Wstrząs septyczny - co powinien wiedzied pracownik zespołu ratownictwa medycznego

Transkrypt

1 Wstrząs septyczny - co powinien wiedzied pracownik zespołu ratownictwa medycznego Mirosław Ziętkiewicz Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJ CM Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pulmonologicznej, KSS im. Jana Pawła II, Kraków

2 OZW / AMI Redukcja śmiertelności z poziomu 30% w latach 60 do 2,7-9,6% obecnie Sepsa / ciężka sepsa / wstrząs septyczny Śmiertelnośd jak w AMI w latach 60-tych: >30% Strategie terapeutyczne Strategie diagnostyczne Algorytmy postępowania Udział publiczny / mediów

3 Statystyka sepsy USA: Zapadalnośd: /rok, z tego (~20%) = pacjenci chirurgiczni (pacj.chir.: LOS + 7 dni, koszt USD) (w porówn. z niesept. pacj. chir.: koszt 5x) Umieralnośd: 30-40% pomimo i kontroli źródła zakażenia zgonów/rok KOSZT 17 mld USD Barie, Am J Surg 2004; 188: (Angus, Crit Care Med. 2001; 29:1303)

4 Statystyka sepsy

5 Znaczenie ciężkiej sepsy porównanie z innymi chorobami

6 Sepsa w Oddziale Ratunkowym?

7 Definicje Infekcja: zjawisko mikrobiologiczne objawiające się odpowiedzią zapalną na obecnośd mikroorganizmów lub inwazję normalnie jałowej tkanki gospodarza przez te organizmy Bakteriemia: obecnośd bakterii we krwi ACCP/SCCM Consensus Conference: Bone et al, Chest :1644

8 Definicje Sepsa: systemowa odpowiedź na infekcję objawiająca się 2 objawami: Temp > 38 o C lub < 36 o C HR > 90 /min RR > 20 /min lub PaCO 2 < 32 mmhg WBC > 12 x 10 9 /l, < 4 x 10 9 /l lub >10% form młodych Wstrząs septyczny: sepsa z hipotensją pomimo płynoterapii + zaburzenia perfuzji (kwasica mleczanowa, oliguria, zaburzenia świadomości) ACCP/SCCM Consensus Conference: Bone et al, Chest :1644

9 Sepsa i wstrząs septyczny Infekcja bakteryjna Nadmierna odpowiedź gospodarza Czynniki gospodarza uszkodzenie komórek Uszkodzenie narządów Śmierć

10 Cohen, Nature: :885

11 Pasożyty Infekcja Wirusy Grzyby Ciężka Sepsa Sepsa SIRS Bakterie Wstrząs Ciężki SIRS Urazy BSI Oparzenia

12 Rodzaj infekcji Czyste izolaty, n = 444 pacjentów, 61% udokumentowanych posiewów Early Late Gram pos Gram neg Fungal Cohen et al, J Infect Dis :116

13 Lokalizacja Abdomen 15% Urine 10% Lung 47% Culture Negative 20% Other 8% Bernard & Wheeler NEJM 336:912, 1997

14 Percent of Patients Dysfunkcja narządowa w chwili rozpoznania ciężkiej sepsy Shock Respiratory Renal Metabolic Coag DIC Bernard NEJM 344:699, 2001

15 Umieralnośd w OIT a ilośd niewydolnych narządów Wczesne rozpoznanie sepsy może obniżyć śmiertelność!!! Brealey & Singer, 2000

16 Kontinuum sepsy SIRS Sepsa Ciężka Sepsa Wstrząs Septyczny MODS Wczesna Sepsa Odwracalne uszkodzenie kom. Późna Sepsa Nieodwracalne uszkodz. kom. Niewydoln. narządów

17 SIRS i sepsa SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome Gorączka, leukocytoza Wysoka czułośd, mała swoistośd

18 Jakie jest prawdopodobieostwo nie zdiagnozowania sepsy? Jest ono... Total (n=497) Intensive Care Physicians (n=237) Pewne 3% 3% Bardzo prawdopodobne 27% 29% Średnio prawdopodobne 51% 51% Mało prawdopodobne 17% 16% Niemożliwe Nie wiem 0% 2% 1% 0% Ramsay, Crit Care :R409.

