PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2010;7(2):61-70 artykuł poglądowy orginal article Zaburzenia poznawcze i emocjonalne a długość pobytu osób starszych w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym o Profilu Rehabilitacyjnym Cognitive and emotional disturbances and length of stay of elderly people in a nursing home facility Joanna Kowalska 1,2 Joanna Szczepańska-Gieracha 1, Joanna Piątek 2 1 Katedra Fizjoterapii w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej Wydział Fizjoterapii AWF Wrocław Kierownik: prof. dr hab. Marek Woźniewski 2 Zakład Opiekuńczo-Leczniczy o Profilu Rehabilitacyjnym Zgromadzenia Sióstr Św. Elżbiety, ul. Św. Józefa 2-4, 50-329 Wrocław Kierownik: S. Samuela Sabina Chrostek Słowa kluczowe: opieka długoterminowa, podeszły wiek, stan funkcjonalny, deficyty poznawcze, objawy depresji Key words: long-term care, old age, functional state, cognitive decline, depressive symptoms Streszczenie Wstęp. Celem projektu była ocena wpływu czynników socjodemograficznych i klinicznych na długość pobytu osób starszych w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym. Materiał i metoda. Badania prowadzono w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym (ZOL) o profilu rehabilitacyjnym. Grupę badaną stanowiło 92 pacjentów, w tym 71 kobiet (77.2%), w wieku od 61 do 97 lat (77.3±7.4). W badanej grupie było 73.9% samotnych, 88% mieszkało w mieście. Najwięcej osób (60.1%) przyjęto do ZOL z domu, 33.7% ze szpitala, a 6.2% z innych ośrodków. Wśród badanych przeważały osoby po udarze mózgu (60.9%), 26.1% to pacjenci z urazami ortopedycznymi, a 13% to seniorzy z chorobami przewlekłymi wieku podeszłego. Średnia liczba chorób współistniejących i przyjmowanych leków przypadających na 1 osobę wynosiła odpowiednio 4 (±1.3) i 6.7 (±2.4). Przy przyjęciu wykonano: Krótką Skalę Oceny Stany Psychicznego (MMSE), Geriatryczną Skalę Depresji (GDS-15) Skalę Akceptacji Choroby (AIS) oraz Skalę Barthel. Zmienną zależną była długość pobytu pacjenta w ZOL (w tygodniach). Wyniki. Średni wynik BI wynosił 43.2 (±22.2). Wykazano istotną zależność pomiędzy BI a miejscem skąd pacjent został przyjęty (p=0.009) oraz miejscem do którego został wypisany (p=0.039). Średni wynik MMSE wynosił 18.2 (±6.1) i był istotnie zależny od miejsca zamieszkania (p=0.037). Średni wynik GDS wynosił 6.6 (±3.1) a AIS 17.0 (±7.4). Adres do korespondencji: PGP 135 Katedra Fizjoterapii w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej Wydział Fizjoterapii AWF Wrocław, al. J.Paderewskiego 35, 51-612 Wrocław tel. (071) 347-35-22, fax (071) 347-30-81,. joanna.kowalska@awf.wroc.p Copyright 2010 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
62 Stwierdzono dodatnią korelację pomiędzy czasem pobytu w placówce, a wiekiem pacjenta (p=0.011) oraz ujemną korelację pomiędzy czasem pobytu a BI (p=0.012). Ponadto BI korelował z MMSE (p=0.011) oraz AIS (p=0.009). Z kolei AIS wykazywał silny związek z GDS (p<0.0001). Wnioski. Długość pobytu pacjenta w placówce uwarunkowana jest jego wiekiem i stanem funkcjonalnym w momencie przyjęcia na oddział oraz pośrednio z niskim wynikiem MMSE oraz wysokim wynikiem GDS. Abstract The aim of the study was to evaluate influence of sociodemographic and clinical factors on length of stay of the elderly in a nursing home facility. Material and Methods. The study was conducted in the nursing home facility with rehabilitation program among 92 patients (77.2% of females) range of age 61-97 (77.3±7.4). There were 73.9% of singles, 88% living in Urban area. Most of the patients were admitted directly from their homes (60.1%), 33.7% from hospital and 6.2% were transferred from other centers. Stroke patients prevailed (60.9%) before 26.1% with orthopedic problems and 13% of the elderly with different chronic diseases. The average number of comorbidity diseases and drugs used by single person was 4 (±1.3) i 6.7 (±2.4) respectively. Mini Mental State Exam, Geriatric Depression Scale (GDS-15), Acceptance of Ilness Scale (AIS) and Barthel Index were used after admission. Results. Mean BI score was 43.2 (±22.2). BI scores were connected significantly with place of residence before (p=0.009) as well as after