Alina Strzałkowska Wybrane wartości cefalometryczne dotyczące szkieletu i tkanek miękkich twarzy u pacjentów leczonych ortodontyczno-chirurgicznie. Promotor: Dr hab. n.med. Hanna Gerber Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Szczękowo -Twarzowej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Recenzenci: Prof. dr hab. n. med. Iwona Niedzielska, Chirurgia Szczękowo - Twarzowa Katowice Prof. dr hab. n. med. Marcin Kozakiewicz, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. Norberta Barlickiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Curriculum Vitae Alina Strzałkowska lekarz dentysta, specjalista ortodonta Data i miejsce urodzenia 17.06.1964 r. Krapkowice Miejsce pracy Praktyka Ortodontyczna OrthoSmile, ul. Jaracza 77c, 50-305 Wrocław Wykształcenie 1988 - tytuł lekarza stomatologa na Wydziale Lekarskim, Oddział Stomatologii na Uniwersytecie Medycznym im. Piastów Śląskich we Wrocławiu 1994 - Dyplom Pierwszego Stopnia Specjalizacji w zakresie stomatologii ogólnej nr 2167/1994 1999 - Dyplom Specjalisty Drugiego Stopnia w zakresie ortodoncji - tytuł specjalisty nr 1806/31/I/1999 Praca zawodowa 1991 1998 - Zespół Opieki Zdrowotnej Wrocław - Krzyki jako młodszy asystent 01.01.1999-30.09.1999 - Specjalistyczny Zakład Profilaktyczno - Leczniczy Provita, asystent, starszy asystent Od 1996 - Prywatna Praktyka Ortodontyczna OrthoSmile 01.04.2005-31.12.2005 Akademicka Poliklinika Stomatologiczna Sp. Z o.o. we Wrocławiu, świadczenie usług ortodontycznych w zakresie programu ortodontycznego opieki nad dziećmi z całkowitym rozszczepem wargi i podniebienia Dorobek naukowy Autorka i współautorka 23 opublikowanych prac naukowych
Czynny udział w 9 konferencjach w tym wystąpienie plakatowe na Międzynarodowym Kongresie Ortodontycznym EOS w Paryżu Przynależność do Towarzystw Naukowych 2004 - członek Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego 2006 - Przyjęcie w poczet członków World Federation of Orthodontists
STRESZCZENIE Cel pracy Celem pracy było określenie rodzaju, zakresu i wielkości zmian zachodzących w obrębie szkieletu i tkanek miękkich twarzy pacjentów obciążonych wadami szkieletowymi, którzy zostali poddani zespołowemu leczeniu ortodontyczno -chirurgicznemu. Badania miały na celu stworzenie możliwości standaryzowania procesu terapii zarówno pod względem wskazań, prognozowania rezultatów, metod, czasu i harmonogramu leczenia oraz stabilności jego wyników. W podsumowaniu ustalono rzeczywistą przydatność osiągniętych rezultatów w procesie planowania i realizacji terapii interdyscyplinarnej. Retrospektywne spojrzenie na dotychczasową współpracę ortodontyczno - chirurgiczną dało możliwość udoskonalenia norm kooperacji w zespole lekarz ortodonta - chirurg szczękowo-twarzowy. Ponadto zobrazowane wyniki wykorzystywane są podczas przedstawiania pacjentom planu leczenia. Celem jest podniesienie poziomu informacji o planowanej terapii a zarazem wspieranie i motywowanie pacjentów. Materiał i metody Grupa składała się z 71 osób w przedziale wiekowym od 14 do 49 roku życia, ze średnią wieku 27,1 lat. Kobiety stanowiły 59% badanych, natomiast mężczyźni 41%. Kryteria diagnostyczne określone w badaniu obejmowały relacje przestrzenne kompleksu zębowo-twarzowego rozpatrywane w trzech płaszczyznach przestrzennych: strzałkowej, pionowej i poprzecznej. Uwzględniano również budowę guzowatości