19 Wytyczne międzynarodowe Declaration of Barcelona X 2002 wzrost publicznej świadomości n.t. sepsy i jej leczenia, stworzenie wytycznych i światowych standardów i protokołów Cel: redukcja śmiertelności w ciężkiej sepsie o min. 25 % do 2009 r.

20 Implementacja wytycznych pakiety = bundles zespół interwencji które wykonywane razem dają lepsze wyniki niż stosowane każda z osobna

21

22 Implementacja wytycznych Polskie grupy eksperckie polskie zalecenia i wytyczne Definicje dysfunkcji narządowych w przebiegu sepsy Wytyczne zastosowania terapii nerkozastępczej w ciężkiej sepsie Wytyczne zastosowanie wentylacji mechanicznej w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym Wytyczne leczenia antybiotykami w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym.

23 Implementacja wytycznych = redukcja śmiertelności!!! Nguyen HB, Corbett SW, Steele R, Banta J, Clark RT, Hayes SR, Edwards J, Cho TW, Wittlake WA. Crit Care Med Apr;35(4): Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality.

24 Czynniki wpływające na redukcję śmiertelności Kontrola źródła infekcji Resuscytacja / przywrócenie perfuzji w 6 godzin Odpowiednie i.v. w ciągu pierwszej godziny

25 Identyfikacja pacjenta septycznego

26 MEWS - modified early warning score PKT Tętno < Oddech < >30 Temp ,1-38,4-38,5 - OUN Nowe osłabienie Splątanie/ pobudzenie - Przytomny Reaguje na głos Reaguje na ból Nie reaguje CTKs < >201

27 Algorytm postępowania Diagnoza - identyfikacja CVC + ART + Y!!! PAKIET 6 h PAKIET 24h

28 Rozpoznanie Sepsa = zakażenie + SIRS ( 2 obj.) Temp > 38ºC or < 36 ºC HR > 90/min RR > 20/min lub PaCO2 < 32 mmhg WBC > 12K, <4K, lub > 10% form młodych Ciężka sepsa = + hipoperfuzja tkanek / dysfunkcja narządu Oliguria Creat Zab. świadom. Lac Wstrząs septyczny = hipotensja wywołana przez sepsę, utrzymująca się pomimo płynoterapii Hipotensja mimo resuscytacji płynowej 20 ml/kg SBP < 90 lub MAP < 70 W Nc tętn.: SBP > 40 mmhg od wart. wyjściowych

29 Diagnostyka Laboratorium: Pełny rozmaz Biochemia Posiewy!!! Lac miara ciężkości sepsy!!! > 4 i nie ulega korekcie po 6 godz. zły sygnał prognostyczny SvO 2 miara ekstrakcji O 2 (norma ~70%) Niskie SvO 2 u pacj. nieefektywnie zresuscytowanych Wysokie SvO 2 u pacj. efektywnie zresuscytowanych

30 Mleczan

31 Mleczan Lac wyjściowy Lac późny Lac wyjściowy = klirens mleczanu Możliwy prawidłowy poziom Lac przy wstrząsie!!! Alactemic sepsis Cannon CM, for the Multicenter Severe S, Septic Shock Collaborative G. The GENESIS Project (GENeralization of Early Sepsis InterventionS): A Multicenter Quality Improvement Collaborative. Acad Emerg Med 2010;17:1258.

32 Mleczan

33 System transportu tlenu

34 Saturacja mieszanej krwi żylnej

35 Saturacja mieszanej krwi żylnej

36 CVC + ART + Y Wkłucie centralne CVC Kaniula tętnicza ART? Y!!! Min. 2 próbki krwi 1 - nowe nakłucie naczynia po jednej z każdego dostępu naczyniowego, chyba że kaniula założona <48 h posiew (ilościowy!) z innych miejsc mocz, PMR, wymazy z ran, wydzielina z dr. oddechowych, inne płyny ustrojowe? OBRAZOWA

37 ANTYBIOTYKI i.v. zawsze w ciągu pierwszej godziny (optymalnie 30 min) od rozpoznania wstrząsu septycznego [1B] lub ciężkiej sepsy bez wstrząsu septycznego *1D+, zawsze po posiewach wstępne, empiryczne, szerokospektralne (wszystkie patogeny) Penetracja do ogniska zakażenia - stężenie leku! codzienna ocena leczenia max. skutecznośd, lekoopornośd, toksycznośd, koszty leczenia skojarzone: ciężka sepsa z Pseudomonas, neutropenia

