Płynoterapia we wstrząsie septycznym- czy więcej zawsze oznacza lepiej? opracowanie: Agata Kuziemska

Transkrypt

1 Płynoterapia we wstrząsie septycznym- czy więcej zawsze oznacza lepiej? opracowanie: Agata Kuziemska

2 badania prowadzone (Brandt i wsp.) w oparciu o resuscytację płynową świń z wywołaną endotoksemią i kałowym zapaleniem otrzewnej, opracowane w oparciu o wcześniejsze doświadczenia na ludziach poddanych zabiegom chirurgicznym oraz z ostrymi urazami płuc i ARDS stosowano dwa schematy płynnoterapii - liberalną i restrykcyjną t. restrykcyjna - umiarkowane dawki krystaloidów (10 ml /kg/h ) t. liberalna - większe dawki krystaloidów uzupełniane HES (łącznie 20 ml/kg/h) zarówno w badaniach na świniach jak i na ludziach, śmiertelność wzrastała gdy stosowano liberalną terapię płynową, pomimo lepszej stabilizacji parametrów hemodynamicznych śmiertelność w grupie kontrolnej którą stanowiły niezakażone świnie poddane terapii liberalnej wynosiła 13%(1 na 8)

3 Objętość i rodzaj płynów w resuscytacji wstrząsu septycznego dawki HES (chociaż brano pod uwagę pomiar rzutu serca metodą przezprzełykowego badania dopplerowskiego) były raczej z góry ustalone i w mniejszym stopniu uzależnione od wyników pomiarów rzutu serca ale terapia płynowa w oparciu o pomiar rzutu serca jest preferowana w praktyce klinicznej pomimo braku dowodów, że tego typu postępowanie zmniejsza śmiertelność we wstrząsie septycznym obecnie zalecane jest prowadzenie terapii płynowej w oparciu o parametry hemodynamiczne tj. OCŻ rozbieżności dotyczące rodzaju terapii płynowej wynikają ze zróżnicowania przypadków klinicznych, sposobów monitorowania parametrów hemodynamicznych, punktów końcowych, różnic w leczeniu pacjentów

4 na gorsze wyniki podczas stosowania terapii liberalnej oprócz dużych objętości wpływ miał prawdopodobnie toksyczny efekt HES toksyczność HES objawiała się jako uszkodzenie nerek (potwierdzone w badaniach histologicznych) ale badania histologiczne płuc sugerują że przewodnienie i obrzęk nie były większe w grupie poddanej terapii liberalnej niepotwierdzone dowody na toksyczny wpływ skrobi wymagają dalszych badań preparaty HES mogą mieć działanie przeciwzapalne ale nie jest rozstrzygnięte jaki efekt ma to w sepsie ostateczne wnioski trudne do sformułowania ze względu na różnice w objętościach podawanych preparatów skrobi, stopnia podstawienia, stanu wyjściowego pacjentów

5 Korzystny wpływ koloidów koloidy w porównaniu z krystaloidami dają większą poprawę parametrów hemodynamicznych (również w sepsie ze zwiększoną przepuszczalnością naczyń) skrobia w większym stopniu niż mleczan Ringera poprawia mikrokrążenie w przebiegu zapalenia otrzewnej u owiec ( Morisaki i współp.) skrobia, albuminy, preparaty żelatyny przynoszą porównywalne korzyści w poprawie parametrów hemodynamicznych w przebiegu zapalenia otrzewnej u owiec (Su i współp.)

6 WNIOSKI oceniając wady i korzyści resuscytacji płynowej we wstrząsie septycznym nie należy opierać się tylko na parametrach hemodynamicznych efekt końcowy zależy zarówno od objętości jak i typu płynu użytego do resuscytacji oraz początkowego postępowania z pacjentem we wstrząsie septycznym preparaty skrobi mają istotne efekty uboczne szczególnie jeśli przekracza się rekomendowaną dzienną dawkę - nie jest jasne czy wynika to tylko z nadmiernej objętości czy również z toksyczności skrobi za duże objętości płynów są szkodliwe nawet jeśli brak jest cech przewodnienia i obrzęku więcej nie zawsze znaczy lepiej konieczne są dalsze badania

7 FFP w masywnych krwawieniach więcej pytań niż odpowiedzi FFP wskazane w masywnych krwawieniach urazy stanowią główną przyczynę przetoczeń FFP (koagulopatia jest wczesnym objawem urazu) wiedza lekarzy o FFP jest słaba i blisko połowa przetoczeń jest przeprowadzana w nieodpowiedni sposób (37% lekarzy poprawnie odpowiedziało na pytania dotyczące FFP jedno z pytań dotyczyło objętości jednej jednostki) obecne wytyczne resuscytacji płynowej w urazach rekomendują FFP do leczenia koagulopatii potwierdzonych w badaniach laborytoryjnych (często kiedy istnieje już koagulopatia z rozcieńczenia)

