku tym zawarty jest także podatek na ubezpieczenie zdrowotne Medicare, jako część podatku dochodowego od osób fizycznych (pracowników). Medicare jest więc podatkiem celowym, który stanowi 20% całkowitych wydatków rządu federalnego na zdrowie i ok. 8,5% całkowitych, narodowych wydatków na zdrowie. Jest on przekazywany na specjalnie utworzony fundusz, zarządzany przez Health Insurance Commision. Środki ze źródeł prywatnych stanowią 28,8% całkowitych wydatków na zdrowie. Wśród prywatnych źródeł finansowania należy wymienić: opłaty dodatkowe (out of pocket payments) 16,2%, prywatne ubezpieczenia zdrowotne (private medical insurance) 7,1%, pozostałe prywatne źródła finansowania 5,5% całkowitych wydatków na zdrowie. Finansowanie systemu ochrony zdrowia przez rząd federalny odbywa się poprzez 5 podstawowych mechanizmów: dotacje dla rządów stanowych i samorządów lokalnych (na mocy Australian Health Care Agreements), jako udział w kosztach usług świadczonych przez szpitale publiczne, Medical benefits, czyli dopłaty dla pacjentów do usług udzielanych przez prywatnie praktykujących lekarzy i innych specjalistów, Pharmaceutical benefits, dopłaty do leków. Health Program Grants, czyli specjalne subwencje dla rządowych i pozarządowych dostawców świadczeń (na przykład w zakresie onkologii czy podstawowej opieki medycznej 1 ) na specjalne programy zdrowotne skierowane do określonych grup społecznych. 1 Strona internetowa:

4 BSiE 3 Medicare pokrywa szereg świadczeń zdrowotnych, z wyjątkiem tzw. dodatkowych usług medycznych (ancillary services), do których należą: leczenie dentystyczne i usługi protetyczne, konsultacje okulistyczne (w tym koszty zakupu okularów i soczewek kontaktowych), fizykoterapia, terapia zajęciowa, świadczenia z zakresu medycyny alternatywnej, na przykład akupunktury i psychoterapii, koszty leków spoza wykazu, koszty związane z transportem pacjentów, opieka pielęgniarska w domu chorego, konsultacje logopedy, koszty aparatów słuchowych, zabiegi, które nie mają klinicznego uzasadnienia, w tym chirurgii plastycznej. Jeżeli lekarz nie pobiera opłat wyższych niż znajdujące się w specjalnym wykazie MBS, Medicare wypłaca odpowiednią kwotę bezpośrednio lekarzowi. Dotyczy to prawie 80% udzielanych świadczeń. Lekarze tzw. praktyki ogólnej (general practitioners GP) są jednak uprawnieni do pobierania wyższych opłat za swoje usługi i wówczas pacjent musi pokryć z własnej kieszeni różnicę między ceną z wykazu, a honorarium lekarza 2. Częściej jednak pacjenci wnoszą dodatkowe opłaty w przypadku wizyt u lekarzy specjalistów. Pacjenci uprawnieni do korzystania z ubezpieczenia Medicare, mają prawo do bezpłatnego zakwaterowania oraz opieki lekarskiej i pielęgniarskiej w szpitalach finansowanych przez rządy stanowe. Opieka ambulatoryjna (out-patient treatment) w szpitalach publicznych jest bezpłatna. W przypadku ubezpieczenia Medicare, leczenie w publicznym szpitalu, jako pacjent publiczny, jest bezpłatne, ale tylko w przypadku leczenia przez lekarzy i specjalistów, z którymi szpital ma podpisaną umowę. Pacjent nie ma wówczas prawa wyboru lekarza. Medicare udziela także pewnej pomocy finansowej Australijczykom korzystającym ze świadczeń w szpitalach publicznych i prywatnych, jako pacjenci prywatni. Tym prywatnym pacjentom korzystającym z usług medycznych w państwowych lub prywatnych placówkach medycznych, Medicare oferuje 85% bonifikatę, na świadczenia z zakresu opieki ambulatoryjnej oraz 75% rabatu na usługi medyczne w zakresie leczenia szpitalnego (wg wykazu MBS). Jeżeli różnica między rabatem Medicare a ceną z wykazu MBS przekroczy pewną ustaloną kwotę w ciągu roku, za wszystkie kolejne świadczenia w danym roku pacjent zapłaci 100% kosztów powyżej kwoty ustalonej w MBS. 3 Jeżeli pacjent korzysta z leczenia w publicznym szpitalu jako pacjent prywatny, ma prawo wyboru lekarza. W przypadku leczenia prywatnego pacjenta w prywatnym szpitalu Medicare pokryje 75% kosztów świadczeń z wykazu MBS, a pozostałą kwotę pokryje prywatne ubezpieczenie medyczne, pod warunkiem, że prowadzący lekarz ma podpisaną umowę z danym funduszem ubezpieczeniowym. W tym przypadku koszty pobytu i zakwaterowania nie są refundowane przez Medicare, ale mogą być pokryte przez prywatne ubezpieczenia medyczne. 2 Opłata nadwyżki to bulk billing. 3 The Australian Health Care System, Financing and Analysis Branch Commonwealth Department of Health and Aged Care, Canberra 2000, s. 8.