38 Impact of antibiotic choice on survival of community-acquired BSI Vallés et al, Chest :1615

39 ANTYBIOTYKI pacjentów we wstrząsie septycznym : podane po wystąpieniu hipotensji Każda godzina opóźnienia >6h = spadek przeżycia o 7,6%

40 ANTYBIOTYKI

41 ANTYBIOTYKI

42 ANTYBIOTYKI Czas twania leczenia: Empiryczne dni: po uzyskaniu antybiogr. monoterapia (deeskalacja) Celowane 7-10 dni; Dłużej: powolna poprawa, w przypadku niemożliwych do zdrenowania ognisk infekcji u chorych z odporności, w neutropenii STOP gdy wykluczymy zakażenia jako przyczyny objawów

43 Early Goal-Directed Therapy RCT (Randomized controlled trial) EGDT vs terapia standardowa Interwencje w zakresie preload, afterload i kurczliwości serca Uzyskanie równowagi tlenowej * Rivers E, et al. NEJM 2001; 345:

44 rivers Rivers et al, N Engl J Med :1368

45 Early Goal-Directed Therapy Terapia standardowa N = 133 CVP > 8-12 mm Hg MAP > 65 mm Hg Diureza > 0,5ml/kg/hr Pacj. w ciężkiej sepsie lub wstrząsie sept. N = 263 Wyniki EGDT N = 130 CVP > 8-12 mm Hg MAP > 65 mm Hg Diureza > 0,5 ml/kg/hr ScvO 2 > 70% SaO 2 > 93% Hct > 30% Rivers E, et al. NEJM 2001; 345:

46 Pakiet 24 h Protokół EGDT Tlen+ intubacja & MV Cewniki: CVC + ART Y!!! Sedacja + zwiotczenie (jeśli intub.) CVP 8-12 mm Hg MAP <8 mmhg <65 mmhg Krystaloid Koloid Leki wazopresyjne mmhg NIE ScvO >70% CVP TAK Przyjęcie do IT 2 <70% Przetoczenie KKCz do Hct >30% Leki inotropowe >70% <70% * Rivers E, et al. NEJM 2001; 345:

47 Pakiet 24 h Protokół EGDT Tlen+ intubacja & MV Cewniki: CVC + ART Sedacja + zwiotczenie (jeśli intub.) CVP 8-12 mm Hg MAP <8 mmhg <65 mmhg Cewnik CVC ml/kg bolus krystaloidu 500 ml co 30 min do uzyskania CVP = 8-12 mm Hg Krystaloid Koloid Leki wazopresyjne mmhg NIE ScvO >70% CVP TAK Przyjęcie do IT 2 <70% Przetoczenie KKCz do Hct >30% Leki inotropowe >70% <70% * Rivers E, et al. NEJM 2001; 345:

48 Wyniki EGDT Umieralność 28-dniowa 49.2% P = 0.01* 33.3% 0 Terapia standardowa EGDT n=133 n=130 *Różnica w nagłej dekompensacji krążeniowej (21 vs 10,3%), a nie MODS Rivers E. N Engl J Med 001;345:

49 Płynoterapia Naturalne / sztuczne koloidy lub krystaloidy [1B] Wstępny cel płynoterapii: OCŻ 8 mmhg OCŻ >12 mmhg u chorych wentylowanych mechaniczne. Często konieczna jest kontynuacja płynoterapii. [1C] Aż do poprawy parametrów hemodynamicznych (CTK, HR, diurezy *1D+ Na START: min ml roztworu krystaloidów lub ml roztworu koloidów /30 min = Fluid Challenge OSTROŻNIE: gdy preload (OCŻ, PAOP) wzrasta bez równoczesnej poprawy hemodynamicznej Max. 3 bolusy = ok./ 60 ml/kg krystaloidu

50 KKCz KKCz przetaczad pod kontrolą SvO 2 STRUMIEO TLENOWY jeśli w ciągu 6 h nie uzyskamy ScvO2 (70%) SvO2 (65%) pomimo przetaczania płynów do uzyskania docelowego OCŻ KKCz do Hct 30% lub dobutamina max. 20 µg/kg/min