rehabilitation (p=0.039). Mean MMSE score (18.2 (±6.1)) was significantly correlated with place of residence (p=0.037). Mean GDS score was 6.6 (±3.1) and mean AIS score - 17.0 (±7.4). There were positive correlation between length of stay in rehabilitation ward and age (p=0.011) and negative with BI score (p=0.012). Moreover BI score was correlated with MMSE score (p=0.011) and AIS score (p=0.009). GDS score was strongly connected with AIS score (p<0.0001). Conclusions. Length of stay in rehabilitation ward depends on age and functional state of the patient before the admission and also on his cognitive and emotional status. Wstęp Jednym z charakterystycznych zjawisk obserwowanych w krajach wysokorozwiniętych jest starzenie się społeczeństwa, polegające na stałym zwiększaniu się liczby osób starszych. Narastająca wraz z wiekiem wielochorobowość oraz postępująca niesprawność psychofizyczna, stwarzają częstą w starości konieczność korzystania z pomocy, w tym instytucjonalnej opieki długoterminowej. Jednym z sektorów tej opieki są w Polsce Zakłady Opiekuńczo-Lecznicze (ZOL). Długość pobytu w ZOL jest różna, może wynosić od kilku tygodni do kilkunastu miesięcy. Jedynie 55.5% seniorów opuszcza zakład w czasie krótszym niż 6 miesięcy, 18.5% przebywa od 6 do 12 miesięcy, 19.5% 12-24 miesiące, a 6.5% przebywa w ZOL nawet powyżej dwóch lat [1]. Uzależnione jest to od postępów procesu leczenia, usprawniania i związanej z tym poprawy stanu funkcjonalnego pacjenta. Szybkie osiągnięcie optymalnego stanu funkcjonalnego może znacznie skrócić pobyt seniora w placówce medycznej i umożliwić jego powrót do domu. Są to niebagatelne kwestie zarówno, jeśli chodzi o koszty ponoszone przez system opieki medycznej i socjalnej, jak również jakość życia osoby starszej. Skrócenie czasu pobytu pacjenta w ZOL to również szansa dla innych osób oczekujących w długich kolejkach na przyjęcie do zakładu. We Wrocławiu czas oczekiwania na miejsce w placówce opieki długoterminowej wynosi w zależności od rodzaju placówki od 90 do 250 dni [2]. Niestety powrót do pełnej sprawności jest utrudniony, często niemożliwy, uwarunkowany wieloma czynnikami klinicznymi i socjodemograficznymi. Znajomość tych czynników już w początkowym okresie pobytu pacjenta w ZOL umożliwia modyfikację przyjętego schematu fizjoterapii w celu osiągnięcia
63 maksymalnej skuteczności procesu usprawniania, a co za tym idzie skrócenia czasu pobytu pacjenta w placówce medycznej. Dlatego celem projektu była ocena wpływu różnorodnych czynników zarówno socjodemograficznych jak i klinicznych na długość hospitalizacji osób starszych w Zakładzie Opiekuńczo- -Leczniczym. Wśród czynników socjodemograficznych wzięto pod uwagę wszystkie informacje na temat pacjenta dostępne w pielęgniarskim wywiadzie środowiskowym, który wchodzi w skład dokumentacji medycznej osoby przyjmowanej do ZOL. Natomiast w obrębie danych klinicznych analizowano rolę zarówno czynników natury somatycznej (rodzaj schorzenia będącego główną przyczyną niepełnosprawności, obecność chorób współistniejących, ilość przyjmowanych leków) jak i psychicznej (obecność zaburzeń poznawczych oraz zaburzeń nastroju, stosunek do choroby i niepełnosprawności). Materiał i metody Badania przeprowadzono w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym (ZOL) o profilu rehabilitacyjnym we Wrocławiu. Jest to ośrodek opieki długoterminowej, w którym to pensjonariusze objęci są kompleksową fizjoterapią (kinezyterapia, fizykoterapia, masaż). Celem pobytu jest poprawa stanu zdrowia i sprawności fizycznej, tak aby pacjent mógł samodzielnie lub z pomocą innych osób funkcjonować w warunkach domowych. Uwzględniono następujące kryteria włączenia: wiek powyżej 60 lat, zgoda pacjenta lub jego rodziny na uczestnictwo w badaniach, zadawalający stan funkcji poznawczych (MMSE 15) w przypadku przeprowadzenia GDS i AIS [3,4]. Kryterium wyłączenia z badań stanowiły: afazja, znaczny ubytek wzroku lub słuchu, uniemożliwiający przeprowadzenie oceny funkcji poznawczych, rezygnacja z uczestnictwa w badaniach. Grupę badaną stanowiło 92 pacjentów, w tym 71 kobiet (77.2%) i 21 mężczyzn (22.8%), w wieku od 61 do 97 lat (77.3±7.4). Najliczniejszą grupą były osoby samotne 73.9% (małżonków