Ziora K. i inni: Ocena stężeń adiponektyny hormonu tkanki tłuszczowej w surowicy krwi u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym Vol. 9/2010 Nr 1(30) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Ocena stężeń adiponektyny hormonu tkanki tłuszczowej w surowicy krwi u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym Assessment of Serum Levels of Adiponectin in Girls with Anorexia Nervosa 1 Katarzyna Ziora, 1 Joanna Oświęcimska, 2 Elżbieta Świętochowska, 1 Małgorzata Stojewska, 2 Zofia Ostrowska, 3 Andrzej Suwała, 4 Wojciech Pałasz, 1 Marta Pasierb, 1 Anna Pikiewicz-Koch, 1 Antoni Dyduch 1 Katedra i Klinika Pediatrii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 2 Katedra i Zakład Biochemii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 3 Ipsen Poland Warszawa 4 Praktyka Lekarza Rodzinnego Mediana w Rudzie Śląskiej Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Katarzyna Ziora, SP Szpital Kliniczny Nr 1, ul. 3 Maja 13/15 41-800 Zabrze, tel.: (0-32) 37 04 271, e-mail: ziorkasia@wp.pl Słowa kluczowe: adiponektyna, anorexia nervosa, otyłość Key words: adiponectin, anorexia nervosa, obesity STRESZCZENIE/ABSTRACT Wstęp. Stężenie Adipo we krwi negatywnie koreluje z BMI i jest obniżone u otyłych. U chorych z anorexia nervosa (AN) obserwacje są rozbieżne. Jedni autorzy notowali podwyższone stężenia Adipo w surowicy krwi w porównaniu ze zdrowymi, inni z kolei niższe lub takie same. Tylko pojedyncze obserwacje dotyczą młodych dziewcząt z AN, w których wykazano porównywalne stężenia Adipo we krwi do obserwowanych u zdrowych. Cel pracy. 1.) Ocena stężeń adiponektyny w surowicy krwi u dziewcząt z AN. 2.) Próba znalezienia wartości progowej stężenia Adipo we krwi, różnicującej grupę AN z grupą zdrowych. 3.) Ocena zależności pomiędzy stężeniami Adipo w surowicy krwi a BMI u dziewcząt z AN, u otyłych i u wszystkich badanych łącznie. Materiał i metody. Badania przeprowadzono u 87 dziewcząt z postacią restrykcyjną AN (śr. wiek 15,2 lat, śr. BMI 14,7 kg/m 2 ) i w grupach kontrolnych: 17 dziewcząt z,,niespecyficznymi zaburzeniami odżywiania, NZO (śr. wiek 16,4 lat, śr. BMI 17,9 kg/m 2 ), 30 dziewcząt z otyłością prostą, OT (śr. wiek 14,6 lat, śr. BMI 31,9 kg/m 2 ) i 61 dziewcząt zdrowych, ZD (śr. wiek 15,7 lat, śr. BMI 19,6 kg/m 2 ). U wszystkich badanych oznaczono w surowicy krwi stężenie Adipo metodą ELISA. Wyniki. Średnie stężenie Adipo w surowicy krwi u dziewcząt z anorexia nervosa (43,4 ± 5,5 μg/ml) i NZO (46,7 ± 6,6 μg/ml) było istotnie wyższe (p< 0,0001) w porównaniu ze średnimi uzyskanymi u OT (19,6 ± 1,6 μg/ml) i ZD (24,2 ± 2,4 μg/ml). Po przeliczeniu na BMI średnie stężenie Adipo we krwi było także istotnie statystycznie wyższe (p < 0,0001) w grupie AN w porównaniu z grupą OT i ZD. Wartość stężenia Adipo we krwi różnicująca grupę AN od ZD wynosiła 30,38 μg/ ml. U wszystkich badanych stwierdzono istotną statystycznie ujemną korelację pomiędzy BMI a stężeniem Adipo we krwi (r = - 0,72; p < 0,0001) i brak korelacji w grupie AN. Wnioski. 1.) Stężenie Adipo we krwi u dziewcząt 31
Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 9/2010;1(30):31-42 z anorexia nervosa jest istotnie wyższe w porównaniu ze zdrowymi i otyłymi. 2.) Grupę dziewcząt z AN wyróżnia istotnie od zdrowych podwyższone stężenie Adipo we krwi > 30,38 µg/ml. 3.) Nie obserwuje się istotnych zależności pomiędzy BMI a zawartością we krwi Adipo u dziewcząt z AN. Natomiast u wszystkich dziewcząt rozpatrywanych łącznie (AN, NZO, ZD i OT) stężenie Adipo we krwi koreluje ujemnie z BMI. Endokrynol. Ped. 9/2010;1(30):31-42. Introduction. There are many publications about the relationship between leptin (LEP) concentration and body mass or BMI in obese subjects as well as in adult women with anorexia nervosa (AN). LEP serum concentration in young girls with AN were evaluated only in a few studies. There is no available data on serum leptin threshold concentrations levels differentiate anorectic patients from healthy subjects. Objective. 