5 4 BSiE Rząd federalny stosuje dopłaty do cen leków znajdujących się w wykazie leków refundowanych (PBS). Osoby uprawnione do korzystania z leków refundowanych podzielono na dwie kategorie, które wyznaczają wysokość udziału pacjenta i rządu w kosztach. I tak, concessional category, to osoby, które mają ustalone prawo do emerytury, osoby otrzymujące określone świadczenia, lub osoby będące posiadaczami specjalnych kart wydanych przez departament do spraw rodziny (Department of Family and Children s Services) albo przez departament do spraw weteranów (Veteran s Affairs), a także osoby z orzeczonym stopniem niepełnosprawności. Druga kategoria, to tzw. general category, czyli główna kategoria uprawnionych. Osoby z pierwszej grupy, posiadające specjalne uprawnienia, dopłacają 3,50 $ australijskich do każdej realizowanej recepty, natomiast osoby z drugiej grupy uprawnionych dopłacają 21,90 $ A do każdej pierwszej realizowanej recepty. Farmaceuci muszą sprawdzać karty uprawniające do niższych opłat. Na rynku dostępne są przede wszystkim leki generyczne, natomiast jeżeli pacjent woli lek oryginalny (branded drugs), musi zapłacić więcej. PBS ustala ceny leków i publikuje je w specjalnym wykazie Cost Price Index. Wykaz określa także roczny limit kosztów leków dla pacjenta i jego rodziny, który pokrywa PBS. W przypadku osób z general category, limit ten wynosi 669,7 $ A na głównego uprawnionego, natomiast do każdej kolejnej recepty powyżej tego progu, musi on dopłacić 3,50 $ A. W przypadku osób należących do Concessional Category, limit kosztów wynosi 182 $ A na rok, natomiast powyżej tego progu wszystkie kolejne recepty są bezpłatne. W zakresie zaopatrzenia w leki, Australia utrzymuje ceny leków na niższym poziomie niż kraje wysokorozwinięte. Ze względu na wzrastającą konsumpcję leków, która w wielu przypadkach jest nieracjonalna, konieczne było zwiększenie zakresu współfinansowania ze strony pacjentów. Dąży się do tego, aby to współfinansowanie nie ograniczało dostępu do leków osobom niezamożnym. W ramach Pharmaceutical Benefits Scheme rząd subsydiuje także leki dla szpitali publicznych, zwłaszcza drogie leki używane przy przeszczepach narządów. 4. Podstawowa opieka medyczna primary health care Dostawcami większości świadczeń z zakresu podstawowej opieki medycznej są lekarze praktyki ogólnej GP, którzy prowadzą prywatną praktykę lekarską. Pełnią oni rolę bramkarz (gate keeper) w australijskim systemie ochrony zdrowia. Ich zadaniem jest diagnozowanie, leczenie i zapobieganie schorzeniom fizycznym i psychicznym, a w szczególnych przypadkach kierowanie pacjentów do lekarzy specjalistów oraz do szpitala. Muszą mieć ukończone studia wyższe w zakresie medycyny, odbyć roczny staż w szpitalu oraz otrzymać licencję i być zarejestrowani przez władze stanowe lub terytorialne. Świadczenia udzielane są na zasadzie fee- for service, czyli opłata za wykonaną usługę. Wielu lekarzy podpisuje kontrakty na świadczenie usług medycznych z funduszami ubezpieczeniowymi bądź firmami np. w zakresie medycyny pracy. Bardzo powszechne są grupowe praktyki lekarskie, natomiast indywidualne praktyki stanowią zaledwie 14.5% wszystkich zarejestrowanych praktyk. 4 Niewielka liczba GP jest zatrudniana przez rząd federalny, stanowy lub samorząd lokalny. 4 Australian Department of Health and Aged Care 2000.