posiadało 26.1%). Aż 88% pacjentów mieszkało w mieście, a 12% zamieszkiwało wieś. W badanej grupie najwięcej było osób przyjętych do zakładu z domu 60.1%, ze szpitala trafiło 33.7%, a 6.2% przybyło z innych ośrodków opieki długoterminowej. Jeśli chodzi o schorzenia, które były główną przyczyną niepełnosprawności, to przeważali pacjenci po udarze mózgu (60.9%). Drugą co do liczebności grupę stanowili pacjenci rehabilitowani z powodu urazów ortopedycznych (26.1%), najczęściej był to stan po złamaniu w obrębie nasady bliższej kości udowej. Pozostali pensjonariusze (13%), przebywali w ośrodku z powodu chorób przewlekłych wieku podeszłego (stan po amputacji kończyny dolnej w wyniku cukrzycy lub miażdżycy zarostowej tętnic, zmiany zwyrodnieniowe stawów, reumatoidalne zapalenia stawów, choroba Parkinsona itp.). Średnia liczba chorób współistniejących przypadających na jedną osobę wynosiła 4 (±1.3). Średnia liczba przyjmowanych leków 6.7 (±2.4). W przeprowadzonych badaniach wykorzystano następujące metody badań: 1. Krótką Skalę Oceny Stanu Psychicznego (MMSE) - służy ona do badania osób z podejrzeniem otępienia. Wynik zawiera się w przedziale od 0 do 30 punktów, im niższy tym bardziej nasilone zaburzenia poznawcze [5]. 2. Geriatryczną Skalę Depresji (GDS) w wersji 15-pytaniowej. Ocenia ona subiektywne zadowolenie z jakości życia, nastrój, poczucie szczęścia lub jego brak. Wynik powyżej 5 punktów oznacza obecność zaburzeń nastroju, im wyższy, tym bardziej nasilone objawy depresji [6]. 3. Skalę Akceptacji Choroby (AIS), w której suma wszystkich punktów jest miarą stopnia akceptacji choroby, a jej zakres wynosi od 8 do 40 punktów. Niski wynik oznacza brak akceptacji choroby i silne poczucie dyskomfortu psychicznego, wynik wysoki świadczy o przystosowaniu się do choroby, co przejawia się brakiem negatywnych emocji związanych z chorobą i niepełnosprawnością [7]. Skale GDS i AIS wykonano wśród pacjentów, których stan intelektualny umożliwiał rzetelne przeprowadzenie badania, czyli MMSE 15 (n=65) [3,4]. 4. Skalę Barthel (BI). Jest to najbardziej rozpowszechniona metoda oceny sprawności funkcjonalnej w zakresie wykonywania podstawowych czynności dnia codziennego (spożywanie posiłków, przemieszczanie się, higiena osobista, korzystanie z toalety, poruszanie się, ubieranie itd.). Punktacja zawiera się w przedziale od 0 do 100, gdzie 100 oznacza pełną sprawność funkcjonalną, a wynik poniżej 20 ciężki stan pacjenta i konieczność całodobowej opieki.
64 Powyższe badania przeprowadzono przy przyjęciu seniora na oddział. Nadzór merytoryczny nad poprawnością i rzetelnością prowadzonych badań pełnił psycholog kliniczny Na podstawie dokumentacji medycznej oraz pielęgniarskiego wywiadu środowiskowego ustalono także stan cywilny, fakt posiadania dzieci, miejsce zamieszkania (wieś, miasto), miejsce skąd pacjent został przyjęty do ZOL (z domu, ze szpitala, z ośrodka opieki długoterminowej), miejsce dokąd został wypisany (dom, szpital, inna placówka opieki długoterminowej) oraz rodzaj schorzenia będącego główną przyczyną niepełnosprawności, rodzaj i ilość chorób współistniejących, ilość przyjmowanych leków. Jako zmienną zależną (objaśnianą) przyjęto długość pobytu pacjenta w ZOL (w tygodniach). Podstawowe porównania dwóch zmiennych kategorialnych przeprowadzono z wykorzystaniem testu chi kwadrat. Do określenia siły związku pomiędzy dwoma zmiennymi wykorzystano współczynnik korelacji Pearsona. Porównania pomiędzy trzema niezależnymi grupami weryfikowano przy użyciu ANOVA Kruskala-Wallis a. Wyniki testów statystycznych weryfikowano na poziomie istotności 0.05. Wyniki Po przyjęciu pacjenta na oddział wykonano ocenę stanu funkcjonalnego (BI), stanu funkcji poznawczych (MMSE), a także występowania objawów depresyjnych (GDS) i stopnia akceptacji choroby (AIS). Średni stan funkcjonalny badanych wynosił 43.2 (±22.2). Przeprowadzone analizy statystyczne wykazały istotną zależność pomiędzy BI a miejscem skąd pacjent został przyjęty (p=0.009). Osoby przyjmowane bezpośrednio ze szpitala zazwyczaj były mniej samodzielne niż pacjenci przyjmowani do ZOL z domu lub innego ośrodka opieki długoterminowej. Ponadto odnotowano także istotną zależność pomiędzy poziomem BI i miejscem do