bródkowej w kontekście niedorozwoju bądź przerostu. W relacji strzałkowej podzielono pacjentów według dwóch klas zaburzeń gnatycznych. Liczba osób z II klasą szkieletową (relacja dotylna) wynosiła 35 (49%), a z III klasą szkieletową (relacja doprzednia) 36 osób (51%). W relacji pionowej wyróżniono trzy typy budowy dotyczącej szkieletu twarzowej części czaszki: zgryz otwarty, zgryz głęboki i relację neutralną. Zgryz otwarty występował najczęściej, czyli u 39 pacjentów (54 %). Relację głęboką wyróżniono u 17 osób (24%), neutralną relację podstaw zdiagnozowano 1
u 15 pacjentów (21%). U pacjentów III klasy szkieletowej przeprowadzono 12 zabiegów jednoszczękowych na żuchwie, 9 zabiegów jednoszczękowych na szczęce oraz 15 dwuszczękowych. Z 43 osteotomii szczęki, 39 zabiegów (90,7%) dokonano z cięcia typu Le Fort I, natomiast 4 (9,3%) z cięcia typu Le Fort I/II. Wszystkie zabiegi osteotomii typu Le Fort I/II dotyczyły badanych z klasą III (4 badanych, 11,1% wszystkich z klasą III). Wśród 39 wykonanych zabiegów typu Le Fort I w 22 przypadkach dokonano ekspansji szczęki za pomocą operacji chirurgicznej typu SARME (Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion), w 9 przypadkach przeprowadzono intruzję szczęki, protrakcję u 7 pacjentów, w pojedynczym przypadku była to ekstruzja. Wszystkie 4 zabiegi typu Le Fort I/II dotyczyły protrakcji szczęki. Zabiegi operacyjne na żuchwie wykonywane były z użyciem techniki obustronnej skośnej osteotomii żuchwy (BSSO Bilateral Sagittal Split Osteotomy). Dokonano 59 zabiegów, z których 32 w postaci protrakcji żuchwy dotyczyły pacjentów z II klasą szkieletową, natomiast 27 w formie retrakcji żuchwy dotyczyło pacjentów klasy III. Badanie radiologiczne w formie zdjęcia bocznego czaszki wykonywane było u wszystkich pacjentów objętych badaniem. Wytypowano odpowiednie punkty referencyjne, linie odniesienia, wartości kątowe oraz opracowano stosunki procentowe wybranych wartości liniowych. W badaniu korzystano z powszechnie obowiązujących punktów antropologicznych skórnych i kostnych. Podstawą dla wyznaczenia linii na cefalogramach była oś RVL przechodząca przez punkt kostny Glabella, prostopadła do płaszczyzny frankfurckiej. Linie pionowe oznaczano poprzez określanie odległości między punktami skórnymi w rzucie na oś RVL. Linie poziome mierzono wyznaczając odcinek prostopadły do RVL, łączący punkt skórny i linię RVL. Grubość profilu mierzono pomiędzy punktami kostnymi, a odpowiadającymi im punktami skórnymi. Pomiary kątowe krzywizn profilu tkanek miękkich obejmowały 8 kątów. W pomiarach szkieletowych wyznaczano kąty, linie oraz obliczano stosunek procentowy wybranych wartości liniowych. Stworzono program do analizy cefalometrycznej, który umożliwił dokonywanie pomiarów 42 wytypowanych parametrów. U każdego z badanych pacjentów analizie poddano dwa zdjęcia cefalometryczne. Pierwsza z analiz (C1) obrazowała parametry cefalometryczne w momencie rozpoczęcia leczenia, druga 2
