SCHEMAT I CELE LECZENIA DYSLIPIDEMII dr inż. D. Gajewska Choroby układu sercowo-naczyniowego (CVD) są główną przyczyną przedwczesnej śmiertelności i życia z niepełnosprawnością (DALYs) w Europie. W większości przypadków spowodowane są miażdżycą ścian tętnic i zakrzepicą. Szacuje się, że koszty ekonomiczne CVD w Unii Europejskiej (bezpośredniej i pośredniej opieki zdrowotnej) stanowią około 192 miliardów euro rocznie. Wśród czynników wpływających na rozwój CVD wymienia się te, na które możemy wpływać styl życia (nieprawidłowe nawyki żywieniowe, palenie tytoniu, brak aktywności fizycznej) oraz te niemodyfikowalne, takie jak wiek i płeć. Szczególną uwagę w leczeniu zaburzeń lipidowych zwraca się na stężenie cholesterolu całkowitego (TC) i lipoprotein o małej gęstości (LDL-C), których normalizacja jest głównym celem leczenia dyslipidemii. W programach dotyczących prewencji i leczenia CVD w praktyce klinicznej zaleca się ocenę całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego (CV), czyli ocenę prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzenia CV u danej osoby w ciągu określonego czasu, związanego z miażdżycą. Wśród dostępnych systemów oceny ryzyka, najczęściej stosowane są Framingham i SCORE. W uproszczonej ocenie, bardzo dużym lub dużym całkowitym ryzykiem sercowo-naczyniowym cechują się osoby: z rozpoznaną CVD; z cukrzycą typu 2 lub cukrzycą typu 1 z mikroalbuminurią oraz osoby z przewlekłą chorobą nerek. Głównym celem leczenia dyslipidemii jest obniżenie stężenia LDL-C. Na podstawie badań epidemiologicznych wykazano, że każde obniżenie LDL-C o 1,0 mmol/l (~40 mg/dl) skutkuje redukcją śmiertelności i chorobowości z powodu CVD o 22%. Docelowe stężenia LDL-C w leczeniu osób o dużym ryzyku wynoszą poniżej 100 mg/dl (< 2,5 mmol/l), a u osób z umiarkowanym ryzykiem poniżej 115 mg/dl (< 3 mmol/l). W grupie pacjentów bardzo dużego ryzyka CV (współistniejąca cukrzyca typu 1 lub typu 2, rozpoznana CVD, przewlekła choroba nerek),celem leczenia jest uzyskanie wartości LDL-C poniżej 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l). Do żywieniowych składników przyczyniających się do nasilenia zaburzeń lipidowych zalicza się cukry proste, nasycone kwasy tłuszczowe i kwasy typu trans. Uważa się, że nasycone kwasy tłuszczowe zawarte w żywności najsilniej wpływają na stężenie cholesterolu LDL we krwi. Badania sugerują, że każde zwiększenie energii pochodzącej z tłuszczów nasyconych o 1%, powoduje wzrost stężenia LDL-C we krwi o 0,02 0,04 mmol/l lub 0,8 1,6 mg/dl. Z badań wynika także, że zastąpienie tylko 1% całkowitej energii pochodzącej z nasyconych kwasów tłuszczowych innymi składnikami np. kwasami jednonienasyconi, kwasami z rodziny n6 lub węglowodanami (najlepiej złożonymi), może skutkować zmniejszeniem stężenia cholesterolu LDL we krwi. W leczeniu dyslipidemii ważne miejsce zajmuje zmiana stylu życia, definiowana jako modyfikacja diety i zwiększenie aktywności fizycznej. Zalecana jest we wszystkich schorzeniach związanych z zaburzeniami metabolizmu lipidów. Przy mniej nasilonych zaburzeniach i mniejszym ryzyku chorób układu sercowo-naczyniowego jest to główna metoda leczenia, a przy większym ryzyku jest to terapia wspomagająca leczenie farmakologiczne. Jeśli ryzyko sercowo naczyniowe nie jest wysokie (to powinien ocenić lekarz), to zawsze leczenie zaburzeń lipidowych powinno zaczynać się od zmiany stylu życia, w tym odpowiedniej modyfikacji diety. Do czynników zawartych w produktach spożywczych, które uważa się za zmniejszające ryzyko chorób układu krążenia należą: błonnik pokarmowy, jednonienasycone kwasy tłuszczowe, wielonienasycone kwasy tłuszczowe z rodziny
omega 3, witaminy o silnym działaniu antyoksydacyjnym (witaminy C i E), substancje zwarte w produktach roślinnych (np. sterole i stanole). Interwencje dotyczące stylu życia mające na celu redukcję stężenia cholesterolu ogółem i stężenia LDL-C obejmują: - zmniejszenie podaży tłuszczów nasyconych, - zmniejszenie podaży nienasyconych kwasów tłuszczowych typu trans, - zwiększenie udziału błonnika, zwłaszcza frakcji rozpuszczalnych w wodzie - zmniejszenie spożycia cholesterolu, - wprowadzenie do diety żywności funkcjonalnej wzbogaconej w fitosterole, - redukcję nadmiarów masy ciała, - wprowadzenie do diety produktów zawierających białko sojowe, - zwiększenie aktywności fizycznej Warto pamiętać, że istnieją bardzo duże indywidualne różnice w odpowiedzi organizmu na konsumowane z dietą składniki pokarmowe. Dobrym przykładem takiego efektu jest zawarty w żywności cholesterol, który u poszczególnych osób może w zróżnicowany sposób wpływać na metabolizm lipidów w organizmie. Interwencje dotyczące stylu życia mające na celu redukcję stężenia triglicerydów obejmują: - redukcję nadmiarów masy ciała, - ograniczenie spożycia alkoholu, - zmniejszenie spożycia cukrów prostych (mono- i disacharydów), - zwiększenie aktywności fizycznej, - zmniejszenie spożycia węglowodanów ogółem, - wprowadzenie suplementów zawierających wielonienasycone kwas tłuszczowe n3 - zastąpienie kwasów tłuszczowych nasyconych tłuszczami jedno- lub wielonienasyconymi Interwencje dotyczące stylu życia mające na celu wzrost stężenia HDL-C obejmują: - zmniejszenie spożycia tłuszczów trans, - zwiększenie aktywności fizycznej, - redukcję nadmiarów masy ciała, - ograniczenie spożycia węglowodanów i zastąpienie ich tłuszczami nienasyconymi, - ograniczenie spożycia alkoholu, - wprowadzenie produktów z niskim indeksem glikemicznym i dużą zawartością błonnika, - zaprzestanie palenia tytoniu, - ograniczenie spożycia mono- i disacharydów Piśmiennictwo: 1.Wytyczne ESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach Grupa Robocza do spraw postępowania w dyslipidemiach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i Europejskie Towarzystwo Miażdżycowe (EAS) Kardiologia Polska 2011; 69 (supl. IV). 2. Cooney M.T., Dudina A.L., Graham I.M. Value and limitations of existing scores for the assessment of cardiovascular risk. A review for clinicians. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 54: 1209 1227.