którego pacjent został wypisany (p=0.039). Seniorzy bardziej samodzielni i sprawni fizycznie (BI powyżej 40) częściej wypisywani byli do domu, a osoby mniej sprawne ( BI poniżej 40) do szpitala lub innego ośrodka opieki długoterminowej np. Domu Opieki Społecznej. Niemniej jednak większość pacjentów z grupy badanej bo aż 82% została wypisana do domu. Przy przyjęciu na oddział średni stan funkcji poznawczych (MMSE) wynosił 18.2 (±6.1) i był istotnie zależny od miejsca zamieszkania (p=0.037). Osoby mieszkające w mieście charakteryzowały wyższe wartości MMSE w porównaniu do osób zamieszkujących wieś. W badanej grupie aż 78.2% pacjentów uzyskało w teście Mini Mental wynik poniżej 24 punktów sugerujący obecność zaburzeń funkcji poznawczych, a 55.5% całej grupy uzyskało wynik poniżej 19 punktów. Oczywiście bez przeprowadzenia pełnej diagnostyki klinicznej, zgodnej z kryteriami ICD-10, uzyskane dane są jedynie odzwierciedleniem ogólnego stanu funkcji poznawczych w momencie przyjęcia pacjenta na oddział i nie mają charakteru diagnozy medycznej. W przypadku 15.2% pensjonariuszy ZOL w dokumentacji medycznej istniał zapis potwierdzający obecność zaburzeń poznawczych (zespół otępienny, zespół psychoorganiczny), w przypadku pozostałych pacjentów dostępna dokumentacja dotyczyła tylko chorób somatycznych. Średni wynik nasilenia objawów depresyjnych (GDS) wynosił 6.6 (±3.1). Wynik GDS >5 sugerujący obecność zaburzeń nastroju odnotowano w przypadku 61.5% badanych osób. Ponieważ nie potwierdzono klinicznie faktu występowania zaburzeń nastroju, można w tym przypadku mówić raczej o poczuciu depresji, co nie jest jednoznaczne z diagnozą medyczną. Nie stwierdzono zależności pomiędzy wynikiem GDS, a miejscem skąd pacjent został przyjęty na oddział (dom, szpital, inna instytucja opiekuńcza). Średni poziom akceptacji choroby (AIS) wynosił w badanej grupie 17.0 (±7.4). Kobiety charakteryzował gorszy stopień akceptacji choroby i niepełnosprawności niż mężczyzn (p=0.035). Przeprowadzone analizy zależności pomiędzy cechami socjodemograficznymi, a czasem pobytu w ZOL nie wykazały znamiennych zależności pomiędzy czasem hospitalizacji a płcią pacjentów, stanem cywilnym czy też faktem posiadania dzieci. Długość pobytu na oddziale nie była związana także z miejscem zamieszkania, miejscem skąd pacjent został przyjęty na oddział oraz miejscem, do którego został wypisany. Stwierdzono natomiast istotną statystycznie dodatnią korelację pomiędzy czasem pobytu w placówce, a wiekiem pacjenta (p=0.011) oraz ujemną korelację pomiędzy czasem pobytu a stanem funkcjonalnym w momencie przyjęcia do ośrodka (p=0.012). Im niższy wynik BI, tym dłuższy pobyt
65 w ZOL. Dodatkowo ustalono, że BI wyraźnie korelował z wynikiem MMSE (p=0.011) oraz stopniem akceptacji choroby (p=0.009). Z kolei AIS wykazywał silny związek z obecnością i nasileniem objawów depresji (p<0.0001). Zbiorcze wyniki analizy korelacji przedstawia tabela 1, 2. Tab 1. Wyniki analizy korelacji Pearson a, n=92 Tab 1. Results of Pearson correlation, n=92 wiek liczba leków liczba chorób czas pobytu MMSE BI age 0,1460 p=0,246-0,0446 p=0,724 0,3147 0,0941 p=0,456 0,0750 p=0,552 number of drugs 0,1460 p=0,246 0,2824 p=0,023 0,2065 p=,099 0,0641 p=,612-0,1698 p=0,176 number of diseases -0,0446 p=0,724 0,2824 p=0,023 0,0411 p=0,745 0,0365 p=0,773-0,0394 p=0,775 length of stay 0,3147 0,2065 p=0,099 0,0411 p=0,745 0,0900 p=0,476-0,3098 p=0,012 MMSE 0,0941 p=0,456 0,0641 p=0,612 0,0365 p=0,773 0,0900 p=0,476 0,3135 BI 0,0750 p=0,552-0,1698 p=0,176-0,0394 p=0,755-0,3098 p=0,012 0,3135 Tab 2. Wyniki analizy korelacji, n=65 Tab 2. Correlation results, n=65 wiek liczba leków liczba chorób czas pobytu MMSE BI GDS AIS age 0,1460 p=0,246-0,0446 p=0,724 0,3147 0,0941 p=0,456 0,0750 p=0,552 0,0129 p=0,919-0,0883 p=0,484 number of drugs 0,1460 p=0,246 0,2824 p=0,023 0,2065 p=,099 0,0641 p=,612-0,1698 p=0,176,0350 p=0,782-0,0688 p=0,586 number of diseases -0,0446 p=0,724 0,2824 p=0,023 0,0411 p=0,745 0,0365 p=0,773-0,0394 p=0,775 0,1869 p=0,136-0,1350 p=0,284 length of stay 0,3147 0,2065 p=0,099 0,0411 p=0,745 0,0900 p=0,476-0,3098 p=0,012-0,0181 p=0,886-0,1059 p=0,401 MMSE 0,0941 p=0,456 0,0641 p=0,612 0,0365 p=0,773 0,0900 p=0,476 0,3135-0,0425 p=0,737 0,3049 p=0,014 BI 0,0750 p=0,552-0,1698 p=0,176-0,0394 p=0,755-0,3098 p=0,012 0,3135-0,1088 p=0,388 0,3203 p=0,009 GDS 0,0129 p=0,919 0,0350 p=0,782 0,1869 p=0,136-0,0181 p=0,886-0,0425 p=0,737-0,1088 p=0,388-0,6587 p=0,000 AIS -0,0883 p=0,484-0,0688 p=0,586-0,1350 p=0,284-0,1059 p=0,401 0,3049 p=0,014 0,3203 p=0,009-0,6587 p=0,000