6 BSiE 5 Najczęstszą formą praktyki lekarskiej w Australii jest lekarz praktyki ogólnej (ponad 40% wszystkich zarejestrowanych praktyk lekarskich). Formy tej praktyki ulegały zmianom na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat. Najbardziej rozpowszechniona jest praktyka kilkuosobowa. GP świadczą usługi w zakresie : podstawowej i ogólnej opieki medycznej, planowania rodziny, udzielania porad, przeprowadzanie zabiegów w zakresie chirurgii ambulatoryjnej we własnych klinikach, usługi z zakresu prewencji zdrowia (szczepienia, porady zdrowotne), wypisywania recept, kierowania na większość badań radiologicznych i patomorfologicznych. W Australii pacjenci mają prawo wyboru lekarza (GP). Pacjenci mogą korzystać z porad nawet u kilku lekarzy, gdyż nie są przypisani do jednego lekarza GP i nie ma obowiązku zapisywania się na listę. Z badań przeprowadzonych przez National Health Survey w 2001 r. wynikało, że w ciągu 2 tygodni blisko jeden na czterech pacjentów korzystał z porady lekarskiej i większość tych porad została udzielona przez GP. Lekarze udzielali porad w bardzo szerokim zakresie. Z większością tych problemów lekarze radzili sobie samodzielnie, gdyż tylko 8,3 na 100 pacjentów wymagało skierowania do specjalisty. Lekarz prywatnie praktykujący jest więc podstawowym ogniwem w australijskim systemie ochrony zdrowia. Do najważniejszych problemów, związanych z praktyką GP należą: nierównomierne rozmieszczenie lekarzy GP nadmiar na obszarach silnie zurbanizowanych, a niedobór na obszarach słabo zaludnionych i na obszarach wiejskich, nie zawsze zadowalająca jakość usług świadczonych przez GP, niedostateczna dbałość o podnoszenie kwalifikacji zawodowych, brak szerszej współpracy z lekarzami specjalistami w zakresie podejmowania działań związanych z promocją zdrowia. W celu wyeliminowania tych nieprawidłowości w 1991 r. podjęto w ramach General Practice Reform Strategy wiele inicjatyw. Obecnie rząd federalny finansuje program przeprowadzenia podziału prywatnych praktyk na obszarze całego kraju (Divisions of General Practice)). Polega on na utworzeniu grup GP i przydzieleniu ich do określonego rejonu geograficznego. Powstał także specjalny program Practice Incentives Programme, który oferuje szeroki wachlarz zachęt finansowych dla GP, aby zwiększyć ich odpowiedzialność za jakość świadczonych usług. Między innymi otrzymują oni dodatkowe środki pieniężne za dostępność w godzinach po zakończeniu pracy, za szkolenie studentów oraz udział w programach zdrowotnych takich jak np. szczepienia ochronne. 5. Opieka specjalistyczna secondary care Lekarze specjaliści udzielają porad w zakresie ambulatoryjnym, prowadzą prywatną praktykę lub konsultują pacjentów w ambulatoriach przy szpitalach publicznych. Wszyscy muszą mieć przynajmniej pierwszy stopień specjalizacji oraz posiadać certyfikat wydany przez zrzeszenie lekarzy danej specjalności College Board. Muszą oni stale podnosić swoje kwalifikacje, więc większość z nich kontynuuje pracę w publicznych szpitalach, gdyż tylko one stwarzają takie możliwości. Prywatna praktyka zarezerwowana jest dla tzw. senior specialists, którzy wykładają także na uczelniach.

