Żylna choroba zakrzepowo- -zatorowa w położnictwie i ginekologii Gdańsk 2012
Redaktor prowadzący: Agnieszka Frankiewicz Redakcja: Agnieszka Frankiewicz, Izabela Siemaszko Korekta: Lena Bułakowska, Agnieszka Frankiewicz, Michał Mikołajczak Projekt okładki i skład: Krzysztof Baranowski Seria wydawnicza rekomendowana przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne Copyright Via Medica ul. Świętokrzyska 73, 80 180 Gdańsk tel.: 58 320 94 94, faks: 58 320 94 60 www.viamedica.pl Wszystkie prawa zastrzeżone. Żaden fragment poniższej publikacji nie może być kopiowany, przechowywany w jakimkolwiek układzie pamięci i transmitowany elektronicznie, mechanicznie, za pomocą fotokopii, nagrań lub w jakikolwiek inny sposób, bez wcześniejszej pisemnej zgody wydawcy. Jakkolwiek dołożono wszelkich starań, aby informacje zawarte w tej książce, szczególnie na temat dawkowania leków, zostały podane właściwie, ostateczne decyzje dotyczące ich stosowania spoczywają na lekarzu. Zarówno autor, jak i wydawca nie mogą ponosić odpowiedzialności za błędy ani konsekwencji wynikających z zastosowania informacji zawartych w tej książce. Nie uwzględnia się roszczeń prawnych w wypadku leków i substancji chemicznych znajdujących się obecnie w fazie badań klinicznych. ISBN seria: 978 83 7555 245 4 ISBN tom 6: 978 83 7555 341 3 Gdańsk 2012
Spis treści 1. Charakterystyka leków przeciwzakrzepowych stosowanych w ginekologii i położnictwie 1 1.1. Heparyny drobnocząsteczkowe 3 1.2. Działania niepożądane heparyn 4 1.3. Leki przeciwpłytkowe podawane doustnie 5 2. Żylna choroba zakrzepowo zatorowa epidemiologia i czynniki ryzyka 7 2.1. Czynniki ryzyka żylnej choroby zatorowo zakrzepowej w ciąży 8 2.2. Trombofilia a ryzyko żylnej choroby zatorowo zakrzepowej 9 2.3. Grupa wysokiego ryzyka ŻChZZ w czasie ciąży i połogu 9 3. Diagnostyka zatorowości płucnej w ciąży 13 3.1. Wstęp 13 3.2. Diagnostyka 13 3.2.1. Objawy kliniczne 13 3.2.2. D dimery 15 3.2.3. Badania obrazowe 17 3.3. Podsumowanie 18 4. Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo zatorowej u ciężarnych 20 4.1. Profilaktyka przeciwzakrzepowa w okresie ciąży 22 4.2. Profilaktyka przeciwzakrzepowa podczas porodu 24 4.3. Poporodowa profilaktyka przeciwzakrzepowa 24 4.4. Stosowanie doustnych antykoagulantów w ciąży 25 4.5. Profilaktyka przeciwzakrzepowa w ciąży u kobiet stosujących długotrwale doustne antykoagulanty 26 4.6. Profilaktyka przeciwzakrzepowa u kobiet stosujących długotrwale doustne antykoagulanty w okresie planowania ciąży 26 4.7. Profilaktyka przeciwzakrzepowa u matek karmiących piersią 27 5. Leczenie żylnej choroby zakrzepowo zatorowej podczas ciąży 29 5.1. Leczenie ŻChZZ u ciężarnych 29 5.1.1. Heparyny drobnocząsteczkowe 31
5.1.1.1. Monitorowanie leczenia heparyną drobnocząsteczkową u kobiet w ciąży 31 5.1.2. Heparyna niefrakcjonowana 32 5.2. Leczenie ZTP wysokiego ryzyka zgonu 32 5.3. Poród u pacjentki poddawanej przewlekłemu leczeniu przeciwzakrzepowemu 33 5.4. Postępowanie po porodzie 35 6. Trombofilie nabyte i wrodzone diagnostyka i leczenie w ciąży 37 6.1. Definicja 37 6.1.1. Trombofilie wrodzone 37 6.1.1.1. Mutacja genu czynnika V typu Leiden 37 6.1.1.2. Mutacja genu protrombiny (G20210A) 38 6.1.1.3. Niedobór antytrombiny III 38 6.1.1.4. Hiperhomocysteinemia 38 6.1.1.5. Niedobór białka C 38 6.1.1.6. Niedobór białka S 39 6.1.2. Trombofilie nabyte: zespół antyfosfolipidowy (APLS) 39 6.2. Powikłania zakrzepowo zatorowe związane z występowaniem trombofilii 40 6.3. Trombofilie a powikłania położnicze 41 6.3.1. Poronienia samoistne nawykowe 41 6.3.2. Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu 42 6.3.3. Przedwczesne odklejenie łożyska 42 6.3.4. Rzucawka i stan przedrzucawkowy 43 6.4. Zalecenia dotyczące badań przesiewowych w kierunku trombofilii 43 6.5. Profilaktyka i leczenie przeciwzakrzepowe w trombofiliach u kobiet w ciąży 45 6.5.1. Kobiety w ciąży ze zdiagnozowaną trombofilią bez epizodów zakrzepicy w wywiadzie 45 6.5.2. Kobiety w ciąży ze zdiagnozowaną trombofilią z epizodami zakrzepicy w wywiadzie 46 6.6. Podsumowanie 47 7. Etiologia żylnej choroby zakrzepowo zatorowej w ginekologii 51 8. Profilaktyka przeciwzakrzepowa w ginekologii 58 8.1. Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo zatorowej 59 8.2. Zasady profilaktyki przeciwzakrzepowej w ginekologii 63