66 Spośród czynników klinicznych, ściśle związanych ze stanem zdrowia pacjentów badano zależność pomiędzy czasem pobytu w ZOL oraz rodzajem schorzenia będącego główną przyczyną niepełnosprawności, liczbą schorzeń współistniejących oraz liczbą przyjmowanych leków. Nie odnotowano zależności pomiędzy długością pobytu, a ilością chorób współistniejących oraz przyjmowanych leków. W przypadku podziału pacjentów na trzy podstawowe grupy schorzeń będących przyczyną rehabilitacji, najdłuższy średni czas przebywania w ośrodku odnotowano w przypadku osób cierpiących na schorzenia przewlekłe średnio 43.6 (±32.8) tygodnie. Najkrócej przebywały osoby po udarze mózgu średnio 22.8 (±14.1) tygodnie. Niemniej jednak porównanie wszystkich trzech grup (udary, urazy, schorzenia przewlekłe) przy pomocy ANOVA Kruskala-Wallis a nie wykazało istotnych różnic pomiędzy grupami jeśli chodzi o długość pobytu w ZOL (p =0.0903), liczbę schorzeń współistniejących oraz ilość przyjmowanych leków (p =0.0874, p =0.8240). Dyskusja W projekcie badawczym wzięły udział 92 osoby, których średnia wieku wynosiła 77.3 lat. Tak zaawansowany wiek przysparza wielu problemów w procesie leczenia i usprawniania. Sprawność wyjściowa osób starszych jest mniejsza niż u ludzi młodych, mniejsze są też możliwości regeneracji, zdolności kompensacyjne oraz tzw.,,potencjał rehabilitacyjny [8]. Otrzymane wyniki potwierdzają tą tezę. Zaobserwowano wyraźną zależność - im bardziej zaawansowany wiek pacjenta, tym dłuższy pobyt w ośrodku. Nie są to wyniki odosobnione, także inni autorzy raportują taką zależność. Simanski i wsp. badając pacjentów po złamaniu w obrębie biodra stwierdził, że im młodsi pacjenci, tym lepsze efekty rehabilitacji zarówno krótko jak i długoterminowej i w związku z tym krótszy czas pobytu w placówce medycznej [9]. Podobne doniesienia dotyczą pacjentów po udarze mózgu [10] oraz z innymi chorobami wieku podeszłego [11]. Niesprawność czynnościowa w zakresie podstawowej samoobsługi należy do głównych przyczyn przyjęć osoby starszej do ZOL. Niezwykle ważne jest przywrócenie zdolności samodzielnego funkcjonowania tak, aby pacjent był niezależny w zakresie podstawowych czynności dnia codziennego. Średni stan funkcjonalny osób badanych w momencie przyjęcia na oddział wynosił 43 punkty w skali Barthel, co oznacza znaczną niepełnosprawność i konieczność stałej opieki osób trzecich. Przeprowadzone analizy wykazały dość oczywistą zależność im gorszy stan funkcjonalny seniora przy przyjęciu na oddział, tym dłuższy czas hospitalizacji. Dlatego też pacjenci trafiający do ośrodka wprost z ostrego oddziału szpitalnego przebywali w ZOL najdłużej. Ich stan był najcięższy, ponieważ stosunkowo niedawno przeszli udar, złamanie lub zagrażające życiu zaostrzenie choroby przewlekłej. Osoby przyjmowane do ZOL z domu zazwyczaj były już w stabilnym stanie, często w oczekiwaniu na miejsce w ośrodku podlegały rehabilitacji w warunkach domowych lub ambulatoryjnych. W tym miejscu należy zwrócić uwagę na fakt, że poziom BI był istotnie związany wynikiem MMSE. Ujawniono wyraźną zależność - im gorszy stan poznawczy seniora przyjmowanego do ZOL, tym gorszy był jego stan funkcjonalny. Podobne dane raportuje wielu autorów - obecność zaburzeń poznawczych wpływa negatywnie na sprawność pacjentów [12,13]. Seniorzy z głębokimi deficytami poznawczymi zazwyczaj tracą zdolność wykonywania nawet najprostszych czynności dnia codziennego, stają się zupełnie zależni od opieki osób trzecich, są obsługiwani w pełnym zakresie (myci, ubierani, karmieni). Nakłanianie chorego do wykonywania tych czynności jest trudne, wymaga wiele cierpliwości i jest bardzo czasochłonne. Przemęczeni opiekunowie nie mają na to czasu, a tak naprawdę pogarsza to stan pacjenta, ponieważ z czasem traci on całkowicie motywację, a także fizyczną możliwość wykonywania tych prac. Niećwiczone mięśnie tracą