7 6 BSiE Około 34% lekarzy specjalistów świadczy usługi w systemie ambulatoryjnym, ok. 30% w szpitalach, a 14% prowadzi prywatną praktykę lekarską 6. Opieka szpitalna (tertiary care) W większości stanów szpitale publiczne są samodzielnymi jednostkami organizacyjnymi, a ich właścicielem jest rząd stanowy, który od połowy lat 90. samodzielnie nimi zarządza. Strategia prywatyzacji zmieniła zasady funkcjonowania zarówno szpitali publicznych, jak i prywatnych. W ciągu ostatnich lat prywatyzacja przybrała bardzo różnorodne formy np. wiele szpitali publicznych kontraktuje niektóre świadczenia u prywatnych dostawców, a jednocześnie publiczne szpitale przyjmują prywatnych pacjentów. Innym przykładem jest zawieranie przez rządy stanowe kontraktów z prywatnym sektorem opieki zdrowotnej, w celu zdobycia funduszy na budowę nowych szpitali. Władze stanowe kontraktują również świadczenia dla publicznych pacjentów u prywatnych dostawców lub zawierają kontrakty z prywatnymi szpitalami na udzielanie świadczeń w imieniu rządu stanowego. Sektor prywatny podejmuje się niekiedy rozbudowy szpitala publicznego lub budowy nowego, który po określonym w umowie czasie będzie w całości przekazany sektorowi publicznemu. Umowa zawiera również szczegóły dotyczące profilu szpitala, zakresu udzielanych świadczeń, szczegółów wyposażenia, liczby zatrudnionego personelu. W latach , w ramach takich umów, powstało ponad 45 prywatnych szpitali, z których 20 było zlokalizowanych w pobliżu szpitali publicznych. W Australii, podobnie jak w innych krajach OECD, występuje tendencja do redukcji liczby łóżek szpitalnych. Mimo że liczba szpitali cały czas powoli rośnie, to całkowita liczba łóżek szpitalnych zmniejsza się. Liczba tzw. ostrych łóżek szpitalnych (acute hospitals beds) przypadająca na 1000 mieszkańców spadła z 6,4 w 1980 r. do 3,6 w roku Jest to rezultatem: zmiany podejścia do sposobu leczenia pacjentów (wprowadzenia mniej inwazyjnych procedur chirurgicznych), skracania czasu pobytu pacjenta w szpitalu, częstszego korzystaniem z opieki pielęgniarskiej w domu, usprawnienia zarządzania ruchem pacjentów w obrębie szpitala, stosowania procedur koszt-efekt. Większość szpitali w Australii to tzw. general hospitals, czyli szpitale o profilu ogólnym. Szpitale specjalistyczne najczęściej są połączone z general hospitals, a tylko nieliczne z nich funkcjonują samodzielnie (np. jednostki zajmujące się leczeniem nowotworów oraz szpitale dziecięce). Jedynym wyjątkiem są szpitale psychiatryczne, których odrębność ma historyczne uwarunkowania. Jednak rząd federalny i rządy stanowe czynią starania, aby zintegrować lecznictwo psychiatryczne z resztą systemu ochrony zdrowia. Wskaźnik wykorzystania łóżek szpitalnych wzrósł z 74% w 1975 r. do 82,8% w 2003 r. Znacznie więcej pacjentów jest przyjmowanych w systemie pobytu jednodniowego (one day admission). Zmienia się także zakres świadczeń udzielanych przez szpitale. W odpowiedzi na nowe metody leczenia pojawiły się centra medyczne, specjalizujące się w chirurgii jednego dnia, lub ośrodki specjalizujące się w dializach. Problemem jest czas oczekiwania na wykonanie zabiegu w szpitalu publicznym. Aby go rozwiązać została powołana do życia specjalna organizacja National Waiting Time Data Collection, która próbuje wypracować standardy dostępu do świadczeń szpitalnych. Stworzono 3 kategorie, wg których klasyfikuje się pacjentów do zabiegu: kategoria I czas oczekiwania 30 dni, kategoria II czas oczekiwania 90 dni, kategoria III czas oczekiwania 12 miesięcy.