1.) Assessment of serum LEP concentrations in girls with AN 2.) Evaluation of serum LEP threshold concentrations levels differentiate anorectic patients from healthy subjects. 3.) Assessment of relationship between serum LEP concentrations and BMI in anorectic and obese girls as well as in total group of all examined subjects. Subjects and methods. The study was performed on 87 girls with restrictive AN (average age 15.2 yr, average BMI 14.7 kg/m 2 ) and three control groups: 17 girls with non-specific eating disorders, NZO (average age 16.4 yr, average BMI 17.9 kg/m 2 ), 30 girls with simple obesity, OT (average age 14.6 yr, average BMI 31.9 kg/m 2 ) and 61 healthy girls, ZD (average age 15.7 yr, average BMI 19.6 kg/m 2 ). LEP serum concentrations of all examined subjects were assayed with ELISA method. Results. The lowest serum LEP concentrations were observed in the AN group (4.6 ± 1.0 ng/ml), and the highest in the OT group (18.0 ± 1.7 ng/ml). Mean LEP serum concentrations in AN and NZO groups were significantly lower than in OT and ZD groups. Mean serum LEP concentrations adjusted for BMI were significantly lower (p < 0.0001) in AN group vs OT and ZD but significantly lower in OT vs ZD. Serum LEP concentration cut-off point differentiating AN group from ZD group was 10.72 ng/ml. Conclusions. 1.) Serum LEP concentration in girls with AN are significantly lower than in healthy and obese subjects. 2.) Anorectic patients are significantly differentiated from healthy ones by the threshold value of serum LEP concentration < 10.72 ng/ml. 3.) There was no relationship between BMI and LEP serum concentration in AN girls. However, serum LEP concentrations correlate positively with BMI in all examined girls analyzed together (AN, NZO, OT, ZD). Pediatr. Endocrinol. 9/2010;1(30):31-42. Wstęp Tkanka tłuszczowa (AT) bierze czynny udział w mechanizmach regulacji wielu ważnych procesów życiowych ustroju takich, jak: regulacja łaknienia, utrzymywanie homeostazy metabolicznej [1]. AT jest miejscem ekspresji i sekrecji licznych bioaktywnych peptydów adipocytokin, które wykazują działanie lokalne (autokrynne/parakrynne) i systemowe (endokrynne) [2 5]. Znaczenie fizjologiczne adipocytokin u zdrowych ludzi z prawidłową masą ciała, jak też ich patofizjologiczna rola u chorych z nadmiarem lub niedoborem masy ciała są dotychczas słabo poznane. Adiponektyna (Adipo) to polipeptyd o działaniu przeciwcukrzycowym, przeciwzapalnym i przeciwmiażdżycowym [6, 7]. Chociaż jest produkowana w tkance tłuszczowej, to jednak stężenie tego hormonu w surowicy krwi negatywnie koreluje z BMI i masą tkanki tłuszczowej [8] i jest obniżone u otyłych, zwiększa się natomiast wraz z redukcją masy ciała [9, 10]. U chorych z jadłowstrętem psychicznym obserwacje są zdecydowanie rozbieżne. Niektórzy autorzy notowali podwyższone stężenia Adipo w surowicy krwi w porównaniu ze zdrowymi [11 17], natomiast inni autorzy u dorosłych kobiet z AN obserwowali niższe [18] lub takie same jak u zdrowych [19] stężenia tego białka we krwi. Tylko pojedyncze obserwacje dotyczą młodych dziewcząt z AN, u których wykazano porównywalne stężenia adiponektyny we krwi do obserwowanych u zdrowych [20]. Cel pracy 1.) Ocena stężeń adiponektyny w surowicy krwi u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym (AN). 2.) Próba znalezienia wartości progowej stężenia adiponektyny we krwi, różnicującej grupę AN z grupą zdrowych. 3.) Ocena zależności pomiędzy stężeniami adiponektyny w surowicy krwi a BMI u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym, u dziewcząt otyłych i u wszystkich badanych łącznie. Materiał i metody Badania przeprowadzono łącznie u 195 dziewcząt w wieku od 11 do 19 lat. Wśród badanych wyróżniono następujące grupy: grupę dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym (AN) oraz trzy grupy kontrolne: grupę z,,niespecyficznymi zaburzeniami odżywiania (NZO), grupę dziewcząt z otyłością prostą (OT) i grupę dziewcząt zdrowych (ZD). 32