siłę, stawy zakres ruchu, a układ nerwowy coraz gorzej radzi sobie ze sterowaniem nerwowo-mięśniowym. Niestety pacjenci z zaburzeniami funkcji poznawczych mają też mniejsze szanse na odzyskanie sprawności nawet w specjalistycznych zakładach rehabilitacyjnych. Potwierdzają to wyniki wielu badań, gdzie udowodniono niższą skuteczność fizjoterapii w przypadku osób z demencją [14,15]. Przyczyną jest zarówno zmniejszona zdolność do czerpania korzyści z rehabilitacji [16], a także stosunek kadry medycznej do tego typu pacjentów [17]. Standardowe programy usprawniania nie są dostosowane do ograniczonych możliwości i specyficznych potrzeb pacjentów z zaburzeniami poznawczymi. Dlatego
67 bardzo ważne jest wdrożenie standardowej procedury oceny stanu funkcji poznawczych przy przyjęciu seniora do ZOL. Inny problem, jaki rysuje się w ramach analizy wyników niniejszego projektu to rola zaburzeń emocjonalnych w procesie leczenia i rehabilitacji osób starszych. Warto zauważyć, że przeważająca część seniorów usprawnianych w ZOL zgłaszała przy przyjęciu na oddział objawy świadczące o złym samopoczuciu psychicznym. Poczucie depresji odnotowano u 61.5% osób. Wysoki wynik GDS korelował z brakiem akceptacji choroby, a to z kolei z niską sprawnością funkcjonalną. Choć wielu autorów wskazuje wyraźny związek zaburzeń nastroju z gorszymi efektami rehabilitacji [18,19], w niniejszym projekcie nie potwierdzono tezy, że wysokie wartości GDS korelują z dłuższym czasem pobytu w ZOL. Natomiast widać, że zarówno zgłaszane przez pacjentów objawy depresyjne jak i stosunek do choroby (wynik AIS) wchodzą w złożony układ ze stanem funkcjonalnym pacjentów przyjmowanych do ZOL. Trudno tu ocenić co jest przyczyną, a co skutkiem. Prawdopodobnie układ ten ma charakter błędnego koła. Im gorszy stan funkcjonalny przy przyjęciu seniora na oddział, tym gorszy stosunek do choroby, a to z kolei powiązane jest ze złym samopoczuciem i obecnością objawów depresyjnych. Zaburzenia nastroju powodują szczególną wrażliwość na niedogodności związane z długoterminową hospitalizacją. Zależność od personelu medycznego wpływa negatywnie na poczucie własnej wartości oraz akceptację ograniczeń związanych z chorobą i niepełnosprawnością. Dlatego już sam pobyt w placówce opiekuńczej, z dala od domu i rodziny, może sprawiać trudności w akceptacji swego stanu zdrowia. Badania przeprowadzone przez Kaczmarczyk (2008) wśród osób starszych mieszkających w domach opieki społecznej oraz w środowisku domowym dowiodły, że pensjonariusze DPS mają niższy poziom akceptacji choroby i ograniczeń nią spowodowanych w porównaniu z osobami mieszkającymi w warunkach domowych [20]. Niska akceptacja choroby, poczucie izolacji i osamotnienia pogarszają stan psychiczny pensjonariuszy ZOL, to z kolei zmniejsza motywację do ćwiczeń, podważa wiarę w powodzenie procesu rehabilitacji i ostatecznie błędne koło się zamyka. Liczne badania potwierdzają tezę, że pacjenci dotknięci depresją osiągają gorsze efekty fizjoterapii [21,22]. W opisywanym projekcie brakuje niestety ponownej oceny nastroju wykonanej w trakcie hospitalizacji, szczególnie u osób przebywających w ośrodku powyżej 6 miesięcy. Prawdopodobnie wtedy, teza ta także uzyskałaby potwierdzenie. W naszym odczuciu niezwykle ważne jest wykrywanie zaburzeń nastroju już w trakcie przyjmowania osoby starszej na oddział rehabilitacyjny, ale także ponawianie tych badań u osób, które uzyskują niską skuteczność fizjoterapii. Takie postępowanie pozwoli objąć wskazanych pacjentów szczególną opieką, wdrożyć odpowiednie leczenie oraz dodatkowe formy terapii. Spodziewanym efektem ma być poprawa nastroju, poprawa motywacji do ćwiczeń, a co za tym idzie zwiększenie efektywności procesu usprawniania i szybszy powrót pacjenta do domu. Podsumowując wyniki niniejszego projektu badawczego należy stwierdzić, że wiek osoby starszej i jej stan funkcjonalny w momencie przyjęcia na oddział mają bezpośredni wpływ na długość pobytu w zakładzie opiekuńczo-leczniczym. Uwarunkowania natury psychicznej takie jak: obecność deficytów poznawczych, złe samopoczucie psychiczne oraz stosunek do choroby i niepełnosprawności powiązane istotnie ze sprawnością funkcjonalną badanych pacjentów, mogą w sposób pośredni