8 BSiE 7 W 2000 r. średni czas oczekiwania na zabieg wynosił 1,6 miesiąca, gdy w tym samym czasie w Wielkiej Brytanii wynosił 2,2 miesiąca. Szpitale publiczne to przede wszystkim szpitale rządowe oraz szpitale założone przez organizacje charytatywne lub religijne, obecnie finansowane przez rząd. Duże szpitale publiczne udzielają świadczeń z zakresu intensywnej terapii, dużej chirurgii, oraz transplantacji narządów. Pełnią także funkcję szkoleniową, zwłaszcza jeśli są to szpitale akademickie. Współpracują one z 10 uniwersytetami oraz ze szkołami medycznymi, przy dużym wsparciu finansowym ze strony rządu federalnego. Szpitale prywatne świadczą przeważnie usługi w zakresie prostych zbiegów chirurgicznych oraz chirurgii nieinwazyjnej (metody endoskopowe). Są one dobrze wyposażone w nowoczesną aparaturę i na szeroką skalę stosują specjalne procedury. Szpitale prywatne konsekwentnie zwiększają zakres świadczonych usług, proponując alternatywne rozwiązania dla klasycznej chirurgii. Poza tym okres oczekiwania na zabieg w szpitalu publicznym jest stosunkowo długi, co powoduje że wielu pacjentów decyduje się na zabieg w prywatnej klinice. Dane statystyczne wskazują, że liczba łóżek w publicznych szpitalach systematycznie maleje, natomiast wolno, ale konsekwentnie rośnie ich liczba w szpitalach prywatnych. W 2003 r. w Australii funkcjonowało 536 prywatnych szpitali, podczas gdy w latach było ich Narodowe Programy Zdrowotne Rząd federalny i rządy stanowe ściśle współpracują w dziedzinie zdrowia publicznego, czego efektem są narodowe programy zdrowotne. Wprowadzenie ich w życie spowodowało spadek liczby zachorowań na chorobę wieńcową, AIDS, spadek liczby osób uzależnionych od nikotyny, a także zmniejszenie śmiertelności wśród ofiar wypadków drogowych. W 1996 r. rząd federalny i rządy stanowe zawarły porozumienie National Public Health Partnership, którego głównym celem była ścisła współpraca, mająca na celu poprawę stanu zdrowia Australijczyków poprzez zmianę dotychczasowego podejścia do problemu zdrowia całej populacji. Zdefiniowano 6 priorytetowych obszarów, które stały się przedmiotem wspólnej uwagi: choroby układu krążenia, nowotwory, urazy, choroby psychiczne, cukrzyca, astma. Rząd federalny ustanowił specjalne dotacje celowe na zdrowie publiczne, których odbiorcą były rządy stanowe. Podpisano także porozumienie Public Health Outcome Agreements, w którym zawarte były wskazówki dotyczące narodowej strategii w obszarze zdrowie publicznego, takie jak np. profilaktyczne programy przesiewowe populacji. W 2000 r. przekazano fundusze na: szczepienia ochronne dzieci i młodzieży do 17 roku życia, programy zdrowotne dla kobiet, badania przesiewowe w kierunku raka piersi, programy edukacyjne. Zawarte porozumienie miało także na celu ujednolicenie ustawodawstwa dotyczącego zdrowia publicznego, stworzenie silnej infrastruktury, systemu informacyjnego, wprowadzanie nowych rozwiązań oraz przekazanie środków finansowych na badania. Powołano specjal-

9 8 BSiE ne grupy operacyjne zajmujące się poszczególnymi problemami, składające się z przedstawicieli rządu federalnego i rządów stanowych. Jedną z ostatnich inicjatyw jest stworzenie w Australii planu monitoringu zachorowalności na najgroźniejsze choroby, ze zwróceniem szczególnej uwagi na niektóre grupy społeczne i związek, jaki ma występowanie tych chorób ze statusem ekonomiczno-społecznym badanych grup ludności. 8. Podsumowanie Australijski system ochrony zdrowia charakteryzuje się kompleksowością, różnorodnością świadczonych usług i ich dostawców (zarówno z sektora publicznego, jak i prywatnego). Funkcjonuje on w oparciu o zróżnicowane zasoby finansowe i wewnętrzne mechanizmy regulacyjne. Jak większość systemów ochrony zdrowia na świecie podlega ciągłym zmianom, które wynikają ze wzrastających oczekiwań społecznych, a także zwiększających się z każdym rokiem kosztów. Doświadczenia australijskie są cennym źródłem informacji i porównań, i mogą być wykorzystane przy reformowaniu naszego systemu ochrony zdrowia.