Ziora K. i inni: Ocena stężeń adiponektyny hormonu tkanki tłuszczowej w surowicy krwi u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym Charakterystykę badanych grup dziewcząt zamieszczono w tabeli I. Do badań rekrutowano chore z AN i NZO, hospitalizowane w Oddziale Endokrynologii Dziecięcej Katedry i Kliniki Pediatrii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach w latach 2005 2008. Grupę z anorexia nervosa stanowiło 87 dziewcząt (śr. wiek: 15,2 ± 0,3 lat) z postacią restrykcyjną AN, u których rozpoznanie postawiono na podstawie kryteriów diagnostycznych ICD-10 [21] oraz klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego: DSM-IV [22]. Masa ciała chorych w grupie AN wahała się od 26,7 do 51,6 kg (śr.: 38,5 kg) (tab. I). U każdej chorej wyliczono wskaźnik masy ciała Queteleta Body Mass Index: BMI = [m. ciała (kg)]/wzrost (m) 2 [23] oraz odchylenie standardowe dla BMI: BMI-SDS (standard deviation score, tj. wielkość odchylenia standardowego BMI pacjentki od średniego BMI dla wieku i płci) wg wzoru: BMI-SDS = bieżące BMI chorej [kg/m 2 ] BMI równe 50 centylowi [kg/m 2 ]: x BMI równe 50 centylowi [kg/m 2 ] BMI równe 3 centylowi [kg/ m 2 ]. Do oceny BMI-SDS posłużono się siatkami centylowymi BMI, opracowanymi przez Palczewską i wsp. [24] dla płci i wieku, obowiązującymi w populacji polskiej. Średni wskaźnik masy ciała (BMI) wynosił w tej grupie 14,7 kg/m 2 (od 10,9 do 17,9 kg/m 2 ), a średnie BMI-SDS u chorych z AN wynosiło -2,7 (od -5,2 do -1,0) (tab. I). Do grupy NZO włączono 17 dziewcząt (śr. wiek: 16,4 ± 0,9 lat), które nie spełniały wszystkich kryteriów rozpoznania anorexia nervosa, a wywiad dotyczący nieprawidłowych zachowań żywieniowych, sposobów odchudzania i niewłaściwych zachowań kompensacyjnych pozwoliły na postawienie rozpoznania niespecyficznych zaburzeń odżywiania, tj. zaburzeń odżywiania się nieokreślonych, zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Zaburzeń Psychicznych: ICD-10 [21]. Masa ciała w grupie NZO wahała się od 39,2 do 60,7 kg, śr. masa ciała: 47,5 kg (tab. I), średni wskaźnik masy ciała (BMI) wynosił 17,9 kg/m 2 (od 14,3 do 21,9 kg/m 2 ), a BMI-SDS mieściło się w granicach od -3,2 do 1,4, śr. BMI-SDS: 1,4 (tab. I). Do grupy OT zakwalifikowano 30 dziewcząt z otyłością prostą (śr. wiek: 14,6 ± 0,8 lat; BMI > 97 centyla na podstawie siatek centylowych [24]; BMI-SDS > 2 odchyleń standardowych), pozostających pod obserwacją Przyklinicznej Poradni Endokrynologicznej w Zabrzu. U żadnej z badanych z OT nie było zaburzeń odżywiania i prowokowanych wymiotów (binge eating disorders). Średnia masa ciała w tej grupie wynosiła 85,9 kg (od 57,7 do 134 kg) (tab. I), średni wskaźnik masy ciała (BMI) 31,9 kg/m 2 (od 25,5 do 52 kg/m 2 ), Tabela I. Charakterystyka badanych grup dziewcząt Table I. Characteristics of examined groups of girls Wiek (lata) Masa ciała (kg) Wzrost (cm) BMI (kg/m 2 ) BMI-SDS AN (n = 87) NZO (n = 17) OT (n = 30) ZD (n = 61) średnia ± 1,96 SE (zakres) 15,18 ± 0,32 (11,3 18,5) 38,46 ± 1,2 (26,7 51,6) 162,0 ± 1,49 (143,5 175,0) 14,67 ± 0,33 (10,85 17,85) -2,65 ± 0,2 (-5,21-1,08) średnia ± 1,96 SE (zakres) 16,35 * ± 0,85 (11,9 18,9) 47,5 ** ± 2,9 (39,2 60,7) 163,4 ± 4,5 (146,5 178,0) 17,86 ** ± 1,04 (14,34 21,85 ) -1,42 * ± 0,68 (-3,23 1,41) średnia ± 1,96 SE (zakres) 14,62 * ± 0,84 (11 18,3) 85,87 *** ± 7,58 (57,7 134) 163,57 ± 3,51 (145 186,5) 31,86 *** ± 2,19 (25,5 52) 6,91 *** ± 1,23 (3,23 17,83) średnia ± 1,96 SE (zakres) 15,36 ± 0,8 (11,7 17,9) 52,26 *** ± 3,66 (31,5 71,7) 162,6 ± 3,49 (138 183,0) 19,75 *** ± 1,12 (15,29 23,93) -0,18 *** ± 0,54 (-2,11 1,89) AN grupa z anorexia nervosa, NZO grupa z niespecyficznymi zaburzeniami odżywiania, OT grupa z otyłością prostą, ZD grupa zdrowych SE błąd standardowy BMI-SDS: wielkość odchylenia standardowego BMI badanej od średniego BMI dla wieku i płci * p < 0,05 NZO vs OT ** p < 0,05 NZO vs AN *** p = 0,000008 OT i ZD vs AN 33
Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 9/2010;1(30):31-42 a BMI-SDS kształtowało się w granicach od 3,2 do 17,8, śr. BMI-SDS: 6,9 (tab. I). Grupę ZD stanowiło 61 ochotniczek (śr. wiek: 15,4 ± 0,8 lat), uczennic Zespołu Szkół Ogólnokształcących Nr 2 w Gliwicach. Żadna z nich nie stosowała diet odchudzających ani innych metod odchudzania w ciągu ostatnich trzech miesięcy poprzedzających badanie. Masa ciała zdrowych dziewcząt wynosiła średnio 52,3 kg (od 31,5 do 71,7 kg) (tab. I), średni wskaźnik masy ciała (BMI) 19,8 kg/m 2 (od 15,3 do 23,9 kg/m 2 ), a BMI-SDS wynosiło od -2,11 do 1,89, średnie BMI-SDS: -0,18 (tab. I). Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach (nr L.dz.KNW-6501-62/ 08). Wszystkie badane oraz ich rodzice lub opiekunowie prawni wyrazili świadomą zgodę na udział w badaniu. Do badań pobierano krew z żył zagięcia łokciowego w godzinach rannych (7.00 8.30) na czczo. Po odwirowaniu krwi w warunkach 1000 x g, przez 15 min. w temp. +4 0 C, uzyskane osocze i surowicę rozdzielono do probówek typu eppendorf i zamrażano w temp. -70 0 C do czasu wykonania oznaczeń. U wszystkich badanych oznaczono stężenia w surowicy krwi adiponektyny metodą ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) z użyciem komercyjnych zestawów do oznaczeń firmy Bio- Vendor, LLC (USA). Procedurę przeprowadzono zgodnie z zaleceniami producenta, dokonując odczytu uzyskanych ekstynkcji w czytniku firmy BIOTEK (USA) i sporządzając krzywe wzorcowe dla każdej serii oznaczeń. Czułość dla oznaczeń adiponektyny wynosiła 0,7 ng/ml, błąd wewnątrzseryjny i zewnątrzseryjny odpowiednio 7,0% oraz 8,2% [25, 26]. Wyniki opracowano posługując się licencjonowaną wersją programu Statistica ver. 3.0 (wersja angielska). W analizie statystycznej sprawdzono zgodność rozkładu wyników z rozkładem normalnym, posługując się testem Shapiro-Wilka. Istotność różnic wartości średnich sprawdzono przeprowadzając analizę wariancji ANOVA oraz zbadano jednorodność wariancji testem Levena. Ponieważ test Shapiro-Wilka wykazał, że rozkłady badanych zmiennych różnią się istotnie od rozkładu normalnego, a test Levena wykazał brak homogenności wariancji, w ostatecznej ocenie posłużono się testem nieparametrycznym Kruskala-Wallisa i testem mediany. Do zweryfikowania różnic pomiędzy wartościami średnimi zastosowano test dla porównań wielokrotnych RIR Tukeya dla różnych liczebności. Oceny dokładności oszacowania testów diagnostycznych pomiarów stężeń hormonów dokonano, stosując analizę krzywych ROC. Obliczono wartość graniczną stężenia adiponektyny odpowiadającą maksymalnej efektywności testu dla punktów, w którym czułość i specyficzność są sobie równe. Korelację badano przy zastosowaniu testu Spearmana. Wyniki Średni wiek dziewcząt w grupie anorexia nervosa był podobny do średniego wieku dziewcząt z NZO, OT i ZD (tab. I). Stwierdzono jedynie istotnie statystycznie (p < 0,05) wyższy średni wiek dziewcząt pomiędzy grupą NZO a grupą OT (tab. I). W grupie AN średnia masa ciała była znamiennie statystycznie niższa niż w grupie NZO (p < 0,05) i w grupach OT i ZD (p < 0,00001) (tab. I). Podobnie stwierdzono także istotnie niższy wskaźnik masy ciała (BMI) u chorych z anorexia nervosa w porównaniu z dziewczętami z NZO (p < 0,05) oraz otyłymi i zdrowymi (p < 0,00001) (tab. I). Natomiast BMI-SDS u dziewcząt z AN było znamiennie niższe tylko od BMI-SDS w grupie otyłych i zdrowych (p < 0,00001). BMI-SDS chorych z NZO był istotnie niższy (p < 0,05) od tego wskaźnika u otyłych (tab. I). Średnie stężenie adiponektyny w surowicy krwi u dziewcząt z anorexia nervosa (43,4 ± 5,5 μg/ml) było zbliżone do uzyskanych średnich stężeń adiponektyny w grupie NZO (46,7 ± 6,6 μg/ml). Obserwowane wartości stężeń adiponektyny w grupie AN i NZO były istotnie wyższe (p < 0,0001) w porównaniu ze średnimi uzyskanymi u otyłych (19,6 ± 1,6 μg/ml) i u zdrowych (24,2 ± 2,4 μg/ml) (tab. II i ryc.1). Średnie stężenie adiponektyny w przeliczeniu na BMI, tak jak średnie bezwzględne stężenie tego hormonu, było istotnie statystycznie wyższe (p < 0,0001) w grupie AN w porównaniu z grupą OT i ZD (tab. II, ryc. 2). Porównanie stężeń adiponektyny w grupie anorexia nervosa z grupą zdrowych oraz skonstruowanie krzywych ROC umożliwiło znalezienie,,punktu odcięcia (cut off point), czyli wartości stężenia hormonu, różnicującej grupę AN z grupą zdrowych. Wartość stężenia Adipo w surowicy krwi różnicująca grupę AN od ZD wynosiła 30,38 μg/ml przy 98% czułości i 99% swoistości (ryc. 3), co oznacza, że stężenia adiponektyny w surowicy krwi powyżej 30,38 μg/ml są charakterystyczne dla 34
Ziora K. i inni: Ocena stężeń adiponektyny hormonu tkanki tłuszczowej w surowicy krwi u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym Tabela II. Średnie stężenia adiponektyny w surowicy krwi u badanych dziewcząt: wartości bezwzględne (µg/ml) i w przeliczeniu na BMI (µg/ml/kg/m 2 ) Table II. Mean adiponectin serum concentrations (µg/ml) and serum adiponectin concentration adjusted per BMI (µg/ml/kg/m 2 ) in examined girls Grupy badanych Średnie stężenie adiponektyny w surowicy krwi (µg/ml) wartości bezwzględne Średnie stężenie adiponektyny w surowicy krwi (µg/ml/kg/m 2 ) w przeliczeniu na BMI AN 43,40 ± 5,482 3,005 ± 0,524 NZO 46,71 ± 6,579 2,637 ± 0,414 OT 19,65 ± 1,633 0,632 ± 0,098 ZD 24,16 ± 2,405 1,241 ± 0,210 AN grupa z anorexia nervosa, NZO grupa z niespecyficznymi zaburzeniami odżywiania, OT grupa z otyłością prostą, ZD grupa zdrowych AN vs NZO p = 0,12 (ns) AN vs OT p = 0,000008 AN vs ZD p = 0,000008 OT vs NZO p = 0,000008 OT vs ZD p = 0,000397 NZO vs ZD p = 0,000008 Ryc. 1. Średnie stężenie adiponektyny (ADIPONEK) w surowicy krwi (µg/ml) w badanych grupach Fig. 1. Mean serum adiponectin concentrations (ADIPONEK) (µg/ml) in examined groups jadłowstrętu psychicznego, a wartości niższe występują u zdrowych. U wszystkich badanych rozpatrywanych łącznie (AN, NZO, OT i ZD) stwierdzono istotną statystycznie ujemną korelację pomiędzy BMI a stężeniem adiponektyny we krwi (r = 0,72; p < 0,0001) (ryc. 4). Analiza zależności pomiędzy BMI a stężeniem Adipo w grupie anorexia nervosa nie wykazała istotnych korelacji. Jedynie w grupie otyłych BMI korelowało istotnie statystycznie dodatnio ze stężeniem adiponektyny (r = 0,40; p = 0,03). 35
AN vs NZO p = 0,028 (ns) AN vs OT p = 0,000008 AN vs ZD p = 0,000008 OT vs NZO i ZD p = 0,000008 NZO vs ZD p = 0,000008 Ryc. 2. Średnie stężenie adiponektyny (ADI/BMI) w surowicy krwi w przeliczeniu na BMI (µg/kg/m 2 ) w badanych grupach Fig. 2. Mean serum adiponectin concentrations (ADI/BMI) adjusted per BMI (µg/ml/kg/m 2 ) in examined groups Dyskusja Średnie stężenie adiponektyny we krwi zarówno jako wartość bezwzględna, jak i w przeliczeniu na BMI u badanych przez nas dziewcząt z anorexia nervosa było wyraźnie wyższe w porównaniu ze zdrowymi i otyłymi. Wykazaliśmy także, że stężenie adiponektyny u wszystkich badanych dziewcząt wyraźnie negatywnie korelowało z BMI. Dotychczasowe obserwacje dotyczące zawartości adiponektyny we krwi u chorych z przewlekłym niedożywieniem spowodowanym jadłowstrętem psychicznym są rozbieżne. Większość autorów [11 14, 16] notowała podwyższone stężenia Adipo we krwi u dorosłych kobiet z AN. Inni badacze wykazali obniżone [18] stężenia tego hormonu lub podobne [19] jak u zdrowych. Natomiast Misra i wsp. [20], badając młode dziewczęta z anorexia nervosa wykazali podobne stężenia adiponektyny we krwi jak u zdrowych. Dopiero przeliczenie przez Misra i wsp. wartości stężeń Adipo na BMI i ilość masy tłuszczowej ciała wskazało na istotnie wyższe stężenia tego hormonu we krwi u chorych z AN w porównaniu ze zdrowymi, podobnie jak w naszym opracowaniu. Podobne do naszych wyników uzyskała Dostalová i wsp. [27], badając jednak zaledwie 10 kobiet z restrykcyjną postacią AN. Stężenie adiponektyny we krwi u zdrowych, jak i w AN, korelowało negatywnie z BMI oraz z odsetkiem masy tłuszczowej ciała [27]. Średnie wartości stężeń Adipo stwierdzane przez tych autorów u kobiet z AN (46,4 ± 5,0 μg/ml) i u zdrowych (28,0 ± 2,9 μg/ml) były bardzo zbliżone do uzyskanych przez nas. Podobne do naszych spostrzeżeń są wyniki Bosy-Westphal i wsp. [28], którzy u kobiet z AN i u zdrowych wykazali ujemną zależność pomiędzy stężeniem Adipo we krwi a BMI tylko w obu grupach rozpatrywanych łącznie. Tagami i wsp. [18], oceniając łącznie grupy kobiet zdrowych, otyłych i konstytucjonalnie szczupłych, zanotowali także negatywną korelację pomiędzy zawartością Adipo we krwi a BMI i masą tłuszczową ciała. Natomiast tak jak my nie stwierdzali zależności pomiędzy stężeniem Adipo a BMI w grupie kobiet z anorexia nervosa. Nasze
Wartość punktu odcięcia (x-value) 30,38 g/ml Skuteczność (efficiency) 0,9857 Czułość (sensitivity) 0,9836 Swoistość (specificity) 0,9878 Negatywny wskaźnik prawdopodobieństwa (neg. likelih. ratio) 60,2562 Ryc. 3. Krzywa ROC dla adiponektyny Fig. 3. ROC curves for adiponectin Ryc. 4. Korelacja pomiędzy BMI (kg/m 2 ) a stężeniem adiponektyny (Adiponek) (µg/ml) we krwi u wszystkich badanych (r = -0,72; p < 0,0001) Fig. 4. Correlations between BMI (kg/m 2 ) and serum adiponectin concentrations (Adiponek) (µg/ml) in all subjects (r = - 0.72; p < 0.0001)
Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 9/2010;1(30):31-42 spostrzeżenia wskazują na dwukrotnie niższe stężenia adiponektyny we krwi u dziewcząt otyłych niż u chorych z zaburzeniami odżywiania (AN i NZO), analogicznie jak w pracy Křížovej i wsp. [14]. Modan-Moses i wsp. [15] u 20 młodych dziewcząt z anorexia nervosa wykazali nie tylko hiperadiponektynemię, lecz także zwiększoną ilość krążących we krwi kompleksów adiponektyny o dużej masie molekularnej (HMW high molecular form). Przeliczenie wartości stężenia Adipo we krwi na BMI przez Modan-Moses i wsp., podobnie jak u naszych chorych z AN, potwierdziło wyraźną hiperadiponektynemię u chorych z AN w porównaniu ze zdrowymi. Interesująca była obserwacja, że w trakcie 5-miesięcznego leczenia realimentacyjnego nastąpił najpierw wzrost, a następnie obniżenie stężenia Adipo we krwi [15]. Dwufazowość zachowania się stężenia Adipo we krwi (najpierw wzrost, później spadek) w trakcie leczenia dziewcząt z AN można wyjaśnić w następujący sposób. Ekspresja genu Adipo w tkance tłuszczowej jest hamowana przez stymulację β-adrenergiczną, a w przypadku AN stwierdza się relatywnie mniejsze napięcie układu współczulnego z przewagą wpływu nerwu błędnego [11]. Być może to przyczynia się do zwiększenia stężenia Adipo we krwi w stanie niedożywienia. Udowodniono ponadto, że ekspresja genu Adipo jest większa w niedojrzałych, młodych adipocytach [29, 30] i może zależeć od rozmiarów samych komórek tłuszczowych. Niedojrzałe adipocyty białej tkanki tłuszczowej potrafią znacznie zwiększać swoją objętość zależnie od stopnia zakumulowanych zapasów lipidów [1]. Zatem przyrost masy ciała u chorych z AN na początku terapii i zwiększenie liczby niedojrzałych komórek tłuszczowych może prowadzić do wzrostu stężenia adiponektyny we krwi. Adiponektyna jest produkowana głównie w komórkach tkanki tłuszczowej trzewnej (VAT) i