przyczynić się do wydłużenia czasu spędzonego w ZOL. Natomiast pozostałe analizowane czynniki takie jak : płeć, stan cywilny i miejsce zamieszkania, a także parametry kliniczne (rozpoznanie główne, liczba chorób współistniejących i przyjmowanych leków) nie wykazują bezpośredniego związku z długością pobytu pacjenta w placówce. To dość zaskakujące stwierdzenie, szczególnie jeśli chodzi o parametry kliniczne, które do tej pory uznawano za kluczowe w procesie leczenia i usprawniania. Trzeba jednak podkreślić, że w całej badanej grupie średnia ilość chorób współistniejących oraz liczba przyjmowanych leków była bardzo duża. Przeciętny pacjent ZOL oprócz rozpoznania głównego leczy się z powodu 4 innych chorób współistniejących przyjmując średnio 7 różnych leków. Prawdopodobnie porównanie tej szczególnej populacji z osobami starszymi, które nie wykazują aż tak wysokiej wielochorobowości nasunęłoby inne wnioski. Dlatego nie należy otrzymanych przez nas wyników przenosić wprost na ogólną populację osób starszych. Otrzymane wyniki należy na obecnym etapie uznać za wstępne doniesienie, które w przyszłości będzie weryfikowane na większej populacji pacjentów ZOL. Przede wszystkim konieczne jest zwiększenie ob-
68 serwacji w obrębie pacjentów zakwalifikowanych do grupy usprawnianej z powodu chorób przewlekłych. W obecnym badaniu uczestniczyło tylko 12 takich osób. Mała liczebność tej grupy oraz duże wartości odchylenia standardowego sprawiły, że nie potwierdzono statystycznie różnic pomiędzy trzema podstawowymi grupami rozpoznań, jeśli chodzi o średni czas pobytu w ZOL. Poza tym należy pamiętać, że czas pobytu w ZOL nie jest tożsamy ze skutecznością leczenia i usprawniania. Niektórzy pacjenci pomimo dobrych efektów fizjoterapii i znacznej poprawy sprawności fizycznej przebywają w placówce dłużej niż jest to konieczne z uwagi na brak wydolności opiekuńczej rodziny. W takim przypadku pacjent pozostaje w ZOL do momentu uzyskania miejsca w Zakładzie Opiekuńczo-Pielęgnacyjnym lub Domu Pomocy Społecznej. W opisywanym badaniu założyliśmy, że fakt posiadania współmałżonka lub dzieci świadczy o wydolności rodziny, ąle niestety często współmałżonek był osobą także ciężko chorą i wymagającą opieki, a dzieci przebywały za granicą. Dlatego też w kolejnym projekcie badawczym rzeczywista wydolność opiekuńcza rodziny zostanie włączona jako ważny czynnik socjodemograficzny. W dalszych badaniach na tym polu dostrzegamy konieczność przeprowadzenia obok testów przesiewowych także pełnej diagnozy klinicznej dotyczącej zespołów otępiennych oraz depresyjnych, z uwzględnieniem diagnostyki różnicowej pomiędzy tymi schorzeniami, które, szczególnie w przypadku osób starszych, często współistnieją. Ważne wydaje się także powtarzanie tego typu badań także w trakcie hospitalizacji. Pomyślnie przebiegający proces usprawniania może być czynnikiem wpływającym na poprawę stanu emocjonalnego i odwrotnie - przedłużający się pobyt w ZOL, brak spodziewanych efektów fizjoterapii, z pewnością pogarsza samopoczucie i może być przyczyną depresji. Także stan poznawczy może ulegać pewnym wahaniom. Możliwość analizowania większej ilości danych w tym zakresie pozwoli stawiać bardziej wnikliwe pytania badawcze dotyczące związku zaburzeń psychicznych z czynnikami socjodemograficznymi, stanem somatycznym oraz przebiegiem procesu usprawniania hospitalizowanych osób starszych. Wnioski 1. Wiek i stan funkcjonalny przy przyjęciu na oddział determinują długość pobytu osoby starszej w placówce geriatrycznej. 2. Zaburzenia poznawcze i emocjonalne z uwagi na ścisły związek ze stanem funkcjonalnym pacjenta przyczyniają się pośrednio do wydłużenia pobytu w placówce opieki długoterminowej. 3. Działania terapeutyczne mające na celu poprawę stanu funkcjonalnego powinny się opierać na programach usprawniania dostosowanych do indywidualnych potrzeb pacjenta i dążyć do poprawy stanu fizycznego i psychicznego chorego. Piśmiennictwo [1] Bońkowski K, Klich-Rączka A Ciężka niesprawność czynnościowa osób starszych wyzwaniem dla opieki długoterminowej. Gerontol Pol 2007;15(3): 97-103 [2] Pawliszko R Wstępne założenia do diagnozy problemów opieki i wsparcia instytucjonalnego przewlekle chorych seniorów we Wrocławiu. Wrocławskie Centrum Seniora. Dane prezentowane na spotkaniu założycielskim Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego odd. Dolny Śląsk, lipiec 2007 [3] McGivney SA, Mulvihill M, Taylor B Validating the GDS depression screen in the nursing home. J Am Geriatr Soc 1996; 44(1): 98-100 [4] Snowdon J, Lane F Use of the Geriatric Depression Scale by nurses. Aging & Mental Health 1999; 3(3): 227-234 [5] Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR Mini-Mental State: A practical guide for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975;12: 189-198