8 Podstawowe informacje o FFP FFP dostępne od 1941 r.,początkowo używane do uzupełniania obj. wewnątrznaczyniowej określenie FFP-pojęcie sprzeczne-czy coś co jest mrożone może być świeże? pozyskiwane po odwirowaniu pełnej krwi lub drogą plazmaferezy,mrożone wc.8 godz. Od pobrania,przechowywane w temp.-30 stop.c przez okres maksymalnie roku zawiera wszystkie czynniki krzepnięcia,fibrynogen( mg/j),białka osoczowe (głównie albuminy),elektrolity, fizjologiczne antykoagulanty( białko C, białko S,antytrombinę,tkankowe inhibitory krzepnięcia),sztuczne antykoagulanty rozmrażane w łażni wodnej w temp stop.c,za pomocą mikrofal wc. 2-3 min (zatwierdzone przez FDA) po rozmrożeniu aktywność czynników krzepnięcia wynosi ok.70 % i stopniowo zmniejsza się( zaleca się jak najszybsze przetoczenie) w niektórych krajach dopuszcza się zużycie FFP wc. 5 dni po rozmrożeniu-konsekwencje nie są do końca poznane,ale wiadomo że znamiennie obniża się aktywność cz. Krzepnięcia VIII< 50 %, V i VII < 20 % w celu inaktywacji potencjalnych patogenów stosowane są metody fotochemiczne i chemiczne( wycofane w USA w obawie przed transmisją Parvowirusów) obecnie wskazane w leczeniu i profilaktyce krwawień u pacjentów z koagulopatią ( 25-30% pacjentów poddanych intensywnej terapii,oddziałów chirurgicznych,gastroenterologicznych i położniczych) przetaczamy osocze zgodne grupowo (uniwersalny dawca-gr. AB-tylko 4 % populacji)

9 Ograniczenia stosowania FFP obecne metody chemiczne powodują utratę aktywnych cz.krzepnięcia,białka S, alfa-2-antyplazminy oraz mają związek z powikłaniami zatorowymi FFP rzadko może być żródłem transmisji patogenów-testy przesiewowe u dawców i metody wykorzystywane w preparatyce redukują to ryzyko przeniesienia wirusa HIV 1:7,8 mln., HCV 1: 2,3 mln., HBV 1:153 tys. przetoczonych jednostek w UK z o obawy przed CJD stosowane są preparaty pozbawione leukocytów oraz od dawców z terenów o niskim odsetku zachorowań na CJD immunogenność prep. krwiopochodnych TRALI (ostra nwd. płuc związana z transfuzją) przeciwciała dawcy reagują z antygenami na leukocytach biorcy powodując aktywację ukł. dopełniacza, leukocytów, uszkodzenie śródbłonka i wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych płuc częściej występuje u biorców osocza od dawców płci żeńskiej ( w niektórych krajach tylko osocze od dawców płci męskiej )

10 reakcje hemolityczne z udziałem przeciwciał anty-a i anty-b anafilaksja

11 Wczesne postępowanie utrzymujące prawidłową hemostazę(early formula-driven haemostatic resuscitation) schemat postępowania zalecający wczesne zastosowanie preparatów krwi u pacjentów po urazach, w celu zapewnienia prawidłowej hemostazy badania retrospektywne dowodzą że wczesne zastosowanie FFP:KKCz w stos. 1:1 zwiększa przeżycie w masywnych krwawieniach obecna koncepcja koagolopatii przeciwstawia się dotychczasowym sposobom leczenia z użyciem głównie krystaloidów i preferuje wczesne włączenie do leczenia FFP, które ma za zadanie nie tylko leczyć już istniejące zaburzenia ale również im zapobiegać

12 Inne założenia EFDHR wczesne masywne przetoczenia FFP:KKP:krioprecypitat:KKCz (1:1:1:1) oraz użycie rekombinowanego aktywnego cz.vii użycie pełnej krwi w przypadkach najcięższych urazów prowadzenie resuscytacji płynowej tak aby RR skurcz = 90 mmhg

13 EFDHR Za Przeciw śmiertelność koagulopatia badania laborytoryjne stacje krwiodawstwa Badania retrospektywne sugerują redukcję śmiertelności w krwotokach Prewencja i leczenie koagulopatii dzięki dostarczeniu czynników krzepnięcia, minimalne użycie krystaloidów (mniejsze ryzyko rozcieńczenia) Bez konieczności testów laborytoryjnych, brak opóźnienia w czekaniu na wyniki badań krwi Brak potrzeby czekania na rozmrożenie FFP (osocze AB dostępne cały czas), zmniejszenie potrzeby komunikacji między bankami krwi, a zespołem medycznym użycia FFP i płytek = większe ryzyko ostrej niewydolności oddechowej, niewydolności wielonarządowej, zakrzepicy, sepsy i śmierci Trudności we wczesnej identyfikacji pacjentów z koagulopatią, niepewność co do odpowiedniej dawki w urazach Niepotrzebna ekspozycja na osocze AB Wzrost strat FFP, możliwość powikłań potransfuzyjnych

14 Uszkodzenie tkanek krwawienie TF+FVIIa Zewn. zapalenie Białko C- TM Krzepnięcie+ PAI-1 Śródbłonkowy tpa hipoperfuzja tkankowa Krystaloidy KKCz hiperfibrynoliza Wyczerpanie cz.krzepn. Rozcieńczenie Kwasica hipotermia krzepnięcie Wczesna koagulopatia Koagulopatia z rozcieńczenia