następnie wydzielana do krwi [6, 31]. Zatem być może zmiany w dystrybucji AT (wzrost ilości VAT) u chorych z anorexia nervosa podczas leczenia [32] powodują wzrost stężenia Adipo we krwi na początku leczenia realimentacyjnego. Większy przyrost masy ciała u chorych z AN prowadzi nie do hiperplazji, ale głównie do hipertrofii komórek tłuszczowych, tak jak to bywa u otyłych. Liczne obserwacje potwierdzają, że stężenia Adipo we krwi obserwowane u osób otyłych są niskie i ulegają podwyższeniu wraz z redukcją masy ciała [10, 33]. Jednak do tej pory nieznany jest u otyłych krytyczny próg masy AT, powyżej którego stężenie Adipo we krwi ulega zmniejszeniu. Należy podkreślić, że niektórzy autorzy wykazali podobne stężenia Adipo we krwi u chorych z AN i zdrowych [19, 20]. Iwahashi i wsp. [19] są zdania, że także w niedożywieniu istnieje być może krytyczny poziom masy tłuszczowej ciała, poniżej którego stężenie Adipo we krwi nie jest już zależne od ilości tkanki tłuszczowej i BMI. Odmienne dane od naszych wyników oraz innych autorów [11 14, 16] uzyskali Tagami i wsp. [18], którzy u 31 kobiet z jadłowstrętem psychicznym wykazali niższe niż u kobiet z prawidłową masą ciała stężenia Adipo we krwi, wyższe jednak niż u otyłych. Ta obserwowana przez nich hipoadiponektynemia w grupie z AN była odwracalna po uzyskaniu przyrostu masy ciała. U zbadanych przez nich sześciu kobiet konstytucjonalnie szczupłych stężenie Adipo we krwi było najwyższe. Stworzenie niewielkiej grupy szczupłych, zdrowych kobiet wynikało z dużej trudności doboru takiej grupy. Autorzy ci zbadali też podobnie jak my inną grupę chorych z zaburzeniami odżywiania, ale były to kobiety z bulimia nervosa, natomiast my badaliśmy dziewczęta z niespecyficznymi zaburzeniami odżywiania. W niniejszym badaniu dziewczęta z NZO, podobnie jak z AN, miały znacznie wyższe stężenia Adipo we krwi niż zdrowe, a w badaniu cytowanych autorów stężenia te zarówno w grupie AN, jak i BN były niższe niż u zdrowych. Wspomniani autorzy uważają, że to nieprawidłowe zachowania żywieniowe mogą prowadzić do down-regulation adiponektyny i zmniejszenia stężenia tego peptydu we krwi za pośrednictwem nieznanych jeszcze czynników. Natomiast wyniki Tagami i wsp. [18] u chorych z AN mogły wynikać z doboru innej, bardziej heterogennej pod względem klinicznym grupy chorych. Autorzy nie podali, czy były to chore z postacią restrykcyjną, czy bulimiczno-oczyszczającą jadłowstrętu psychicznego. Ponadto wartości stężeń adiponektyny uzyskane przez tych autorów mieściły się w szerokim zakresie: od 0,9 do 33,7 μg/ml. Bardzo niskie stężenia adiponektyny we krwi zanotowano u chorych z zanikiem tkanki tłuszczowej w przebiegu lipodystrofii wrodzonej i nabytej [34]. Postuluje się, że istnieją jeszcze inne nieznane przyczyny redukcji stężenia adiponektyny u chorych z zaburzeniami odżywiania. Podawanie adiponektyny myszom istotnie redukuje masę ciała [35] i podnosi termogenezę [36]. Według Tagami i wsp. [18] hipoadiponektynemia u chorych z anorexia nervosa, u których stwierdza się skrajny zanik tkanki tłuszczowej mogłaby być fizjologiczną odpowiedzią 38
Ziora K. i inni: Ocena stężeń adiponektyny hormonu tkanki tłuszczowej w surowicy krwi u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym na niedożywienie, podobną do supresji osi gonadalnej i tarczycowej ze zmniejszoną podstawową przemianą materii u tych chorych [37, 38]. Redukcja masy ciała powoduje wzrost stężenia adiponektyny u otyłych szczurów i ludzi [10, 39]. Nadler i wsp. [40] wykazali obniżoną ekspresję adiponektyny w trakcie rozwijania się otyłości i zasugerowali istnienie ujemnego sprzężenia zwrotnego między adiponektyną a masą tłuszczową ciała. Inni autorzy [41] także twierdzą, że wzrost ilości białej tkanki tłuszczowej u otyłych zmniejsza syntezę adiponektyny poprzez hamowanie zwrotne. Spośród