69 [6] Almedia OP, Almedia SA Short versions of the Geriatric Depression Scale: a study of their validity for the diagnosis of a major depressive episode according to ICD-10 and DSM-IV. Int J Geriat Psychiatry 1999; 14: 858-865 [7] Felton BJ, Revenson TA, Hinrichsen GA The Acceptance of Illness Scale.1984; Adaptacja: Juczyński Z. Narzędzia pomiaru w promocji i psychologii zdrowia. Warszawa: Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego 2001 [8] Gieremek K, Nowotny J, Gaździk T, Cieśla W Ograniczenia, utrudnienia i wymagania stawiane fizjoterapii u osób starszych. Fizjoterapia Polska 2007; 2(4): vol. 7, 198-205 [9] Simanski C, Bouillon B, Lefering R i wsp. What prognostic factors correlate with activities of daily living (Barthel Index) 1 year after para- articular hip fracture? A prospective study. Unfallchirurg 2002; 105(2): 99-107 [10] Musicco M, Emberti L, Nappi G, Caltagirone C Early and long-term outcome of rehabilitation in stroke patients: the role of patient characteristics, time of initiation, and duration of interventions. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(4):551-8 [11] O Neill BF, Evans JJ Memory and executive function predict mobility rehabilitation outcome after lower-limb amputation. Disabil Rehabil.2009;31(13):1083-1091 [12] Rogers SD, Jarrot SE Cognitive impairment and effects on upper body strength of adults with dementia. J Aging Phys Act 2008; 16(1): 61-68 [13] Sauvaget C, Yamada M, Fujiwara S i wsp. Dementia as a predictor of functional disability: a four-year follow-up study. Gerontol 2002; 48(4): 226-233 [14] Friedman PJ, Baskett JJ, Richmond DE Cognitive impairment and its relationship to gait rehabilitation in the elderly. N Z Med J 1989;22,102(880):603-606 [15] Landi F, Bernabei R, Russo A i wsp. Predictors of rehabilitation outcomes in frail patients treated in a geriatric hospital. J Am Geriatr Soc 2002;50;679-684 [16] Green J, Forster A, Bogle S, Young J Physiotherapy for patients with mobility problems more then 1 year after stroke: a randomized controlled trial. Lancet 2002; 359: 199-203 [17] Szczepańska J, Kowalska J, Greń G, Woźniewski M Stosunek fizjoterapeutów do pacjentów w podeszłym wieku z zaburzeniami mentalnymi i behawioralnymi. Fizjoterapia Pol 2006; 3(6): 216-221 [18] Dafer RM, Rao M, Shareef A, Sharma A Poststroke depression. Top Stroke Rehabil 2008; 15(1): 13-21 [19] Magoń G, Bejer A, Wosiek B, Sałata B Wpływ depresji na postępy rehabilitacji u pacjentów po przebytym udarze mózgu. Post Reh 2005; 2: 19 24 [20] Kaczmarczyk M Poziom akceptacji choroby osób starszych zamieszkujących w różnych środowiskach. Studia Medyczne 2008; 12: 29-33 [21] Clark MS, Smith DS The effects of depression and abnormal illness behaviour on outcome following rehabilitation from stroke. Clin Rehabil 1998;12(1):73-80 [22] Lenze EJ, Munin MC, Dew MA i wsp. Adverse effects of depression and cognitive impairment on rehabilitation participation and recovery from hip fracture. Int J Geriatr Psychiatry 2004;19:472-478 Zrecenzowano/Reviewed 23.08.2010 Zatwierdzono do druku/accepted 22.09.2010
70 KOMUNIKAT REDAKCJI Call for Manuscripts The editors welcome original full-length research articles or short communications within the scope of the journal, not previously published or submitted to another publisher, for consideration for publication in the Psychogeriatria Polska (Polish Journal of Geriatric Psychiatry) All submissions will be independently refereed. Editorial office Psychogeriatria Polska Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego 50-119 Wrocław, ul. Nożownicza 4/8 http://www.fozp.org.pl e-mail: fozp@fozp.org.pl