3. Cooney M.T., Dudina A., d Agostino R. et al. Cardiovascular risk estimation systems in primary prevention. Do they differ? Do they make a difference? Can we see the future? Circulation 2010; 122: 300 310. 4. Conroy R., Pyorala K., Fitzgerald A.P. at al.. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur. Heart J. 2003; 24: 987 1003. 5. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170000 participants in 26 randomized trials. Lancet 2010; 376: 1670 1681. 6. Mensink R.P., Zock P.L., Kester A.D.M. et al. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am. J. Clin. Nutr. 2003; 77: 1146 1155.
NIEFARMAKOLOGICZNE LECZENIE DYSLIPIDEMII dr inż. D. Gajewska Wśród najczęstszych schorzeń związanych z występowaniem chorób sercowonaczyniowych wymienia się nadciśnienie tętnicze, dyslipidemię, otyłość i cukrzycę. Dodatkowym czynnikiem zwiększającym ryzyko CVD są palenie tytoniu i brak aktywności fizycznej. W leczeniu CVD stosuje się zarówno metody farmakologiczne, jak też metody niefarmakologiczne, opierające się stosowaniu określonych modyfikacji diety. W aktualnych strategiach leczenia dyslipidemii coraz większy nacisk kładzie się na konieczność normalizacji profilu lipidów, redukcję masy ciała, zwiększenie aktywności fizycznej oraz w uzasadnionych przypadkach stosowanie suplementacji. Stosowanie farmakoterapii zaleca się wszystkim pacjentom z grupy wysokiego ryzyka naczyniowego oraz tym, u których inne formy leczenia nie są skuteczne. W pozostałych przypadkach metodą, od której rozpoczyna się leczenie powinna być indywidualnie opracowana dieta, prowadzącą do redukcji masy ciała u osób z nadwagą lub otyłością oraz zmniejszenia ilości tkanki tłuszczowej trzewnej (Tabela 1). Często przekłada się to na zmiany w profilu lipidowym porównywalne do terapii farmakologicznych. Tabela 1.Założenia diety w prewencji i leczeniu chorób układu krążenia Rodzaj zaleceń Zalecana ilość Energia Ilość pozwalająca na utrzymanie stałej masy ciała i BMI <25 kg/m 2 Nasycone kwasy tłuszczowe <10% energii z diety, zastąpienie wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi Kwasy tłuszczowe typu trans Najmniej jak to możliwe z produktów przetworzonych oraz <1% energii z produktów naturalnych Sól kuchenna < 5 g dziennie Błonnik pokarmowy 30-45 g dziennie z pełnoziarnistych produktów zbożowych, owoców i warzyw Warzywa 200 g dziennie (2 3 porcje) Owoce 200 g dziennie (2 3 porcje) Ryby Przynajmniej 2 razy w tygodniu, przynajmniej raz ryby tłuste Alkohol Ograniczenie do 2 drinków/ dobę dla mężczyzn (20g alkoholu/d) i 1 dla kobiet (10 g alkoholu/d) Źródłu: na podstawie Joint ESC Guidelines 2012. Strategie prewencji schorzeń układu krążenia obejmują: zwiększoną podaż wielonienasyconych kwasów tłuszczowych n-3 (z różnych źródeł), zwiększenie spożycia warzyw owoców, orzechów i pełnoziarnistych produktów zbożowych, ograniczenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych i kwasów typu trans, ograniczenie spożycia soli i alkoholu. Zdaniem wielu ekspertów jednym z najważniejszych elementów prewencji chorób układu krążenia jest zapobieganie wzrostom stężenia frakcji LDL cholesterolu, poprzez odpowiednią modyfikację diety, już w najmłodszym wieku i utrzymanie prozdrowotnych nawyków żywieniowych przez całe życie. Strategie ukierunkowane na obniżenie stężenia cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL przedstawiono w Tabeli 2.
Tabela 2. Strategie postępowania dietetycznego mające na celu obniżenie stężenia cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL Zalecenia Znaczenie Siła dowodów wpływu Zmniejszenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych +++ A Zmniejszenie spożycia kwasów tłuszczowych typu trans +++ A Zwiększenie spożycia błonnika pokarmowego ++ A Zmniejszenie spożycia cholesterolu ++ B Wprowadzenie żywności funkcjonalnej wzbogaconej w +++ A fitosterole Redukcja nadmiernej masy ciała ++ B Wprowadzenie żywności zawierającej białko sojowe + B Regularna aktywność fizyczna + A Źródłu: na podstawie Wytycznych ESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach (2011) Mechanizmy działania diety opartej o powyższe zalecenia prowadzą do poprawy profilu lipidowego, zmniejszenia stresu oksydacyjnego, zmniejszenia stanu zapalnego, poprawy funkcji śródbłonka naczyń, zwiększenia wrażliwości na insulinę, regulacji ciśnienia tętniczego i zmniejszenia krzepliwości krwi. Wśród diet stosowanych w leczeniu dyslipidemii najczęściej wymienia się dietę śródziemnomorską, DASH i dietę Portfolio. We współczesnej diecie śródziemnomorskiej, uważanej za zmniejszającą ryzyko chorób układu krążenia, zaleca się zamianę tłuszczów nasyconych i typu trans na tłuszcze nieuwodornione, zwiększenie konsumpcji kwasów tłuszczowych z rodziny n3 z ryb, owoców morza lub źródeł roślinnych, zwiększenie spożycia warzyw i owoców z niskim indeksem glikemicznym oraz orzechów i pełnoziarnistych produktów zbożowych. Dieta Porfolio, ukierunkowana na obniżenie stężenia cholesterolu charakteryzuje się dużym udziałem rozpuszczalnych w wodzie frakcji błonnika pokarmowego oraz obecnością białka sojowego, steroli roślinnych i orzechów, a więc żywności o udokumentowanych właściwościach hipolipemizujących. W skład diety Portfolio, stosowanej w badaniach, wchodziły margaryny i inne produkty wzbogacone w sterole roślinne, dostarczające ok. 1 g steroli/1000 kcal; błonnik rozpuszczalny z owsa, jęczmienia lub psyllium w ilości 10g/1000 kcal; białko sojowe w ilości ok. 50 g/d oraz migdały w ilości 30g (ok. 23 sztuk)/d. Dieta DASH (DietaryApproaches to Stop Hypertension), zalecana w profilaktyce i leczeniu nadciśnienia tętniczego, także bazuje na warzywach i owocach, pełnoziarnistych produktach zbożowych, wysokogatunkowym chudym mięsie i rybach, orzechach i nasionach oraz produktach mlecznych o obniżonej zawartości tłuszczu. Zachęca się konsumentów do ograniczania produktów bogatych w sól, nasycone kwasy tłuszczowej i cukier, zwłaszcza dodany w procesie produkcji (Tabela 3). Prawidłowo zaplanowana dieta DASH powinna dostarczać ok 27% energii z tłuszczu, oraz dużych ilości składników o działaniu hipotensyjnym (wapnia, potasu i magnezu). Dzięki dużej zawartości antyoksydantów (przeciwutleniaczy) dieta DASH wpływa na poprawę potencjału antyoksydacyjnego i w efekcie obniżenie ciśnienia tętniczego.