15 Masywne krwawienie Utrata jednej objętości krwi wc. 24 godz. Utrata 50 % objętości krwi wc. 3 godz. Krwawienie z prędkością 150 ml/min Kliniczne objawy krwawienia są proporcjonalne do wielkości utraty krwi i szybkości jej korekty Zastąpienie utraconej krwi tylko KKCz lub innymi płynami bez udziału FFP skutkuje obniżeniem poziomu czynników krzepnięcia <30 % przedłużony czas protr. i APTT o ok. 1,5 x koagulopatia z rozcieńczenia rozsiane krwawienie z mikronaczyń zwiększona śmiertelność

16 Obecne wytyczne dotyczące stosowania FFP w masywnych krwawieniach zasady postępowania w masywnych krwawieniach obejmują natychmiastowe opanowanie krwawienia uzupełnienie objętości wewnątrznaczyniowej (krystaloidy, KKCz) FFP, KKP, krioprecypitat przy podejrzeniu lub obecności koagulopatii leczenie kwasicy i hipotermii wytyczne (europejskie, USA) rekomendują transfuzję FFP, KKP, krioprecypitatu tylko w przypadku obecności odchyleń w badaniach laboratoryjnych FFP-korekta czasu protrombinowego i APTT, dawka w masywnych krwawieniach ml/kg (3-6 j) KKP-aby PLT>=50.000/ul krioprecypitat-aby fibrynogen >= 1 g/l w sytuacji braku szybkiego dostępu do badań laboratoryjnych powyższe preparaty są zalecane po dużych infuzjach KKCz i krystaloidów

17 obecne wytyczne dotyczące resuscytacji płynowej krystaloidami zalecają póżne przetoczenia FFP-często powyżej utraty 1 obj. krwi i gdy obecne są kliniczne objawy koagulopatii większość tych zaleceń jest oparta na opiniach i doświadczeniach klinicznych ekspertów i nie jest poparta badaniami wynika z obserwacji pacjentów bez towarzyszącego urazu i takich którzy otrzymywali KKCz które zawierało ml osocza (obecnie stosowane preparaty zawierają 30 ml)

18 Koagulopatia związana z urazem krwotok jest bezpośrednią przyczyną 40 % wszystkich zgonów związanych z urazem pozostaje drugą w kolejności przyczyną śmierci u tych pacjentów pierwsza przyczyna zgonu u pacjentów przyjmowanych do szpitala obecne wytyczne resuscytacji płynowej nie zapobiegają koagulopatii w masywnych krwawieniach chociaż wiele powikłań jest obecnie wynikiem koagulopatii po urazie i jest konsekwencją : zużycia czynników krzepnięcia i ich rozcieńczenia nadmiernej podaży krystaloidów i póżnego uzupełniania elementów odpowiedzialnych za krzepnięcie hipotermii i kwasicy

19 Analiza postępowania w masywnych krwawieniach dowodzi że : koagulopatia jest wczesnym zjawiskiem po urazie i występuje u ok. 25 % pacjentów z masywnym urazem (Brohi, MacLeod i wsp.) wczesna koagulopatia jest wynikiem wstrząsu i bezpośredniego mechanicznego uszkodzenia tkanek i nie jest w głównej mierze zależna od zużycia czynników krzepnięcia i ich rozcieńczenia oraz wiąże się z trzykrotnym wzrostem śmiertelności od dawna wiązano urazy tkanki mózgowej z zaburzeniami krzepnięcia przypisując rolę mózgowym czynnikom tkankowym aktywującym krzepnięcie (DIC), wyczerpaniu cz. krzepnięcia, hiperfibrynolizie istnieją doniesienia mówiące o tym że koagulopatia w urazach mózgu nie różni się od innych koagulopatii pourazowych

20 Krytyczna ocena EFDHR pierwsze doniesienia wczesnego zastosowania FFP były symulacjami komputerowymi sprzeczne dane dotyczące optymalnego stosunku FFP : KKCz FFP : KKCz najlepiej 2:3 (Hirshberg i wsp.) FFP : KKCz najlepiej 1-1,5 : 1(Ho i wsp.) analiza 246 masywnych transfuzji u żołnierzy ( >= 10 j KKCz/24 h) i różnym stosunku FFP : KKCz ( 1:2,5 ; 1:1,4 ; 1:8) dowiodła że przetoczenia w stos. 1:1,4 były związane z najdłuższym czasem przeżycia ( Borgman i wsp.) trudności logistyczne, etyczne i finansowe

21 Wnioski pomimo dowodów że EFDHR zmniejsza śmiertelność u pacjentów z masywnym krwawieniem pourazowym konieczne są dalsze badania prospektywne przemawiające za słusznością tego rodzaju postępowania chociaż brak jest jasnych wytycznych EFDHR jest coraz częściej stosowanym postępowaniem u pacjentów z krwawieniem( nie tylko urazowym)