8.3. Zasady profilaktyki przeciwzakrzepowej w wybranych przypadkach 65 8.3.1. Postępowanie okołozabiegowe u chorych przyjmujących doustną antykoncepcję lub hormonalną terapię zastępczą 65 8.3.2. Postępowanie okołozabiegowe u chorych przewlekle leczonych przeciwkrzepliwie 66 9. Profilaktyka i leczenie przeciwzakrzepowe w ginekologii onkologicznej 71 9.1. Epidemiologia 71 9.2. Czynniki ryzyka 72 9.3. Mechanizmy prozakrzepowe w chorobie nowotworowej 74 9.4. Paradoks zakrzepicy 76 9.5. Pozostałe czynniki 76 9.6. Ograniczona przydatność oznaczania D dimerów u chorych na nowotwory 77 9.7. Profilaktyka u pacjentek z chorobą nowotworową poddawanych zabiegom chirurgicznym 77 9.8. Czas trwania profilaktyki 78 9.9. Leczenie ŻChZZ u pacjentek z aktywną chorobą nowotworową 80 9.10.Heparyna a działanie antyangiogenne 81 10. Zator płynem owodniowym 84
Autorzy prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Baranowski 1 prof. dr hab. n. med. Ewa Barcz 2 lek. Agnieszka Gąsowska Bodnar 1 dr n. med. Dorota A. Bomba Opoń 2 prof. dr hab. n. med. Andrzej Członkowski 3 dr n. med. Barbara Grzechocińska 2 prof. dr hab. n. med. Paweł Kamiński 2 dr n. med. Maciej Kostrubiec 4 lek. Natalia Mazanowska 2 dr hab. n. med. Dagmara Mirowska Guzel 3 dr hab. n. med. Bronisława Pietrzak 2 prof. dr hab. n. med. Piotr Pruszczyk 4 lek. Monika Szpotańska Sikorska 2 prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgoś 2 1 Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie 2 I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 3 Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 4 Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
1. Charakterystyka leków przeciwzakrzepowych stosowanych w ginekologii i położnictwie Dagmara Mirowska Guzel, Andrzej Członkowski Najczęstsze powody stosowania leków przeciwzakrzepowych w położnic twie to profilaktyka i leczenie żylnej choroby zakrzepowo zatorowej oraz zatorowości tętnic, w tym najczęściej zatorowości płucnej [1]. Inne wska zania, bardzo trudne z punktu widzenia postępowania farmakologiczne go, to stan po wszczepieniu mechanicznych zastawek serca oraz zabu rzenia krzepnięcia, na przykład trombofilia lub zespół antyfosfolipidowy [2]. W aspekcie farmakoterapii ciąża jest szczególnym okresem. Z jednej strony wymaga wyboru leków, które są bezpieczne dla płodu, a z drugiej w okresie jej trwania może następować zmiana wrażliwości na leki przeciwkrzepliwe, co wymaga optymalizacji leczenia. Do leków przeciwkrzepliwych zalecanych jako leki z wyboru w okresie ciąży należą heparyny [1]. Czasami bywają stosowane pochodne kumary ny oraz kwas acetylosalicylowy (ASA), ale są zdecydowanie mniej bez pieczne i mogą stanowić istotne zagrożenie dla płodu [3, 4]. Heparyny są grupą związków niejednolitą pod względem budowy, właś ciwości farmakokinetycznych i siły działania przeciwzakrzepowego. Sto suje się heparynę niefrakcjonowaną (HNF) oraz heparyny drobnocząstecz kowe (HDCz). Do heparyn drobnocząsteczkowych stosowanych w położ nictwie należą między innymi enoksaparyna, nadroparyna, dalteparyna. Heparyna jest glikozaminoglikanem (kwaśnym mukopolisacharydem) syn tetyzowanym w komórkach tucznych i magazynowanym w ich ziarnisto ściach. Jest to polimer naprzemiennie występujących: kwasu D glukuro 1