Tabela 3. Liczba porcji poszczególnych produktów wg zaleceń diety DASH (wg The DASH Diet Eating Plan, 2009) Grupy produktów Liczba porcji produktów* /dobę 1600 kcal/d 2000 kcal/d 2600 kcal/d Produkty zbożowe 6 6 8 10 11 Warzywa 3 4 4 5 5 6 Owoce 4 4 5 5 6 Niskotłuszczowe produkty mleczne 2 3 2 3 3 Chude mięso, ryby, drób 3 6 6 6 Orzechy, nasiona, rośliny strączkowe 3/tydzień 4 5/tydzień 1 Tłuszcze i oleje 2 2 3 3 Słodycze i cukier 0 5/tydzień 2 Piśmiennictwo: 1. Houston M.C., Fazio S., Chilton F.H.,Wise D.E., Jones K.B., Barringer T.A., Bramlet D.A. Nonpharmacologic Treatment of Dyslipidemia Progress in Cardiovascular Diseases 52 2009, 61 94 2. Wytyczne ESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach Grupa Robocza do spraw postępowania w dyslipidemiach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i Europejskie Towarzystwo Miażdżycowe (EAS) Kardiologia Polska 2011; 69 (supl. IV). 3. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Joint ESC Guidelines European Heart Journal 1-77, The European Society of Cardiology 2012. 4. Willett W.C., Kuller L.H., Mozaffarian D. et al.: The great fat debate: reducing cholesterol. J Am Diet Assoc 2011, 111: 663-664. 5. Giugliano D., Ceriello A., Esposito K.: The effects of diet on inflammation. J Am Coll Cardiol 2006, 48:677-685.
EPIDEMIOLOGIA CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA I OCENA RYZYKA SERCOWO-NACZYNIOWEGO mgr inż. E. Pałkowska Epidemiologia chorób układu krążenia Choroby układu sercowo-naczyniowego są główną przyczyną przedwczesnych zgonów na świecie. Mimo że od lat 90-tych sytuacja zdrowotna uległa poprawie, choroby układu krążenia wciąż stanowią główną przyczynę zgonów w Polsce i są odpowiedzialne za blisko 50% wszystkich zgonów w Polsce. umiwralność [%] 60 40 20 1990 1995 2005 2010 0 choroby układu krążenia nowotwory złośliwe urazy i zatrucia inne Wykres 1 Zgony w Polsce według przyczyny w latach 1990, 1995, 2005 i 2010 (www.stat.gov.pl) Rozpowszechnienie niektórych czynników ryzyka CVD w Polsce Do głównych czynników ryzyka chorób układu krążenia zalicza się m.in. nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej, zaburzenia gospodarki węglowodanowej, nadwagę i otyłość, palenie tytoniu, niski poziom aktywności fizycznej, nieprawidłową dietę oraz rodzinne występowanie chorób układu krążenia. Nadciśnienie tętnicze Podwyższone ciśnienie tętnicze jest istotnym czynnikiem choroby niedokrwiennej serca, choroby naczyniowo-mózgowej, choroby tętnic obwodowych oraz niewydolności nerek Tabela 1 Klasyfikacja wartości ciśnienia tętniczego Klasyfikacja Ciśnienie skurczowe Ciśnienie rozkurczowe Ciśnienie optymalne <120 i < 80 Ciśnienie prawidłowe 120-129 i/lub 80-84 Ciśnienie wysokie prawidłowe 130-139 i/lub 85-89
Nadciśnienie 1. stopnia 140-159 i/lub 90 99 Nadciśnienie 2. stopnia 160-179 i/lub 100-109 Nadciśnienie 3. stopnia 180 i/lub 110 Izolowane nadciśnienie skurczowe 140 i < 90 Europejskie wytyczne dotyczące zapobiegania chorobom serca i naczyń w praktyce klinicznej na 2012 rok; Kardiologia Polska 2012; 70, supl. I: 1 100 Według danych z NATPOL (Ogólnopolskie Badanie Rozpowszechnienia Czynników Ryzyka Chorób Układu Krążenia) zakończonego w 2011 roku problem nadciśnienia tętniczego (>140/90mmHg) dotyczy ponad 9,5 miliona dorosłych Polaków, czyli ponad 32% populacji w wieku 18 79 lat. Szacuje się, że dodatkowo około 3 mln osób nie jest świadoma swojej choroby. U ponad 61% (18mln) dorosłych Polaków zdiagnozowano hipercholesterolemię ( 190mg/dl lub leczenie farmakologiczne hipolipemizujące), z kolei 8mln to zdeklarowani palacze. Według ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia występowaniu chorób układu krążenia można zapobiec w niemal 80%, a chorobom nowotworowym w 40%. Istotne jest zintegrowane działanie podjęte w odpowiednim momencie. Ponieważ poszczególne czynniki ryzyka mogą wchodzić ze sobą w interakcje niezwykle ważnym elementem prewencji chorób układu krążenia jest określanie indywidualnego ryzyka. Karta Ryzyka SCORE to powszechnie przyjęte i proste narzędzie służące do oceny ogólnego ryzyka zgonu z powodu chorób układu krążenia w ciągu następnych 10 lat. System ten opracowano na podstawie wyników prowadzonych w Europie długoletnich badań, w których uczestniczyło ponad 200 tysięcy osób. Jaki jest cel szacowania ryzyka? Ocena ogólnego ryzyka umożliwia wyodrębnienie z populacji ogólnej osób szczególnie zagrożonych, podjęcie właściwych decyzji dotyczących leczenia oraz monitorowanie postępów wprowadzonej terapii. System SCORE pozwala na oszacowanie ryzyka ogólnego na podstawie oceny pięciu czynników ryzyka: wieku, płci, skurczowego ciśnienia tętniczego, stężenia cholesterolu całkowitego oraz palenia papierosów. Dla populacji polskiej przypisane są tablice SCORE dla krajów wysokiego ryzyka. Za próg wysokiego ryzyka ogólnego zgonu z powodu chorób układu krążenia przyjęto wartość 5%. Do jakich wartości należy dążyć by zmniejszyć lub wyeliminować ryzyko rozwoju chorób układu krążenia? 1. ciśnienie tętnicze: <140/90 mmhg 2. stężenie cholesterolu całkowitego: < 190 mg/dl (<5 mmol/l) 3. stężenie cholesterolu frakcji LDL: 115 mg/dl (<3 mmol/l) 4. stężenie cholesterolu frakcji HDL: > 40 mg/dl (>1,0mmol/l) u mężczyzn i > 45 mg/dl (>1,2 mmol/l) u kobiet 5. stężenie triacylogliceroli na czczo <150mg/dl (< 1,7 mmol/l ) 6. BMI < 25kg/m2 7. Obwód tali: <94 cm u mężczyzn i <80 cm u kobiet