natomiast w okresie od 2 do 4 miesięcy po ostatnim zabiegu chirurgicznym. Każde zdjęcie zostało dwukrotnie przeanalizowane. Dokonano analizy statystycznej 41 zmiennych opisujących pomiary liniowe oraz kątowe tkanek miękkich i szkieletu twarzy u 71 pacjentów z wadami zgryzu klasy II i III poddanych leczeniu interdyscyplinarnemu. Dodatkowy 42. parametr, opisujący wielkość kąta bródkowo-szyjnego, ze względu na trudności pomiarowe został opracowany wyłącznie dla 61 pacjentów. Wyniki Osiągnięte wyniki stworzyły możliwość sprawdzenia, czy różnorodność i wielopoziomowość zmian, zauważalnych w twarzy pacjentów w badaniu klinicznym, znajdzie analogię z rezultatami analizy dwuwymiarowej, osiągniętych pomiarem cefalometrycznym. Duża liczba pomiarów skłoniła do wytypowania 10 najbardziej interesujących wartości, które zanalizowano w odniesieniu do pacjentów ze szkieletowymi wadami klasy II i III. W wyborze kierowano się chęcią naukowego potwierdzenia obserwacji klinicznych oraz możliwością odniesienia i porównania wyników z aktualną literaturą. Szczegółowo opisano i prześledzono 10 następujących parametrów: NSL/NPog, NSL/ML, ANB, WITS, slla->sb<-spog, sn->spog<-sula, H-Me, stnel;stfml, RVL-sLLA, Id-sLLA. Zachowanie zmiennych analizowano i oceniano w siedmiu następujących korelacjach: 1) relacja strzałkowa, 2) relacja pionowa, 3) redukcja zębów, 4) MonoMax w żuchwie, MonoMax w szczęce i BiMax dla klasy II, 5) MonoMax i BiMax dla kl. II, 6) MonoMax w żuchwie, MonoMax w szczęce i BiMax dla klasy III, 7) MonoMax i BiMax dla kl. III. 3
Wnioski We wnioskach końcowych stwierdzono, iż przedstawiane analizy cefalometryczne dotyczące zakresu i kierunku zmian w tkankach miękkich i szkielecie twarzy pacjentów poddanych zabiegom ortognatycznym nie znajdują bezpośredniego odzwierciedlenia w subiektywnej ocenie zakresu przeobrażeń, dokonywanej przez lekarza prowadzącego, pacjenta i jego otoczenie. Brak bezpośredniej analogii wiąże się między innymi z błędami, jakie mogą wynikać z analizowania struktur trójwymiarowych za pomocą narzędzi dwuwymiarowych. Zmianom w profilu pacjentów towarzyszy również szereg przeobrażeń architektury twarzy analizowanych w innych projekcjach. W wyniku leczenia zespołowego dochodzi do kaskady zmian wielu struktur, powierzchni i krzywizn, takich jak: szerokość szpary ustnej, zarys czerwieni wargowej, wielkość i kształt nosa, położenie kości jarzmowych oraz dolnego brzegu oczodołu, zarys podbródka, żuchwy i szyi, szerokość twarzy, jej symetria i wiele innych. Zmiany te w połączeniu z takimi czynnikami jak: wiek, płeć, przynależność etniczna, dynamika mięśniowa, kondycja skóry i tkanki podskórnej, ilość podściółki tłuszczowej, czy wreszcie profil emocjonalnocharakterologiczny pacjenta dają rzeczywistą kompilację wrażenia o przemianie wizerunku. Przegląd literatury i obserwacje własne wskazują, iż reakcja tkanek miękkich na przemiany struktur kostnych jest trudna do przewidzenia. Tendencją światową pojawiającą się w badaniach naukowych dotyczących omawianych zagadnień jest coraz częstsze stosowanie skanów powierzchni twarzy pochodzących z obrazów tomografii komputerowej. Ich przedstawianie w technice trójwymiarowej daje możliwość obserwowania zmian w sposób bardziej zbliżony do postrzegania ich przez ludzkie oko. Reasumując, miarą sukcesu w leczeniu pacjentów obciążonych wadami gnatycznymi nie powinny być jedynie pomiary matematyczne, a celem osiągnięcie wyłącznie normatywnych wartości cefalometrycznych, lecz przede wszystkim ocena i zadowolenie pacjenta. Zatem przy planowaniu i realizacji terapii należy szukać równowagi opartej zarówno na naukowym i artystycznym podejściu, jak i na uznaniu i poszanowaniu indywidualnych potrzeb i gustów pacjenta oraz uwzględnieniu jego uwarunkowań psychologiczno-społecznych. 4