51 Zmiany sercowo-naczyniowe

52 Wazopresory MAP 65 mm Hg *1C+ noradrenalina NA i dopamina DM (jak najwcześniej, przez cewnik centralny) = leki pierwszego rzutu w hipotonii we wstrząsie septycznym. [1C] Raczej nie jako pierwszy rzut: adrenalina, fenylefryna, wazopresyna [2C]. W późniejszym okresie terapii wazopresyna 0,03 U/min do NA. W razie nieadekwatnej odp. na NA lub DM ADR [2B] Nie stosowad dopaminy w małych dawkach w celu protekcji nerek! *1A+ U wszystkich pacjentów wymagających leków wazopresyjnych możliwie najwcześniej założyd cewnik do tętnicy

53 Leki inotropowe Dobutamina iv. u chorych z objawami dysfunkcji miokardium = preload i CO *1C+ Nie należy zwiększad rzutu serca do arbitralnie przyjętej wartości supramaksymalnej [1B] LEKI INOTROPOWE Inokonstryktory = inotropia z α-adrenergiczną wazokonstrykcją Inodilatatory = inotropia z β-2 adrenergiczną wazodilatacją

54 Algorytm postępowania Co u pacjentów stabilnych hemodynamicznie? Diagnoza identyfikacja (mleczan!) ART + Y!!! PAKIET 6 h (bez CVC ale z USG) PAKIET 24h

55 Algorytm nieinwazyjny Wyznaczniki działania: klirens mleczanu i ocena IVC Młody, przytomny pacjent z pneumonią i Lac 5,2 2l krystaloidu / koloidu SaO2 > 90%? IVC nieinwazyjnie z USG: ocena szerokości IVC i zapadania się przy wdechu IVC < 1.5 cm oraz > 50% zapada się przy głębokim wdechu więcej płynów. IVC > 1.5 cm i mała ruchomośd oddechowa STOP płyny dalej

56 Algorytm postępowania Kontrola czy MAP >65, jeśli nie CVC i standard EGDT Powtórnie Lac: klirens (spadek ) > 10%? = sukces Jeśli nie: poziom Hb? Hb< 7 przetoczenie KKCz Hb > 10 / obraz słabej funkcji serca w ECHO śr. inotropowe Hb 7-10 ocena indywidualna * Dalsze kontrole Lac (trend!)

57 Pakiet 24 h Nieinwazyjny protokół EGDT Tlen przez maskę Cewnik: ART IVC < 1.5 cm oraz > 50% zapada się przy głębokim wdechu płyny Wyjściowy Lac Krystaloid >1,5 cm, nieruchoma IVC MAP <1,5 cm zapada się >50%/wdech <65 mmhg Koloid Standardowy EGDT, leki wazopresyjne, OIT mmhg Klirens Lac 2 <10% Przetoczenie KKCz przy Hb >7g% >10% Ocena indywid. Leki inotropowe w zal. od ECHO Przyjęcie do IT?

58 Sepsis six (opieka przedszpitalna) ABSOLUTNE MINIMUM POSTĘPOWANIA U PACJENTA w 1 godzinie po diagnozie ciężkiej sepsy 1. Tlen przez maskę z rezerwuarem (15 l/min) do SpO 2 94% 2. Posiewy krwi 3. i.v. 4. Resuscytacja płynowa 5. Pomiar mleczanu i Hb 6. Pomiar diurezy (cewnik Foleya / ocena godzinowa jeśli bez i pacjent współpracujący) Daniels R, Nutbeam T, Laver K. Survive sepsis manual, 1st ed. The official training programme of the Surviving Sepsis Campaign. Birmingham, UK: Good Hope Hospital, Heart of England Foundation Trust, Robson WP, Daniels R. The sepsis six: helping patients to survive sepsis. Br J Nurs 2008;17:16 21.

59 Pakiet 24h Identyfikacja ogniska infekcji Przetoczenie KKCz Kortykosteroidy (niskie dawki) Kontrola glikemii Wentylacja oszczędzająca

60 Preparaty krwiopochodne KKCz przy Hb <7 g/dl do stężeo 7,0-9,0 g/dl g/l u dorosłych *1B+ Nie stosowad Epo w leczeniu anemii wywołanej sepsą (w innych wskazaniach tak, np. PNN) [1B] Nie stosowad FFP w celu wyrównania laboratoryjnych cech zab. krzepnięcia, jeśli nie ma klinicznych cech krwawienia /nie planuje się zabiegu inwazyjnego. [2D] Nie stosowad AT III w leczeniu ciężkiej sepsy / wstrząsu septycznego *1B+