Eksperci towarzystw kardiologicznych zgodnie wskazują, że kluczem do zachowania zdrowia przez długie lata jest: niestosowanie tytoniu, regularna aktywność fizyczna, tj. minimum 30min, przez większość dni w tygodniu, właściwy sposób odżywiania, kontrolowanie masy ciała, ciśnienie tętnicze <140/90mmHg, stężenie cholesterolu całkowitego w osoczu <190mg/dl, prawidłowa wartość glikemi na czczo <100mg/dl. Piśmiennictwo: 1. Europejskie wytyczne dotyczące zapobiegania chorobom serca i naczyń w praktyce kliniczne na 2012 rok; Kardiologia Polska 2012; 70, supl. I: 1 100. 3. Podolec P, Kopeć G, Pająk A i wsp. Konsensus rady redakcyjnej Polskiego Forum Profilaktyki Chorób Układu Krążenie dotyczący oceny ryzyka sercowo-naczyniowego, Forum Profilaktyki, 2006, 2(3), www.pfp.edu.pl 4. Zdrojewski T. Częstość występowania i świadomość nadciśnienia tętniczego w Polsce i na świecie, Postępy Nauk Medycznych, 2011, (3): 4-10. 5. Zalecenie kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2013, Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. 6. Podstawowe informacje o sytuacji demograficznej Polski w 2011 roku, Główny Urząd Statystyczny, Departament Badań Demograficznych, www.stat.gov.pl
WPŁYW SKŁADNIKÓW POKARMOWYCH NA GOSPODARKĘ LIPIDOWĄ Mgr inż. E. Pałkowska Zaburzenia gospodarki lipidowej zaliczane są do głównych czynników ryzyka chorób sercowonaczyniowych, stąd też są istotnym elementem profilaktyki oraz celem terapii chorób układu krążenia obejmującej zarówno postępowanie niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne. Wyniki licznych badań epidemiologicznych (m.in. Framingham Heart Study (FHS), Lipid Research Clinics Trial (LRCT) wskazują na dodatnią zależność między stężeniem cholesterolu całkowitego i cholesterolu frakcji LDL w osoczu a zapadalnością na choroby układu sercowo naczyniowego. Dowiedziono także, że wzrost stężenia cholesterolu frakcji LDL w osoczu krwi powyżej 100 mg/dl wykazuje istotne działanie aterogenne. W związku z powyższym obniżenie stężenie cholesterolu frakcji LDL jest podstawowym założeniem profilaktyki i leczenia chorób układu krążenia. W poniższej tabeli przedstawiono wpływ poszczególnych modyfikacji zwyczajowego sposobu żywienia na stężenie cholesterolu frakcji LDL w osoczu. Tabela 1 Szacowana redukcja stężenia cholesterolu LDL [%] w efekcie modyfikacji diety (opracowanie na podstawie www.nhlbi.nih.gov) Składowe diety Modyfikacja Przeciętny spadek stężenia cholesterolu frakcji LDL [%] nasycone kwasy tłuszczowe < 7% energii z diety 8 10 cholesterol pokarmowy < 200 mg/dzień 3-5 redukcja masy ciała Około 5 kg 5-8 błonnik rozpuszczalny 5 10 g/dzień 3-5 stanole/sterole roślinne 2 g/dzień 6 15 Łącznie 20 30 % Według ekspertów Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej (NCEP-ATP III, National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) podstawą leczenia zaburzeń lipidowych jest modyfikacja stylu życia. Zmiany ogólnie zwane TLC (Therapeutic Lifestyle Changes) mające na celu przede wszystkim zmniejszenie ryzyka chorób układu krążenia to: zmniejszenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych i cholesterolu, modyfikacje sposobu żywienia prowadzące do obniżenia stężenia cholesterolu frakcji LDL w osoczu, redukcja masy ciała, zwiększenie regularnej aktywności fizycznej Szczegółowe wytyczne stanowiące podstawę zalecanego stylu życia przedstawiono w tabeli 2.
Tabela 2 Kluczowe komponenty diety hipocholesterolemicznej (opracowanie na podstawie http://www.nhlbi.nih.gov). Składniki diety Zalecenia Składniki diety Zalecenia całkowita podaż energii dobrana tak, by osiągnąć należną masę ciała/zapobiec wzrostowi m.c. stanole/sterole roślinne 2g/dzień tłuszcz 25 35 % całkowitej podaży energii białko około 15 % całkowitej podaży energii nasycone kwasy tłuszczowe < 7% energii z diety węglowodany*) 50 60 % całkowitej podaży energii jednonienasycone kwasy tłuszczowe do 20 % całkowitej podaży energii błonnik pokarmowy 20 30g/dzień wielonienasycone kwasy tłuszczowe do 10 % całkowitej podaży energii błonnik rozpuszczalny 10 25g/dzień cholesterol pokarmowy < 200 mg/dzień dodatkowo aktywność fizyczna umiarkowany wysiłek fizyczny wydatkowanie na ćwiczenia co najmniej 200kcal/dzień *) - zaleca się by były to głównie węglowodany złożone, których źródłem są m.in.: zbożowe produkty pełnoziarniste, warzywa i owoce. Poprzez korzystne oddziaływanie na profil lipidowy osocza wielonienasycone kwasy tłuszczowe pełnią istotą rolę w profilaktyce i terapii chorób układu krążenia. Badania obejmujące ponad 11 tys. osób po zawale, prowadzone przez 3,5 roku, dostarczyły dowodów na to, że spożycie 1gkwasów tłuszczowych z rodziny n-3 obniża ryzyko zgonów z powodu schorzeń układu krążenia o 30% i o 45% - ryzyko nagłej śmierci sercowej.