wielu protein i cytokin wydzielanych przez tkankę tłuszczową, jak np. TNF-α, IL-6, leptyna czy rezystyna, których stężenia we krwi są zwiększone u otyłych proporcjonalnie do nadmiaru tkanki tłuszczowej [42], niejasne jest, dlaczego tylko adiponektyna, produkowana głównie w tkance tłuszczowej, jest obniżona w otyłości [8, 33, 43]. Nie wyjaśniono także, dlaczego chorzy z lipodystrofią i to z różnym stopniem zaniku tkanki tłuszczowej, mają obniżone stężenia tego hormonu we krwi. Obserwowane różne wyniki oznaczeń stężenia adiponektyny we krwi u chorych z zaburzeniami odżywiania (AN, BN, NZO), zarówno podwyższone, niezmienione, jak i obniżone w stosunku do uzyskanych u osób z prawidłową masą ciała [11 13, 16, 18, 19] mogą świadczyć o tym, że być może to nieprawidłowe zachowania żywieniowe, całkowicie odmienne niż u zdrowych czy otyłych, mogą prowadzić do zupełnej dysregulacji mechanizmów odpowiedzialnych za kontrolę stężenia adiponektyny zależnego od masy ciała. Dolezalova i wsp. [12] wykazali spadek ekspresji mrna Adipo (PCR) w tkance tłuszczowej z wyższymi stężeniami adiponektyny w krążeniu systemowym niż u zdrowych. Wiadomo, że adiponektyna jest produkowana nie tylko w adipocytach, lecz także w innych komórkach organizmu, np. w miocytach. Przewlekłe restrykcje kaloryczne u myszy powodują wzrost ekspresji Adipo w mięśniach [12]. Zatem według tych autorów u osób z jadłowstrętem psychicznym następuje wzrost ekspresji adiponektyny w innych tkankach albo zmniejszony klirens tego hormonu. Skonstruowane przez nas krzywe ROC wykazały przydatność oznaczania we krwi adiponektyny u chorych z anorexia nervosa. Umożliwiły bowiem znalezienie tzw. punktu odcięcia, a więc wartości stężeń hormonu różnicującej grupę anorexia nervosa z grupą zdrowych, przy bardzo dużej czułości i swoistości. Do uzyskania takich wyników przyczynił się dobór dużych liczebnie grup dziewcząt z AN i zdrowych. Do tej pory w dostępnym piśmiennictwie nie wykonywano takiej analizy. Wnioski 1.) Stężenie adiponektyny we krwi u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym jest istotnie wyższe w porównaniu ze zdrowymi i otyłymi. 2.) Grupę dziewcząt z anorexia nervosa wyróżnia istotnie od zdrowych podwyższone stężenie adiponektyny we krwi > 30,38 µg/ml. 3.) Nie obserwuje się istotnych zależności pomiędzy BMI a zawartością we krwi adiponektyny u dziewcząt z anorexia nervosa. Natomiast u wszystkich badanych dziewcząt rozpatrywanych łącznie (z anorexia nervosa, niespecyficznymi zaburzeniami odżywiania, zdrowych i otyłych) stężenia we krwi adiponektyny korelują ujemnie z BMI. PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Fonseca-Alaniz M.H., Takada J., Cardos Alonso-Vale M.I. et al.: Adipose tissue as an endocrine organ: from theory to practice. J. Pediatr. (Rio J), 2007:83 (Suppl 5), S192-203. [2] Dudek P.: Tkanka tłuszczowa narządem wydzielania wewnętrznego. Endokrynol. Pol., 2004:4, 455-466. [3] Ginalska-Malinowska M.: Tkanka tłuszczowa jako narząd wydzielania wewnętrznego. Standardy Medyczne., 2007:4, 241-244. [4] Boyar R.M., Hellman L.D., Roffwarg H. et al.: Cortisol secretion and metabolism in anorexia nervosa. N. Engl. J. Med., 1977:27, 190-193. [5] Szalecki M., Pańkowska E., Książyk J.: Adipocytokiny hormony tkanki tłuszczowej ich rola w homeostazie i patofizjologii. Klin. Pediatr., 2005:13, 262-265. [6] Scherer P.E., Williams S., Fogliano M. et al.: A novel serum protein similar to C1q, produced exclusively in adipocytes. J. Biol. Chem., 1995:270, 26746-26749. [7] Zahorska-Markiewicz B.: Metabolic effects associated with adipose tissue distribution. Advances in Medical Sciences, 2006:51, 111-114. [8] Reinehr T., Roth C., Menke T. et al.: Adiponectin before and after weight loss in obese children. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004:89, 3790-3794. 39