61 Preparaty krwiopochodne Poziom PLT a przetoczenie KKPLT : <5000/mm 3 przetaczad niezależnie od obj. jawnego krwawienia /mm 3 można rozważyd przy istotnym ryzyku krwawienia Do zabiegów chirurgicznych /procedur inwazyjnych wymagany poziom PLT /mm 3 [2D]

62 Kontrola ogniska zakażenia Ocena pod kątem ogniska u każdego chorego z ciężką sepsą: jak najszybciej [1C], w ciągu 6 godzin od zgłoszenia *1D+, rozpoznad albo wykluczyd ognisko zakażenia wymagające rozważenia natychmiastowego leczenia chirurgicznego np. martwicze zapalenie powięzi, rozlane zapalenie otrzewnej, zapalenie dróg żółciowych, niedokrwienie jelit Jimenez MF. Intensive Care Med 2001;27:S49-S62. Bufalari A. Acta Chir Belg 1996;96:

63 Kontrola ogniska zakażenia Martwica tkanek okołotrzustkowych (źródło zakażenia) odroczenie ostatecznego leczenia zabiegowego do chwili uzyskania demarkacji tkanek martwych od żywych *2B+ W sytuacji konieczności kontroli ogniska zakażenia metody terapii o minimalnej możliwej inwazyjności Jeśli potencjalnym źródłem są cewniki naczyniowe natychmiastowe usunięcie poprzedzone uzyskaniem innego dostępu naczyniowego

64 Kortykosteroidy HCT: u pacj. dorosłych we wstrząsie sept. z hipotensją mimo nawodnienia i wazopresorów [2C] Max. 300 mg HCT/d [1A] Nie wykonywad testu stymulacji ACTH *2B+ Nie stosowad deksametazonu, o ile jest HCT [2B], jeśli brak: ew. dodatek fludrokortyzonu (50 µg) Stopniowa dawki GCS gdy dawki wazopresorów [2D] Nie stosowad w sepsie bez wstrząsu!!!

65 Pakiet 24 h Wentylacja mechaniczna w ALI / ARDS wywołanych przez sepsę TV =6 ml/kg (należnej) m.c. [1B] zalecane monitorowanie ciśn. plateau i utrzymanie max. ciśn. plateau 30 cm H 2 O (z uwzgl. podatności kl.p.) [1C] Permisywna hiperkapnia - jeśli konieczna dla ograniczenia ciśnieo plateau i TV [1C] do ph 7,2 bez leków alkalizujących PEEP w celu zapobiegania atelectraumie [1C] prone position przy niebezpiecznie wysokich FiO 2 /ciśn. plateau [2C] doświadczenie, ryzyko!

66 Pakiet 24 h Wentylacja mechaniczna w ALI / ARDS wywołanych przez sepsę NIV - tylko w najlżejszej post. hipoksemicznej niewyd. odd., bez zab. hemodyn., ( ). W razie wystąpienia problemów należy natychmiast zaintubowad chorego. [2B] Protokoły weaningu + regularna ocena próby samodzielnego oddechu Przytomny, stabilny hemodyn., bez nowych potencj. zagrożeo; niskie ciśn. wentylacji i PEEP oraz FiO 2 odp. dla maski twarzowej / cewnika donosowego W ALI/ARDS nie stosowad rutynowo cewnikowania t. płucnej. *1A+ strategie ograniczenia podaży płynów = skrócenie czasu leczenia na OIT chorych z ALI bez objawów hipoperfuzji [1C]

67 Pakiet wentylacyjny (profilaktyka VAP) 1. ułożenie pacjenta w pozycji półsiedzącej odkażanie jamy ustnej chlorheksydyną 3. odsysanie podgłośniowe 4. codzienna przerwa w sedacji 5. codzienna ocena zdolności do odłączenia od respiratora 6. profilaktyka przeciwzakrzepowa 7. profilaktyka krwawieo z przewodu pokarmowego

68 Sedacja, analgezja, zwiotczenie Wdrożenie protokołu z założonym docelowym poziomem sedacji *1B+ SKALE! Jeśli wentylacja sedacja w bolusach / ciągłym wlewie i.v. do osiągnięcia założonego stopnia sedacji z codziennymi przerwami we wlewie /redukcją dawki prowadzącymi do wybudzenia i ew. korekty dawki *1B+ Środki zwiotczające: jeśli to możliwe unikad ich stosowania u chorych z sepsą!!! (ryzyko przedłużonej blokady) Jeśli konieczne ( ) z obowiązkowym stałym monitorowaniem głębokości blokady za pomocą TOF *1B+