Tabela 3 Zalecenia AHA (American Heart Association) dotyczące spożycia kwasów omega-3 (opracowanie na podstawie Kris-Etherton i wsp., 2002) POPULACJA ZALECENIA Osoby bez stwierdzonej choroby serca Konsumpcja różnorodnych gatunków ryb (głównie tłustych z zimnych akwenów), co najmniej 2 razy w tygodniu; do diety należy włączyć oleje i produkty bogate w kwas α-linolenowy, m.in.: olej lniany, rzepakowy, sojowy, siemię lniane i orzechy; Osoby ze zdiagnozowaną chorobą serca Spożycie około 1g EPA i DHA na dzień, których źródłem powinny być tłuste ryby; dopuszcza się suplementację kwasami n-3 po konsultacji z lekarzem; Osoby z hipertriglicerydemią Suplementacja diety preparatami EPA i DHA pod nadzorem lekarza; Piśmiennictwo: 1. Europejskie wytyczne dotyczące zapobiegania chorobom serca i naczyń w praktyce kliniczne na 2012 rok; Kardiologia Polska 2012; 70, supl. I: 1 100. 2. Third report of National Cholesterol Education Program (NCEP) (2002): Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Final Report. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf 3. Diet, nutrition and the prevention of hypertension and cardiovascular disease. Public Health Nutrition, 2004, 7,167 186. 4. Kris-Etherton P.M., Harris W.S., Appel L.J. Fish consumption, fish oil, omega-3 fatty acids, and cardiovascular disease. Circulation, 2002, 106: 2747 2757.
INTERAKCJE STANOLI ROŚLINNYCH Z LEKAMI ORAZ WYBRANYMI WITAMINAMI ROZPUSZCZALNYMI W TŁUSZCZACH Dr farm. P. Paśko Sterole i stanole roślinne, będące elementem naszej codziennej diety, jak i dodatkiem do margaryn, stanowią istotny element żywności funkcjonalnej stosowanej w prewencji i zwalczaniu chorób układu sercowo naczyniowego. Choroby te wynikają m.in. z nieprawidłowych nawyków żywieniowych, siedzącego trybu życia oraz zaburzonej gospodarki lipidowej organizmu. Z powodu coraz częstszego zalecania steroli i stanoli roślinnych przez lekarzy, farmaceutów i dietetyków oraz samodzielnego zakupu takich produktów spożywczych przez pacjentów pod wpływem reklamy warto omówić problem interakcji tych bioaktywnych składników z lekami, szczególnie ze względu na fakt, że grupę docelową stanowią pacjenci ze schorzeniami serca i naczyń, którzy stosują bardzo dużo różnorodnych leków oraz suplementów diety, a te mogą w sposób istotny interferować ze sobą oraz wspomnianymi stanolami. Sterole i stanole roślinne powodują redukcję wchłaniania cholesterolu obecnego w diecie, jednak równocześnie stymuluje syntezę endogennego cholesterolu. Substancje te zastosowane równocześnie z inhibitorami reduktazy hydroksymetyloglutarytlo-koenzymu A (statyny), bardzo często wykorzystywanymi jako leki poprawiające profil lipidowy (cholesterol całkowity, LDL, HDL), mogą wpłynąć korzystnie na powyższy proces. Dzięki połączeniu wpływu żywności funkcjonalnej oraz farmakoterapii w postaci statyn (m.in. simwastatyna, lowastatyna, atorwastatyna, rosuwastatyna) pojawia się efekt korzystny w postaci obniżenia poziomu cholesterolu całkowitego oraz frakcji LDL. W wielu badaniach udowodniono efekt terapii skojarzonej statyn i fitostanoli. Przykładowo Gylling i wsp. przeprowadził badania z użyciem prawastatyny 40 mg/24h oraz estrów sitostanolu (3 g/24h) przez okres 4 tygodni. Grupę stanowili pacjenci z cukrzycą insulinoniezależną, u których po zakończeniu badania zaobserwowano spadek poziomu cholesterolu całkowitego oraz 6% redukcję cholesterolu frakcji LDL. Blair i wsp. zastosował u pacjentów zażywających statyny dłuższą terapię estrami stanoli w dawce 5,1 g/24 h trwającą 8 tygodni i wykazał 7% redukcję poziomu cholesterolu całkowitego i 10% spadek frakcji LDL. Innym dobroczynnym aspektem terapii skojarzonej statyn i stanoli jest możliwość skutecznej modyfikacji dawki leku hipolipemicznego, a za obniżeniem dawki stosowanych statyn idzie zmniejszenie działań niepożądanych wynikających z ich stosowania. Ezetymib, który hamuje wchłanianie cholesterolu oraz steroli roślinnych w jelitach, prowadzi do zmniejszenia ilości cholesterolu transportowanego do wątroby. Nie wpływa on jednak na wchłanianie triglicerydów [MP]. Na poziomie molekularnym celem działania ezetymibu jest białko (Niemann-Pick C1 like 1 (NPC1L1)) transportujące cholesterol w śluzówce jelita do wnętrza komórki. Dzięki hamowaniu tego białka lek ten zmniejsza stężenie cholesterolu we krwi. Postulowano wcześniej, że z racji hamowania wchłaniania steroli roślinnych w jelitach lek ten nie powinien być stosowany w terapii skojarzonej. Jednak Lin i wsp. wykazał, że poza tym mechanizmem istnieją inne szlaki odpowiedzialne za działanie steroli (jak transportery ABCG5/8), na których aktywność nie ma wpływu stosowanie ezetymibu. W swoich badaniach zastosował on ezetymib w dawce 10 mg/24h oraz fitosterole w dawce 2,5 g/24h. Na podstawie otrzymanych wyników Lin i wsp. sugeruje, że stosowanie ezetymibu w połączeniu z fitosterolami może mieć korzystny wpływ na obniżenie poziomu cholesterolu poprzez zahamowanie jego wchłaniania, zwiększenie wydalania wraz z kałem oraz obniżenie stężenia frakcji LDL. A więc terapia sterolami
