Wniosek złożono: Gmina Halinów ul. Spółdzielcza 1, Halinów 05 074 w dniu... Formularz zgłoszeniowy Projekt Dostęp do Internetu szansą na rozwój dla wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Halinów 1. Informacje o uczestniku 1.1. DANE OSOBOWE NAZWISKO I IMIĘ DATA URODZENIA MIEJSCE URODZENIA PESEL WIEK PŁEĆ K M DOKUMENT TOŻSAMOŚCI WYKSZTAŁCENIE nazwa seria nr brak podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe 1
1.2. ADRES ZAMIESZKANIA Dotacje na innowacje. Inwestujemy w Waszą przyszłość. ULICA NR DOMU NR LOKALU MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY POCZTA POWIAT WOJEWÓDZTWO 1.4. DANE KONTAKTOWE TEL. STACJONARNY TEL. KOMÓRKOWY E MAIL 1.5. UZASADNIENIE UDZIAŁU W PROJEKCIE (krótkie uzasadnienie potrzeby udziału w projekcie) 2
2. KRYTERIA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Dotacje na innowacje. Inwestujemy w Waszą przyszłość. Wsparciem objęte zostaną następujące grupy docelowe: gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej oraz świadczeń rodzinnych, dzieci i młodzież ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych, typowana do otrzymania wsparcia we współpracy ze szkołą oraz/lub ośrodkami pomocy społecznej, osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym. Prawo do świadczeń z pomocy społecznej przysługuje osobom i rodzinom, których dochód netto na osobę w rodzinie nie przekracza ( art.8 ust.1 ustawy o pomocy społecznej): Osobie samotnie gospodarującej, której dochód nie przekracza kwoty 471 zł. Osobie w rodzinie, w której dochód na osobę nie przekracza 352 zł. Rodzinie, której dochód nie przekracza sumy kwot kryterium dochodowego na osobę w rodzinie. Zasiłek rodzinny przysługuje rodzinom, których miesięczny dochód netto nie przekracza 504,00 zł lub 583,00 zł (jeśli w rodzinie jest dziecko niepełnosprawne) na osobę w rodzinie. Prawo do zasiłku rodzinnego przysługuje: Rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka, Opiekunowi faktycznemu dziecka Osobie uczącej się 3
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja niżej podpisany(a)... zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy)... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: L.p. Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa Wiek Czy pobiera naukę Średni miesięczny z Wnioskodawcą (tak/nie) dochód netto* Dane dotyczące uczestnika: 1. Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego: 2. 3. 4. 5. 6. Oświadczam, że wysokość średniego miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym wyliczona za ostatni miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia formularza zgłoszeniowego wynosi...zł (słownie złotych:......). 4
Sposób wyliczenia przeciętnego dochodu netto: łączny dochód netto przeciętny miesięczny dochód netto = liczba osób w gospodarstwie domowym OŚWIADCZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI jeśli dotyczy STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (proszę zaznaczyć odpowiednie pole) ZNACZNY UMIARKOWANY LEKKI orzeczenie ważne do... Bezterminowe ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Ważne do... Bezterminowe RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (proszę zaznaczyć odpowiednie pole) schorzenie narządu ruchu schorzenie narządu wzroku schorzenie narządu słuchu upośledzenie umysłowe inne (proszę wpisać jakie inne...) W wyniku zakwalifikowania się do projektu uczestnik zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów. Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód netto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o 5
dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, uczestnik zobowiązany jest dostarczyć poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej. Uczestnik zobowiązany jest również dostarczyć orzeczenie o niepełnosprawności jeżeli dotyczy. Oświadczenia uczestnika: 1. Świadomy/a odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami) oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. 2. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu. 3. Oświadczam, że zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana, że niniejszy projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 4. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu. 5. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r., Dz. U. nr 133 poz. 863, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji projektu. Zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatorów projektu moich danych osobowych wraz z prawem do żądania ich zmian, uzupełnienia lub usunięcia. data i podpis 6