69 Kontrola glikemii Po wstępnej stabilizacji stanu chorego z ciężką sepsą i hiperglikemią rozpocząd insulinoterapię dożylną w celu redukcji glikemii *1B+ stosowanie sprawdzonego protokołu dawkowania Ins dla utrzymania glikemii <150 mg/dl (<8,3 mmol/l) [2C] U wszystkich otrzymujących Ins iv. - stosowad źródło kalorii z glukozy i oznaczad glikemię co 1-2 h do czasu stabilizacji glikemii i prędkości wlewu Ins, a później co 4 h. [1C] Ostrożnie z interpretacją niskich poziomów glikemii z krwi kapilarnej (mogą zawyżad realne poziomy!) [1B]

70 Leczenie nerkozastępcze u chorych z ostrą niewydolnością nerek w przebiegu ciężkiej sepsy ciągła hemofiltracja żylno-żylna (CVVHF) i przerywana hemodializa (IHD) są metodami równorzędnymi. *2B+ CVVHF pozwala na łatwiejszą kontrolę równowagi płynowej u chorych z sepsą i niestabilnością hemodynamiczną *2D+

71 Stosowanie wodorowęglanu Nie stosowad wodorowęglanu dla poprawy parametrów hemodynamicznych lub redukcji zapotrzebowania na leki wazopresyjne w przypadku kwasicy mleczanowej z ph 7,15 wywołanej hipoperfuzją [1B]

72 Polska grupa ekspercka: Leczenie nerkozastępcze codzienna obserwację chorych OIT i określanie stopnia dysfunkcji narządowej (w skali SOFA) oraz występowania ostrego uszkodzenia nerek (wg RIFLE/AKIN). wczesne włączanie terapii nerkozastępczej w oddziale IT, który powinien dysponowad możliwościami wdrożenia terapii technikami ciągłymi Kübler A, Drobnik L, Gaszyoski W, Kusza K, Maciejewski D, Karpel E, Lango R, Matuszkiewicz-Rowioska J, Mayzner-Zawadzka E, Rybicki Z, Adamik B. Wytyczne zastosowania terapii nerkozastępczej w ciężkiej sepsie. Monitor Sepsis 2010 I(2): 1-2

73 Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich UFH w małej dawce 2-3x /d LMWH codziennie, jeśli bez p/wskazao (np. trombocytopenia, ciężka koagulopatia, czynne krwawienie, niedawny krwotok śródmózgowy). *1A+ LMWH skuteczniejsza przy b. dużym ryzyku *2C+ Jeśli p/wskazania: mechaniczne metody profilaktyki (np. pooczochy ze stopniowanym uciskiem, urządzenia kompresyjne), o ile nie ma przeciwwskazao. *1A+ Przy b. wysokim ryzyku (np. po incydencie ZŻG, po urazie /op. ortoped.) profilaktyka farmakologiczna + metody mechaniczne [2C]

74 Profilaktyka owrzodzeo stresowych inhibitory receptora H2 [1A] lub inhibitory pompy protonowej [1B] w celu uniknięcia krwawienia z g. odc. p. pok. Bilans korzyści z profilaktyki krwawienia ryzyko związane ze wzrostem ph treści żołądkowej - VAP

75 Rekombinowane ludzkie aktywowane białko C (rhapc) rhapc: wyłącznie u b. ciężkich pacjentów (APACHE II 25 pkt) lub w niewydolności wielonarządowej, jeśli nie ma p/wskazao Russell J. NEJM 2006

76 Rekombinowane ludzkie aktywowane białko C (rhapc) rhapc: u dorosłych z niewydolnością narządów wywołaną sepsą, obciążonych dużym ryzykiem zgonu, (APACHE II 25 pkt) lub w niewydolności wielonarządowej, jeśli nie ma p/wskazao *2B, u chorych po operacji chir. < 30 dni = 2C]. Nie stosowad rhapc u dorosłych z ciężką sepsą, obciążonych niskim ryzykiem zgonu (APACHE II <20 pkt) lub niewydolnośd tylko jednego narządu. *1A+

77 Rekombinowane ludzkie aktywowane białko C (rhapc)

78 DZIĘKUJĘ!