i stanolami roślinnymi wraz z ezetymibem przynosi dodatkowe korzystne efekty u pacjentów z hipercholesterolemią, jednak z racji niewielu badań związanych z interakcjami tego leku oraz fitosterolami należy śledzić piśmiennictwo specjalistyczne związane z tym tematem. Istotne dla pacjentów są szczególnie interakcje z lekami przeciwkrzepliwymi (warfaryna). Badania wykazały, że spożycie estrów stanoli (4,5 g/dobę) podczas 8 tygodniowej terapii nie wpłynęło niekorzystnie na czas protrombinowy. Omawiając interakcje steroli i stanoli roślinnych z wybranymi składnikami diety rozpuszczalnymi w tłuszczach, takimi jak witaminy A, D, E, K, czy karotenoidy (luteina, zeaksantyna) oraz likopen, należy zauważyć, że nie ma niebezpieczeństwa wystąpienia niedoborów witaminy A i D. Istnieją doniesienia o istotnym obniżeniu biodostępności witaminy E podczas stosowania diety bogatej w stanole roślinne, co wynika z interakcji na poziomie wchłaniana lipofilnych przeciwutleniaczy, jednak zmiany te nie przekładały się na efekty kliniczne. W badaniach nad biodostępnością witaminy K obserwowano obniżenie stężenia tej witaminy (maksymalnie do 18%) zależne od dawki stosowanych steroli (0,8 3,2 g/24h) podawanych przez 3,5 tygodnia. Jednak Plat i wsp. wykazał, że 8 tygodniowa terapia stanolami roślinnymi nie wpłynęła negatywnie na zmianę parametrów krzepnięcia, co dodatkowo potwierdza wcześniej opisany brak wpływu stanoli na terapię warfaryną. Dodatkowo zaobserwowano istotne zmiany we wchłanianiu karotenoidów (alfa i beta karoten) oraz likopenu, u osób, które stosowały estry stanoli w dawce 3,8 4,0 g/24h przez 8 tygodni, co może wynikać ze zmniejszenia ilości cholesterolu LDL, który może transportować rozpuszczalne w tłuszczach antyoksydanty. Należy zauważyć, że efekty niedoborów powyżej omawianych substancji nie powinny pojawiać się u osób, które równocześnie przestrzegają zaleceń prawidłowej diety. Na podstawie dotychczasowych badań stwierdzono, że problem interakcji pomiędzy lekami a sterolami i stanolami stosowanymi w ilości 1,5-3 g/24h jest niewielki i obejmuje, w przypadku leków, głównie leki hipolipemizujące oraz rozrzedzające krew. W piśmiennictwie nie wykazano negatywnych interakcji zagrażających pacjentom, zaobserwowano zaś korzystny efekt addytywny (szczególnie w przypadku statyn) na hamowanie rozwoju schorzeń serca i naczyń, co zasługuje na szczególną uwagę i zainteresowanie. Wskazane są dalsze badania związane z bezpieczeństwem farmakoterapii w połączeniu ze sterolami i stanolami roślinnymi, a szczególnie badania nad biodostępnością leków rozpuszczalnych w tłuszczach, jak m.in. leki układu nerwowego. Ograniczenia we wchłanianiu substancji odżywczych nie stanowią zagrożenia, jeśli pacjenci będą równocześnie przestrzegać zaleceń prawidłowej diety i spożywać więcej niż 1 porcję warzyw i owoców na dobę stanowiących źródło karotenoidów oraz likopenu. Piśmiennictwo: 1. Berger A., Jones P.J., Abumweis S.S. Plantsterols: factors affecting their efficacy and safety as functional food ingredients.lipids Health Dis 2004; 3: 5-24. 2. Blair S.N., Capuzzi D.M., Gottlieb S.O., Nguyen T., Morgan J.M, Cater N.B. Incremental reduction of serum total cholesterol and low-density lipoprotein cholesterol with the addition of plant stanol estercontaining spread to statin therapy. Am J Cardiol 2000; 86: 46 52. 3. de Jong A., Plat J., Mensink R.P. Metaboliceffects of plantsterols and stanols (Review).J Nutr Biochem 2003; 14 (7): 362-369. 4. Gylling H., Miettinen T.A. Effects of inhibiting cholesterol absorption and synthesis on cholesterol and lipoprotein metabolism in hypercholesterolemic non-insulin-dependent diabetic men. J Lipid Res 1996; 37: 1776 1785.
5. Hendriks H.F.N., Weststrate J.A., van Vliet T., Meijer G.W. Spreads enriched with three different levels of vegetable oil sterols and the degree of cholesterol lowering in normocholesetrolemic and mildly hypercholesterolemic subjects. Eur J Clin Nutr 1999; 53: 319-327. 6. Lin X., Racette S., Lefevre M., Ma L., Spearie C., Steger-May K., Ostlund R.. Combined effects of ezetimibe and phytosterols on cholesterol metabolism. A randomized, controlled feeding study in humans. Circulation. 2011; 124: 596-601. 7. Medycyna Praktyczna Indeks leków MP wersja on-line 8. Neil H.A., Meijer G.W., Roe L.S. Randomised controlled trial of use by hypercholesterolaemic patients of a vegetable oil sterol-enriched fat spread. Atherosclerosis 2001;156: 329 327. 9. Nguyen T., Dale L. Plant stanol esters and vitamin K. Mayo Clin Proc 1999; 74: 642 643. 10. Pikto-Pietkiewicz W., Pasierski T. Ezetymib inhibitor wchłaniania cholesterolu. Kardiol Pol 2006; 64: 1434-1441. 11. Plat J., Mensink R.P. Effects of diets enriched with two different plant sterol ester mixtures on plasma ubiquinol-10 and fat-soluble antioxidant concentrations. Metabol 2001; 50: 520-529. 12. Plat J., Mensink R.P. Vegetable oil based versus wood based stanol ester mixtures: effects on serum lipids and hemostatic factors in non hypercholesteremic subjects. Atheroscler 2000; 148: 101-112. 13. Simons L.A. Additive effect of plant sterol-ester margarine and cerivastatin in lowering low-density lipoprotein cholesterol in primary hypercholesterolemia. Am J Cardiol 2002; 90: 737 740. 14. Thompson G. Additive effects of plant sterol and stanol esters to statin therapy. The American Journal of Cardiology 2005; 96: 37-39.
