Część Pierwsza przychody. 1. Z jakiego tytułu otrzymuje Pan(i) stałe udokumentowane przychody? Proszę zaznaczyć. umowa o pracę proszę podać dane pracodawcy umowa zlecenie / o dzieło proszę podać dane pracodawcy świadczenie ZUS proszę podać rodzaj świadczenia oraz nr legitymacji emeryta rencisty 2. Czy prowadzi Pan(i) działalność gospodarczą? Jeśli tak, proszę podać numery NIP i REGON, oraz określić jej dochodowość (przychód/strata w skali miesiąca/roku). Dodatkowo proszę o informację czy zalega Pan(i) z opłatami na rzecz ZUS / US. 3. W jakiej wysokości kształtują się łącznie wszystkie udokumentowane przychody netto miesięcznie, po odjęciu wszystkich kosztów ich uzyskania? 4. Czy ma Pan(i) jakieś dodatkowe dochody niewykazywane w PIT? W jakiej wysokości miesięcznej netto się one średnio kształtują? Ankieta dla Klienta strona 1 z 6
Część druga posiadane pojazdy i nieruchomości, majątek 1. Czy posiada Pan/Pani nieruchomości? Jeśli tak, proszę wymienić numery ich ksiąg wieczystych 2. Czy posiada Pan/Pani nieruchomości, dla których nie są prowadzone księgi wieczyste? Jeśli tak, proszę wymienić lokalizacje i podstawę stwierdzenia własności 3. Czy posiada Pan/Pani pojazdy mechaniczne? Jeśli tak, proszę wymienić ich numery VIN oraz numery rejestracyjne 4. Czy posiada Pan/Pani inny majątek / wierzytelności lub cokolwiek co buduje wiarygodność finansową? Część czwarta wydatki bieżące 1. Ile wynoszą Pana/Pani miesięczne koszta utrzymania/wydatki? 2. Ile osób pozostaje na Pana/Pani utrzymaniu? Ile z tego jest osób małoletnich? Czy powiada Pan/Pani jakieś szczególne powody nietypowych wysokich wydatków? 3. Jaki jest Pana/Pani status mieszkaniowy? Jeśli jest to mieszkanie wynajmowane, proszę o dane na temat wysokości czynszu. Jeśli nie jest to wynajem, proszę o informację na temat właściciela lokalu. Ankieta dla Klienta strona 2 z 6
Część piąta kredyty bankowe 1. W jakiej kwocie posiada Pan(i) łącznie kredyty bankowe (PLN)? 2. Ile łącznie wynoszą miesięczne raty tych kredytów (PLN)? 3. Czy kredyty są spłacane terminowo? 4. Na jaką kwotę (PLN) zalega Pan/Pani ze spłatą kredytów bankowych? 5. Ile wynosi najdłuższa zaległość (dni)? 6. Czy posiada Pan/Pani wpisy negatywne w BIK / Bankowym Rejestrze Dłużników? 7. Ile wynoszą łączne limity posiadanych kart kredytowych? 8. W jakich bankach/skokach posiada Pan(i) konta/rachunki bankowe? 9. Proszę o podanie przynajmniej jednego numeru konta bankowego do realizacji umowy z SNA Ankieta dla Klienta strona 3 z 6
Część szósta pożyczki pozabankowe/długi 1. Ile wynosi łączna kwota zaciągniętych przez Pana/Panią kredytów/pożyczek parabankowych/prywatnych/społecznościowych (PLN)? W jakich instytucjach / u jakich osób? 2. Ile łącznie wynoszą miesięczne raty (PLN)? 3. Czy w/w pożyczki są spłacane terminowo? 4. Ile wynosi łączna zaległość w płatnościach rat kredytów parabankowych na dzień złożenia wniosku (PLN)? 5. Jak długa jest najdłuższa zaległość w spłacie pożyczki parabankowej/prywatnej (dni)? 6. Czy posiada Pan/Pani wpisy negatywne w KRD / ERIF Infomonitor? 7. Czy posiada Pan(i) jakieś inne długi / zobowiązania (u znajomych, kredyty pracownicze, odziedziczone długi, zastawy, hipoteki lub cokolwiek innego)? Jaka jest łączna kwota tych zobowiązań? 8. Czy toczy się wobec Pana/Pani postępowanie egzekucyjne? Jeśli tak, jaki komornik je prowadzi i ile wynosi kwota dług w egzekucji? Ile wynoszą miesięczne potrącenia? 9. Czy ma Pan/Pani obciążenia alimentacyjne? Jeśli tak, jakie to są miesięczne kwoty? Ankieta dla Klienta strona 4 z 6
Część ósma dane kontaktowe 1. Jakie są adresy poczty elektronicznej, które Pan/Pani regularnie sprawdza, i pod którymi można spodziewać się, że jest Pan/Pani uchwytna w rozsądnym czasie? 2. Jakie są prawdziwe numery telefonów komórkowych, pod którymi można spodziewać się, że jest Pan/Pani uchwytna w rozsądnym czasie? 3. Jakie są prawdziwe numery telefonów stacjonarnych (dom, zakład pracy), pod którymi można spodziewać się, że jest Pan/Pani uchwytna w rozsądnym czasie? 4. Czy ma Pan/Pani jakieś numery dodatkowe do osób często się z Panem/Panią stykających, które mogłyby ułatwić kontakt w przypadku gdy Pana/Panią dotknęłoby zdarzenie losowe, a dzięki tej informacji możliwe byłoby uniknięcie sporu / zawarcie ugody? Jakie? 5. Czy Pana/Pani adres korespondencyjny zgadza się z adresem zameldowania? Jeśli nie, proszę podać adres do korespondencji. 6. JAKIE FRAZY WPISALI PAŃSTWO W WYSZUKIWARCE (GOOGLE) PODCZAS SZUKANIA FINANSOWANIA? PROSZĘ WYMIENIĆ Ankieta dla Klienta strona 5 z 6
Część dziewiąta oświadczenia pożyczkobiorcy. 1. Środki z pożyczki uzyskanej od Państwa zamierzam przeznaczyć na 2. W związku z ubieganiem się o pożyczkę wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów przygotowania oferty oraz sprawdzenia wiarygodności finansowej zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z poź. zm.). 3. Oświadczam, iż nie jestem przedmiotem postępowania upadłościowego w świetle ustawy o upadłości konsumenckiej. 4. Dodatkowe oświadczenia, uwagi, adnotacje 5. Wiem i przyjmuję do wiadomości, iż przekazanie jakichkolwiek informacji nieprawdziwych, bądź zatajenie informacji istotnych w niniejszej ankiecie podlega karze w myśl art 286 kk: Art. 286. 1. Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. 7. Wiem i przyjmuję do wiadomości, iż branie zbyt drogiej pożyczki pozabankowej w sytuacji przymusowego położenia (kiedy byłaby ona dla mnie niezbędna) sprowadziłoby lub mogła sprowadzić Inwestora na drogę przestępstwa w myśl Art 304 kk: Art 304. Kto, wyzyskując przymusowe położenie innej osoby fizycznej, prawnej albo jednostki organizacyjnej nie mającej osobowości prawnej, zawiera z nią umowę, nakładając na nią obowiązek świadczenia niewspółmiernego ze świadczeniem wzajemnym, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Oświadczam, iż taka sytuacja nie ma tutaj miejsca.. (data, imię, nazwisko, adres, PESEL oraz podpis i pieczęć wystawcy) Ankieta dla Klienta strona 6 z 6