PRZESTRZEGANIE ZALECEŃ DOTYCZĄCYCH ZMIANY STYLU ŻYCIA dr inż. J. Myszkowska-Ryciak Zmiana stylu życia na bardziej prozdrowotny może przynieść wymierne korzyści zarówno w zapobieganiu, jak i leczeniu zaburzeń lipidowych. W przypadku pacjenta z zaburzeniami lipidowymi warto poinformować go o możliwości niefarmakologicznego leczenia poprzez wprowadzenie modyfikacji stylu życia, tj. zmianę nawyków żywieniowych oraz zwiększenie aktywności fizycznej. Taka decyzja odnośnie terapii powinna być podjęta po konsultacji z lekarzem prowadzącym. Strategia modyfikacji stylu życia będzie miała nie tylko korzystny wpływ na poziom cholesterolu, ale również na inne czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych: nadmierną masę ciała czy podwyższony poziom glukozy. W wytycznych ESC/EAS dotyczących postępowania w dyslipidemiach z 2011 roku dokonano podsumowania wpływu określonych zmian stylu życia na stężenie lipidów poszczególnych frakcji według siły dowodów naukowych ich skuteczności oraz bezpieczeństwa. W odniesieniu do redukcji stężenia cholesterolu całkowitego oraz frakcji LDL najbardziej skuteczne okazują się: zmniejszenie spożycia tłuszczów nasyconych oraz tłuszczów typu trans oraz zastosowanie żywności funkcjonalnej wzbogacanej w fitosterole. Z kolei w przypadku hipertriglicerydemii najkorzystniejsze rezultaty uzyskuje się poprzez zmniejszenie masy ciała, ograniczenie spożycia alkoholu oraz zmniejszenie udziału mono i disacharydów w diecie. W celu zwiększenia stężenia cholesterolu frakcji HDL pacjent może odnieść korzyści w przypadku ograniczenia spożycia tłuszczów typu trans oraz zwiększenia aktywności fizycznej. Inne, często wymieniane przy okazji dietoterapii czy dietoprofilaktyki chorób sercowonaczyniowych modyfikacje stylu życia obejmujące stosowanie suplementów kwasów tłuszczowych omega 3, zmniejszenie całkowitej ilości węglowodanów w diecie, ograniczenie spożycia cholesterolu, zwiększenie podaży błonnika pokarmowego czy wprowadzenie białka sojowego do jadłospisów również mogą przynieść korzyści pacjentowi/klientowi, choć ich wpływ na stężenie lipidów jest mniejszy. Dietetyk powinien poświęcić szczególną uwagę edukacji pacjenta odnośnie modyfikacji diety zarówno w prewencji pierwotnej, jak i wtórnej. Według badań WOBASZ racja pokarmowa przeciętnego Polaka charakteryzuje się dość wysoką aterogennością, wynikającą z nadmiernego spożycia tłuszczów ogółem i nasyconych kwasów tłuszczowych oraz niskiej zawartości witamin z grupy B (z wyjątkiem B6) oraz składników mineralnych (wapnia, magnezu). Tzw. prewencyjna dieta powinna być urozmaicona pod względem doboru produktów (zgodnie z zaleceniami Piramidy Żywieniowej dostępnej m.in. na stronie internetowej Instytutu Żywności i Żywienia), zawierać duże ilości warzyw i owoców, pełnoziarniste produkty zbożowe i kasze oraz niskotłuszczowe lub odtłuszczone produkty mleczne. Ryby powinny pojawiać się w jadłospisie co najmniej 2 lub 3 razy w tygodniu (w tym co najmniej raz w tygodniu powinna to być tłusta ryba morska). Szczególnie wskazane są ryby z zimnych akwenów morskich, które zawierają zwykle większą ilość kwasów tłuszczowych z rodziny omega 3. W przypadku osób niespożywających wystarczającej ilości ryb, w diecie nie powinno zabraknąć innych źródeł nienasyconych kwasów tłuszczowych z rodziny omega 3 (głównie kwasu α-linolenowego), takich jak: orzechy, soja i olej z nasion lnu. Jeżeli z różnych powodów (np. alergii pokarmowej) pacjent nie może spożywać ryb, to warto rozważyć suplementację kwasami omega 3. Kolejnym składnikiem diety o charakterze kardioprotekcyjnym są sterole i stanole roślinne. Organizm ludzki nie jest w stanie syntetyzować steroli i stanoli roślinnych, tak więc ich stężenie w surowicy jest wynikiem wchłaniania jelitowego i wydzielania żółci. Średnie
spożycie steroli roślinnych w zwyczajowej zachodniej diecie wynosi około 0.2 0.4 g/d, dla stanoli roślinnych jest znacznie niższe; pokarmowym źródłem obutych składników są przede wszystkim oleje roślinne, produkty zbożowe, orzechy, nasiona, owoce i warzywa. Wielkość redukującego wpływu steroli i stanoli roślinnych zależna jest od wielkości ich spożycia, a za optymalną dawkę w dziennej racji pokarmowej najczęściej przyjmuje się 2-3 g. Jest to wielkość praktycznie niemożliwa do uzyskania produktami tradycyjnymi, natomiast taką możliwość daje wykorzystanie produktów funkcjonalnych w diecie. Produkty funkcjonalne wzbogacone w fitosterole roślinne dostępne na rynku polskim to przede wszystkim margaryny, jogurty i napoje mleczne. Kolejnym istotnym elementem prozdrowotnej diety jest ograniczenie spożycia soli kuchennej. W ciągu dnia nie należy przekraczać dawki 5 g soli, co stanowi równowartość jednej łyżeczki. W praktyce oznacza to unikanie dosalania potraw na talerzu, oszczędne stosowanie soli do przygotowywania potraw w domu, jak również unikanie bardzo słonych produktów (np. chipsy, słone orzeszki). Pacjentowi warto doradzić stosowanie niskosodowej/wysokopotasowej soli i/lub zwiększenie ilości przypraw ziołowych. Dietetyk powinien również uczulić pacjenta odnośnie zawartości soli w niektórych powszechnie stosowanych, jako alternatywa dla soli, przyprawach (typu warzywko, maggi). Warto również podkreślić, że bogatym źródłem soli w diecie są przetworzone przemysłowo produkty, tak więc lepszym wyborem zawsze będą warzywa świeże lub mrożone, a nie z puszki. Bardzo istotne w prozdrowotnej diecie jest odpowiednie, tj. dopasowane do potrzeb organizmu, spożycie energii (kalorii). Rolą dietetyka jest odpowiednie zbilansowanie diety, szczególnie u osób z nadwagą czy otyłością. Warto podkreślić, że u osób z nadmierną masą ciała, nawet jej niewielkie obniżenie (5 10%), znacznie poprawia zaburzenia lipidowe i korzystnie wpływa na inne czynniki ryzyka chorób układu krążenia. Badania wskazują, że u osób otyłych zmniejszeniu masy ciała o 10 kg odpowiadało obniżenie stężenia cholesterolu LDL o około 8 mg/dl. Oprócz zbilansowanej diety bardzo ważnym elementem zdrowego stylu życia jest aktywność fizyczna. Aktywność fizyczną przynajmniej 2-3 razy tygodniowo przez więcej niż 30 minut deklaruje prawie połowa Polaków. Jednak tylko niespełna 1/3 robi to codziennie lub przez 4-6 dni w tygodniu. Dietetyk powinien podkreślać rolę regularnych ćwiczeń fizycznych o umiarkowanym stopniu nasilenia w utrzymaniu prawidłowej masy ciała bądź jej zmniejszeniu, zapobieganiu cukrzycy typu 2 i poprawie wskaźników lipidowych. Najlepiej aby pacjent wykonywał je systematycznie, przez co najmniej 30 minut dziennie, a ich intensywność powinna być dostosowana do możliwości organizmu. U osób starszych, otyłych lub z innymi chorobami przewlekłymi rodzaj i czas aktywności fizycznej powinien być skonsultowany z lekarzem. Przy okazji zdrowego stylu życia nie można zapomnieć o paleniu tytoniu, które jest uznaną przyczyną wielu różnych chorób i odpowiada za 50% wszystkich dających się uniknąć zgonów wśród palaczy, z których połowa wynika z chorób sercowo-naczyniowych. Palenie zwiększa ryzyko wszystkich chorób układu sercowo-naczyniowego. Należy pamiętać, że wprowadzenie prozdrowotnego stylu życia przyniesie korzystne efekty w każdym okresie życia nie tylko u osób młodych ale również w wieku starszym. Piśmiennictwo: 1. Jarosz M. (red). Normy żywienia dla populacji polskiej nowelizacja. IŻŻ, Warszawa 2011. 2. Waśkiewicz A, Sygnowska E. Jakość żywienia dorosłych mieszkańców Polski w aspekcie ryzyka chorób układu krążenia wyniki badania WOBASZ. Bromat. Chem. Toksykol. XLI, 2008; 3: 395 398. 3. Wytyczne ESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach Grupa Robocza do spraw postępowania w dyslipidemiach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i Europejskie Towarzystwo Miażdżycowe (EAS) Kardiologia Polska 2011; 69 (supl. IV).
4. OstlundJrRE.Phytosterolsinhumannutrition.AnnuRevNutr2002;22:533 49. 5. Chan YM, Varady KA, Lin Y, et al. Plasma concentrations of plant sterols: physiology and relationship with coronary heart disease. Nutr Rev 2006;64:385 402. 6. Progress and prospective of plant sterol and plant stanol research: Report of the Maastricht meeting. Atherosclerosis 2012; 225: 521-533.
AKTUALNE ZALECENIA ODNOŚNIE SPOŻYCIA MAKRO I MIKROSKŁADNIKÓW W DIETOTERAPII DYSLIPIDEMII dr inż. J. Myszkowska-Ryciak Badania potwierdzają, że zmniejszenie stężenia cholesterolu całkowitego oraz cholesterolu frakcji LDL może zapobiegać chorobom układu sercowo-naczyniowego. Obniżyć cholesterol można nie tylko farmakologicznie. Pierwszym krokiem w prewencji czy leczeniu dyslipidemii może być zmiana stylu życia i co się z tym wiąże - zmiana diety. Jednak w przypadku pacjentów z zaburzeniami lipidowymi decyzję odnośnie formy terapii powinien zawsze podejmować lekarz. W poniższej tabeli przedstawiono aktualne wytyczne odnośnie podaży wybranych składników pokarmowych w dietoterapii dyslipidemii według ESC/EAS (2011) w odniesieniu do zaleceń ogólnych sformułowanych w znowelizowanych normach żywienia dla dorosłej populacji polskiej. Tabela 1 Wytyczne odnośnie podaży wybranych składników pokarmowych w dietoterapii dyslipidemii według ESC/EAS (2011) Składnik diety Dietoterapia dyslipidemii Normy żywienia Energia podaż na poziomie zapewniającym prawidłową masę ciała; w przypadku nadwagi/otyłości redukcja o 300-500 kcal/dobę podaż na poziomie zapewniającym prawidłową masę ciała ustalana w zależności od wieku, płci, masy ciała i poziomu aktywności fizycznej Białko brak zaleceń 10-15% energii Węglowodany 45-55% energii 50-70% energii Tłuszcze ogółem < 35% energii 20-35% energii Tłuszcze nasycone < 7% energii tak niskie, jak jest to możliwe do osiągnięcia w diecie zapewniającej właściwą wartość żywieniową Tłuszcze < 10% energii nie ustalono wielonienasycone Tłuszcze typu trans < 1% energii tak niskie, jak jest to możliwe do osiągnięcia w diecie zapewniającej właściwą wartość żywieniową Cholesterol < 300 mg < 300 mg Sól kuchenna/sód** < 5 g AI 1200-1400mg/d** Sacharoza < 10% energii* cukry 10-20% cukry dodane 10% energii Błonnik pokarmowy 25-40 g (w tym 5-15 g błonnika rozpuszczalnego) 20-25 g w indywidualnych przypadkach do uzgodnienia z lekarzem/dietetykiem
* większe ograniczenie zalecane dla osób w czasie redukcji masy ciała i/lub wysokim stężeniem triglicerydów. W świetle aktualnych zaleceń ESC/EAS (2011) suplementacja kwasów tłuszczowych n-3 w dawkach farmakologicznych (> 2 3 g/d) przyczynia się do zmniejszenia stężenia triglicerydów. Jednakże dane naukowe wskazują, że większe dawki mogą powodować wzrost cholesterolu frakcji LDL. Tak więc w obecnej chwili brakuje wystarczającej liczby dowodów, aby formułować zalecenia dotyczące optymalnego stosunku kwasów tłuszczowych n-3/n-6. Dowody naukowe wskazują na wpływ fruktozy na wzrost stężenia triglicerydów zależny od jej ilości w diecie. W przypadku spożycia przekraczającego 10% energii diety wpływ ten staje się klinicznie istotny, natomiast przy zwyczajowym spożyciu wynoszącym 15 20% energii dziennej racji pokarmowej, stężenie triglicerydów w osoczu zwiększa się o 30 40%. Istotnym źródłem fruktozy obok napojów i innych produktów słodzonych syropem fruktozowo-glukozowym jest również sacharoza. Podczas planowania diety dla pacjenta z dyslipidemią podaż niewymienionych w przedmiotowym artykule składników powinna być zgodna z aktualnymi rekomendacjami dla zdrowej populacji (normy według IŻŻ, 2012). Piśmiennictwo: 1. Broda G, Rywik S. Wieloośrodkowe ogólnopolskie badanie stanu zdrowia ludności projekt WOBASZ. Zdefiniowanie problemu oraz cele badania. Kardiol. Pol. 2005; 63 (6, supl. 4): S1 S4. 2. Jarosz M. (red). Normy żywienia dla populacji polskiej nowelizacja. IŻŻ, Warszawa 2012. 3. Waśkiewicz A, Sygnowska E. Jakość żywienia dorosłych mieszkańców Polski w aspekcie ryzyka chorób układu krążenia wyniki badania WOBASZ. Bromat. Chem. Toksykol. XLI, 2008, 3, str. 395 398. 4. Wytyczne ESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach Grupa Robocza do spraw postępowania w dyslipidemiach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i Europejskie Towarzystwo Miażdżycowe (EAS) Kardiologia Polska 2011; 69 (supl. IV).